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DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIADE VANGUARDIA

DIAZ DE SANTOS

DIRECCIÓNY GESTIÓN

HOSPITALARIADE VANGUARDIA

Isabel De Val-PardoJosé María Corella

© Isabel De Val-Pardo, José María Corella, 2005

Reservados todos los derechos

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna,forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánicopor fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permisoprevio y por escrito de los titulares del Copyright.»

Ediciones Díaz de Santos, S. A.Internet: www.diazdesantos.es/edicionesE-mail: [email protected]

ISBN: 84-7978-683-3Depósito Legal: M. 5.997-2005

Diseño de cubierta: Ángel CalveteFotocomposición: Fer, S. A.Impresión: Edigrafos, S. A.Encuadernación: Rústica-Hilo

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«El amigo cierto se reconoce en los momentos inciertos»

A todos ellos:

Con el deseo de que el sentido comúny la bondad dominen en la humanidad

Si «de bien nacido es ser agradecido», no queremos que pese sobrenosotros el desagradecimiento hacia las personas que han contribuido einducido a plasmar nuestros conocimientos en el ámbito de laAdministración Pública y, en particular, en el de los Cuidados de la Salud.En una sociedad poco proclive al reconocimiento, nos parece de justiciadejarlo expreso públicamente.

En particular gracias a:María Soledad Aranguren Balerdi, por su irrefrenable sinceridad y

por inducirnos a compartir nuestros conocimientos. Su insistencia hahecho que aceptemos algunas responsabilidades y, en el caso de estamonografía que el lector tiene en sus manos, le agradecemos encarecida-mente sus comentarios y aportaciones a los textos del marco ilustrativo,que se han mejorado gracias a sus observaciones, debido al dominio queposee desde su experiencia en los distintos puestos de responsabilidadejercidos en el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra y en ladirección hospitalaria.

En general, queremos dar las gracias a todos los profesionales delDepartamento y del Servicio de Salud de la Comunidad Foral de Navarra,por su buena disposición y colaboración cuando hemos requerido su opi-nión en cuestiones en las que nos sentíamos profanos.

A todos, nuestro agradecimiento.

Isabel De Val-PardoJosé María Corella

IX

Agradecimientos

Prólogo: Diálogo entre teoría y práctica ............................................................ XIII

PARTE I. MARCO TEÓRICO

Capítulo 1. Cambio y dinámica del medio económico..................................... 3

1.1. Claves y efectos del cambio ................................................... 31.2. Algunas generalidades sobre la materialización del cambio.. 101.3. Incidencias del cambio en el sector público........................... 161.4. Innovaciones........................................................................... 21Referencias bibliográficas .............................................................. 26

Capítulo 2. Los servicios: actividades económicas y empresariales ................ 27

2.1. Las actividades económicas y empresariales ......................... 272.2. Las unidades económicas: núcleos de valor........................... 312.3. Recursos, competencias y capacidades .................................. 36Referencias bibliográficas .............................................................. 42

Capítulo 3. Los servicios: núcleos de valor ...................................................... 43

3.1. Identificación tradicional del valor......................................... 433.2. Creación de valor ................................................................... 473.3. Cadena de valor ...................................................................... 523.4. Sistemas de valor.................................................................... 56Referencias bibliográficas .............................................................. 60

Capítulo 4. Innovación en la dirección y gestión de los servicios.................... 634.1. Dirección estratégica .............................................................. 634.2. Gestión por procesos .............................................................. 664.3. Dirección y gestión por competencias ................................... 744.4. Dirección y gestión del conocimiento.................................... 784.5. Dirección por valores ............................................................. 88Referencias bibliográficas ............................................................. 95

Índice

XI

PARTE II. MARCO PRÁCTICO

Capítulo 5. Dirección estratégica: Hospital Los Burgos .................................. 99

Capítulo 6. Gestión por procesos: Unidad de Mama del Hospital Los Burgos 117

Capítulo 7. Dirección y gestión por competencias: hospital y centros de Aten-ción Primaria de un área de salud .................................................. 129

Capítulo 8. Dirección y gestión del conocimiento: Hospital San Patricio ....... 137

Capítulo 9. Dirección por valores: red hospitalaria de una comunidad autónoma........................................................................................ 147

Bibliografía ...................................................................................................... 153

Relación de figuras y tablas ............................................................................ 157

Índice de autores .............................................................................................. 159

Índice temático ................................................................................................. 161

XII DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

«Non nova, sed nove»: No hay cosas nuevas,sino dichas de manera nueva.

La experiencia demuestra que, al igual que en la mayoría de las empre-sas, en el ámbito sanitario los trabajadores atesoran normalmente un cúmu-lo de inquietudes, un buen catálogo de dificultades y un sinnúmero delimitaciones. Esto colabora eficazmente a dar por válido el hecho de quehay una indeseable divergencia entre la teoría y la realidad que se vive enel día a día. Por eso, al terminar este libro es posible que al lector le andepor la cabeza la idea de que, como reza el aforismo que encabeza este pró-logo, todo ha sido en él buenas palabras, intenciones, deseos y recomen-daciones que difícilmente pueden llevarse a la práctica. El lector habrácumplido con el lege, quaero (en tiempos del Imperio romano, para invi-tarles a ampliar sus conocimientos, los viejos maestros incitaban a sus dis-cípulos a la lectura con ese «lee, te lo ruego») y sería una pena que lo leídosobre innovación en la dirección y gestión hospitalaria acabara conside-rándolo como una mera exposición más de literatura gerencial.

Si ese es el caso, quizás ayude a desmontar prejuicios el apunte dealgunas de las inquietudes, dificultades y limitaciones que de manera másrepetitiva suelen ponerse sobre la mesa. Al efecto, echaremos mano de eserecurso de la tradición grecolatina que, vigente hasta el siglo XVII, res-ponde al nombre de «diálogo» (coloquio ficticio entre dos interlocutoresa base de preguntas y respuestas).

Vamos, pues, a reflejar algunas de las objeciones más comunes. Conello pretendemos llevar al ánimo del lector lo siguiente: por muchos impe-dimentos que haya para aplicar cualquier teoría sobre dirección y gestiónde empresas, es ya una realidad innegable que, por encima de innovacio-

XIII

Prólogo

Diálogo entre teoría y práctica

nes tecnológicas, afanes por conseguir la mejor relación calidad / precioy esfuerzos por lograr eficacias, efectividades y eficiencias, lo que hoyprima en cualquier desarrollo organizativo es tanto la cultura de empresacomo los valores compartidos y participados de manera activa a través deestrategias de recursos humanos, innovaciones de procesos, gestión delconocimiento, dirección por competencias y dirección por valores. Hayuna razón para ello: la actualización que se viene llevando a cabo en losplanteamientos de organización, dirección y gestión de empresas, no esmás que una forma humanizada de los aportes que ha venido y viene brin-dando la Psicología Social, la Sociología y las Ciencias de la Conducta.Tanto a nivel individual como colectivo, la moral, la cultura humanista, laética y la estética, han acabado por impregnar el mundo de la empresa,porque, a estas alturas, todo apunta a que «el hombre ha acabado por des-cubrir al hombre» (!).

Pregunta: ¿No es cierto que mientras el cambio no sea asumido porlas esferas donde está el poder, libros y teorías sirven de muy poco? Ladirección, o la autoridad donde reside el poder, es quien debe aprender lalección y cambiar.

Respuesta: No cabe negar que la mayoría de libros, teorías o estudiosdedicados a facilitar un diagnóstico, a partir del cual sea posible acome-ter el replanteamiento o reestructuración necesarios, con suerte suelenacabar en un cajón «durmiendo el sueño de los justos» o «archivados»gloriosamente en la papelera. Es cosa relativamente frecuente y constitu-ye clara demostración de la existencia de palmarias —si no escandalo-sas— insuficiencias por parte de quien ostenta el poder o dirige «el cota-rro». Tales insuficiencias constituyen un serio problema a la hora deplantear y llevar a cabo un cambio cultural, pues, ante la inexistencia deun verdadero liderazgo, aquel resulta prácticamente inviable. De hecho,ahí radica la razón de que haya tantas empresas e instituciones que per-manecen fondeadas en el puerto del pasado. Incapaces de salir a alta mar,viven tan ricamente varadas en el malecón o haciendo singladuras debajura no muy complicadas, porque ahí es donde hallan mercados tempo-ralmente sustanciosos, confortables patentes monopolísticas (claras oenmascaradas), precios políticamente protegidos o recursos financierosprovenientes del presupuesto público.

Pero todo esto no es excusa suficiente para que los componentes decualquier organización no asuman la necesidad de cambio y se apresten asatisfacerla. La historia enseña que las revoluciones más importantes y

XIV DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

duraderas (poco que ver con los movimientos anárquicos) han sido las«hechas desde abajo», porque, como dijo Hebbel, responden siempre acrisis de crecimiento de la Humanidad. El hombre es un ser inteligente, yla inteligencia nos da a conocer los límites entre los cuales es posible ini-ciar el necesario cambio de cultura en el seno de la empresa. Sembrada lasemilla, tarde o temprano esta acaba por arraigar y «las esferas donde estáel poder» acostumbran a tomar decisiones importantes sólo cuando perci-ben con claridad que algo está realmente cambiando.

Pregunta: ¿Cómo puede hablarse de cambio cuando se sabe que lagente, por pura inercia y comodidad, no quiere cambiar?

Respuesta: Eso no es exactamente así. Lo que sucede es que, muchomás difícil que aceptar nuevas formas de hacer, es ser capaces de olvidarel «siempre se ha hecho o lo hemos hecho así». La condición humana estáen buena medida sujeta al problemático efecto de los hábitos y abandonaro cambiar la manera de hacer a la que uno está acostumbrado producesiempre disgusto y temor. Ahora bien, no hay que olvidar que, como dijoNietszche, «el hábito hace nuestra mano más ingeniosa pero más torpenuestro genio». Ese aturdimiento de la inteligencia hace que la fuerza dela costumbre se erija en baluarte donde encontramos refugio para opo-nernos al cambio; pero ese refugio suele ceder con relativa facilidad aimpulsos de una esperanza, un incentivo, una motivación seria, un valorlegítimo que se atisba al alcance de la mano, una acción que convence...Para vencer la resistencia a cambiar o modificar determinadas actitudes,bueno es recordar lo que nuestro gran Quevedo espetó a quien, empeña-do en hacer cierta mudanza en el sistema con que se trabajaba en su tallerartesano, se lamentaba de haber encontrado por parte de los aprendicesdura rebeldía: «Ten firmemente por cierto que dando y hablando bien escomo se ganan las voluntades».

Pregunta: ¿Ganar voluntades? ¿Quién puede ganarlas si el rechazoa la idea de cambio, sea este del tipo que sea, se produce normalmentepor el temor a tener que trabajar más?

Respuesta: Todas las generalizaciones son malas, pero es cierto queeso sí suele suceder. ¡Hasta el propio Cicerón llegó a decir que «los tra-bajos más gratos son los trabajos que, por ya pasados, quedan en lamemoria»! Temer que haya que trabajar más es, hasta cierto punto, com-pletamente normal. La historia demuestra que, a lo largo del tiempo, no hahabido en las empresas ningún cambio que haya reportado a los emplea-

PRÓLOGO XV

dos menos trabajo y mayor salario. No obstante, pueden ganarse las vo-luntades si se hacen dos cosas: la primera consiste en entender y diseñarel cambio como un proceso de reciprocidad entre el empleado y la empre-sa, es decir, un proceso en el que ambas partes van a resultar mutuamen-te satisfechas; la segunda, y fundamental, consiste en saber comunicar contotal veracidad y de manera adecuada los beneficios que puede reportar elcambio.

Pregunta: ¿Qué es mejor? ¿Cambiar todo «de golpe» o ir haciendoel cambio poco a poco?

Respuesta: Si se cuenta con una estrategia adecuada y diseñada deforma global, puede iniciarse el cambio a base de experiencias piloto,puesto que eso permite aprender y hacerlas extensivas al conjunto de laorganización. Pero se corre un peligro: creer que con esas experiencias seha llevado a cabo ya el cambio. De todas formas, si no se cae en ese peli-gro y se tiene una estrategia adecuada y diseñada de forma global, iniciarel cambio a base de experiencias piloto responde bastante fielmente a loque expresó un escritor ascético español del siglo XVI, llamado AlonsoRodríguez: «De unas pequeñas gotas de agua multiplicadas se vienen ahacer unas crecientes y avenidas grandes».

Pregunta: ¿Vale la pena ilusionarse con un proyecto de cambio,cuando lo normal es que luego todo quede en nada y, como tantas otrasveces, acabe «el personal» sintiéndose frustrado y manipulado?

Respuesta: No cabe duda de que, por parte de la dirección, decir y nohacer es una de las cosas que más enrarece el clima de las empresas, por-que, ética aparte, con ello se comete el tremendo delito de asesinar lasesperanzas que se han suscitado. La esperanza es la prueba más evidentede que existe algo digno de ser buscado, o perseguido, porque convence.En una organización, defraudar («todo queda en nada») es al clima de tra-bajo, lo que la falta de aire a los pulmones. Chesterton dijo que «la espe-ranza es la fuerza que nos llena de ánimo». Por eso, y siempre que no secaiga en falsas presunciones de que lo anunciado o prometido va a procu-rar gran satisfacción propia, vale la pena ilusionarse por un proyecto decambio. ¿Que luego todo puede quedar en nada? Bien, ese es un resulta-do que puede darse o no darse. El filósofo suizo Fréderic Amiel advirtióque «el asilo de la esperanza es la incertidumbre» y, con independenciadel fin al que esta pueda llevarnos, la incertidumbre es el mejor impulsorde la acción.

XVI DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Pregunta: ¿Qué esperanza se puede tener, cuando en la mayoría delas organizaciones y, en la práctica, en el total de las sanitarias se hablade gestión estratégica de los recursos humanos y lo que se persigue esúnicamente resultados y altos rendimientos?

Respuesta: Shankara, viejo teólogo budista, hace ya unos cuantossiglos enseñaba que «la naturaleza de la realidad se percibe siempre de ma-nera subjetiva y para poder conocerla en toda su amplitud primero hay queconocerse bien uno mismo». No cabe hablar de «la mayoría de las organi-zaciones» y menos de «el total de las sanitarias», porque habría que aportardatos concretos que demostrasen la objetividad de semejante aserto. Otracosa es que en algunas organizaciones se trate a la persona como medio yno como un fin en sí misma, lo que es un error evidente porque, como narraVíctor Hugo, a esas organizaciones les ocurre lo que a aquel árabe que con-fundió un pedazo de hielo con un diamante. Lo guardó como joya preciosaen su zurrón y cuando fue a buscarlo ni siquiera halló agua.

Pregunta: ¿No se ha dicho hasta la saciedad que las empresas quevan bien son las que mantienen una línea coherente a lo largo del tiem-po, sin dar cambios ni bandazos de estrategia?

Respuesta: Eso es cierto sólo hasta cierto punto. Una cosa son loscambios profundos de estrategia de juego y otra el regateo táctico a cortoplazo. Una cosa es modificar los valores esenciales que orientan la acciónen la empresa y otra muy distinta —y conveniente— rediseñar procesos yproductos según las demandas del mercado. Una empresa puede comba-tir un problema, una mala situación momentánea, desviándose sin impro-visaciones ni volteretas de la línea que se había trazado para luego volvera ella, pero si se trata de combatir una tendencia que la lleva al desastre,no hay más remedio que dar un giro radical, bien medido, enérgico y casiintolerante, para evitar el cataclismo.

Pregunta: La visión de hacia dónde va la empresa, ¿basta con que laconozcan los directivos o es necesario explicarla a los empleados?

Respuesta: El místico y tratadista taoísta Chuang-Tse, que vivió haciael siglo III a. de C., decía que cuando el conocimiento sobre arcos, balles-tas y flechas aumenta y se difunde, sólo se consigue llevar la confusión alos pájaros del aire. Ciertamente, hay propietarios de empresas que aúncontinúan creyendo que, en el fondo, la empresa son ellos mismos, y evi-tan difundir la visión de hacia dónde va la empresa o el sector en el que setrabaja porque carecen de una visión estratégica y los éxitos que han cose-

PRÓLOGO XVII

chado hasta el momento no son más que el fruto de una pura buena suer-te. Se creen tiburones y no son más que pececillos que aún no se han tro-pezado con un tiburón de verdad.

Hay que penetrar en la consideración de lo que se hace y eso sólo esposible con conocimiento. Si cada cual ve una cosa, la suma de todas lascosas vistas suele ser nula. Lo que cuenta es lo que todos ven a la vez, y,para que todos vean, no hay más remedio que difundir el conocimiento (lavisión) de hacia dónde va la empresa.

Pregunta: En este mundo globalizado en el que vivimos, la compe-tencia es cada vez más dura. ¿No es verdad que cuando esos países emer-gentes de Asia (China a la cabeza) inunden los mercados con productosfabricados a menos de la mitad del costo que su fabricación supone en lospaíses occidentales (cosa que no está tan lejana), ya no será cuestión deandar con cambios, sino de «cerrar por liquidación forzosa»?

Respuesta: Precisamente, esa es una de las más poderosas razonespor las que hay que cambiar ya. A lo mejor hay que cambiar de «registro»y, de ser fabricante, pasar a ser importante importador y distribuidor euro-peo de productos «Made in Oriente».

Pregunta: ¿Y cómo se cambia de «registro» cuando el entusiasmo porel cambio se bloquea en los mandos intermedios por que estos no res-ponden? Incluso a nivel de ejecutantes suele haber mejor respuesta.

Respuesta: Parte importante de ese bloqueo suele estar en la cúpula dela organización, pues no acostumbra a brindarles respaldo suficiente y enmuchas ocasiones los deja solos ante la presión que sobre ellos acostum-bran a ejercer sus subordinados. No cabe esperar que respondan al cambiocon el entusiasmo esperado si los proyectos de cambio se diseñan y coci-nan en la cúpula, dando de lado la necesaria implicación de otros grupos deinterés de la empresa. Sin tener o haber tenido participación alguna en elproyecto y diseño del cambio, es muy difícil que vean en él un elementocapaz de suscitar expectativas. Aquí viene como anillo al dedo lo queArthur Wathley, escritor inglés muerto en 1863, escribió en cierta ocasión:«Cultiva tus campos, pero cultiva también tu jardín a fin de recoger, ade-más del trigo, frutas y flores; que el hombre no vive sólo de pan».

Pregunta: Eso de la «gestión del cambio» presupone que el cambiosiempre es para mejor, pero ¿qué pasa con los cambios «a peor»? Porque,existir, existen como las meigas en Galicia.

XVIII DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

Respuesta: Lo primero que habría que clarificar aquí es qué se entien-de por «cambio». Porque, como dicen Salvador García y Shimon L.Dolan en su libro La Dirección por Valores, para proceder al cambio de undespacho de cuatro metros cuadrados y mal ventilado por otro de veinte ycon ventana al exterior, no hacen falta demasiadas habilidades de comu-nicación persuasiva ni de «gestión del cambio». De hecho, cuando sehabla de gestión del cambio, se hace referencia a la gestión de recursos(humanos, económicos y temporales) para conseguir la cooperación de laspersonas en proyectos de mejora, que no siempre son contemplados comotales por todas las partes implicadas en los mismos.

Pregunta: Se habla de cambiar creencias y valores, pero ¿por qué?¿Es que tan mal se están haciendo las cosas? ¿No será esto una moda más?

Respuesta: Balzac dijo que «la moda es ridiculez sin objeción» y,ciertamente, debe reconocerse que ha habido teorías que invitaban a«cambiar por cambiar». Como a la nueva invención de cualquier teoría(máxime si está avalada por algún «pope» del gremio) suelen seguir lasalabanzas de un afín coro de voces, se terminaba por imponer hasta que-dar en evidencia su poca sustancia o inutilidad. Pero cuando se propugnacambiar creencias y valores es porque en cierto modo, sí, las cosas no seestán haciendo bien. El camino del acierto es uno y los de la equivocacióno el error infinitos. En el célebre Manual donde Arriano de Nicomediacondensó las sus enseñanzas de su maestro, el filósofo griego Epícteto, selee lo siguiente: «La desdicha de los hombres procede siempre de quecometen errores y en vez de enmendarlos se comportan como los ciervos,que para huir del pájaro que amenaza desplomarse sobre su cabeza, pro-curan ponerse a cubierto, y caen en las redes, donde perecen».

