Disciplina de Parasitologia · Aula 14/09/17: Filárias de interesse médico . Filariose linfática...
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Disciplina de Parasitologia Curso de Medicina
2017
Faculdade de Medicina de Jundiaí
Profa. Dra. Juliana Quero Reimão
Aula 14/09/17: Filárias de interesse médico
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Filariose linfática
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Filariose linfática
• Generalidades • Filaríase, elefantíase ou bancroftose
• Incapacidade física e perdas econômicas
• Agentes etiológicos • Wuchereria bancrofti (América e África)
• Brugia malayi e Brugia timori (Ásia)
• Vetores • No Brasil: Culex quinquefasciatus
• Fêmeas
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Epidemiologia
• Mundial • 112 milhões de parasitados
• Tropical e subtropical
• 83 países baixo nível socioeconômico
• Ásia, África e Américas
Wuchereria bancrofti
Brugia malayi
Brugia timori
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Epidemiologia
• Brasil • Década de 50
• Programa de eliminação
• Extinção de vários focos
• Em 2010 • Belém (PA)
• Maceió (AL)
• Recife e região (PE)
• Até 15% de infectados
• Fatores • Sem sintomas fonte de infecção
• Vetor (pernilongo, muriçoca)
• Umidade e temperatura
Focos extintos
Focos ativos
W. bancrofti (2010)
Eliminação mundial até 2010 (meta da OMS)
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Morfologia
• Vermes adultos • Vivem 8 a 10 anos • Vasos e gânglios linfáticos
• Macho • 4 cm x 0,1 mm • Extremidade posterior
• Enrolada ventralmente
• Fêmea • 8 cm x 0,3 mm • Vivíparas
• Microfilárias • = embrião • Se movimenta ativamente • Bainha fina
• Membrana do ovo (sem casca)
Vermes adultos
Microfilária
bainha
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Morfologia
• Microfilárias
Bainha de
revestimento
Núcleos não atingem a
extremidade da cauda
A. Wuchereria bancrofti B. Brugia malayi C. Loa loa D. Onchocerca volvulus E. Dipetalonema perstans F. Dipetalonema streptocerca G. Mansonella ozzardi
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Larvas sofrem 2 mudas no vetor
Ciclo
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Larva infectante de W. bancrofti saindo da probóscida de C. quinquefasciatus
Deposição de larvas infectantes na pele lesada
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Patogenia
• Processos inflamatórios • Linfangite
• Inflamação e dilatação dos vasos linfáticos
• Linfadenite
• Inflamação dos gânglios
• Lesões genitais
• Extravasamento de linfa na bolsa escrotal hidrocele
• Quilúria
• Ruptura de vasos linfáticos dentro do sistema excretor
cervicais
axilares
inguinais
Principais linfonodos atingidos
Líquido normal Hidrocele
Hidrocele testicular é um acúmulo de fluido límpido (hidrocele) no interior da túnica vaginal, a membrana mais interna que contém o testículo Quilúria: ruptura ou fistulização de vasos linfáticos para dentro do sistema excretor urinário em seus diversos segmentos (rins, ureter ou bexiga) funiculite: inflamação no cordão espermático.
Quilúria
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• Manifestações crônicas
• Dilatação e hipertrofia dos vasos linfáticos
• Extravasamento da linfa
• Edema linfático
• Hipertrofia da epiderme
• Aumento do órgão
• Infecções secundárias
• Elefantíase (10-15 anos)
Formas clínicas
• Doença subclínica
• Apresentam microfilárias no sangue
• Dano nos vasos linfáticos
• Sem reação inflamatória
• Assintomática
• Manifestações agudas
• Linfangite retrógrada
• Linfadenite
• Eosinofilia pulmonar tropical
• Hiper-resposta imunológica
• Sintomas de asma
• Raro
• Linfangite : inflamação dos vasos linfáticos. Evoluem no sentido retrógrado, ou seja, da raiz do membro para a extremidade, ao contrário das linfadenites bacterianas, que evoluem das extremidades (porta de entrada) para os membros.
• Linfadenite: inflamação dos gânglios linfáticos.
