Direttore s.c. Gastroenterologia Ospedale Lavagna · The role of EGDS in dispepsia -ASGE 2001...
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Classifica classi terapeutiche più vendute
1) Ipocolesterolemizzanti ( + 10,9% ); 2) Inibitori della pompa protonica ( antiulcera ) ( + 12,6% );3) Antidepressivi SSRI/SNRI ( + 11,9% ); 4) Antipsicotici ( + 22,1% ); 5) Eritropoietine ( + 16,3% ); 6) FANS (inibitori COX 6) FANS (inibitori COX -- 2) (2) (++ 9,1%);9,1%);7) Antiepilettici ( + 24,4% ); 8) Calcioantagonisti ( - 0,5% ); 9) Antistaminici ( - 28,3% ); 10) Codeina ed associazioni ( + 14,3% ).
FANS
Incremento annuale dei consumi
- Largo impiego della “aspirinetta”
- Aumento della popolazione anziana
Età > 65 anni 1/3 1 volta / die
70% almeno 1 volta/settimana
Graham D.Y., Gastroenterology 2008
-Migliore qualità di vita
38
26,724,7
20,6 20
0
5
10
15
20
25
30
35
40
ACE-inib itori Diuretici FANS Gastroprotettori Ansiolitici
ACE-inibitoriDiureticiFANSGastroprotettoriAnsiolitici
Uso cronico di farmaci nella popolazione anziana nel Nord Italia
Pilotto et al, Drugs Aging 2003
3100 soggetti over 65 aa
96.4% utilizzava farmaci in maniera cronica
Prescrizioni su ricetta medica
5,3
5
8,4
11
7,8
8,5
5,7
7
Belgio
GB
EIRE
Italia
Irlanda
Portogallo
Scozia
Spagna
SpagnaScoziaPortogalloIrlandaItaliaEIREGBBelgio
P. Jepson , 1999
USA 70 milioni ricette/ anno
UK 20 milioni ricette/anno
ITALIA > 45 milioni ricette/anno
…non solo gastroduodenopatia
- Studi autoptici Bjarnason I et al, Gut 1986
- Studi sperimentali su modelli animali Kaufman HL et al, Dis Col Rectum 1996; Day TK et al, Br Med J 1983
- Evidenze intra-operatorie Kessler e al, J Am Coll Surg 1997
- Studi caso-controllo e case reports Langman MJS et al, Br MJ 1985; Day TK et al, Br MJ 1983;
Pre-VCE
VCE
Naproxene 55% vs Celexobid 16% vs Controlli 7%
Goldstein J et al Clin Gastroentrol Hepatol 2005Graham DJ et al Clin Gastroentrol Hepatol 2005
58% vs 17% controlliQureshi WA, 2003
ACIDO ARACHIDONICOACIDO ARACHIDONICO
PROSTAGLANDINEPROSTAGLANDINEad azione protettivaad azione protettiva
PROSTAGLANDINEPROSTAGLANDINEad azione ad azione flogogenaflogogena
FANSFANS
ModalitModalitàà di inibizione da FANS della sintesi delle di inibizione da FANS della sintesi delle prostaglandineprostaglandine
COX COX -- 11 COX COX -- 22
x x
ACIDO ARACHIDONICOACIDO ARACHIDONICO
PROSTAGLANDINEPROSTAGLANDINEad azione protettivaad azione protettiva
PROSTAGLANDINEPROSTAGLANDINEad azione ad azione flogogenaflogogena
FANS FANS COXIBCOXIB
ModalitModalitàà di inibizione da FANS della sintesi delle di inibizione da FANS della sintesi delle prostaglandineprostaglandine
COX COX -- 11 COX COX -- 22
x
FANS
Effetto locale Effetto sistemico
permeabilità della mucosa
Retrodiffusione di H+
PGE 2
Induzione molecole di adesione delle cellule endoteliali
Formazione di microtrombi
Flusso ematico
Danno mucoso
Fisiopatologia del danno da FANS
•• Incidenza cumulativa UGD Incidenza cumulativa UGD a 3 mesi : 25a 3 mesi : 25--30%30%a 6 mesi : 45%a 6 mesi : 45%
•• Prevalenza UGPrevalenza UG2525--30% 30% vsvs 0,3% 0,3% ctrctr
•• UG (2/3) > UD (1/3)UG (2/3) > UD (1/3)
•• 5050--80% UGD 80% UGD asintomaticheasintomatiche
•• Assenza di correlazione fra Assenza di correlazione fra sintomi e lesionisintomi e lesioni
•• Rischio aumentato di complicanzeRischio aumentato di complicanze
Hawkey C. 2000Simon LS 1999Laine L . 1996
Laine L 1996Singh 1996
Dispepsia ( 6 Dispepsia ( 6 -- 60%)60%)
Non differenze fra selettivi e non selettiviNon differenze fra selettivi e non selettiviHippisley-Cox J et al BMJ 2005
Dolori epigastriciDolori epigastrici
-- presenti in 3presenti in 3--4 pz su 10;4 pz su 10;-- si accentuano nelle prime 4 settimane di trattamento;si accentuano nelle prime 4 settimane di trattamento;-- 1 1 pzpz su 10 interrompe il trattamento;su 10 interrompe il trattamento;