Pregunta: ¿Cómo se puede «desear» una visión de futuro para laempresa, cuando hoy día es el «maldito» entorno el que manda?

Respuesta: Puede que la mejor respuesta a semejante pregunta sea lasiguiente frase de Hebbel: «¡Cuántos hombres podrían ver, si se quitasenlas gafas!» ¿El entorno es el que manda? Pues bien, ese movimiento velozque agita el mundo de la empresa no puede oírse más que andando. Lasgrandes empresas se esfuerzan por dominar el entorno poniendo las reglaspara su funcionamiento y buscando no verse sometidas a sus turbulenciasy «caprichos». Para las medianas y las pequeñas, lo importante es definirun proyecto de «hacia dónde vamos» y «cómo vamos», y para eso es fun-damental una visión del futuro deseado.

PRÓLOGO XIX

Pregunta: ¿Y si lo único que interesa es ganar dinero (sector priva-do) o ganar votos (sector público), dejándose de innovaciones y demászarandajas?

Respuesta: El Papa Clemente XIV dijo que «es imposible el hacerentender la razón a aquellos que han adoptado un modo de pensar con-forme a sus intereses». ¿Cuántos empresarios «medios» y cuántos políti-cos han leído al menos un libro técnico sobre organización, gestión odirección estratégica de empresas? La mayor parte de ellos no ha leídoningún libro mínimamente riguroso sobre estos temas. ¿Para qué lo van ahacer si todavía ganan dinero o el horizonte político —personal o el de supartido— «asegura» el status actual? Sin embargo, un verdadero empre-sario y un verdadero político son personas que proyectan una idea, creenen ella y se arriesgan por hacerla realidad. Saben perfectamente que sinpersonas comprometidas y capaces, sin directivos profesionales y bienformados, no es posible hacerlo.

El método socrático permite aprender por uno mismo al ir haciendopreguntas al interlocutor y dejando que este encuentre las respuestas porsí mismo. Siguiendo esta forma de aprendizaje, los autores hemos simu-lado tal escenografía e iniciado esta obra con un posible diálogo entre lateoría y la práctica —que puede darse en el ámbito sanitario— a modode prólogo de los contenidos posteriores, bajo la máxima de que enestos inicios del siglo XXI «no hay cosas nuevas, sino dichas de maneranueva».

La Parte I del libro que tiene en sus manos, se dedica al desarrollo delmarco teórico válido para acometer una dirección y gestión hospitalariade vanguardia por medio de herramientas novedosas que ya han demos-trado su validez en actividades de servicios, tras considerar las circuns-tancias y dinámica del medio, y la consideración de la prestación de losservicios hospitalarios como actividades económicas, empresariales y nú-cleos de valor.

En la Parte II se desarrolla —de forma general y generalizada— unmarco ilustrativo de cómo la teoría expuesta puede aplicarse a casos con-cretos. A tal efecto, se toma como base los diferentes procedimientos inno-vadores en la dirección y gestión de servicios y se procede a la asociaciónde cada uno de ellos a una cuestión determinada. De esta manera, se plan-tean las siguientes aplicaciones:

a) Dirección estratégica en un hospital.b) Gestión por procesos en una unidad clínica de un hospital.

XX DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

c) Dirección y gestión por competencias en un área de salud: hospitaly centros de atención primaria.

d) Dirección y gestión del conocimiento en un hospital.e) Dirección por valores en la red de hospitales de una comunidad

autónoma.

PRÓLOGO XXI

Parte I

MARCO TEÓRICO

1.1. CLAVES Y EFECTOS DEL CAMBIO

Lo que más ha influido en la configuración de los tiempos actuales esel hecho de que la humanidad ha entrado en el siglo XXI disfrutando deuna abundancia que carece de precedentes en toda su historia. Se trata deuna abundancia que supera ampliamente lo necesario y, en términos glo-bales, se orienta cada vez más y de manera muy significativa hacia lo su-perfluo convertido en necesidad. Pero lo realmente significativo es que lacausa de todo esto estriba en la gran evolución que ha experimentado laestructura económica. Esta evolución ha ejercido un colosal impacto en lavida tanto del hombre como de la sociedad y quizás todavía no se reparadebidamente en ella.

Esa abundancia no se disfruta por todos con la misma amplitud y paraalgunos ni siquiera llega a existir, pues sólo en los países desarrollados esla sociedad vive en la opulencia: según el informe del Banco Mundial delaño 2002, entre 1960 y 2000 el 20% más rico de la población mundialpasó de disponer del 70% de la renta global a disfrutar del 90%; en tantoque 1.200 millones de personas tienen que sobrevivir con menos de undólar diario. A pesar de esto, pueden señalarse dos cosas. Una: el efectoinmediato de semejante situación se traduce en que la sociedad andaentregada a un sobreconsumo que ha llegado a creerse carece de límites.Dos: eso tiene poco que ver con cualquier forma tradicional de pensa-miento económico. Esto es algo que suele pasar inadvertido y que en cier-to modo explica el que los derroteros por los que actualmente camina laeconomía obedezcan a meras extrapolaciones basadas en una estructura

3

Capítulo 1Cambio y dinámicadel medio económico

de corte tradicional. No acostumbra a repararse en que lo que hoy rige noes exactamente eso y ahí reside la causa de muchos de los problemas quese plantean, pues se carece de los recursos necesarios para abordarlos coneficacia.

Sobre los clásicos de la economía sólo planeó una doble preocupa-ción: la productividad y el problema de la carestía. Para ellos, esos fueronlos dilemas económicos por excelencia. No hay más que observar unacosa: desde los primeros momentos de la revolución industrial se temióque, si las mercancías se multiplicaban de un año para otro, podría llegara plantearse un grave problema a causa de la superproducción y el sobre-consumo. Algunos, como Jean-Baptiste Say, intentaron disipar tal temoraduciendo que la superproducción era imposible porque las rentas (esdecir, el poder de compra) aumentan con el rendimiento y a él se atribuyela paternidad de una ley económica según la cual «la oferta crea siempresu propia demanda», o, lo que es lo mismo, la demanda global se igualapor necesidad a la oferta global en todo momento. Esta ley puede inter-pretarse en doble sentido. Si se considera que toda demanda proviene dela renta generada por el proceso productivo, o sea, por distribución entrelos que participan en el mismo (en definitiva, de la oferta), esto no vienea ser más que una tautología económica y, por tanto, incontrovertible;pero, si tal formulación significa que, sea cual sea el nivel de la produc-ción, el valor de la demanda no puede ser inferior al de aquella, lo que seinterpreta es que los valores de la oferta y de la demanda son iguales. Conello lo que efectivamente se niega es la posibilidad tanto de superproduc-ción como de subproducción.

Tuvieron que pasar bastantes años hasta que John Maynard Keynesapareciera en el panorama haciendo una aportación fundamental. Negóque esto fuera así y argumentó que la libre economía de mercado puedefuncionar a cualquier nivel —y con total seguridad— porque, antes queuna regla, la utilización de los recursos es una excepción y, en conse-cuencia, puede desenvolverse de forma suficiente en un vasto campo deacción. Según Keynes, cuando la sociedad es pobre no dispone más quede un estrecho margen de acción para el ahorro y tiene necesidad impe-riosa de nuevas inversiones, pero eso no quiere decir que se halle menossujeta que una sociedad rica al azote de un paro persistente. La razónaducida era que esta tiene siempre mayores dificultades que aquella paraencontrar fuentes de financiación a través del creciente flujo de ahorro.

En esta misma línea, Alvin Hausen, tras estudiar lo ocurrido enEstados Unidos para asegurar en el reciente pasado el asentamiento y

4 DIRECCIÓN Y GESTIÓN HOSPITALARIA DE VANGUARDIA

desarrollo de la creciente población que dirigió sus pasos hacia la con-quista del oeste (comprobó que las posibilidades de inversión fueron dis-minuyendo conforme se fueron satisfaciendo las primeras necesidades deaprovisionamiento y financiación, pues las nacientes industrias o comer-cios produjeron mayores aportes de ahorro), concluyó lo siguiente: parasolucionar el gran problema que plantea una economía que entra o sehalla en trance «fricativo», (es decir, de reducción, constricción o estan-camiento), no hay que volcarse en intensificar la producción para salir delatolladero, sino todo lo contrario. La demanda suele contener en sí mismacaracterísticas de «insaciable» y eso conduce a tener que intensificar elconsumo, porque gracias a la salida masiva de mercancías es como sepuede lograr una absorción de productos que de otra forma no harían másque ir siempre en aumento.

Los planteamientos económicos no tuvieron más remedio que orien-tarse hacia la búsqueda de soluciones por derroteros radicalmente dife-rentes a los que tradicionalmente se utilizaban y muchos economistas nodudaron en lanzarse a poner sobre la mesa la necesidad de acometer pro-fundos cambios en la estructura de la sociedad. Se creyó que tales cam-bios eran, además de necesarios, la manera más adecuada para lograr queel capitalismo «funcionase mejor» y aparecieron como recetas maestras laredistribución de la renta (con el fin de aumentar el consumo total), el des-censo de las tasas de interés (con el fin de reanimar la inversión), la reali-zación de muchas y grandes obras públicas (con el fin de «tirar» de laeconomía y elevar las tasas de empleo) y, en general, el uso de fondospúblicos como «elemento regulador de la economía». No cabe negar quese produjo un cambio radical en la naturaleza del problema económico(según palabras de Keynes, se produjo la «socialización de la inversión»y la «eutanasia del rentista», además de propiciar el planteamiento de unadirección central de la economía), pero simultáneamente apareció unanueva preocupación: cómo dar respuesta a las implicaciones legales e ins-titucionales que comportaban las nuevas formas de organización de losnegocios a causa del impulso tecnológico (el cual reclamaba tener queproceder a producciones de gran envergadura) y la gradual transformaciónque iba operándose en la estructura económica.

Entre luces y sombras, avances y retrocesos, al llegar a los años pos-treros del siglo XX se discurría ya por el cauce de una situación que, segúnCrosland, responde a ocho trazos característicos: 1) los derechos de lapropiedad individual ya no son base esencial del poder económico ysocial; 2) el poder que en el mundo empresarial ejercieron en su día los

CAMBIO Y DINÁMICA DEL MEDIO ECONÓMICO 5

propietarios (los patrones) ha pasado en su mayor parte a manos de losadministradores; 3) el poder del Estado ha tenido tal incremento, que haacabado por erigirse en potencia intermedia e independiente que dominacompletamente la vida económica a través de la gestión directa de deter-minados sectores de la industria, el control que ejerce sobre el sector pri-vado y la aplicación de políticas presupuestarias con las que se determinael nivel global de la renta y su distribución; 4) el elevado nivel que hanalcanzado los servicios sociales ha puesto coto a la inseguridad social y haafianzado una mayor igualdad de rentas; 5) las políticas tendentes a con-seguir el pleno empleo tienen universal aceptación por la ayuda que pro-porcionan las técnicas keynesianas; 6) la producción y el nivel de vida sehallan situados en una curva claramente ascendente; 7) la estructura de lasclases sociales ha variado de forma tan radical como considerable, arrum-bando los viejos estigmas y tics del viejo proletariado; y 8) se ha produ-cido un desplazamiento en el plano ideológico que ha terminado por cam-biar la importancia que se venía dando a los derechos de propiedad,otorgando un reconocimiento de las obligaciones que, en términos deseguridad social y económica, se han depositado en el Estado.

Este cauce lleva a tener que abordar el siglo XXI fijando la atención enalgunos puntos de vista que, aunque marginales, proclaman la necesidadde recapacitar sobre posibles nacionalizaciones de empresas e industriasseleccionadas, ante el imparable proceso de globalización en el queactualmente se halla inmersa la economía. En el proceso globalizador seapuntan ya con bastante claridad algunas cuestiones que deberían sercorregidas para que los cambios que se vienen produciendo a causa de lasituación económica resulten menos pragmáticos y más graduales. Lomás preocupante es que se trata de situaciones que no acaban de afron-tarse con eficacia y que pueden dar al traste con algunas cosas.

La primera, y quizás la más importante, concierne a la alarmante faltade «estímulos» que, por desgracia, se perfila cada vez con más nitidez enlas organizaciones. Se quiere mantener el nivel de bienestar conseguido,pero conforme se presiona para acrecentarlo y se va viviendo mejor, sur-gen claras señales de que en los individuos va faltando el ánimo necesa-rio (y suficiente) para aplicarse de firme al trabajo. La apatía y la «como-didad» no son ninguna entelequia, pues aparecen tarde o temprano, ya quela vida confortable conduce al indeseable deterioro de la voluntad (y conello se corre el riesgo de acabar con ese bienestar en el que tan a gusto nosencontramos). De hecho, y al margen de la preocupante problemática quegeneran los subsidios de paro mal entendidos, ya se está produciendo una


señal de esto: la escasez de personas dispuestas a hacerse cargo de los tra-bajos más duros, penosos, exigentes o desagradables. Hoy se halla reme-dio en la inmigración; pero, con estrictos criterios de equidad y justicia, sien el futuro se llegase a conseguir que el bienestar alcance a todos loshombres (como es deseable), ¿dónde estará entonces la solución?

Puede que semejante supuesto no llegue a darse nunca (puede apos-tarse a que jamás será posible lograr esa universal arcadia feliz), pero esono quita valor alguno al razonamiento. ¿Acaso no estamos asistiendo alproblema que plantea la falta de adecuación a los avances técnicos y lapoca atención que se presta a facilitar una efectiva y constante «puesta aldía», con su innegable repercusión en la productividad? Sería necio negarque, tanto en las fábricas como en las oficinas, esto está provocando la«expulsión» de un buen número de personas que se ven desplazadas porsu incapacidad para hacer frente a las exigencias de los desarrollos tecno-lógicos. Ahí están las noticias que surgen en este sentido y las graves re-percusiones que, por causa de la velocidad con que se suceden los avan-ces de la técnica, por el envejecimiento de la población o por la falta deespecialización para poder optar a nuevos empleos, comporta el hecho deno poder ser absorbidos con facilidad.

Ante esto, las preguntas brotan de inmediato: ¿de verdad se está ha-ciendo lo necesario para absorber esa constante, importante y aceleradamayor productividad que reclama actualmente la economía?, ¿de verdades una solución acortar la jornada laboral para «repartir el trabajo», igno-rando que el reparto del pan de hoy puede ser anticipo del hambre demañana?, ¿de verdad se cree con algún fundamento que es una soluciónpara salir del paso prolongar los años de formación y estudio, y adelantaro retrasar la edad de jubilación?, ¿de verdad se piensa que los problemasque nos aquejan pueden paliarse volcando un sinnúmero de esfuerzos enla reforma o mejora de los servicios públicos, destinando con inauditagenerosidad fondos para «mejora de prestaciones», «atención al ciudada-no» o para «reforzar la eficacia recaudatoria»?, ¿de verdad se ve una solu-ción en el fomento del insaciable apetito por los bienes de consumo odando vía libre a la implantación de servicios (públicos y privados) cadavez más numerosos y tildados comúnmente de «sociales»? Hemos entra-do ya en un nuevo milenio y todo apunta a que sigue sin atacarse de fren-te una cuestión decisiva: la creciente desproporción que se viene dandoentre consumo privado y gastos dedicados a los servicios públicos

Dígase lo que se diga, la verdad es que da la sensación de que la eco-nomía funciona prendida con alfileres y que el proceso de globalización


en que se halla inmersa quiebra en más de una ocasión, «sobresaltando»a todos con paros temporales que no es infrecuente devengan en estructu-rales. Por eso sorprende y no llega a comprenderse que en las actitudesactuales no se vislumbre una resuelta y clara decisión de acometer undesarrollo autónomo (o cuasi autónomo) de la ciencia, la tecnología y losmodos de producción, tendente a modelar el futuro en el marco de unacompleta y estrecha interacción entre medio económico y espíritu huma-no.

La segunda cuestión respecto al proceso globalizador atañe a la enor-me influencia que ejercen las ideas e ideologías en la modificación de laestructura económica de la sociedad. Afortunadamente, unas y otras no semuestran hoy de forma dogmática, ni tampoco amparándose de maneraavasalladora en concepciones materialistas como fue moda hasta ayermismo; pero esto no quiere decir que se hayan distanciado o alejado delmaterialismo. Lo que ocurre es que este ha cambiado de signo. No hayque esforzarse mucho para constatar que la tecnología, el «beneficio porel beneficio» y el ansia por el logro de un bienestar exclusivamente mate-rial, son los elementos que interesan y a los que hoy se confiere mayorimportancia. Se lucha más que nunca por alcanzar mejoras marginalesque, si bien se mira, desplazan sistemáticamente cualquier otra suerte deinterés en el sistema económico y social, relegando las modificacionesque podrían asegurar mejor y de forma más radical el futuro.

Priman las actitudes pragmáticas impulsadoras de dudosos comporta-mientos éticos a nivel individual, profesional y social. Son actitudes queno tienen más referente que el «tener» (y, cuanto más, mejor) y, al margende cualquier juicio de orden moral, lo significativo es que colaboran demanera importante a impedir que el futuro de la economía pueda incor-porar a su sistema esa interacción tan necesaria y fundamental entre elmedio económico y el espíritu humano, pues ciegan los cauces a cualquiercambio al actuar de manera contraproducente y fomentar «estímulos»negativos.

La tercera es un compendio de las dos anteriores, pues la influenciaque ejercen ideas e ideologías, así como la falta de «estímulos» (positi-vos), sólo pueden tener tal relevancia en momentos que, como el actual,se corresponden con el culmen de un período histórico de transición. Endoscientos años se ha pasado de una economía de subsistencia a una eco-nomía de abundancia y el tránsito se ha producido sin acometer en para-lelo esa completa transformación de la economía y de la sociedad que unhecho de tal calibre reclamaba. Puede que haya razones para ello, pero no


parecen ser suficientes para justificar el haber llegado al siglo XXI con unconjunto de instituciones económicas (cualquiera que sea su forma) orien-tadas a la consecución de un solo objetivo: cuantificar, ordenar y medir elviejo problema económico de la escasez de recursos, cuando lo que deverdad se necesita es acometer, de una vez por todas, un completo replan-teamiento de los valores morales y de las instituciones sociales. Seríainjusto silenciar que el pensamiento económico ha dado —y vienedando— pasos orientados a conformar los intereses particulares con lasnociones de equidad y justicia social; pero debe reconocerse que, por lascausas que sean, faltan voluntad y arrojo para encauzar decididamente suactividad al logro de una estructura económica que pueda ser instrumen-to eficaz para la sociedad, poniéndola a su servicio y no manteniendo aesta al servicio de aquella.

Si se quiere afrontar con mínimas garantías de éxito los problemasque provocan los resultados no deseados en el medio económico esimprescindible que, al menos, pueda otearse en lontananza la presenciade hombres dispuestos a combinar inteligencia, imaginación, rigor ycompetencia en la ciencia económica, con una correcta, adecuada ynecesaria visión de la historia y del hombre como persona. Puede queeso permita encauzar de forma más adecuada la construcción de unanueva estructura económica y social por el camino del equilibrio entredesarrollo económico y desarrollo humano. A tal fin, lo deseable seríaque la ciencia económica dejara de ser únicamente «ciencia de los recur-sos escasos» para, sin perder de vista esta realidad, convertirse en «cien-cia de los recursos escasos y del impulso humano», anudando indisolu-blemente matemática, econometría y estadística con los valores moralesy espirituales.