• Linfedema: edema linfático • Hidrocele: acúmulo de fluido seroso no
envoltório dos testículos. • Quilúria: urina com aspecto leitoso • Linfangiectasia: Dilatação e hipertrofia dos
vasos linfáticos • Linforragia: Extravasamento da linfa
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Diagnóstico
• Clínico e epidemiológico • Febre recorrente + adenolinfangite + inchaço do órgão
• Área endêmica
• Diferencial: má formação congênita, erisipela (Streptococcus pyrogens), hanseníase (Mycobacterium leprae), dentre outros
• Laboratorial • Pesquisa de microfilárias
• Sangue
• Gota espessa
• Baixa sensibilidade quando a microfilaremia é baixa
• Filtração em membrana
• Maior sensibilidade (concentração da amostra)
• Sorologia (ELISA e imunocromatográfico) pesquisa de antígenos
• Ultrassonografia (bolsa escrotal e mamas) vermes adultos
Adenolinfangite: inflamação dos gânglios e vasos linfáticos. Obs: pesquisa de anticorpos (sorologia) não é realizada baixa especificidade e reações cruzadas com outros helmintos e dificuldade em distinguir indivíduos curados ou expostos dos doentes. A ultrassonografia pode ser utilizada para detectar vermes adultos vivos, principalmente nos vasos linfáticos escrotais e para verificar a eficácia da terapêutica pela motilidade dos vermes.
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Gota espessa
• Limpar (álcool)
• Puncionar (lanceta)
• Des-hemoglobinizar (água)
• Fixar (MeOH)
• Corar (Giemsa)
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Gota espessa Microfilárias de W. bancrofti em sangue periférico
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Filtração em membrana
• 3 a 10 mL sangue venoso
• Tubo + anticoagulante
• Membrana policarbonato (3-5 µM)
• Lavagem (salina)
• Remoção da membrana
• Corada ou não
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Periodicidade
• Microfilárias • Corrente sanguínea
• Dia: capilares profundos
• Noite: sangue periférico
• Horário de hematofagismo do vetor
0
20
40
60
80
100
10 12 15 18 20 23 1 6 8
Mic
rofi
lare
mia
méd
ia (
%)
Horas de coleta de sangue
Culex quinquefasciatus (vetor no Brasil)
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Teste imunocromatográfico
ICT-Filariasis test. This antigen detection test was positive for Wuchereria bancrofti. This implies the presence of living adult worms. Copyright ITM
http://itg.author-e.eu/Generated/pubx/173/filariasis/lymphatic_filariasis.htm
Indica presença de vermes adultos vivos
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Tratamento
• Citrato de dietilcarbamazina • 6 mg/kg x 12 dias (oral)
• Repetir até parasitemia negativa
• Desintegração dos parasitos
• Reações adversas
• Febre, cefaleia, dores no corpo e articulações, inflamação linfática
• Desaparecem espontaneamente
• Eficácia apenas em quadros agudos
• Cirúrgico • Mamas, escroto e membros
• Estágios avançados, muita dor, comprometimento funcional grave
http://www.misodor.com/LINFEDEMAS.html Cirurgia: Indicada para pacientes que têm incapacidade funcional grave, linfangites recorrentes e muita dor. O procedimento envolve excisão completa e circunferencial da pele, do tecido subcutâneo e da fascia profunda que envolvem a perna e o dorso do pé. O sucesso da enxertia foi de 88%, e as complicações compreenderam, principalmente, infecção da ferida, hematomas necrose do retalho. Apesar de ser uma operação de sucesso e com uma redução do volume do membro, o comportamento do retalho em catrização é imprevisível. Entre 10% e 15% dos enxertos são rejeitados e difíceis de manusear, devido ao excesso é catrizes, infecção localizada recorrente, hiperceratose. dermatite e necrose podendo, eventualmente, levar à amputação da perna.
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Profilaxia e controle
• Tratamento • Individual ou em massa
• Não existe medicamento profilático
• Combate ao vetor • Inseticidas e telas
• Eliminação de criadouros
• Melhoria sanitária
• Educação em saúde • Informação sobre transmissão
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Oncocercose
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Oncocercose
• Generalidades • Cegueira dos rios
• Segunda causa de cegueira por agente infeccioso
• Doença Negligenciada
• Agente etiológico • Onchocerca volvulus
• Vetor • Simulium sp.