Tossicità dei FANS
•• rischio di emorragia > 4rischio di emorragia > 4--5 volte5 volte
•• 2626--60% delle emorragie digestive60% delle emorragie digestive
•• incidenza media 7incidenza media 7--13 13 ‰‰ / anno/ anno
•• 107.000 ospedalizzazioni / anno107.000 ospedalizzazioni / anno
Complicanze maggiori:Complicanze maggiori: Emorragie Emorragie -- PerforazioniPerforazioni
20197
10503
5338
1437
1650016685
0
5000
10000
15000
20000
25000
Leucemia AIDS FANS-GI Mieloma Asma Linfoma
N° Morti / anno
Mortalità stimata per complicanze da FANS (U.S. 1997): 16.500 morti/anno: epidemia silente (= AIDS)
FANS e complicazioni
Dimensioni del problemaDimensioni del problema
Wolfe et al, 1999
INDICAZIONIINDICAZIONI
• se il risultato può influenzare la strategia terapeutica• se si sospetta una patologia suscettibile di trattamento terapeutico• per verificare riscontri ottenuti con altre tecniche
CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
• quando il rischio della procedura è superiore al potenziale beneficio atteso
• quando è impossibile ottenere la collaborazione del paziente (eventuale narcosi)
• se si sospetta una perforazione
European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal EndoscopyEPAGE 1999Linee Guida AIGO-SIED-SIGE 1999Appropriate use of Gastrointesinal endoscopy. American Society for Gatrointestinal Endoscopy. GIE 2000The role of EGDS in dispepsia - ASGE 2001Guidelines BSG 2004
AppropiatezzaAppropiatezza della della EGDsEGDs –– Criteri generali Criteri generali --
Fattori di rischio certiFattori di rischio certi
- età- anamnesi “peptica”- patologie sistemiche severe
- tipo di fans- posologia- durata della terapia
- concomitante assunzione di steroididi aspirinapiù fans
Fattori di rischio probabiliFattori di rischio probabili
- Infezione da HP
Fattori di rischio possibiliFattori di rischio possibili
- alcool- fumo
FANS e complicazioni
Hernandez-Diaz S et al, Arch Intern Med 2000;Laine L et al, Gastroenteroloigy 2001;Tannebaum H e al, J Rheumatol 2006;Garcia Rodriguez LA et al,Lancet 1994;Henry D et al, BMJ 1996; Lanas et al Am J Med 2001;Sorensen HT e al, Am J Gastroenterol 2000; Derry S. et al, Br J Clin Pharmacol 2001;Silagy CA et al, Clin Pharmacol Ther 1993;Gabriel SE et al, Ann Inter Med 1991;Mellemkjaer L et al, Br J Clin Pharmacol 2002; Shorr RI et al,Arch Intern Med 1993;Huang JQ et al, Lancet 2002;Chamg CC et al, Lancet 2002;Mc Carthy D et al,Best Pract Clin Res 2003;
2,2
5,6
6,1
6,4
7
913,5
0 2 4 6 8 10 12 14
Storia di UP Storia di UP complicata complicata
Uso di piUso di piùù FANS FANS
FANS ad alto FANS ad alto dosaggio dosaggio
Anticoagulanti Anticoagulanti
Steroidi Steroidi
EtEtàà > 70 anni > 70 anni
Laine L et al, 2001
Fattori di Rischio con evidenza scientificacon evidenza scientifica
Storia di UPStoria di UPNON complicataNON complicata
Studio di coorte danese 470.000 abitanti della contea di Funen County
Decennio 1993 – 2002Riduzione dell’incidenza di:
-Ulcera duodenale da 0.55 / 1000 persone/anni (95% CI 0.49-0.62);
a 0.37 (95% CI 0.31-0.43);
-Ulcera gastrica da 0.56 / 1000 persone/anni (95% CI 0.49-0.63)
a 0.40 (95% CI 0.34-0.46);
Aumento significativo dell’ulcera FANS correlata ( dal 39 % al 53 %, p< 0.01 ) con aumento della mortalità
...in.in conclusioneconclusione
““ LL’’incidenza di ulcera peptica incidenza di ulcera peptica èè diminuita ( diminuita ( eradicazioneeradicazione H.pyloriH.pylori ?), ?),
mentre risulta in aumento la proporzione di ulcere correlate mentre risulta in aumento la proporzione di ulcere correlate
allall’’assunzione di FANS, con elevato tasso di mortalitassunzione di FANS, con elevato tasso di mortalitàà..””
Am J Gastroenterol, 2006