Por el momento, se otea en el horizonte que la dinámica del medioeconómico da señales de dirigirse hacia ese camino. ¿Qué otra cosa, si no,apuntan innovaciones tales como la gestión por procesos, por competen-cias, por el conocimiento, o las pautas de la «dirección por valores»? Demanera confusa aún, vocablos como «estrategia», «objetivos», «equipo»,«adaptación», «creatividad», etc., son los que ahora se aplican a la com-petitividad y a la reducción de costes. Son voces que en sí mismas con-tienen el germen de un valor fundamental: la potenciación de la éticacomo motor de integración, motivación y realización personal. Ahí, pre-cisamente, es donde está la palanca para incrementar la rentabilidad de laempresa y desarrollar un repertorio de conductas con las que hacer efi-cientes los servicios públicos.


1.2. Algunas generalidades sobre la materialización del cambio

Se ha dicho del hombre que es un «ser social y el más social de todoslos seres» porque, como la mayoría de los creados, posee un instintosocietario que le impele a reunirse en grupos más o menos numerosos,más o menos jerarquizados, como medio de vencer las dificultades de lavida, satisfacer sus necesidades o incluso exceder los límites de la propiaexistencia. Severino Boecio (filósofo, hombre de Estado y poeta latinoque vivió, aproximadamente, entre los años 485 y 525), definió que elhombre es «rationalis naturae individua substantia» («una sustancia indi-vidual de naturaleza racional») y es esa genuina característica de raciona-lidad la que hace que los grupos humanos tengan capacidad para creardeterminadas formas de organización social por medio de las cuales segarantiza la provisión de los bienes que necesitan. Ahora bien, a diferen-cia de otras especies animales carentes de naturaleza racional (como lashormigas y las abejas) que poseen una programación instintiva de unhacer que les garantiza la supervivencia, los hombres deben transformarel natural impulso a agruparse en una construcción de organizaciones so-ciales para alcanzar o satisfacer sus fines.

La economía es la ciencia social que se ha desarrollado como mediopara estudiar y conocer esas organizaciones sociales construidas y, enbase a la observación, los economistas tratar de dar explicación a los he-chos observados. Por eso se elaboran teorías con las que dar sentido a loshechos. El cúmulo de ellas constituye y configura un cuerpo de conoci-mientos que se recoge en la expresión «teoría económica». Esta teoríadepende del uso de modelos (construcciones simplificadas que respondena algunas de las funciones clave del mundo real) que facilitan la disposi-ción de datos sobre las observaciones que se procesan en busca de expli-caciones y, en su caso, de predicciones.

La necesaria metodología impone al economista una dinámica que, enel ejercicio de un trabajo riguroso, le obliga a seguir los pasos que se refle-jan en la Figura 1.1.

El análisis económico se ve maniatado por dos proposiciones funda-mentales: la escasez de medios y la necesidad de elección u opción entrelos mismos, pues la voluntad humana persiste en tratar de exceder lacapacidad de provisión. Sobre esto no cabe discusión porque es un hechoevidente (y lo será por los siglos de los siglos) que la propia naturaleza ylos recursos disponibles son siempre limitados en relación a los deseos


humanos. Por mucho que nos empeñemos en invertir todo nuestro tiem-po en elegir entre bienes y servicios deseados, la disponibilidad de recur-sos individuales o colectivos siempre será insuficiente para realizar todaslas transacciones económicas deseadas. La perenne diatriba humana acer-ca de la elección entre alternativas posibles y sobre la localización de losrecursos escasos es resuelta por la economía mediante el concepto «costede oportunidad».

Los no economistas y los ciudadanos en general no suelen ser cons-cientes de que existe un límite físico para la cuantía de bienes y serviciosque una comunidad puede generar a lo largo del tiempo, y no deberían olvi-dar en ningún momento que dentro de ese límite pueden darse distintascombinaciones de bienes y servicios con capacidad suficiente para satisfa-cer las expectativas, así como que la cuantía total de esos bienes y serviciosgenerados pueden distribuirse entre la población de diferente manera (sinignorar que unas maneras son más justas y equitativas que otras).

Las necesidades de bienes y servicios que requiere la población seproducen o se prestan vía iniciativa privada o pública y a través de losdiferentes tipos de actividad económica (Figura 1.2) necesarios para suobtención y distribución.


Figura 1.1. Pasos a seguir para el análisis y diagnóstico de la situación económica(Greenwood y Carter, 1997).

EL ECONOMISTA PUEDE PRETENDEREXPLICAR O PREDECIR LAS CONEXIONES

ECONÓMICAS Y LOS RESULTADOS POSIBLES

A LA LUZ DE LOS CUALES

LAS DECISIONES SOBRE CÓMO ACTUARDEBEN TOMARSE INDIVIDUALMENTE POR

LOS GOBIERNOS Y LOS HOMBRES DE NEGOCIOS

ESAS DECISIONES VUELVEN A CAMBIAR LASCONEXIONES ENTRE LAS VARIABLES ECONÓMICAS

PROVOCANDO QUE LOS ECONOMISTAS TENGANQUE REINTERPRETAR LAS CONEXIONES

Que la propiedad de los bienes de producción sea en ciertas ocasionespública o privada radica en la necesaria presencia del Estado (De Val,1999) para atender a objetivos que le son propios en cuanto a organiza-ción, ya que constituyen necesidades públicas definidas por la Constitu-ción (en el caso del Estado español son la educación y la sanidad), lasleyes y el proceso político. Las Administraciones Públicas, al verse inves-tidas por la autoridad que la sociedad les otorga y que materializan a tra-vés de políticas públicas, así como por medio de la creación y adminis-tración de regulaciones, se constituyen en poderes públicos. Eso legitimaque, siempre dentro de los límites que impone la ordenación legal, elEstado proceda a la administración de los caudales públicos y a la satis-facción de las necesidades colectivas con la prestación de ciertas activi-dades económicas, originándose así los denominados servicios públicos.

Con la suficiente perspectiva histórica y el necesario distanciamientode los hechos se puede afirmar que el progreso de la humanidad es sus-ceptible de ser medido por la disminución de las actividades directamenteimplicadas en la obtención de productos y servicios. Hoy día, y siempreque sean responsables, las economías públicas o privadas utilizan relativa-mente menos recursos para la obtención de los bienes demandados, y lasactividades necesarias para ello se van efectuando de manera progresiva deforma más efectiva y eficiente. Esto ha supuesto —y supone— un cambio


Figura 1.2. Tipos de actividad económica (Parolini, 1999).

Actividades desoporte

Recursosintangibles

Recursosproductivos

Actividadeseconómicas

Bienes destinadosal consumo

Producción debienes industriales

Producción debienes consumo

Contextode actividadesdesarrolladas

en el sistema productivo que es de gran relevancia por su impacto en la es-tructura económica del sistema de creación de valor. La razón estriba en laventaja competitiva que promueve entre las empresas oferentes y en la mane-ra en que consumidores o usuarios se ven implicados en la creación de valor.

La evolución del cambio en el sistema productivo se sintetiza en laFigura 1.3. En ella se puede observar la evolución habida desde la llama-da «era industrial» hasta los albores del siglo XXI en el que estamos. Enesta centuria la competencia global, las tecnologías de la información y elconocimiento son recursos clave y fuente de sostenidas ventajas compe-titivas en la industria. De aquí que las organizaciones empresariales, conindependencia de su titularidad (pública o privada), traten de reconstruir-se y de evolucionar desde una configuración tradicional en base a las fun-ciones, a un modelo más dinámico en torno a los procesos. Ello implicauna estructura más plana, democrática, participativa, para hacer posible lapromoción efectiva de la creatividad, del desarrollo adaptativo, de laorientación hacia los usuarios o clientes y, a la par que generar valor paralos distintos grupos de interés, velar por la rentabilidad de las inversiones.

Los cambios tecnológicos, económicos, políticos y sociales han sidotan profundos, e incluso tan drásticos en algunos casos, que han produci-do cambios estructurales en los sistemas económicos, en la configuraciónempresarial, y en las relaciones entre estos y el contexto. Como es lógico,


Figura 1.3. Evolución de las organizaciones del mercado de factores (Senior, 1997).

Era industrial Era neo-industrial

1944 1995-2000

Personas dominadas por la producción

Mercado de compradores

Mercado desuministradores

Orientaciónal valor

Orientación a Orientación Orientaciónla tarea al diseño del a los

producto/servicio sistemas/procesos

Producción dominada por las personas

tales cambios han incidido también en la vida privada y laboral de los ciu-dadanos, con su reflejo —nada desdeñable— en la interacción de los gru-pos de individuos. Así las cosas, los modelos de análisis estratégico nece-sitan ser juzgados desde su capacidad para facilitar una perspectiva querefleje fielmente las características del entorno económico del momento.

El paradigma económico que regula las actuales relaciones entre lasvariables determinantes que están sujetas al cambio y determinan el desa-rrollo de la vida civil se visualiza con claridad en la Figura 1.4.

Es conveniente apuntar que las acciones y actividades en sí mismasno constituyen cambio, aunque en cierto grado lo comporten. Cambio es«una observación empírica de las diferencias en el tiempo sobre una omás dimensiones de una entidad». En el caso de las organizaciones eco-nómicas su propia evolución refleja tanto la transformación por la quepasan a lo largo de su ciclo de vida (nacimiento, crecimiento, madurez ydeclive) como la alteración natural, progresiva y sostenida que van su-friendo. Todo proceso de cambio recae sobre la capacidad organizativa,pues esta desempeña el rôle de «mano invisible» en el paso de un esta-dio a otro.


Figura 1.4. El nuevo paradigma económico (Parolini, 1999).

Evoluciones en sistemas competitivos

Nuevastecnologías

Evolucionesmicro-organizacionales

Nueva empresa:

• Apertura de la empresa.• Inserción en una red de conexiones.• Elemento crítico: control de la infor-

mación.

Nuevoorden

geopolítico

Evolucionessociodemo-gráficas yculturales

El denominador común en el cambio de los sistemas empresarialespúblicos o privados es la habilidad para percibir rápidamente algunasmodificaciones en el medio interno y externo, e intentar dar una respues-ta pronta e innovadora. De manera general, los móviles del cambio radi-can en causas externas (el mercado, las acciones de la competencia, la in-novación tecnológica, la evolución de la legislación y reglamentación, lasmodificaciones en la propiedad y la evolución de la sociedad) e internas(la visión de los directivos, las demandas y las sugerencias de los emplea-dos, el propio desarrollo como empresa, etc.).

Ciertamente, en las organizaciones empresariales el cambio vieneinducido tanto por los imperativos de los tiempos (por ejemplo: en estosmomentos domina la mundialización de la economía, una mayor compe-tencia que redunda en una reducción de los márgenes, el avance tecnoló-gico, la desregulación, los cambios demográficos, la movilidad de lamano de obra, las tecnologías de la información, la democracia política ysocial, etc.) como por la presión que se percibe para ser competitivo den-tro del sector industrial o rama de actividad al que se pertenece (demandade competencias esenciales, calidad, reducción de los costes y del ciclo devida de los productos o servicios, trabajo flexible, formación permanen-te, dominio, etc.). Ante semejante panorama, y para no perder su adecua-ción y alineamiento, el sistema productivo tiene que dar una respuesta pormedio de su estrategia de empresa.

Los factores clave que determinan cómo dirigir el cambio para tratarde ser competitivos, son:

• el análisis adecuado del entorno general (conocido por «análisisPEST», acrónimo que se refiere al análisis de los aspectos políticos,económicos, sociales y tecnológicos) y del entorno específico (aná-lisis del sector o rama de actividad al que se pertenece e identifica-ción de los grupos de interés), para así estar en condiciones de valo-rar las amenazas que hay que afrontar y las oportunidades que sepueden explotar;

• la valoración del equipo humano disponible (conocimientos, destre-zas, habilidades, experiencia, potencial);

• observar las sinergias estratégicas y los cambios operativos necesa-rios;

• liderar el proceso de cambio; y• buscar la coherencia entre las partes afectadas e implicadas.

A las fuerzas e imperativos que inducen por igual al cambio en el


ámbito público y privado, hay que añadir la presión ejercida por el factortiempo, la complejidad del contexto general, la diversidad de la sociedad,la demanda de democracia y participación por parte de los ciudadanos ylos clientes, el imperativo de la calidad y la extensión de la filosofía de lacompetitividad por todos los órdenes de la sociedad. En el caso de los paí-ses que integran la Unión Europea, hay que adicionar las inercias y pre-siones que mientras dure su construcción se generan en la misma, asícomo las tendencias y directrices que deben seguirse. No cabe perder devista que se pretende algo muy concreto: inducir a la existencia de orga-nizaciones económicas que sean eficaces, eficientes, competentes y flexi-bles, por medio de procesos ágiles sustentados en la creatividad y la inno-vación.

1.3. Incidencias del cambio en el sector público

No suele repararse en que a lo largo de toda la historia la relación entrecambio político y cambio social ha sido muy estrecha y que, en la segun-da mitad del siglo XX, sufrió una transformación de capital importancia:la conciencia individual de los seres humanos fue excelsitada hasta unosniveles que acabaron por entronizar la autonomía mental y moral comoúnica norma de conducta. A partir de ahí, los seres humanos se han cons-tituido en células vivas de una estructura social que responde mayorita-riamente a los impulsos subjetivos que proporciona el progreso técnico desus naciones y eso ha acentuado de manera insospechada un sentimientoque, sin llegar a ser claramente aceptado, no reniega de la violencia comomedio para disponer de los recursos que puedan procurar el más confor-table bienestar material. Con ello se asentó un estadio de evolución socialque de manera subrepticia ponía en solfa la cooperación (e incluso lacoordinación) y creaba unas condiciones magníficas para interpretar elafán de dominio en clave de mando de las relaciones económicas interna-cionales. Eso hizo que la dimensión planetaria apareciera como dimen-sión necesaria y exigible para asegurar las mejores oportunidades.

El corolario fue que los poderes públicos asumieron que el únicocambio político posible era el de constituirse en poderes económicos ysu fundamento ético fueron a buscarlo tratando de conformar el ordenpolítico con la racionalidad económica, pues esta es la que asegura lacontinuidad en el disfrute y consumo de los bienes. Desde este estrictopunto de vista se comprende que la política se viera obligada a enarbo-


lar la bandera de una «empresa gloriosa», llamada a valorar y poner enmarcha todos los recursos, humanos o inertes, presentes y potenciales,que hubiera.

Semejante cuestión terminó colocando a la política en una auténticaencrucijada, pues el proyecto se veía entorpecido por el grado de desa-rrollo que tenían las naciones, los diferentes niveles de instrucción, laconcepción del futuro y la mayor o menor disponibilidad de fuentes deriqueza que poseían, así como por los problemas que por una parte plan-teaba el crecimiento demográfico y por otra el envejecimiento de lapoblación, con las necesidades que uno y otro reclamaban. Saltó así aprimer plano un problema fundamental: el entramado social reclamabauna solución técnica que se correlacionaba con la organización de losmercados, y eso implicaba el logro de un equilibrio efectivo entre pre-cios y cantidades a escala planetaria. Eso sólo era posible a través de unacooperación internacional que evitase que la competitividad de los fuer-tes se realizase a costa de los más débiles y se tradujo en el alumbra-miento de una globalización, ya iniciada, que se apunta como absoluta eirreversible.

Pero la globalización reclama la conjunción de una visión tanto polí-tica y económica como espiritual. Es la única vía que puede asegurar elque no se incurra en indeseables dinámicas que vengan a conjugar volun-tad de poder y voluntad de destruir, dinámicas como las que ya se dieroncon las políticas de bloques y enfrentamiento de clases sociales, esclavi-zando (en algunos lugares aún se esclaviza) durante tantos años a loshombres. La historia de la humanidad jamás ha estado regida por el mis-terio de un «destino» intangible, sino que se ha desarrollado dependiendocompletamente de la libertad humana y de sus elecciones. De aquí que sino se quiere fracasar, la globalización deba proyectarse en una dimensiónhorizontal —y no vertical— que le proporcione viabilidad, al mostrarsecapaz de realizar una auténtica universalización a través de la cual puedael hombre descubrirse plenamente a sí mismo.

Por el momento todo gira en torno a la implantación de una «ideolo-gía de la globalización» perfectamente diseñada, que está resultando serel principal motor del cambio. Precisamente porque ese diseño se cocinaen la esfera política, y porque las Administraciones Publicas se han vistoafectadas por la evolución geopolítica, sociodemográfica y tecnológica, elcambio también ha venido a incidir en el sector público. Los principios enque se sustenta la tendencia de actuación en dichas Administraciones losresume Hood (1991) en cinco puntos:


• Énfasis en el management, el rendimiento y la eficiencia, más queen la política.

• Desagregación de las burocracias públicas en agencias con las quese establecen unos criterios de compensación en función del usua-rio.

• Utilización de cuasi-mercados (mercados internos) y de contrata-ción externa, a fin de fomentar la competencia.

• Reducción de los costes.• Estilo de dirección orientado a la promoción de resultados (restrin-

gidos a términos contractuales), a incentivos monetarios y a la des-centralización.

Las repercusiones de ese nuevo hacer que paulatinamente va abrién-dose paso en lo público son perceptibles en la generación de los serviciospúblicos y, como es lógico, no pasan desapercibidas para el ciudadano nipara los empleados. Tales repercusiones se concretan en:

a) Políticas de mejora del nivel de bienestar social

El estado de bienestar ha supuesto una mejora de la calidad de vida dela población al extenderse a la formación, los servicios sociales, la vivien-da, el mantenimiento de la salud, las pensiones, los subsidios, los trans-portes, etc. Los distintos países (en particular, los más desarrollados) faci-litan con estas políticas una amalgama de beneficios o utilidadesuniversales que contribuyen a la mejora social y que se financian víaimpuestos y tasas.

b) Incremento de las competencias públicas

El periodo posterior a la Segunda Guerra Mundial produjo en Europaun predominio de racionalización de la industria, de la construcción, delas materias primas, de la planificación de la economía, y su desembarcoen los servicios públicos. En estos momentos las AdministracionesPúblicas de los países de la Unión Europea absorben alrededor del 50%del PIB y emplean en torno al 20% de la población activa. No es ningúneufemismo tildar a las Administraciones Públicas de ser la empresa másgrande en cada región, anotándose que tal empresa aparece unas vecesconfigurada como una burocracia tradicional (división del trabajo, jerar-quización administrativa o de poder, sistematización de reglas o normasde actuación, despersonalización de las relaciones por énfasis en la comu-


nicación escrita, implantación de procedimientos técnicos basados en laracionalidad y selección y promoción de sus miembros en base a su com-petencia técnico-profesional) y otras como una burocracia profesional(división del trabajo según el principio de especialización, jerarquía de laautoridad clara y definida que centraliza la toma de decisiones, disposiciónde un sistema de reglas que regulan los derechos y los deberes de los tra-bajadores, existencia de normas y procedimientos, relaciones impersona-les y promoción de los empleados según su competencia técnica).

c) Intento de introducir el concepto de mercadoy sus prácticas

Las restricciones, dilemas y contradicciones entre las que se debate elsector público por mor del cambio han inducido, a fin de incrementar laeficiencia y la medición del resultado, a la introducción de mecanismos demercado. Se ha promovido en el seno de este sector cierto número de téc-nicas de administración (dirección por objetivos, planificación estratégi-ca, etc.), gestión (contratos-programa, contabilidad de costes, «ratios»,etc.) y calidad (ISO 9000, indicadores, etc.).

Realmente, (Corella, 1998) la concepción de mercado que impera enel sistema de la llamada «economía de mercado» descansa en el desarro-llo libre, e independiente del Estado, de las fuerzas de la oferta y lademanda, sobre todo si funcionan bajo el principio de la competenciaperfecta. Por eso, en sentido estricto, no cabe hablar de mercado para elsector público (De Val, 1999) porque lo único que se ha producido es laescisión entre financiador y proveedor (los casos más extendidos se danen los Servicios de Salud), sin que hayan entrado en juego —ni en elmarco de los parámetros actuales puedan entrar— todos los protagonistasque deben darse: clientes capaces de elegir, precios, proveedores diversosy beneficio. Junto a esto se ha producido la externalización de algunas delas actividades que tradicionalmente se habían asumido como integrantesde la prestación (tal es el caso, por ejemplo, de la subcontratación de lahostelería, la lavandería, el mantenimiento, etc., en los centros hospitala-rios) al facilitarse por terceros a un precio menor del que se incurría porel servicio público, lo que llevaba a un incremento de sus costes.

d) Orientación hacia el usuario

Los ciudadanos han adquirido un gran protagonismo derivado de susfacetas de beneficiario, contribuyente y elector. Tales facetas son hoy en


día determinante del patrón de relaciones con el Estado, y los ciudada-nos, en su comportamiento como consumidores, exigen una actuacióncompetente de las respectivas Administraciones (central, autonómica ylocal).