• Borrachudo
• Rios com corredeira
• Cachoeiras
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Distribuição mundial
• Oncocercose • 37 países
• 18 milhões de infectados, 270 mil cegos
WHO, 2013
http://www.who.int/onchocerciasis/distribution/Distribution_onchocerciasis_2013.pdf?ua=1
99% dos casos
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Oncocercose na América Latina
13 focos 6 países 104 mil infectados
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Oncocercose no Brasil
http://itg.author-e.eu/Generated/pubx/173/filariasis/onchocerciasis.htm Etnia Yanomami
85%
98%
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Estágios no inseto Estágios no homem
As larvas migram para a probóscide
As larvas penetram a pele durante a picada
As larvas se desenvolvem em
vermes adultos
Os adultos copulam e produzem microfilárias
nódulos
prurido
Alterações de pigmentação
cegueira
Microfilárias ingeridas por
simulídeos
SINTOMAS
Microfilárias se transformam em
larvas L3
Microfilárias migram para tecido subcutâneo e olhos
Onchocerca volvulus
http://www.globalcontagions.com/2016/11/ntds-onchocerciasis-another-parasite-another-insect-bite-this-time-causing-blindness/
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Biologia
• Vermes adultos • Vivem enovelados nos oncocercomas
• Longevidade 10 a 12 anos
• Machos • 2 e 4 cm
• Fêmeas • 30 a 50 cm
• Liberam ~1.000 microfilárias/dia
• Microfilárias • 300 µm
• Não apresentam bainha de revestimento
• Circulam nos vasos linfáticos e tecido conjuntivo
• Longevidade: 2 anos
Vermes adultos
Microfilárias dentro do útero de uma fêmea adulta
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Manifestações clínicas
• Oncocercomas • Nódulos subcutâneos
• Localização: onde ocorreu a picada
• Tórax, pescoço e cabeça
• Amazonas
• Simulium oyapockense
• Cintura para baixo
• Roraima
• Simulium guianense
• Geralmente são nódulos bem delimitados, móveis, indolores
• Os helmintos são envoltos por uma cápsula de tecido fibroso
• Após a morte dos parasitos ocorre inflamação, dor, calcificação e fibrose
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Manifestações clínicas
• Oncodermatite • Causada pela migração/morte das
microfilárias pelo tecido conjuntivo
• Muito pruriginosa
• Perda de pigmento
• “pele de leopardo”
• Atrofia da pele
• Perda de elasticidade
• Aspecto enrugado
http://itg.author-e.eu/Generated/pubx/173/filariasis/onchocerciasis.htm
liquenificação
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Manifestações clínicas
• Lesões oculares • Causadas pelas microfilárias
• Ceratite punctata
• Diminutos pontos de opacificação
• Se agrava opacificação total da córnea perda da visão
• Irreversível
• Manifestação mais grave da oncocercose
https://www.cehjournal.org/article/vision-2020-update-on-onchocerciasis/
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Diagnóstico
• Laboratorial
• Fragmentos obtidos por biópsia • Estudo histopatológico dos vermes adultos
• Nódulos
• Identificação morfológica das microfilárias
• Coloca-se o fragmento de pele em solução fisiológica e observa-se ao microscópio entre lâmina e lamínula
• Microfilárias movimentam-se ativamente
• Exames oftalmológicos • Presença de lesões e microfilárias
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Tratamento
• Ivermectina • Oral, 200 mg/kg a cada 6 meses
• Destrói apenas as microfilárias
• Usada também para tratamento em massa
• Remoção cirúrgica • Dos nódulos palpáveis
Até o final da década de 80 o tratamento da oncocercose em larga escala era impraticável, pois os compostos disponíveis (dietilcarbamazina,suramina) causavam sérios efeitos adversos. A ivermectina, um antibiótico inicialmente de uso veterinário, foi liberada para uso humano em 1987.
A ivermectina é uma substância vermífuga de amplo espectro, capaz de paralisar e eliminar vários tipos de vermes que provocam problemas como oncocercose, elefantíase, pediculose, ascaridíase, escabiose ou estrongiloidíase intestinal, por exemplo. Esta substância pode ser ingerida por adultos e crianças com mais de 5 anos, e pode ser comprada nas farmácias convencionais com o nome comercial de Ivermec, Plurimec, Levercitin ou Revectina, sob a forma de comprimidos.
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Remoção cirúrgica
• Oncocercomas
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Profilaxia
• Tratamento dos indivíduos parasitados • Individual ou em massa
• Efetivo!
• Combate ao inseto vetor • Larvicidas e inseticidas
• Difícil acesso aos criadouros
• Proteção individual • Repelentes e roupas
• Exame dos migrantes • Que passaram por áreas endêmicas ou contato com os índios
• Ex.: garimpeiros, soldados, missionários
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Vídeos
• Filariose linfática • Programa de eliminação:
• https://www.youtube.com/watch?v=pw7TSYLRrmQ&t=167s
• Ciclo de vida: https://www.youtube.com/watch?v=BBWePqINg9s
• Oncocercose • https://www.youtube.com/watch?time_continue=249&v=eDKnbiiIVIw
• Ciclo de vida: https://www.youtube.com/watch?v=qhym5SfWrWE
• Outras filárias • Dirofilaria (cães)
• https://www.youtube.com/watch?v=vKUccrHrwm0
• Dracunculus
• https://www.youtube.com/watch?v=u4kQWvUv_Ns