La actuación competente que se exige enlaza directamente con el con-cepto de servicio, puesto que en él reside y radica la posibilidad deaumentar el valor fundamental de lo que se oferta desde la AdministraciónPública. La política neoliberal imperante en nuestros días centra toda laatención en el ciudadano y en la satisfacción de sus demandas y expecta-tivas. Aquí se corre un peligro: la demanda de servicios públicos tiende alinfinito, mientras que los recursos siempre son limitados. Aunque los ciu-dadanos, en su calidad de usuarios, no abonan su precio en el momento dela demanda, los servicios tienen un coste en el que se incurre por la pro-pia prestación de ellos y la retribución de los factores de producción. Estolleva a que haya que proceder con criterios económicos y de racionalidad,lo que impele a la adopción de decisiones estratégicas tendentes a delimi-tar las intenciones de la Administración Pública y lo que esta quiere opuede transferir a los ciudadanos.

e) Orientación hacia los procesos

Hoy día, la tendencia imperante para ser eficaces en la forma más efi-ciente posible es organizarse en torno a los procesos, pues esto permitereducir los costes de personal y limitar las tareas. Con la reducción efec-tiva del tamaño de las organizaciones empresariales, estas pueden llegar aser más eficientes y competentes al realizar trabajos multidimensionales(más enriquecedores, porque facilitan el desarrollo de los conocimientosy habilidades), fomentar la autonomía, promover la formación (los pues-tos de trabajo están definidos de manera amplia y vaga), orientarse haciael resultado y el usuario, generar sinergias y promover trabajo en equiposmultifuncionales.

Hablando alto y claro, estas prácticas son un regreso actualizado alracionalismo (¿podemos calificarlo de neo-racionalismo?). Hoy se visua-liza en términos tales como performance de las tasas e impuestos, pro-gramación de objetivos, medición del trabajo, rediseño de los procesosnecesarios en las actividades económicas, concentración estricta en lageneración del bien en base a la especialización o la competencia y per-sistencia de sistemas cuantitativos y cualitativos de control («ratios», indi-cadores, normas ISO...).


1.4. Innovaciones

Desde los años setenta del siglo pasado, y a raíz de la tendencia pri-vatizadora del sector público desencadenada en Inglaterra, en la adminis-tración pública de Europa se ha pretendido extender la actitud empresa-rial en los Servicios Públicos, pues estos también son empresas porcomportar los rasgos propios del término (acción, aventura, riesgo y tena-cidad). En el último cuarto del siglo pasado, el entonces vicepresidente deGeneral Electric Company, Hardold F. Smiddy, matizó que la palabra«empresa» es realmente una amalgama de «economía» y «política» en elsentido más afinado de ambos vocablos: «“economía” en el sentido de serla base de las satisfacciones del trabajo diario de la mayoría de nuestrosasociados y compañeros de trabajo; “política” en el sentido de ser la basede principios de gobierno o dirección de asuntos humanos que verdade-ramente se apoyan en el consentimiento de los gobernadores, y con talconsenso servidos voluntariamente y ejercidos con exigente autodiscipli-na y responsabilidad personalizada por asociados cada vez más educados,creadores y dignos de confianza». En ese matiz reside, quizá, el irrenun-ciable engarce entre concepto de servicio público y concepto de empresa,ya que no es posible hablar de servicio si con el trabajo diario no se satis-face a la mayoría de los ciudadanos, y si ese trabajo no se rige por unosprincipios de gobierno apoyados en el consenso de los ciudadanos expre-sado en el sistema democrático a través del resultado de las urnas. De aquíel intento de promover, por parte de los responsables de los serviciospúblicos, una filosofía empresarial y el afán que actualmente se detectapor la originalidad, la innovación, la creatividad, la seguridad, la asunciónde riesgo ante la incertidumbre, la visión, la orientación hacia el resulta-do y el liderazgo en los proyectos.

En paralelo con esto, se va postergando el sentimiento de que ciertasprácticas de administración y gestión son exclusivamente propias «de loprivado». Hoy se halla bastante generalizada la consideración de que talesprácticas pertenecen al patrimonio común de toda actividad económicaque ambicione realizar una buena gestión de los recursos disponibles parala consecución de sus fines. Nos referimos, claro es, a prácticas como lagestión estratégica de los costes, la dirección participativa por objetivos,la dirección estratégica de la empresa y de los recursos humanos, los indi-cadores cualitativos y cuantitativos, la gestión de la calidad, la planifica-ción financiera, los precios de transferencia, los costes de transferencia, elvalor añadido, etc.


Se habla también de perspectiva estratégica en referencia a la bús-queda de situaciones futuras, intentando adaptar la posición competitivade la actividad empresarial conforme evolucionan las circunstancias; sinembargo, en el ámbito de la Administración Pública esto justamente estácomenzando ahora a dar los primeros pasos en firme. No cabe duda deque los servicios públicos se beneficiarán con esta óptica, pues gracias aella sabrán lo que están tratando de hacer, tomarán consciencia de susrecursos y capacidades, procederán con actitud proactiva según los acon-tecimientos y unificarán la toma de decisiones.

En realidad, las etapas del proceso estratégico las facilita la DirecciónEstratégica, que comprende el análisis estratégico (con él se persigue re-crear las influencias clave sobre el bienestar presente y futuro de la orga-nización por medio de la atenta y escrupulosa consideración de los recur-sos y capacidades, así como de las circunstancias contextuales; lo quepermite identificar los problemas y las carencias en la satisfacción de lasexpectativas e influencias de los grupos de interés, detectar los puntosfuertes y débiles del sistema, y las amenazas y oportunidades del medio),la elección de la estrategia, su implantación, seguimiento, evaluación ycontrol.

En los servicios públicos no acaba de arrancar como es debido elpunto de vista estratégico y no hay que esforzarse mucho para apreciarque se debe a no estimarlo útil. Razones para ello pueden ser las siguien-tes: están vinculados a los responsables políticos y estos tienen que some-terse periódicamente a elección para renovar su mandato (que en Españaes de cuatro años), falta libertad para profesionalizarlos debidamente o nose generan plusvalías suficientes para invertir en desarrollo. Esto lleva aque las decisiones estratégicas se limiten en la Administración Pública atratar de incrementar la eficiencia para mejorar o mantener los serviciossujetos a un presupuesto dado, explicándose así que la atención se centreprioritariamente en el análisis de los recursos y su asignación.

Por lo que afecta a la filosofía de la calidad, el mayor protagonismoalcanzado por unos ciudadanos que no están dispuestos a perder el nivelde bienestar alcanzado obliga a tener que demostrar que el valor de loofertado es cada vez mayor. De ahí la introducción en el ámbito públicode una serie de prácticas de gestión (contratos-programa, cuasi-mercados,indicadores de resultado, benchmarking, gestión estratégica de los costes,costes de transacción, precios de transferencia, dirección por objetivos...)orientadas fundamentalmente a mejorar el valor percibido por parte deusuarios y clientes.


Otro aspecto novedoso es el concepto de valor económico. Se trata deun concepto evolutivo y que, a medida que los individuos y las economíasse van haciendo más interdependientes, y las sociedades más ricas y com-plejas, tiende hacia lo inmaterial. En el ámbito de la Dirección Estratégicael valor se mide por los ingresos o ganancias totales que origina la activi-dad económica, ya que una empresa es rentable si el valor que se generaes mayor que los costes en los que incurre para la obtención del productoo la prestación del servicio. Esto se debe a que en el sector privado la natu-raleza del valor se concreta en generar valor para los propietarios (bene-ficios), accionistas (dividendos) y clientes (productos o servicios quesatisfagan sus necesidades con una relación precio/calidad conveniente).No hay que olvidar que la creación de valor se asocia a los procesos pro-ductivos que transforman los inputs en outputs y a la realización de unaserie de actividades que emanan de la prestación de unos servicios. Unosy otros se canalizan a los distintos mercados, en los que los consumidoreslos adquieren a un precio determinado, siendo ese precio abonado la prue-ba fehaciente de esta percepción.

Tal prueba no existe cuando el usuario no abona directamente impor-te alguno por la prestación de los servicios que solicita y eso dificultaenormemente la asimilación del concepto de valor económico. Sin embar-go, la Administración Pública no sólo crea valor a través de las transac-ciones individuales con los ciudadanos (Mendoza, 1990), sino también algenerar actividades o programas en los que hay beneficios indirectos(caso, por ejemplo, de programas de inmunización preventiva de ciertasenfermedades) o generan respuestas para afrontar amenazas (por ejemplo,en el área de protección civil). También crea valor por medio de las regu-laciones y la percepción social en torno a cómo responde a las demandasel proceso político-administrativo.

En realidad, el valor de los servicios públicos lo asigna el ciudadanoy lo hace por medio de tres vías: la calidad percibida, la percepción de uti-lidad y el nivel de satisfacción al ver sus expectativas satisfechas. De aquíque tenga que diferenciarse entre el valor del output (resultado, o sea,volumen de producción o salidas de la empresa) y el del outcome (impac-to(s) del(os) servicio(s) sobre los grupos sociales, como por ejemplo lacalidad percibida, la satisfacción alcanzada, el incremento del bienes-tar...). No hay otra manera, porque por otro lado resulta difícil gestionar loque no es fácil de medir y en el intento hay que convertir el valor (aunquesea confuso) para los grupos de interés en objetivos corporativos fácilesde comprender.


Crear valor para los grupos de interés no es un juego de suma cerodonde los beneficios que obtiene uno de los agentes va en detrimento delresto, pues a medio y largo plazo los intereses tienden a converger y debehablarse de «creación de valor» de modo genérico. Si el valor se crea odestruye en el punto donde se toman las decisiones (estratégicas y opera-tivas), es de gran utilidad empezar por desglosar la «cadena de valor» delservicio en particular para comprender la forma en que los procesos ope-rativos ( en particular los relativos a las actividades primarias) añadenvalor a cada usuario (Tabla 1.1). La cadena resultante que muestra elesquema de la actividad describe qué procesos deben optimarse paralograr el éxito y facilita, a la vez, el identificar las medidas que permitiránsaber cuándo se han alcanzado los objetivos de rendimiento.

La «cadena de valor» de una organización es un eslabón más del sis-tema de valor del sector o rama de actividad a la que se pertenece y dalugar a perspectivas visuales como la que ofrece la Figura 1.5.

El concepto de sistema es una cuestión de grado y los servicios públi-cos constituyen un todo integrado que origina lo que se entiende porAdministración Pública o sector público, en virtud del conjunto de orga-nizaciones sociales a través de las cuales se realizan las distintas activi-dades de prestación para el logro y progreso del bienestar social de lapoblación (cuidados de salud, educación, bienestar social, ordenación delterritorio, infraestructuras...).

Los distintos componentes o actores de la red pública (interdepen-dientes e implicados en la prestación de los servicios, ya que ninguno deellos puede lograr las metas solo) necesitan el intercambio permanente derecursos (internamente y con su entorno) y la cooperación para alcanzarsus objetivos y maximar su influencia sobre los distintos outcomes, sinolvidar la dependencia de unos respecto a los otros, así como la carenciade poder para concretar las estrategias que no sean las propias.

Los cambios se perciben también en las actividades ordinarias de losservicios públicos, al promoverse la responsabilidad y la eficiencia en losmismos, pues hay que lograr los objetivos políticos en cada legislatura. Deaquí la orientación de todas las prácticas hacia los usuarios y los ciudada-nos en general. Al mismo tiempo, los responsables técnicos de la Admi-nistración, formados y preparados en la cultura del management, de lacalidad, de la mejora continua y de la reingeniería, tratan de alcanzar lasmetas lo más eficientemente posible.

Finalmente, los soportes técnicos (procedimientos, técnicas, microe-lectrónica...) son los que han modernizado el hacer público.



Tabla 1.1. Cadena de valor de las actividades primarias del sector industrial de manu-factura, el universitario y el hospitalario (De Val, 1999).

Actividades

Logística interna:

Entrada

Operaciones:

– Investigación– Asistencia

Logística externa:

– Docencia– Evaluación y resul-

tado– Evolución

Marketing y ventas:

Marketing

Servicios:

Seguimiento

Industria

Asociado a:

– Recibo– Almacenamiento– Distribución inputs– Manejo de materiales– Control de inventarios– Programación de ve-

hículos– Retorno proveedores

Asociado a:

Transformación inputs

Asociado a:

– Recopilación– Almacenamiento– Distribución a com-

pradores– Proceso de pedidos– Programación de pe-

didos

PublicidadPromociónCuota de mercadoRed de vendedoresCanales de distribuciónPrecio

PostventaInstalaciónRepuestosMantenimiento

Universidad

Captación de recursosprimarios:

– Conocimientos– Curricula– Tecnologías externas,

apoyo docencia e in-vestigación (predeter-mina calidad del pro-ducto final)

Labor científica

Actividad docente

ImagenCaptación usuarios

Servicio externo comu-nidad o interno comuni-dad, de soporte a do-cencia e investigación:

– Biblioteca– Deportes– Bolsas de trabajo– Becas– Cultura– Consultoría

Salud

Captación de recur-sos primarios:

– Conocimientos– Curricula– Tecnologías exter-

nas, apoyo docenciae investigación (pre-determina calidaddel producto final)

Acto médico (anam-nesis)DiagnósticoPauta de tratamiento

Aplicación del trata-mientoCuración/rehabilita-ción/mejoraAlta

ImagenCaptación usuarios

Revisiones periódicas

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

De Val Pardo, I. Administración de entidades públicas. Madrid. Instituto deEstudios Económicos. 1999.

De Val Pardo, I. Corella, JM. Sistemas de Salud. Diagnóstico y Planificación.Madrid. Díaz de Santos. 2001.

Greenwood, M. Carter, M. Business economics. Londres. International ThomsonBusiness Press. 1997.

Hood, C. A public management for all seasons. Public Administration, 69 (1),1991, pp. 3-19.

Parolini, C. The value net. Chichester. John Wiley Books, 1999.Porter, M. Ventaja competitiva. México. CECSA, 1988.Senior, B. Organisational change. Londres. Pitman Publishing. 1997.


Atenciónprimaria

Atenciónespecializada Hospital Usuario

Figura 1.5. Sistema de valor de los cuidados de salud (De Val y Corella, 2001).

2.1. LAS ACTIVIDADES ECONÓMICASY EMPRESARIALES

Los economistas acostumbran a definir al hombre como «un ser denecesidades que para satisfacerlas se ve obligado a poner en juego su es-fuerzo, su habilidad o su destreza», pues en su lucha por la subsistenciarequiere de bienes que, por estar fuera de él mismo, tienen que conse-guirse aplicando cierta cantidad de acciones o de trabajo propio.

La necesidad surge como efecto de un desequilibrio entre lo que se eso se posee y lo que se quiere ser o poseer, lo que origina una sensación decarencia —real o ficticia— que se expresa en una actitud de deseo. De aquíque la necesidad se haya definido como «una sensación de carencia expe-rimentada por la naturaleza humana, cuya satisfacción obliga a recurrir almedio exterior que nos rodea». Ahora bien, la economía interpreta la nece-sidad, más que como una carencia, como un deseo alcanzable que desapa-rece con su satisfacción, restableciendo así el equilibrio. De una forma o deotra, resulta evidente que en el concepto de necesidad confluyen dos ele-mentos: uno objetivo (el desequilibrio o la carencia se manifiesta de mane-ra bastante uniforme entre todos los hombres) y otro subjetivo (se muestracomo un poliedro con numerosas caras: el gusto, la simple apetencia, laimitación, el hábito o incluso los condicionantes genéticos).

El matiz de la subjetividad resulta decisivo, pues lleva a concluir quecarecen de valor instrumental esas distinciones que comúnmente se han

27

Capítulo 2Los servicios:actividades económicasy empresariales

hecho y a veces siguen haciéndose entre necesidades materiales y necesi-dades espirituales, necesidades primarias y secundarias, absolutas y rela-tivas, continuas e intermitentes, permanentes y temporales, presentes yfuturas, individuales y colectivas, privadas y públicas..., y así hasta unlargo etcétera. La única distinción posible radica en la distinta intensidadcon que el individuo siente las necesidades, pues sólo él puede ser juez enorden a la preferencia de su satisfacción.

Pero hay otro desequilibrio que surge también en este campo y que esde importancia capital: las necesidades a satisfacer son ilimitadas ennúmero, pero los medios precisos con que se cuenta para lograr su satis-facción son siempre limitados porque son escasos (respecto a los fines quecon ellos hay que alcanzar) y a la vez susceptibles de usos alternativos. Ental dicotomía radica precisamente la esencia del hecho o problema eco-nómico. Es este: hay una multiplicidad de necesidades a satisfacer que,aunque puede jerarquizarse según su importancia o deseabilidad, tropie-za con una limitación de medios y de tiempo para poder atender aquellosfines. Como es natural, esto conduce a que el hombre se vea ante la tesi-tura de tener que utilizar unos recursos escasos —y, además, susceptiblesde usos diversos— de la manera más acertada posible, para tratar de obte-ner el máximo partido posible de tales medios limitados. El principioracional que rige el comportamiento humano dicta la inevitabilidad detener que utilizar óptimamente los recursos y jerarquizar los fines.

Los recursos están utilizados de forma óptima (es decir, rinden unautilidad total máxima) cuando las necesidades se satisfacen por igual y deforma que la utilidad marginal de una unidad (o lote adicional de recur-sos) sea la misma para todos los usos y sea capaz de satisfacer necesida-des distintas. Esto viene a corroborar que las necesidades nunca puedensatisfacerse por completo, pues, si así sucediera, significaría que los recur-sos se emplean en usos cuya utilidad marginal sería menor que la de otrasnecesidades satisfechas menos plenamente. La lógica de tal principio eco-nómico reside en que es posible conseguir más fácilmente la satisfacciónde necesidades comunales mediante un sistema de asignación de recursosorientados a la realización de pequeños (marginales) ajustes, antes quepor un sistema de prioridades centralizadas, pues estas resultan muchomás difíciles de ajustar a las preferencias individuales.

Se dice que las actividades económicas pretenden atender al problemaeconómico de luchar contra la escasez, pero eso no es más que una expre-sión que, a decir verdad, adolece de caer en una considerable abstracción.No es corriente que la realidad se muestre tal cual es, pues los actos huma-


nos tienen, además del aspecto económico, otros aspectos de diferente ín-dole: jurídica, social, ética, política, etc. Lo normal es que el problemaeconómico de la sociedad se manifieste tanto en la escasez como en laelección, con criterios consistentes, de racionalidad. Por eso, las cuestio-nes básicas que atañen al proceso económico se concretan en qué, cómo,cuánto y para quién producir. Es obvio que, si se parte de dos substantivi-dades (escasez y no poderse atender todas las necesidades en toda suamplitud e intensidad), no haya más remedio que seleccionar los fines,priorizarlos e indicar el nivel al que van o pueden atenderse.

Las actividades económicas, para ser tal es, deben ser eminentementeracionales, lo que impele a pretender la obtención del nivel aceptado conel gasto mínimo de recursos; es decir, a utilizar los recursos de la mejormanera posible, para que su rendimiento sea máximo y se pueda satisfa-cer el mayor número de necesidades (uso este que implica tener que selec-cionar las técnicas más aptas, el emplazamiento idóneo y el más conve-niente horizonte temporal). Por otro lado, no cabe ignorar que ladistribución del bien se considera parte del problema económico general yque, si para su obtención se requiere la colaboración de distintos elemen-tos o grupos de personas, es lógico que se erogue entre los que lo hanhecho factible. Ahora bien, para que las actividades económicas facilitenlos bienes económicos, estos deben atender al cumplimiento de lassiguientes condiciones: ser útiles (bien de manera directa o indirecta),escasos en relación a las necesidades que los precisan y susceptibles deusos alternativos en el ámbito de influencia que los hombres puedan ejer-cer. Estas características les confieren un valor de cambio (que será mayoro menor según su utilidad, escasez o coste de los factores) o de precio enel mercado.

A anotar también que la actividad económica es una actividad esen-cialmente social, pues se realiza en y a través de la sociedad. Esto se deri-va del hecho de que el hombre es un ser social por naturaleza y de que,para lograr sus fines (sean económicos o no), requiere de la colaboraciónde los demás, una colaboración que reclama coordinación como premisasustancial de la vida social. No obstante, es conveniente señalar que elhecho de que la actividad económica sea una actividad social no implicaque toda la vida social de los hombres tenga un carácter económico.

Los servicios (Corella, 1998) responden a una idea de utilidad o pro-vecho resultante para uno por lo que otro ejecuta en atención suya, y deaquí que sirvan para satisfacer necesidades humanas; pero los serviciospúblicos son actividades económicas de distinta índole que, dada la varie-

LOS SERVICIOS: ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y EMPRESARIALES 29

dad de prestaciones a atender para la satisfacción de diferentes necesida-des de los ciudadanos (salud pública y cuidados de la salud, educación,medio ambiente, infraestructuras, cultura, transportes, administraciónlocal, defensa del territorio, etc.), redundan en una mejora del bienestarsocial. De aquí que, en el intento por extender y ampliar ese bienestar, enlos países democráticos prime «el empeño en lo bien hecho»; es decir,prime la competencia en la prestación a través de empresas de serviciospúblicos.

Un servicio es algo etéreo, vago, intangible y, por heterogéneo, difícilde delimitar conceptualmente. Por eso, con el fin de perfilar mejor suconcepción, se recurre habitualmente a contraponerlo al sentido más con-creto y unívoco que corresponde a los bienes físicos. Sin embargo, uno delos aspectos que más ayudan a clarificar su esencia es la contemplación delas actividades que comporta, pues estas reclaman una alta dosis de com-petencia. La competencia se sustenta en el conocimiento explícito (el quese tiene y se adquiere en el marco de la formación particular por medio dela información), en las aptitudes (ese saber o arte de hacer las cosas que,en suma, no es más que una capacidad física e intelectual adquirida conla formación y con la práctica), en la experiencia, los juicios de valor y lared social (que se teje entre individuos, organizaciones y entorno). Salta ala vista que la competencia trata de un nivel de capacidad en el hacer que,lógicamente, depende del contexto y va más allá de la mera habilidadpráctica.

Las actividades económicas se llevan a cabo a través de las empresas,o sea, a través de «entidades integradas por capital, trabajo, conocimien-tos y factores de producción, que se dedican a actividades industriales,comerciales o de prestación de servicios». En economía, la empresa no esuna entidad legal sino una unidad de control y decisión. Suele ser bastan-te común considerarla como una combinación de servicios fijos de facto-res, puesto que estos son los que definen su existencia. Se comprende asíque, para que la empresa pueda continuar, deban cubrirse los costes de losfactores fijos con los ingresos a largo plazo. Ahora bien, esto no quieredecir que exista un largo plazo para todos los factores de la producción(sea esta de bienes o de servicios), pues con el tiempo los directores cam-bian, las instalaciones se modifican y se amplía, reduce, renueva o susti-tuye la gama de productos.

En el seno de la empresa, el conjunto de decisiones está coordinadopor una autoridad directiva. Ella es la que lleva a cabo las decisiones depolítica empresarial que determinan o alteran el rumbo de la empresa al


fijar y variar sus procedimientos, establecer su elección de mercados y susgastos de inversión. El aparato administrativo y la estructura de las comu-nicaciones existen para absorber y emitir información, tomar y ejecutarlas decisiones delegadas, realizar las tareas rutinarias y corregir los erro-res.

Toda empresa tiene un propósito económico (la necesidad crítica deser rentable) y una misión social (satisfacer necesidades, asegurar el bie-nestar, generar empleo, desarrollar profesionales, promover rentas...). Demanera genérica, las variedades existentes permiten establecer la siguien-te tipología o nivel de análisis: lucrativas o no lucrativas (según se mue-van por la consecución de beneficios económicos o no), de manufacturao de servicios (si la tangibilidad del output es determinante por medio deun proceso de transformación de las materias primas, o si se trata de unalabor de prestación o de mediación), públicas, privadas o mixtas (depen-diendo de que la titularidad de la propiedad recaiga en la AdministraciónPública, la iniciativa privada o se trate de copropiedad entre una y otra), yde economía social (que se rigen por la acción colectiva de los socios).

La Administración Pública (central, autonómica, local) y los serviciosque la integran son «empresas de servicios» que tratan de «emprender oacometer acciones que implican trabajo o presentan dificultades». Com-portan acciones (arduas y dificultosas) y efectos (organizaciones o enti-dades formadas por conocimientos, capital, empleados y otros factores deproducción dedicados a labores de mediación o prestación, sin ánimo delucro y bajo su responsabilidad) sujetos a regulación y control. Las acti-vidades de los servicios públicos, que proporcionan soluciones a los pro-blemas de los ciudadanos, son de naturaleza más o menos intangible y porregla general, aunque no necesariamente, se generan por la interrelaciónque se produce entre usuarios, empleados, recursos o bienes físicos y sis-temas de provisión.

Los servicios presentan, respecto a su concepto y proceso, las carac-terísticas relacionadas en el Tabla 2.1.

2.2. LAS UNIDADES ECONÓMICAS: NÚCLEOS DE VALOR

Los bienes económicos (de manufactura, servicios o derechos) se ob-tienen en organizaciones —herramientas imprescindibles para el logro defines específicos— porque, en la pugna por la consecución de intereses,


los seres humanos proceden naturalmente de forma organizada. Las orga-nizaciones son instrumentos necesarios para la consecución de metas y selas puede definir como «artificios que los seres humanos crean para ellogro de intereses individuales y colectivos de índole racional, cooperati-vo y altruista, que están sujetas a la dinámica de fuerzas internas y exter-nas».

Las organizaciones económicas son el marco adecuado que posibilitala trama de los distintos rôles que tienen lugar en su interior, a la vez quepropicia una jerarquía innata que es esencial para la resolución de proble-mas. De hecho, la propia lógica de funcionamiento interno requiere unajerarquía mínima de autoridad, conocimientos y habilidades, y de recom-pensas.


Tabla 2.1. Características diferenciales de los servicios (Corella, 1998).

1. Tiene consecuencia, pero no forma.2. Es intangible.3. Las percepciones subjetivas desem-

peñan un papel básico.4. No se puede almacenar.5. No comporta transferencia de la pro-

piedad.

1. Producción, distribución y consumoson simultáneos.

2. No puede existir sin la participacióndel cliente y tanto clientes como em-pleados participan conjuntamente ensu producción.

3. La creación de valor tiene lugar pormedio de instrumentos no inventaria-bles (flexibilidad, seguridad, confort,etcétera).

4. Utiliza con intensidad los recursoshumanos.

5. Es difícil asegurar en él estándaresde calidad que sean consistentes,debido a:– Incertidumbre respecto a su «rendi-

miento» cuantitativo y cualitativo.– Interacciones mutuas entre produc-

tores y clientes.– Dificultad de utilización de meca-

nismos adecuados de control.– Subjetividad con que se percibe el

«resultado del proceso productivo».

Su prestación, además deuna actividad económica,supone un sistema de re-laciones sociales.

Correspondientesal concepto

Correspondientesal proceso

Las organizaciones requieren para lograr sus fines de una arquitectu-ra que comprenda la estructura formal, el diseño de los puestos de traba-jo, la organización informal y el proceso de selección de personal, así comode la socialización y desarrollo del mismo. Si la arquitectura organizativa selimita al diseño organizativo, el proceso se restringe al mero hecho de crearel vínculo entre las metas, la definición de medidas y la generación de unaconfiguración tal que sea válida por sí misma.

El diseño de las organizaciones es una variable estratégica clave, fac-tor de éxito y fuente sostenida de ventaja competitiva. Las alteracionesfundamentales en la naturaleza de las formas de las organizaciones debenemerger en respuesta a retos de gran magnitud. Ejemplos de esos retos sonla mundialización de los mercados, los cambios demográficos, los objeti-vos extraeconómicos, los cambios e innovaciones de la técnica, la demo-cratización de los sistemas, etc. En suma, todos ellos son imperativos quede manera más o menos intensa, directa o indirectamente, inciden en elhecho de que el diseño de las organizaciones tenga que dar paso a formasflexibles, adaptables, innovadoras, envolventes y fluidas en las que loslímites aparecen internamente permeables y externamente borrosos.

El proceso de diseñar implica la identificación de distintos niveles deanálisis, que dan como resultado una estructura organizativa y se concre-tan en los siguientes:

• El diseño básico, o elemental, que se refiere a la delineación de lastareas, los trabajos y los procesos necesarios para el desarrollo de lascompetencias necesarias para la prestación de los servicios.

• El diseño micro, o primario, de las organizaciones prestatarias delos servicios (unidades, departamentos, servicios, secciones), asícomo las relaciones de los individuos entre sí.

• El diseño macro del servicio público (ayuntamientos, universidades,hospitales, etc.), que se refiere a la integración e interdependenciaque debe darse entre los grupos anteriormente identificados.

• El diseño interorganizaciones (por ejemplo: las interrelaciones entredos o más hospitales de la red sanitaria, bien a nivel estatal, autonó-mico o local, entre ayuntamientos miembros de la Confederación demunicipios, entre universidades públicas, etc., atendiendo a sugrado de dependencia, influencia y transferencia de recursos).

Así es cómo las organizaciones económicas resultan ser un sistema devalor, pues aparecen integradas por subsistemas donde tienen lugar las


actividades implicadas en la creación de valor para los ciudadanos porque,a través de los distintos servicios públicos, se logra, sostiene y mejora elbienestar social.

No está de más indicar aquí que las operaciones o actividades eco-nómicas del sector público se desarrollan en dos grandes áreas: unaconstituida por las Administraciones Públicas y otra por las empresaspúblicas, siendo necesario disponer de unos criterios de clasificaciónsusceptibles de ser aplicados para poder llegar a conclusiones y evalua-ciones correctas.

El más importante de esos criterios es el que divide los ingresos y losgastos públicos en dos categorías económicas: «cuenta de renta» y «cuen-ta de capital». Otro, no menos importante, es el que diferencia las opera-ciones según obedezcan a corrientes bilaterales o unilaterales. Las bilate-rales se producen fundamentalmente por el movimiento de servicios y,como contraposición, por el movimiento de fondos (todas las compras deservicios realizadas por las Administraciones Públicas caen en este grupo,pues en ellas se da la corriente real a la que se contrapone la monetaria enpago de lo adquirido). Por el contrario, las segundas no acusan doble des-plazamiento. Es uno solo el que se produce entre las AdministracionesPúblicas y el sector privado, y se conoce con el nombre de transferencias.Estas pueden ser positivas (ingreso —en dinero o en especie— percibidopor unidades económico-privadas de las Administraciones Públicas sincontraprestación alguna por servicio, producto o capital) o negativas (ingre-so —en dinero o en especie— percibido por las Administraciones Públicasde las unidades económico-privadas sin contraprestación alguna por servi-cio, producto o capital). Esto se visualiza con claridad en el Tabla 2.2.

A la vista de esta tabla se hace evidente que las unidades, equipos detrabajo, departamentos y secciones que componen la AdministraciónPública son núcleos de valor. En efecto, trátese de un criterio por cuentade renta o por cuenta de capital, o bien de un criterio expresado en base alas transacciones, las actividades responden a las características siguien-tes:

• Aglutinan un conjunto de operaciones que genera valor para losusuarios o clientes.

• Dichas operaciones se llevan a cabo por medio de recursos huma-nos, tangibles o físicos, financieros e intangibles, vinculadas por elflujo de materiales, información, medios financieros y relaciones deinfluencia.


• El conjunto de las operaciones conforma un sistema de creación devalor, de manera que el valor final percibido por los usuarios dependede la forma en que utilizan y consumen el potencial del valor recibido.

• Los usuarios no sólo reciben y consumen el valor creado, sino quetambién participan en las actividades de generación o creación devalor.

• Se trata de unas operaciones o actividades de generación de valorque pueden estar controladas por el mercado, la jerarquía o por for-mas intermedias de coordinación.

• Los grupos de interés (usuarios, asociaciones profesionales, sindi-catos, proveedores, competidores, gobierno, etc.) pueden participaren la creación de valor mediante la responsabilidad e incidenciasobre algunas de las actividades.


Tabla 2.2. Clasificación económica de las operaciones del sector de AdministracionesPúblicas.

Primer criterio 1 2

Segundo criterio Por cuenta de renta Por cuenta de capital

1A) Gastos corrientes en 2A) Formación bruta bienes y servicios. de capital.

1A’) Venta de servicios por el sector de AdministracionesPúblicas.

1B) Gastos de transferencia: 2B) Gastos de transferencia:1.º Intereses de la deuda pública. Transferencias de 2.º Transferencias a: capital préstamos.

– Empresas (subvenciones)– Economías familiares– Resto del mundo

1B’) Transferencias negativas 2B’) Transferencias negativaspor cuenta de renta: por cuenta de capital:

1º. Impuestos: 1.o Impuesto sobre los a’) Impuestos sobre la renta fondos de capital.

de las economías domésticas e institucionessin fines de lucro.

b’) Impuestos sobre la renta de la empresa privada.

c’) Impuestos sobre la producción y el consumo.

2.o Otras transferencias 2.o Otras transferencias corrientes del exterior. del interior.

3.o Transferencias del exterior. 3.o Transferencias del exterior.

A)Transacciones

bilaterales

B)Transacciones

unilaterales(transferencias)

Entre los distintos núcleos de valor en los que —por ejemplo— sedesintegre un departamento de salud de una comunidad autónoma, sepuede crear una organización reticular, una auténtica malla en la que losnúcleos estén vinculados patrimonial y contractualmente. Con ello sepuede ofrecer respuestas eficaces y combinar de manera singular la estra-tegia, la estructura y el proceso de dirección. Esto es cosa que queda sufi-cientemente abonada con sólo contemplar los rasgos fundamentales de laarquitectura reticular que se consiga y que se concretan en los siguientes:

• Integración de diversas actividades.• Subcontratación de servicios a los miembros de la red.• Suministro de coordinación, supervisión y control, por parte del núcleo

central.• Restricción de recursos humanos y del número de componentes en

la cúspide de la dirección.• Adaptación a las exigencias de los usuarios.• Desagregación vertical y horizontal.• Búsqueda y obtención de sinergias en el sistema.• Cogeneración de valor añadido.

La desagregación en diferentes núcleos de valor se coordina a través deun nódulo central (el departamento de salud del gobierno autónomo) quesubcontrata las prestaciones de servicios a través de una agencia sanitaria,o servicio de salud de índole territorial, a otros que ejercen como unidadesautónomas (hospitales, centros de salud, consultorios, etc.). Estos no tie-nen por qué responder necesariamente a la dependencia jerárquica, puespara su actividad, en multitud de ocasiones (siempre que orienten su resul-tado hacia los usuarios), no dependen exclusivamente del sistema al quepertenecen. La jerarquía pasa a ser un estado mental, un conjunto de valo-res y un deseo de trabajar por un propósito común.

Un buen reflejo de la posición que genera una desagregación de estetenor puede ser la contemplación del estado de cuentas propio de cual-quier empresa pública (Tabla 2.3).

2.3. RECURSOS, COMPETENCIAS Y CAPACIDADES

El éxito de los servicios públicos depende de la capacidad estratégicapara actuar con la calidad necesaria en la satisfacción de las expectativas


LOS SERVICIOS: ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y EMPRESARIALES 37Ta

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de los ciudadanos, y la capacidad estratégica depende de los recursos dis-ponibles, la competencia con que se realizan las actividades y el equilibrioentre recursos, actividades y unidades empresariales. Los distintos recur-sos necesarios se aplican para crear competencias en las distintas activi-dades de los servicios públicos y los procesos. El ajuste de los mismos alentorno debe ser idóneo, tanto para sostener el equilibrio y la superviven-cia como para mejorar el valor de los servicios o productos.

Los recursos disponibles, si se saben utilizar de manera conveniente ysagaz, son fuente de ventaja competitiva y de generación de valor para lasorganizaciones. Por parte de los responsables de los recursos, y de cara areconocer los límites óptimos de la actividad económica, puede ser degran utilidad un correcto análisis e identificación de los mismos, porquepueden obtenerse bases ciertas sobre las que enjuiciar la capacidad deadaptación a las exigencias del mercado, y este análisis proporciona infor-mación sobre si se están dando las respuestas adecuadas a los cambios delcontexto en el que se opera y este conocimiento ayuda a ser más efectivosante la rivalidad en circunstancias competitivas.

Tal análisis e identificación responde, como puede visualizarse en laFigura 2.1, a un iter en proceso continuo y estrecha interrelación entre suscomponentes:

Los recursos se clasifican tradicionalmente de la manera siguiente:

a) Físicos o tangibles. Son los bienes o activos que la empresa nece-sita en alusión a su número y capacidad, naturaleza, condición, localiza-ción y antigüedad, así como a su relevancia en cuanto a su utilidad.

Respecto a estos, la cuestión estriba en percibir las oportunidades paraeconomizar el uso y calibrar las posibilidades de una mejor aplicación enusos más rentables. Las organizaciones mantienen el control sobre losrecursos tangibles al ubicarse al amparo de su estructura física, ser de supropiedad o tener derechos sobre los mismos; estos han sido producidospor ellas mismas o se han adquirido en el mercado de factores, pudiéndo-se decir que son prácticamente independientes de los grupos de interés y,a la vez, no se ven afectados por la cultura empresarial y por su estructu-ra de gobierno.

b) Humanos, en alusión al número de trabajadores, cualificación, habi-lidad, adaptación, experiencia y actitud.

La provisión de los recursos humanos necesarios, y convenientes encuanto a su cuantía y competencia apropiada para atender los servicios, seve afectada por una planificación a nivel macro (prever el número de tra-

bajadores necesarios, la demanda de servicios efectivos en el horizontetemporal prefijado y la capacidad de manipular los recursos necesarios).Tales aspectos se persiguen simultáneamente y originan un abanico decategorías y niveles a los que queda afectada la designación directa, lacontratación y el funcionariado. Si la selección para la provisión de recur-sos dista mucho de ser la adecuada, una vez transformada en auténticamateria prima para el desarrollo de las actividades, suele ser clamoroso eldesaprovechamiento, pues no se sabe hacerla cómplice a través de unagestión eficaz.

c) Intangibles, que se corresponden con la tecnología, la cultura, lainformación externa e interna, el conocimiento y la formación de losempleados. Sveiby (2000) propone su clasificación en la estructura exter-


Figura 2.1. Continuum del proceso de análisis e identificación de los recursos.

Comparacionescoste-eficacia

na (marcas, relación con los clientes y proveedores), la estructura interna(forma de la organización, estructura legal, sistemas manuales, aptitudes,investigación y desarrollo, y el software) y la competencia individual ocapital humano (conocimientos, educación, experiencia, habilidades yactitudes de las personas vinculadas).

No hay que olvidar que los activos intangibles se sustentan en la infor-mación, mejorándose al aplicarse y compartirse. Fundamentalmente, sonatribuibles a los miembros de la organización y se ven altamente influen-ciados por la cultura organizativa y la estructura de gobierno. Puedentipificarse en intangibles humanos (oficio, experiencia, habilidades, cul-tura, etc.) e intangibles técnicos (dominio de las tecnologías, inmediatezde respuesta a las contingencias, etc.).

Curiosamente las actividades intangibles, entre las que se cuentan lainvestigación y desarrollo, la innovación, la calidad, la organización, la for-mación, la capacitación y desarrollo del personal, los procesos organizati-vos y estratégicos, son las que en los tiempos presentes están creando másvalor en la economía y las que más contribuyen a la configuración del con-junto de activos de naturaleza tangible e intangible de las organizaciones.

d) Fuentes de financiación, que provienen del pago de impuestos,tasas y sanciones de los ciudadanos, quienes periódicamente depositan laconfianza en los partidos políticos con su voto. A partir de tales ingresoslos representantes políticos administran y gestionan las prestaciones quesatisfacen derechos constitucionales (como son, por ejemplo, la educa-ción y la salud) e incrementan la calidad de vida y el bienestar social.Bueno es recordar que los servicios públicos no están sujetos al derechode quiebra por tener asegurada la supervivencia a través de los presu-puestos generales de la Administración, cosa esta que no obsta para quedeba realizarse una conveniente gestión económico-financiero-adminis-trativa de los medios que facilitan el logro de los objetivos en términosóptimos.

Tal como se observa en la Figura 2.2, los recursos son puntos fuertesque proporcionan ventajas competitivas a las empresas. Son valiosos por-que permiten explotar las oportunidades o neutralizar las amenazas, exclu-sivos porque son de consecución difícil y caros de imitar con potencialidadde aplicación a más de un área de actividad. Generalmente, los recursosintangibles y la capacidad para integrar esfuerzos de varios recursos son loque resulta más difícil de observar e imitar por parte de los competidores.

Las competencias se basan en el desarrollo e intercambio de informacióna través del capital humano de la empresa, con el objetivo de poder desple-


gar los recursos que se disponen y se pueden definir como «las habilidadesy destrezas específicas que las organizaciones poseen en la extensión de susrecursos, así como sus características cognitivas, y que se dirigen a la reali-zación de las actividades que permiten el logro de los objetivos». Acaecen anivel de equipo (de grupos o de individuos) al combinarse las habilidades y,como resultado de la combinación de la información especializada y la expe-riencia que se aporta, crean sinergias que conducen a un outcome mayor quela simple suma de las habilidades individuales.

En el caso de los servicios públicos, las competencias se desprendendel aprendizaje colectivo de las organizaciones en particular por definirsecomo «el conjunto de conocimientos diferenciados, activos complemen-tarios y rutinas que proporcionan la base de las capacidades competitivas,aportando ventaja competitiva sostenible». Se sustentan en la dotación derecursos y gracias a ellas se puede trabajar conjuntamente, movilizarrecursos humanos en particular, ser soporte de rutinas por el desarrollo de


Figura 2.2. Recursos de una organización (Harrison y John, 2002).

patrones conducentes a acciones predeterminadas y a secuencias de accio-nes coordinadas y acumular de manera directa las acciones tendentes allogro de objetivos o, indirectamente, incidir en el propio proceso de actua-ción del servicio (requiriendo para ello de interconexiones y de ambigüe-dad causal).

En cuanto a las capacidades, estas son el resultado de la combinaciónde competencias y, como ocurría con ellas, el resultado puede ser de nuevomayor que la suma de sus componentes, debido a la sinergia, a la influen-cia de la cultura y a la estructura de gobierno de la organización. Las capa-cidades de una empresa son las que pueden facilitarle de manera efectivael éxito, bien por satisfacción de las necesidades de los clientes de unamanera más eficaz que los competidores, bien por la creación de un nuevoconjunto de necesidades para los clientes. En el caso de los servicios públi-cos, las capacidades aluden a lo que estos pueden hacer con los recursosque trabajan conjuntamente y expresan la forma en que a lo largo del tiem-po despliegan sus recursos de manera combinada mediante interaccionescomplejas. Son una clara fuente de ventaja competitiva de la acción públi-ca por constituir habilidades y conocimientos específicos y porque con susflujos contribuyen al engrosamiento de los recursos tangibles e intangibles.

La generación de capacidades en los servicios públicos es de ordeninterno (por ejemplo: la integración de conocimientos especializados y eldominio de ciertas tecnologías) y de orden externo (su origen radica en losobjetivos de los programas de gobierno, que requieren la aportación deotras organizaciones ajenas o vinculadas, e incluso de los ciudadanos).Ejemplos que nos aproximan a su mejor comprensión son la integraciónde las tecnologías de la comunicación, que permiten la creación de ladenominada «ventanilla única» para la apertura de negocios, la coberturade la salud laboral por medio de institutos creados al efecto o los conoci-mientos de la Confederación de municipios para el reciclaje de los resi-duos y la generación de energía.


Corella, JM. Introducción a la gestión de marketing en los servicios de salud.Anales del Sistema Sanitario de Navarra, Departamento de Salud. Gobiernode Navarra, 1998.

Harrison, J. John. C. Fundamentos de la dirección estratégica. Madrid.Thomson. 2002.

Sveiby, K. La nueva riqueza de las empresas. Barcelona. Gestión 2000.


3.1. IDENTIFICACIÓN TRADICIONAL DEL VALOR

En el ámbito empresarial de iniciativa privada se dice que con la acti-vidad económica se crea valor para los accionistas, los dueños del capitaly los clientes. Tal afirmación es de corte excesivamente general y debeconcretarse, porque el valor de un producto o servicio es muy distinto paracada uno de los agentes relacionados con la organización que lo ha pro-ducido o facilitado (accionistas, clientes financieros, clientes externos,clientes internos [o empleados] y la sociedad en general). El valor puedeser antagónico para los distintos grupos de interés, pues en el caso de quela empresa facilite al cliente más de lo imprescindible, pierda dinero elaccionista y pague a los empleados por encima del mínimo requerido, nosólo menguará la cuenta de resultados sino también la aportación delaccionista.

El compromiso empresarial de «crear valor» se asocia a retribuir a lospropietarios del capital y por eso se afirma tradicionalmente que se creavalor para el accionista, o sea, que el propósito de la actividad económicaconsiste en que el valor de la acción aumente adecuadamente. Para elaccionista, el valor es igual al valor del total de la empresa menos sus deu-das (flujo de fondos libre futuro que los inversores esperan que genere laempresa en un tiempo determinado) y su cálculo queda reflejado en laFigura 3.1 (Mochón y Rambla, 1999). Sin embargo, debe indicarse quehay otras herramientas de gestión para su estimación: el valor económicoañadido (corrige el beneficio después de impuestos por deducción delcoste de los fondos propios valorados contablemente), el valor añadido

43

Capítulo 3Los servicios: núcleosde valor

del mercado (diferencia entre la capitalización bursátil y el valor contable)y el índice de poder corporativo (valor bursátil de la empresa/ingresos porventas), cuya tendencia en relación con los competidores facilita el flujode valor de mercado que existe entre la propia empresa y los competido-res.

El concepto tradicional del valor se define desde una perspectivafinanciera y no resulta exclusivo de la iniciativa privada, pues suponemedir la creación de flujos de fondos, el empleo de recursos necesariospara obtener esos flujos monetarios y medir el riesgo asociado a las deci-siones de futuro para cuantificar la rentabilidad económica que se prevea.

La medición del valor que corresponde al sector privado no es exten-sible al sector público. En el ámbito de la res publica son válidas las estra-tegias tendentes a crear valor y establecer incentivos para reforzar lamejora del mismo, pero no el concepto de valor en sí. En el sector públi-co la idea de valor se puede concretar en la noción de que con la presta-ción de servicios lo que primordialmente se pretende es «crear valor paralos usuarios y para la sociedad en general», haciéndose su cuantificacióna través de indicadores contables y financieros (como los de demandaagregada, inversión planeada, ahorro planeado, producto nacional bruto,


Flujo libre futuroValor de empresa = descontado al coste

ponderado de lafinanciación (WACC)

Entrada de flujosde caja

– crecimiento volumen– margen líquido beneficio

– tasa líquida impuesto– activos inmovilizados– capital circulante

– coste recursos propios– coste deuda– estructura financiera

Salida de flujosde caja

Coste de lafinanciación

Valor para el accionista = valor de la empresa – deuda

Figura 3.1. El valor para el accionista y el método del flujo de fondos libre.

producto interior bruto, etc.) y medición del outcome o impacto de losoutputs sobre los ciudadanos (como las ratios de mortalidad, de consumo,de vivienda, de escolarización, etc.).

Esto se debe a que la concepción clásica de creación de valor operan-te en la empresa bascula en favor de otras opciones con las que se persi-gue la satisfacción de las cambiantes prioridades esenciales de los clien-tes o usuarios. Crear valor de manera sostenida no es tarea fácil nisencilla, pues exige dar respuesta a la cuestión de cuál es la ventaja com-petitiva que posee la actividad económica para proceder de manera habi-tual a invertir en aquellos proyectos, planes o programas que faciliten unarentabilidad mayor que lo que supone el coste de los recursos empleados.Además, ni siquiera en el diseño de los resultados se trata de una tareaexclusiva a corto plazo.

La metamorfosis del valor empresarial radica en los rasgos diferen-ciales de los activos intangibles que se requieren en toda iniciativa y quese aglutinan novedosamente bajo los epígrafes siguientes:

• El «capital humano», o combinación de conocimientos, habilidades,inventiva y capacidad de los empleados individuales de la empresapara llevar a cabo la tarea de la que son responsables. Incluye losvalores de la empresa, su cultura y su filosofía, todo ello de granvalía para la empresa, pero que nunca llegará a poderse poseer por,entre otras cosas, su volatilidad y temporalidad.

• El «capital estructural», o equipos, programas, bases de datos,estructura organizativa, patentes, marcas y capacidad organizativa,que facilita la productividad de sus empleados. Es relativamenteestable e incluye las relaciones con los grupos de interés; se utilizapara financiar el crecimiento. La empresa puede llegar a tener supropiedad por tener tales activos un precio en términos monetarios.

• El «capital intelectual», o posesión de conocimientos, experienciaaplicada, tecnología organizacional, relaciones con clientes y des-trezas profesionales. Su valor reside en la capacidad de conversiónde los intangibles en rendimientos financieros para la empresa.

• El «capital relacional» hace referencia a ciertos elementos vincula-dos con los clientes, proveedores y otros agentes del entorno de laorganización. Ejemplos alusivos son las bases de datos de los clien-tes con información sobre su identificación, la intensidad de la rela-ción empresa-cliente, la lealtad recíproca, la reputación de la empre-sa y la interactuación en los procesos comerciales.

LOS SERVICIOS: NÚCLEOS DE VALOR 45

Hace ya cierto tiempo que los activos intangibles han adquirido unprotagonismo como jamás lo habían tenido anteriormente, y esto se debeal reconocimiento o peso de la estructura informal, a la cultura organiza-tiva, a las sinergias e interdependencia entre los núcleos de actividad, a lastecnologías de la información y a la posibilidad de su medición por mediode criterios e indicadores. Años atrás, esto era totalmente impensable;pero hoy la gestión adecuada de los intangibles proporciona a la empresaun valor de mercado que es superior a su capital físico, porque incluye lascapacidades dinámicas de las actividades basadas en el conocimiento.

Desde las últimas décadas del siglo XX, la economía, a diferencia deestadios anteriores en los que giraba en torno a los recursos físicos y ener-géticos, gira en torno a la información y las ideas. La clave de la compe-titividad ya no reside en el control de las materias primas, los medios deproducción y los medios energéticos, sino en el desarrollo de maneras ori-ginales y creativas de gestionar los recursos disponibles. En esta trama, lainformación desempeña un papel relevante, y su posibilidad de réplicay distribución por medio de las tecnologías de la información hace queel conocimiento tenga una capacidad de generar valor casi exponencial(Cabrera, 2002).

El valor de la empresa en la economía actual reside en dos procesosproductivos plenamente integrados (Figura 3.2): el que se sustenta en uncapital físico o tangible que promueve un valor resultante de la combina-ción tradicional de los recursos productivos tangibles, y el creador de unvalor basado en el conocimiento y en la innovación que genera activosintangibles y sistemas de creación de nuevo valor que el mercado mone-tiza por encima del valor del capital tangible.

El valor de las empresas reside en los activos tangibles e intangibles(Tabla 3.1), en su contribución a los procesos empresariales y en cómoestos se alinean con la estrategia, misión y objetivos de la actividad eco-nómica en el intento de satisfacer las expectativas de los distintos gruposde interés —o stakeholders—, pues su percepción del valor estriba en elequilibrio de lo que obtienen a cambio de a lo que renuncian.

En la actualidad se observa que la migración del valor se está acele-rando (Slywotzky, Morrison y Quella, 2001) y su ciclo vital acortando. Decara a un modelo de crecimiento sostenido del valor, esto desvela queexiste una tendencia que pasa por la posesión de tres capacidades: la anti-cipación estratégica (identificación de las zonas de beneficio facilitadaspor los clientes), el diseño empresarial (dimensión y alcance de la empre-sa) y la materialización del crecimiento de valor.


3.2. Creación de valor

El objetivo principal de la gestión empresarial es la creación de valor;para ello se han desarrollado distintas técnicas de gestión orientadas a esepropósito y a mejorar la competencia en el mercado de bienes y servicios.A tal fin, en cuanto a la transparencia y control en la gestión, se llevan acabo actuaciones concernientes a la información, tratando de que sea másfluida y continuada con los inversores, los accionistas y los medios decomunicación. Con ello se persigue una mayor implicación de los conse-


Figura 3.2. Valor de la empresa (Bueno, 2002).

GESTIÓN DE ACTIVIDADESTANGIBLES

CapitalMaterialesEnergía

GESTIÓN DE ACTIVIDADESINTANGIBLES

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VAL

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CAPITALTANGIBLE

ACTIVOSTANGIBLES

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VALOR DE LA EMPRESA

CAPITALINTANGIBLE

jos de administración en las decisiones y controles internos, en la reduc-ción de gastos y en la liquidación de las actividades no rentables o dis-tanciadas de la estrategia general de la empresa.

El concepto de valor de las actividades económicas públicas o priva-das, de manufactura o de servicios, comporta un contenido tangible eintangible por sustentarse en recursos de uno y otro matiz tanto en suinterdependencia como en el efecto sinérgico. De esta forma, el valor deunas actividades y otras se promueve, y puede ser fuente de ventaja com-petitiva sostenida al explotar oportunidades o neutralizar amenazas. Estose realiza por medio de cuatro vías:

A) Combinación de recursos, capacidades y rutinas

Los recursos, las capacidades y las rutinas son fuentes de valor. En elcapítulo precedente ya se ha hecho mención a los dos primeros. El tercerelemento generador de valor —las rutinas— «en su conjunto conforma lasactividades básicas de diseñar, adquirir, elaborar y vender, así como todaslas de apoyo a las mismas», determinan por tanto los patrones de activi-dad que guían la acción organizativa. En las rutinas organizativas se plas-man las habilidades de los empleados y se desarrolla el know-how de laempresa.

Las rutinas se distinguen de los procedimientos operativos estándar,pues estos están formulados explícitamente y tienen un status normativo.Las rutinas son garantía de estabilidad cuando actúan como memoria dela empresa y, a su vez, incorporan elementos de mutación endógena, así


Tabla 3.1. Diferencias entre activos tangibles e intangibles

Activos tangibles Activos intangibles

Visibles InvisiblesCuantificables Difícil mediciónParten del balance No se reflejan contablementeRendimientos de las inversiones Rentabilidad de las inversiones

medibles poco demostrableSe pueden copiar Difícil imitaciónSe deprecian A mayor uso, más valorSujetos a control Sujetos a alineaciónSe pueden almacenar De no utilizarse se incurre en

obsolescencia

como pautas que favorecen el cambio y el progreso introduciendo unavisión activa. Cabe distinguir entre «rutinas estáticas» y «rutinas dinámi-cas». En realidad, las primeras nunca son totalmente estáticas, porquerepresentan la capacidad para replicar ciertas tareas previamente desarro-lladas y mediante la repetición se van mejorando. En cuanto a las segun-das, hacen alusión a las dirigidas explícitamente al aprendizaje y al desa-rrollo de nuevos procesos y nuevos productos o servicios.

Si bien se mira, estos tres atributos de las organizaciones son formasde conocimiento y contienen una energía latente, conocida y desconoci-da, que se utiliza o no y que puede indicar a los gestores cómo progresar,evolucionar o cambiar, al desarrollarse a partir del potencial intrínseco y,dada su valía, singularidad y necesidad, de las posibles sinergias entretodos ellos.

B) Las actividades: interdependencia y sinergia

El conjunto empresarial se compone de distintas actividades aglutina-das en unidades que tienen un cometido (output intermedio o final, conuna orientación y un destino diferenciado) y un valor que contribuye altotal por mera adición de los valores correspondientes a todas las unida-des o núcleos de actividad. Por tanto, será preciso analizar por separado elpotencial de creación de valor de cada una de ellas, para identificar cuá-les están creando o destruyendo valor.

La interdependencia entre los distintos agentes, unidades, medios, tec-nologías, etc., es clave para la obtención del resultado, ya que de no pro-ducirse de manera conveniente, el conflicto y las mermas de distinta índo-le están garantizados. Generalmente, la interdependencia que se originaen las empresas de servicios es de tipo asociativo (cada una de las partesofrece una contribución discreta al todo y cada una de ellas está apoyadaen el todo, como —por ejemplo— puede ser el caso de una intervenciónquirúrgica en el ámbito de la asistencia sanitaria, donde confluyen alresultado cirujanos, anestesistas, personal de enfermería, estudios preo-peratorios y diferentes técnicas, como son las del cirujano y el anestesis-ta) y recíproco (cuando el producto de cada una de las partes es un inputpara las otras, lo que supone aspectos de interdependencia asociativa yserial, si bien cada unidad presenta contingencias a las otras: es, por seguircon el ejemplo sanitario, el caso de la exploración con técnicas de imageny las pruebas de laboratorio para determinar el diagnóstico en una con-sulta de medicina general).


C) Los procesos

Los procesos, al ser principio y fin, y mediar entre uno y otro pormedio de la secuencia de tareas individuales que permiten transformar losrecursos en resultado de valor para los usuarios, son medio clave en la edi-ficación de los sistemas empresariales. El bien que llega a manos de losdemandantes es precisamente el valor que el proceso crea con su forma deutilizar los distintos medios.

Para disponer de la descripción gráfica de la estructura sobre la basede las actividades de operaciones y mostrar las relaciones entre las distin-tas etapas de trabajo y su secuencia, cada sistema organizativo debe con-cebir un modelo integrado y representativo de los procesos correspon-dientes a las operaciones que tienen lugar en su interior. Si así se hace, elmodelo reflejará los flujos de trabajo de los distintos procesos de manerarelacionada y podrán observarse las áreas a las que corresponden esosprocesos, así como las técnicas utilizadas, haciendo mucho más fácilnavegar por esos flujos en búsqueda de sinergias.

Los procesos han de concebirse como un conjunto de tareas, cuyooutput crea un valor intrínseco para los usuarios o clientes; así, se diseñanlas secuencias determinadas y ordenadas con las que establecer cómodeben hacerse las cosas para que las empresas cumplan con el objetivo de«valor añadido» (contribución de los factores productivos al valor del pro-ducto, en cada fase del proceso o en su conjunto). La mejora interna de losprocesos reduce los costes y permite una mejor utilización de los activos,lo que incrementará los márgenes y la rotación mejorando la rentabilidadde la empresa, facilitando su crecimiento y aumentando su valor.

Ahora bien, en el caso de los servicios públicos, y debido a su orien-tación hacia los ciudadanos y mejora de la eficiencia, es necesario tenerpresente la necesidad de concebir las siguientes variedades: procesosestratégicos, dirigidos a planificar y desarrollar el futuro; procesos opera-tivos, imprescindibles para llevar a cabo las funciones necesarias; y pro-cesos de apoyo, orientados a contribuir de forma indirecta al desarrollo delos anteriores.

D) Generadores operativos

Por generadores operativos se entiende (Pérez-Carballo, 1998) losparámetros que puede controlar la empresa por estar relacionados con lanaturaleza económica de su actividad. Inciden de manera significativasobre su valor, al determinar el comportamiento de los denominados «ge-


neradores económico-financieros» (o sea, la rentabilidad económica, elcrecimiento, el endeudamiento, el coste de la deuda, el tipo impositivo yel coste de capital de los fondos propios).

Generadores operativos que explican la capacidad de cada actividadpara reducir costes y mejorar la diferenciación de un producto, son: lacalidad de los materiales, la protección mediante patentes, la entrega atiempo, la atención a los pedidos urgentes, la gama de productos ofreci-dos, las garantías y el servicio postventa.

En el caso de empresas de servicios públicos, estos generadores seconcretan, entre otros, en: la imagen o prestigio percibidos por los usua-rios gracias a las cualidades de los servicios que se prestan, la innovacióntecnológica, el uso de tecnologías de la información y de gestión, la utili-zación de medios novedosos, la gestión eficaz del tiempo, la estructuraorganizativa (siempre que se corresponda con un menor número de nive-les de jerarquía), la aproximación al usuario y puesta en marcha de uni-dades de atención al mismo, la reducción de los gastos de estructura (pordisminución de personal, externalización de actividades, etc.), el uso, aplena capacidad, de las infraestructuras (no cabe pasar por alto que, nor-malmente, las actividades de los servicios públicos adolecen de un com-ponente de costes fijos que representa un muy elevado porcentaje deltotal, por lo que el coste unitario es extremadamente sensible a la capaci-dad de utilización de las instalaciones), la gestión en las prestaciones, etc.

Si estos generadores operativos se controlan adecuadamente no esdifícil lograr que el resultado responda a las necesidades y expectativas delos usuarios y clientes, generando dos tipos de valor. A saber:

• Tangible, es decir, económico (por ejemplo: dividendos para los ac-cionistas, beneficios para los propietarios y gestores, renta al mer-cado de proveedores y consumidores, y compensaciones de índolemonetaria a los empleados —o de cualquier otro tipo cuantifica-ble— por su contribución al logro de objetivos).

• Intangible, o sea, de utilidad por el disfrute del bien en servicio ensí y de satisfacción o percepción inmaterial del valor por parte dequienes disfrutan del bien o servicio que atiende a sus demandas onecesidades, con lo que se mejora el bienestar individual y colec-tivo.

Una herramienta conceptual útil puede ser el siguiente modelo des-criptivo (Figura 3.3) de creación de valor, ya que especifica las variables


económicas a lograr, las variables de mercado a atender, los procesosnecesarios en la actividad empresarial y las personas que componen laplantilla de personal.

3.3. Cadena de valor

Es este un concepto que permite la descomposición de las actividadeseconómicas que intervienen en la obtención del output. Dicha descompo-sición tiene lugar a lo largo de un iter que arranca con las materias primasy acaba con el consumo final de los bienes o servicios, y tiene como obje-to la comprensión del comportamiento de los costes y de las fuentes dediferenciación respecto a posibles competidores o el logro de economíasinternas. El alcance es tan amplio como enriquecedor para los gestores,puesto que pone de relieve que los sistemas empresariales son muchomás que una agrupación de medios y recursos. A este respecto no está demás indicar que tanto unos como otros, a menos que estén organizados demanera que puedan asegurar unos servicios o productos capaces de servalorados por los clientes o usuarios, carecerán de todo valor.


NegociaciónCalidad

Innovación

Costes delos bienes

Fidelización

DelegaciónAutonomía

FlexibilidadSinergias

AprendizajeMovilidad Tiempo

CosteCalidad

Clientesinternos yexternos

Identificaciónobjetivos

Margen porcliente

Eficiencia

Beneficio económicoUtilidad

ClientesMercado

EmpleadosCapital intelectual Equipo directivo

Procesos

Crecimiento

Rentabilidad

Figura 3.3. Modelo de creación de valor.

Bien mirado, el concepto «cadena de valor» nos remite al de factorproductivo, y este lo hace al de valor añadido (Figura 3.4). Así es muyfácil deducir que el producto de un proceso es a su vez materia prima delsiguiente, ya que incorpora de manera sucesiva todo el valor añadido ante-riormente. De manera muy gráfica se ha dicho (Hernández Iglesias, 1993)que, al examinar el conjunto del sistema productivo, desaparecen lasmaterias primas (materiales, energía, productos auxiliares, etc.), exceptoen la primera etapa. En definitiva, todo el sistema económico se compo-ne de unas materias primas que se toman directamente de la naturaleza, se


Figura 3.4. Cadena de valor añadido por los factores de producción.

Valor añadido

Valor añadido

Valor añadido

Recursos

Recursos

Recursos

Cliente / usuario

Inputs materiales(materias primas)

Inputs materiales(otras empresas)

Productos / procesosintermedios

Productos / procesos(outputs finales)

Productos / procesos(outputs finales)

va incorporando a ellas servicios de los factores y añadiendo valor encada etapa hasta llegar a los productos finales que directamente adquierenlos consumidores. De aquí que, si se hace abstracción de las materiasestrictamente primeras, todo el valor de los productos que se consumen esvalor añadido por los factores de producción.

La «cadena de valor» se divide en distintas actividades estratégicasque generan en una organización empresarial su propia estructura de cos-tes, por hallarse estos afectados por las interrelaciones con otras activida-des internas o externas a la empresa. Por eso, dado que las necesarias acti-vidades de valor para la obtención o prestación de un bien o servicio soninterdependientes, es posible incrementar el coste de las mismas parareducir el coste total (a diferencia de la gestión de costes tradicional, queatiende a reducir los costes globalmente).

Las actividades que integran una actividad económica se agrupan bajolos epígrafes de «primarias» y «de apoyo» (Porter, 1984), lo que permitevisualizar las relaciones entre ellas y su coherencia con la misión empre-sarial orientada hacia los usuarios o clientes. La «cadena de valor» pre-senta los procesos como eslabones cuyas actividades persiguen agregarvalor para el cliente. Para ilustración de estos conceptos, incluimos en lasFiguras 3.5 y 3.6 (De Val y Corella, 2001) el desglose de las actividadesde valor en los centros hospitalarios.

La perspectiva de la «cadena de valor» localiza los costes en las acti-vidades primarias y de apoyo por ser estas fuente generadora de ventajacompetitiva. El análisis de la «cadena de valor» es el método que permi-te un entendimiento entre el perfil de los recursos de una organización ysu eficiencia estratégica; es decir, la «cadena de valor» es un instrumentoque permite conocer la manera en que las actividades de una organizaciónapuntalan su ventaja competitiva, porque identifica las sucesivas e inter-dependientes fuentes de valor añadido.

Por otra parte, permite también la realización de un análisis exhausti-vo de los procesos y de las distintas actividades empresariales, resultandopor ello herramienta de gran utilidad para el control de la gestión empre-sarial, la consideración de los factores clave internos (AECA, 1998) y laelección del sistema de indicadores según análisis de las operaciones, delos procesos y de las actividades. Su principal limitación reside en quesólo identifica el valor percibido por la organización (perspectiva internade la empresa) y no considera el que perciben los clientes o usuarios ni losgrupos de interés afectados e interesados por y en la misma.

El análisis de la «cadena de valor» permite la identificación del modo


en que cada una de las funciones impulsa el valor y la determinación desi la empresa tiene las capacidades necesarias para satisfacer las deman-das competitivas que imperan en el mercado. Ahora bien, la necesariaorientación hacia los clientes o usuarios obliga a que tenga que invertirsela secuencia tradicional (Webb y Gile, 2001) de las actividades, para asíatender las necesidades de estos y la dinámica de los mercados (y com-prender sus cambios), lo que permite a las organizaciones dotarse de una


Figura 3.5. Actividades primarias de la cadena de valor en un hospital.

• Revisiones periódicas

• Imagen• Captación de usuarios

Servicios:• Seguimiento

Marketing y ventas:

• Marketing

Logística externa:• Docencia• Evaluación y resultado• Evolución

• Aplicación del tratamiento• Curación/rehabilitación/mejora• Alta

• Acto médico (anamnesis)• Diagnóstico• Pauta de tratamiento

Captación de recursos primarios:• Conocimientos• Curricula• Tecnologías externas de apoyo,

docencia e investigación (pre-determinan la calidad del pro-ducto final)

Logística interna:

Entrada

CADENA DE VALORACTIVIDADES

Operaciones:• Investigación• Asistencia

visión ganadora. Por tanto, habrá que evaluar de nuevo las competenciasesenciales y suprimir las que no sean relevantes. La clave para ello es laflexibilidad con que se hayan promovido y definido los procesos, pues esofacilitará u obstruirá la eliminación o adición de competencias para sereficaces, ya que la relación entre los valores para los clientes o usuarios ylas competencias fundamentales de una empresa la ofrece la Figura 3.7.

3.4. Sistemas de valor

El análisis del proceso de creación de valor de una empresa obliga ala identificación de la estrategia societaria, a la segmentación del negocio


• Ubicación• Configuración de las instalacionesInfraestructura

Administración y gestiónde los recursos humanos

Desarrollo dela tecnología

• Captación y gestión• Cultura

• Conocimientos• Técnicas• Procesos• Procedimientos (protocolos)

Abastecimiento • Compra de inputs

ACTIVIDADES CADENA DE VALOR

Figura 3.6. Actividades de apoyo de la cadena de valor de un hospital.

en unidades operativas, al análisis del contexto en el que se opera y eva-luación tanto de la cadena de valor subyacente en la empresa como de sucapacidad para respaldar las exigencias competitivas, con el fin de lograrel éxito en cada una de las unidades.

El mercado se caracteriza por sintetizar los siguientes rasgos: lugarque permite a los proveedores (vendedores) de bienes o servicios efectuarsu intercambio con los que desean adquirirlos (compradores), espacio enel que los compradores comparten un deseo similar, ámbito diferencial enel que se atienden los distintos deseos particulares, emplazamiento que serige por los precios y medio configurado por una dimensión geográfica demayor o menor amplitud. Los mercados, por tanto, agrupan a las organi-zaciones cuyos productos son sustitutivos desde el punto de vista de lademanda y todos los integrantes promueven una «cadena de valor» de laque son beneficiarios.

Debe advertirse que, conceptualmente, el término «industria» es dife-rente al de «mercado» y que, en contraste con este, al percibirse desde elpunto de vista de los proveedores, se refiere al grupo de organizacionesque son similares en términos de recursos y procesos de conversión de losmismos. El término «industria» se caracteriza por englobar la habilidadpara proporcionar unos bienes o servicios singulares, en función de losrasgos de los particulares procesos de conversión que se requieren y la


Figura 3.7. Valor para el cliente y cadena de valor para la empresa (Scott, 1999).

Valoresdiferenciadores

Competenciasfundamentales

Competenciasno

fundamentales

Cadena de valorde la empresa

Valoresumbral

Valores para los clientes

Claves:

A, B, C, D Empresas

Grupos en la industria

Grupos en el mercado

falta de dimensión geográfica. Al no respetar la restricción geográfica, talcomo lo identifica la Figura 3.8, hay industrias que agrupan más organi-zaciones que el mercado.

Si un sistema es un conjunto de partes interrelacionadas e interdepen-dientes dispuestas de manera tal que producen un todo unificado, la«cadena de valor» de una organización es un eslabón del «sistema devalor» del sector industrial o rama de actividad a la que se pertenece.Dada la necesaria y permanente interdependencia e interacción entre losdistintos agentes (proveedores, fabricantes o prestatarios de servicios yclientes o usuarios), y entre estos y su integración en la economía regio-nal o estatal, los sectores industriales se configuran de manera reticular, loque obedece a la necesidad de tener que intercambiar recursos y negociar


Figura 3.8. Diferencia en la agrupación entre industria y mercado (Ferguson yFerguson, 2000).

B

C D

A

propósitos compartidos. En el substrato de semejante perspectiva radica laconducción indirecta de los participantes por parte de las políticas indus-triales o sectoriales, ofreciendo libertad para el autogobierno en el logrode responsabilidades.

Para alcanzar sus objetivos y maximar su influencia sobre los outputsy outcomes, los distintos actores del sistema de valor necesitan del inter-cambio permanente de recursos y medios, sin olvidar la dependencia deunos respecto a los otros y la incapacidad para determinar las estrategiasajenas (Figura 3.9).

Cada «cadena de valor» puede elegir entre distintas estructuras degobierno (a saber: la jerarquía, los mercados y las redes) sin que ningunade ellas sea intrínsecamente mejor o peor respecto a la localización de


Figura 3.9. Relación entre las posibilidades del mercado y los recursos de la empre-sa (Ferguson y Ferguson, 2000).

Estructuradel sector

«Cor»estratégico

Gruposestratégicos

Cadena de valor y sistemas de valor

recursos, coordinación y control. La elección, por tanto, debe ser mera-mente práctica en aras de ser efectiva. Hoy en día, dada la experiencia ylas demandas sociales, optar por un sistema reticular permite explotar lasvías de democratización del dominio funcional.

La cooperación entre todos los agentes es inevitable, aunque el con-flicto de intereses, la rivalidad y las estrategias individuales la puedendificultar de manera muy significativa. El juego de la red se enraiza en lafiabilidad y en la regulación que emana de unas reglas de juego que losparticipantes deben negociar y acordar, así como también el margen delibertad de cada uno de ellos para actuar. En tal enredo, los actores tratande optimar los intereses al contribuir a la realización de una acción colec-tiva, a la vez que contribuyen al «sistema de valor» para los clientes o usua-rios.

Aunque cada uno de los participantes asocia su poder a los recursosque posee, debe ser consciente de que depende de la capacidad de nego-ciación con los otros miembros, por lo que todos ellos se ven inducidos aayudarse mutuamente para sostener el flujo de recursos que son necesa-rios para sobrevivir.

Las redes de valor conectan de forma simultánea las necesidades delos clientes con los proveedores de componentes, el montaje del bien, laentrega o prestación y los servicios de soporte; todo ello entrelazado entresí a fin de lograr los niveles más altos de rentabilidad y de satisfacción delos clientes. Son redes de valor cruzado centradas en las operaciones inter-nas y en minimar los costes adicionales que abarcan la elección del clien-te, la creación de valor y la entrega o provisión de lo pactado.


AECA: Indicadores para la gestión empresarial. Documento 17. Contabilidad deGestión. Madrid, 1998.

Bueno, E. Dirección estratégica basada en conocimientos: teoría y práctica de lanueva perspectiva. En: Morcillo, P. y Fernández, J. (eds.) Nuevas claves parala dirección estratégica. Barcelona. Ariel Económica, 2002, pp. 91-116.

Cabrera, A. La gestión del conocimiento. En: Bonache, J. y Cabrera, A. Direcciónestratégica de personas. Madrid. Prentice Hall, 2002, pp. 91-116.

De Val-Pardo, I. Corella, JM. Sistemas de Salud: Diagnóstico y Planificación.Madrid. Díaz de Santos, S.A. 2001.

Ferguson, P. Ferguson, G. Organisations. A strategic perspective. Londres.MacMillan Press. 2000.


Hernández Iglesias, F. Los factores productivos. Gran Enciclopedia de laEconomía. Barcelona. Orbis, S.A., 1993.

Mochón, F. Rambla, A. La creación de valor y las grandes empresas españolas.Editorial Ariel. Madrid, 1999.

Pérez-Carballo Veiga, J. Compitiendo por crear valor. Madrid. ESIC Editorial.1998.

Porter, M. Estrategia competitiva. Bolivia. CECSA. 1984.Scott, M. Las competencias fundamentales revisadas. Harvard-Deusto Business

Review, 1999 noviembre-diciembre, pp. 70-73.Slywotzky, J. Morrison, D. Quella, J. Un crecimiento sostenido del valor para

el accionista. Harvard – Deusto Business Review, 2001. n.o 100, marzo,pp. 158-169.

Webb, J. Gile, Ch. Invertir la cadena de valor. Harvard-Deusto Business Review,2001. n.o 103, julio-agosto, pp. 70-76.


4.1. DIRECCIÓN ESTRATÉGICA

La «dirección estratégica» se relaciona tanto con el establecimiento deobjetivos y metas para la organización como en la consecución del man-tenimiento de una serie de relaciones entre el sistema empresarial y elambiente. Al velar y orientar las actuaciones presentes a medio y largoplazo, se ocupa de seleccionar y desarrollar personas motivadas y capacesde promover el cambio, basándose en una estructura interna dinámica yflexible que garantice el rendimiento esperado.

Al proporcionar las bases para que los sistemas —públicos o priva-dos— se adapten al entorno, permite identificar los valores fundamenta-les de un negocio, sus metas y objetivos asociados; valorar el medio (esdecir, las fuerzas externas que pueden actuar como oportunidades o ame-nazas); sopesar los recursos disponibles y las capacidades para calibrar lasfortalezas y debilidades; identificar las divisiones, secciones o distintoscentros de trabajo; y desarrollar la dirección y la estructura de las deci-siones a seguir.

La «dirección estratégica» es una herramienta útil para la búsquedadel posicionamiento futuro de las organizaciones empresariales y vela poruna perfomance sostenida, siendo sus componentes (De Val, 1999):

a) El análisis estratégico, a través del enunciado de la misión, de ladeterminación de los objetivos asociados y del diagnóstico interno y exter-

63

Capítulo 4Innovación en la dirección y gestiónde los servicios

no, pretende obtener una perspectiva de los condicionantes al estado pre-sente y futuro de la organización y de la capacidad de respuesta y compe-tencia en el desarrollo de su actividad económica.

La misión e intención estratégica guían la actuación de los responsa-bles de los centros hospitalarios en cada uno de los ciclos a partir de supropia visión de éxito, tras recibir los mandatos de los grupos de interés ostakeholders y tomar en consideración los resultados anteriores. Con suenunciado se pretende fijar unos logros sociales en un periodo de tiempo,según los principios y valores que les orienten.

El diagnóstico interno de los servicios hospitalarios pone de relievesus fortalezas y debilidades, así como el conocimiento de sus carencias.Este análisis se lleva a cabo por medio del conocimiento de la estructuraeconómica, la cadena de valor, el estilo de dirección, el análisis de losrecursos y técnicas complementarias (como el ciclo de vida de los pro-ductos o servicios) y la matriz portfolio.

El diagnóstico externo, que facilita la identificación de amenazas yoportunidades del medio y los problemas a afrontar, se efectúa a través delanálisis del entorno general o de los componentes políticos, económicos,sociales y tecnológicos, a fin de observar las tendencias y estudiar las inci-dencias, lo que facilita la información necesaria para construir los posi-bles escenarios; esto también se lleva a cabo por medio del análisis delentorno específico de la actividad hospitalaria, lo que permite analizar suestructura, identificar el nivel de competencia y potencial, así como elciclo de vida de la prestación de los cuidados de la salud.

Estos análisis permiten construir la matriz de debilidades, amenazas,fortalezas y oportunidades (DAFO) y poner de relieve los impactos, prio-ridades y carencias del sistema. Así se pueden construir los perfiles estra-tégicos de la actividad hospitalaria, las matrices de análisis estratégico yenunciar estrategias en relación con el medio (defensivas, adaptativas,reactivas y ofensivas); herramientas de gran utilidad para la toma de deci-siones al reducir la incertidumbre a través de la información que facilitan.

b) La elección de las estrategias sustantivas a distintos niveles: fun-cional, de negocio o global, que generen valor para los distintos grupos deinterés a un coste bajo en términos monetarios y de autoridad, a la par deser legítimas y políticamente sostenibles y operativa y administrativa-mente viables. La elección de los cursos de acción convenientes en loscentros hospitalarios se sustenta en las expectativas de la sociedad, en laenunciación de distintas opciones alternativas y en la evaluación y selec-ción de las más convenientes.


Las estrategias determinan y revelan el propósito de los servicios hos-pitalarios en cuanto a sus metas, programas de acción y prioridades en laasignación de recursos y responden a las siguientes variedades:

1. Estrategias genéricas o competitivas, que se concretan en lideraz-go en costes, diferenciación de los servicios y segmentación o deenfoque de nicho de mercado a un coste bajo y/o diferenciación.

2. Estrategias de crecimiento, con diferentes alcances: de manteni-miento, al perseguir la supervivencia de los servicios y minimizarsus riesgos; de crecimiento interno, al requerir inversiones y modi-ficar la estructura hospitalaria mediante la creación de nuevas capa-cidades para la atención de los pacientes; de crecimiento externo,siendo las opciones posibles las fusiones (caso de establecimientode complejos hospitalarios), las asociaciones o alianzas (como es elcaso en el Consorcio Hospitalario de Cataluña) y la cooperación(caso del establecimiento de un laboratorio central de referenciapara los análisis programados solicitados por diferentes centros hos-pitalarios de la red pública de una comunidad autónoma).

3. Estrategias de innovación y entorno, por medio de las cuales sepotencia la investigación y el desarrollo de los cuidados de la saludcon el ánimo de ofrecer nuevos servicios, adaptar procesos, inno-var tecnológicamente, etc.

c) La implantación de las estrategias, seguimiento y control. A travésde los planes de acción se plasma lo que se va a hacer, en qué momentosse va a realizar, quién lo va a hacer y de qué manera se procederá para lle-gar a los objetivos, expresando también los medios que son necesarios. Laidea subyacente es que las prestaciones asistenciales y no asistenciales delos hospitales evolucionen hacia una configuración en la que lo funda-mental sean los empleados orientados hacia los usuarios (pacientes), conuna actitud identificada con una prestación eficaz lo más eficientementeposible y una cultura empresarial que impulse el cambio.

De manera general, puede decirse que las estrategias que se adoptenen los hospitales serán exitosas si simultáneamente se orientan a la pres-tación en particular, se apoyan en las acciones correspondientes y se lograla armonía entre las funciones, los procesos y los subsistemas implicados.Cualquiera de ellas requiere de planes, presupuestos y sistemas de direc-ción, de una cultura empresarial orientada a los outcomes y de una direc-ción estratégica ofensiva.

INNOVACIÓN EN LA DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS 65

Los centros hospitalarios públicos se pueden beneficiar, porque, gra-cias a esta herramienta, los responsables pueden saber lo que están tra-tando de hacer, ser conscientes de sus recursos y capacidades, procedercon actitud proactiva según el curso de los acontecimientos y unificar latoma de decisiones. Este enfoque permite desarrollar las prestaciones conuna visión que facilita dirigir los distintos servicios implicados transfor-mando la misión en objetivos específicos de resultados, y elaborar y selec-cionar las estrategias que ayuden a alcanzar el propósito planeado tras suimplantación, seguimiento, control y evaluación.

En el ejercicio de sus competencias, los directivos responsables pue-den proceder con iniciativa y seguridad en la toma de decisiones, dominarpsicológicamente a sus oponentes, ser capaces de utilizarlos en su favor yevaluar las fortalezas y debilidades propias y ajenas. Sin olvidar que elalcance y proceso de desarrollo tiene sus particularidades no sólo por tra-tarse de los cuidados de la salud, sino también por las particularidadespropias de los servicios públicos (De Val, 2002).

4.2. GESTIÓN POR PROCESOS

Se entiende por proceso «la secuencia de actividades requeridas para laproducción de un bien o la prestación de un servicio que crea un valorintrínseco para su usuario o cliente». De aquí que todas las actividades quelo conforman deban tener un objetivo común relacionado con la satisfac-ción, en términos de eficacia, del cliente a quien se destina el output del pro-ceso. Por eso, el bien o servicio que llega a manos del cliente o usuario noes otra cosa que (De Val, 1999) el valor creado por el proceso en su formade utilizar los recursos. Esto explica que la gestión por procesos sirva paradesplegar internamente las necesidades de los clientes externos o internos.

Un proceso es el cauce reglado o normalizado, por medio del cual selleva a cabo el desarrollo de una operación aislada o de una serie de ope-raciones a través de una secuencia de tareas individuales con las que setransforman en valor para los clientes los recursos materiales. La cons-trucción de un modelo integrado y representativo de los procesos corres-pondientes a las operaciones que se llevan a cabo en una organización esel soporte ideal para reflejar fielmente los diferentes flujos de trabajo deque constan, pero sobre todo permite identificar las áreas a las que corres-ponden, lo cual (De Val, 1999) hace mucho más fácil «navegar» pordichos flujos en busca de sinergias.


Los procesos difunden las necesidades de los clientes de forma horizon-tal y están formados por los siguientes elementos (Pérez-Fernández 1999):

• un input o proveedor que responda al estándar o criterio de acepta-ción definido (la factura del suministrador) y que no debe ser nece-sariamente externo, ya que la información puede provenir de unproveedor interno;

• unos medios y requisitos de los recursos necesarios (personas cua-lificadas, hardware y software, información a procesar, impresos acumplimentar, tiempo de ejecución, nivel de calidad, entrega deloutput al siguiente eslabón del proceso, etc.);

• un output —o cliente— con la calidad exigida por el estándar delproceso (plazo de vencimiento, importe, etc.);

• un sistema de control conocido, con medidas e indicadores del fun-cionamiento del proceso y nivel de satisfacción del usuario internoo externo; y

• unos límites definidos.

En el diseño de los procesos se identifican los pasos, las tareas o acti-vidades, los procesos primarios y los paralelos, siendo el objetivo princi-pal del mismo el asegurar la conversión más eficiente y flexible posible delos inputs en outputs para que todos los implicados se beneficien.

El concepto de proceso, al igual que el de sistema, es una cuestión degrado, es decir, hay procesos macro que se descomponen en microproce-sos según se necesitan distintos niveles de especialización, en otras pala-bras (Galloway, 2002):

• El proceso macro o global es de gran alcance, normalmente atra-viesa las delimitaciones funcionales y en su realización se requierela intervención de varios miembros de la organización. De caráctergeneral o global, responde a lo que se denomina «proceso prima-rio», en el que la mayoría de sus pasos se pueden descomponer enotros, también llamados subprocesos.

• Los procesos micro son de menor alcance, están más definidos y secomponen de una serie de pasos y actividades muy detallados. Cadauno de los subprocesos se pueden descomponer en sus elementos yrepresentarse como subprocesos susceptibles de una nueva desagre-gación al pasar al siguiente nivel de detalle.

Un proceso es definido por la persona que crea el output y desde elmomento en que un individuo o grupo se responsabiliza del mismo de su


inicio a su fin, se puede considerar como un proceso propiamente dichocon independencia de su magnitud, y del que se puede estimar su ciclo detiempo desde el principio hasta el fin, por adición de los tiempos requeri-dos para completar cada uno de los pasos necesarios. Normalmente no setiene en cuenta el tiempo muerto o de espera y a través de la diferenciaentre el ciclo de tiempo total y el teórico se obtiene la oportunidad demejora.

Así, la prestación de servicios hospitalarios se compone de distintosprocesos entrelazados; en la medida en que cada uno de los profesionalesque intervienen tengan delegación de autoridad para mejorar los procesos,se mejorará la actividad hospitalaria.

Los procesos hacen llegar los outputs a los clientes internos (usuariode los productos o servicios de la organización que es miembro de lamisma) o externos (usuario del producto o servicio global de una organi-zación que no pertenece a la misma), pero con independencia del desti-natario, para ser eficaces deben estar bien definidos, ser reducidos o sim-ples en cuanto a su magnitud, tener impacto sobre los clientes e implicara los profesionales interesándoles en el resultado.

La estructura funcional (Figura 4.1) de las organizaciones es la formamás común y difundida en actividades productivas, de servicios y de eco-nomía social, al agrupar las actividades según la función desarrollada porcada una de las unidades especializadas. Las tareas, homogeneizadas enbase a funciones y subfunciones, se aglutinan en puestos de trabajo igual-mente homogéneos, consiguiéndose así que cada órgano pueda llevar acabo las actividades que se relacionan con una función determinada. Suscaracterísticas se pueden resumir en las siguientes: autoridad funcionalrestringida a la especialidad, comunicaciones fundamentalmente vertica-les a fin de que haya agilidad entre los distintos niveles, descentralizaciónpor áreas funcionales que cuentan con personal de apoyo, formalizaciónelevada y supervisión y control por medio de mecanismos estándar que,junto con la estandarización, normalizan el trabajo.

Esta organización tradicional de las empresas en silos o bloques fun-cionales ha dificultado la coordinación de la «cadena de valor», a la parque la extensión de la microelectrónica, las tecnologías de la informacióny las demandas sociales de participación y autocontrol, han inducido asustituir la jerarquía tradicional, auspiciada en la especialización funcio-nal, por organizaciones que promueven el aprendizaje continuo, sintetizanlos intereses de los agentes y promocionan la fluidez de la información ydel conocimiento.


Bueno es recordar que la jerarquía implica la existencia de una autori-dad en la cumbre de la estructura organizativa, con múltiples niveles desubordinados que facilitan información y un aparato del proceso de toma dedecisiones que concentra la autoridad en la cúspide. Ofrece una separaciónentre estrategas y ejecutores, gracias a la departamentalización funcional,que fomenta la especialización por la fragmentación de las tareas. La ver-ticalidad de la estructura no comporta exclusivamente aspectos negativos ycon frecuencia permite a las organizaciones lograr la eficiencia.

Sin embargo, hoy día la secuencia de tareas individuales tiene queofrecerse de manera tal, que transforme los medios en resultados de valor


Figura 4.1. Esquema de una estructura funcional.

para los clientes y la respuesta de las empresas a la inmediatez, el servi-cio, las soluciones a los clientes o usuarios y la flexibilidad, la facilita laedificación de los sistemas empresariales sobre los procesos. No debeolvidarse que el bien o servicio que llega a manos de los usuarios es elvalor que el proceso crea en su forma de utilizar los recursos.

De aquí que, para disponer de la descripción gráfica de la estructura,cada organización deba concebir un modelo integrado y representativo delos procesos correspondientes a las operaciones que tienen lugar en suinterior sobre la base de las actividades, mostrando las relaciones entre lasdistintas etapas de trabajo y su secuencia. Si así se hace, el modelo refle-jará los flujos de trabajo de los distintos procesos de manera relacionada,pudiéndose observar las áreas a las que esos procesos corresponden y lastécnicas utilizadas.

Las características del entorno inducen a que la actividad empresarialdeba orientarse hacia los clientes, a la mejora de la eficiencia y a la filo-sofía de creación de valor sustentada en el diseño de los procesos en tornoa las siguientes variedades:

• procesos estratégicos, por medio de los cuales las organizacionesplanifican y desarrollan su futuro;

• procesos operativos, mediante los cuales se llevan a cabo las fun-ciones necesarias, que tienen una repercusión directa en la calidaddel producto o servicio;

• procesos de apoyo y de gestión, que indirectamente contribuyen aldesarrollo de los anteriores y tienen un enorme potencial de mejorade la productividad.

Edificar sobre procesos supone aplanar las organizaciones empresa-riales porque, a la par que se reducen los costes de personal, se limitan lastareas. Si se quiere lograr que sea efectivo el aplanamiento a que da lugarel diseño de los procesos, hay que eliminar aquellas actividades de esca-so o nulo valor, no desestimar los trabajos que pueden ser necesarios en elfuturo, identificar las tareas básicas y eliminar los cargos innecesarios. Elesquema que ofrece la Figura 4.2 muestra los pasos generales a dar enbusca de la efectividad.

Construir las organizaciones sobre la base de los procesos permiteuna reducción efectiva de sus tamaños y el que sean más eficientes o com-petitivas. Se trata de realizar trabajos multidimensionales que, al ser másenriquecedores, permiten desarrollar los conocimientos y las habilidades,a la par que fomentan la autonomía al reducir la separación entre ejecu-



Figura 4.2. Esquema de los pasos generales a dar.

ción y control, dando lugar a una descentralización de la toma de decisio-nes. En el intento por lograr un mayor valor del resultado, los puestos detrabajo están definidos de manera más amplia y vaga.

Los equipos de procesos se configuran de una manera lógica en tornoal trabajo a realizar y, al unificarse, anulan la estructura funcional paracompletar todo un trabajo (proceso), diferenciándose únicamente por lapropia naturaleza de su cometido. Las diferencias que presentan respectoa los equipos funcionales son:

• Realizar trabajos multidimensionales, que son más enriquecedoresa título personal porque permiten el desarrollo de conocimientos yhabilidades, mayor aprendizaje, ampliación de horizontes, mayoralcance y mejor remuneración.

• Fomentar la autonomía, ya que se elimina la escisión entre ejecu-ción y control de las tareas, propiciando la toma de decisiones des-centralizada.

• Promover la formación, puesto que al estar definidos los puestos deforma amplia, instan a que el personal adscrito a ellos trate de adqui-rir conocimientos permanentemente.

• Buscar prioritariamente el valor del resultado.• Permutar la creencia de que no se trabaja para la empresa sino para

el cliente.• Concebir a los supervisores como entrenadores que ayudan a resol-

ver los problemas.• Aproximar el personal de la organización a los clientes porque,

junto a los dueños del capital, es para ellos que se genera valor.

Por tanto, se trata de crear unidades organizativas para cada proce-so clave que genera un resultado para el cliente, pues al canalizar eluso de los recursos estos repercuten directamente en la satisfacción delusuario, así como en los resultados económicos y en el éxito de laorganización. Gracias a estas unidades empresariales horizontales(pues los procesos difunden las necesidades de los clientes de formahorizontal) se hace más hincapié en la autogestión, porque las opera-ciones están organizadas en torno a conexiones laterales entre los dis-tintos procesos.

La configuración de las organizaciones en torno a los procesos persi-gue fines tan nobles como la eficiencia, la productividad o la competitivi-dad, pero no debe perderse de vista que, si se implanta como filosofía enorganizaciones que han tenido o tienen una trayectoria en la que ha impe-


rado la perspectiva funcional, normalmente se ocasiona una ruptura drás-tica con las consiguientes repercusiones y secuelas difíciles de remontar.Previamente a la implantación, hay que divulgar con total claridad losnuevos planteamientos, proceder con honradez, hacer llamamientos a laorientación hacia los clientes o usuarios, crear una auténtica preocupaciónpor la calidad y buscar la complicidad del personal junto con su motiva-ción y participación.

En el caso concreto de los centros hospitalarios, la gestión por proce-sos promueve modelos que reflejan los flujos de trabajo de los distintosactos asistenciales de manera relacionada con las áreas especializadas alas que corresponden y con las técnicas utilizadas, siendo así más fácillograr sinergias. Si, en la medida de lo posible, los hospitales se edifica-sen en torno a los procesos, se crearían unidades organizativas para cadauno de los procesos clave que generen un resultado para los pacientes conpatologías similares. Esto posibilitaría que el trabajo se realizara de mane-ra multidimensional y, en consecuencia, permitiría desarrollar mejor losconocimientos y habilidades y, al reducir la separación entre ejecución ycontrol, fomentar la autonomía (ejemplo de lo que estamos diciendo sonlas unidades de cuidados intensivos, del corazón, de mama, de cirugía oraly maxilofacial).

El objetivo de la gestión por procesos es aumentar los resultados de laactividad económica a través de un nivel superior de satisfacción por partede los usuarios. Para tales logros los gestores cuentan con distintas meto-dologías de apoyo (Pérez-Fernández 1999), como la reducción de los cos-tes internos innecesarios, la reducción del tiempo del ciclo, la mejora dela calidad y el valor percibidos por los clientes, la incorporación de acti-vidades adicionales de servicio de coste reducido y fácil percepción por eldestinatario y la racionalización de la organización y de las distintas ope-raciones de la empresa.

Para poder llegar a diseñar productos o servicios que satisfagan lasnecesidades de los clientes o usuarios es preciso empezar a promover lacalidad desde los procesos que los facilitan, de aquí que la gestión porprocesos implique: a) la identificación y priorización de aquellos que seconsideren clave por su incidencia en los resultados y los de apoyo en sulogro; b) asignar los impulsores de los procesos identificados al actuarcomo responsables, fijar los estándares de funcionamiento y ser los encar-gados de gestionar la documentación; c) establecer los procedimientos deverificación y control, detectar las áreas de mejora y concretar los objeti-vos de mejora.


4.3. DIRECCIÓN Y GESTIÓN POR COMPETENCIAS

Las competencias son características individuales que se puedenmedir y cuya relación con el desarrollo en los puestos de trabajo esdemostrable. Por tanto, están relacionadas con la actuación en las respon-sabilidades laborales y se basan en los conocimientos, la motivación, losrasgos físicos, las actitudes y los valores.

Toda actividad económica es una «cartera de competencias» que per-mite el dominio de explotación de las oportunidades de manera singular.Los productos o servicios que, junto con las marcas, ofrecen las empresasson las materias primas que facilitan su diferenciación externa en el mer-cado. Las «competencias empresariales» representan el conjunto forma-do por la voluntad, los conocimientos, los recursos y las capacidadesdesarrolladas en los sistemas económicos, y afloran cuando las empresasse centran en lo que saben, pueden y quieren hacer; suponen por tanto eldespliegue de habilidades en el uso coordinado de los recursos, lo querepercute en el desarrollo de las tareas propias de la actividad económica.

En las competencias empresariales se perciben tres tipos diferentes decomponentes: uno organizativo, por la coordinación y despliegue de acti-vos; otro de intención, al tratarse de actividades premeditadas; y, final-mente, otro de consecución de objetivos. En particular, una competenciaempresarial es la resultante de tres elementos diferenciados e interdepen-dientes de las actividades económicas objeto (AECA, 1999):

• La voluntad, o visión, que asociada al pensamiento estratégicomarca lo que la empresa quiere ser en el horizonte temporal, al sus-tentarse en el deseo compartido por los distintos agentes y grupos deinterés.

• Los recursos tangibles e intangibles (en los que se incluyen losconocimientos), que son un referente de lo que la empresa es y sabehacer.

• Las capacidades en cuanto habilidades difícilmente imitables, queson fuente de potencialidades y dominio.

El nivel de competencia y posicionamiento que las empresas adquie-ren en sus industrias proviene fundamentalmente de las «competenciasbásicas», es decir, de las materias primas que las empresas utilizan paracrear su diferenciación interna. Una diferenciación cuya arquitectura seidentifica en la Figura 4.3.


Los autores más relevantes en la materia coinciden parcialmente enlos requisitos que exigen a las competencias para convertirse en «distinti-vas»: alcanzar ventaja competitiva (lo que le permite a la empresa gene-rar valor), sostenerla (vía durabilidad e inimitabilidad) y apropiarse de lasrentas conseguidas. La literatura especializada entiende por «competen-cias distintivas» (Selznick, 1957; Andrews, 1971) el esfuerzo por hallar ocrear competencias que sean verdaderamente singulares más allá de laevolución natural de la actividad económica. O sea, verdaderamente par-ticulares en el logro del éxito empresarial y, para ello, resulta clave el des-pliegue de recursos y capacidades en el momento de implantar la estrate-gia de empresa.

En 1994, Lado y Wilson ofrecieron una clasificación operativa de lascompetencias distintivas al diferenciar las fuentes de las que emanan ydelimitar las distintas categorías en función de las actividades desarro-lladas en el proceso de generación de valor. Su modelo (Figura 4.4)contempla las competencias que fluyen del proceso de dirección nece-sario, del proceso de adquisición o desarrollo de los inputs, las desple-gadas en el proceso de transformación y las derivadas de los outputsresultantes.


Rasgos

Dominio epistemológico

El credo de la empresa(1.a propiedad)

Dominio idiomático

El estilo de conducta de laempresa

(2.a propiedad)

Dominio logístico

El diseño de la infraestructurade la empresa(3.a propiedad)

Funciones

COMPETENCIAS BÁSICAS

Diferenciar la empresade los competidores

(4.a propiedad)

Generar utilidad y valorpara los clientes(5.a propiedad)

Servir de plataformapara el crecimiento

(6.a propiedad)

Ofrecer dirección yenfoque estratégicos

(7.a propiedad)

Figura 4.3. Competencias básicas de la empresa (Goddard, 1999).

La práctica empresarial permite apuntar que las empresas requieren ypromueven «competencias básicas distintivas» interdependientes que sonfuente de ventajas competitivas de orden (AECA, 1999):

a) Estratégico, que ofrece un proyecto de empresa que, al estar rela-cionado con los aspectos ideológicos, define el papel a desempeñar en laeconomía y la sociedad. Así se identifican las denominadas «competen-cias estratégicas» que definen las habilidades de la estructura de gobier-no de la empresa en la construcción de un proyecto que apuntale su dife-renciación en el sector industrial.

b) Tecnológico, capaces de generar de manera continua nuevos pro-ductos o servicios para que la empresa se mantenga en el mercado a tra-vés de las tecnologías que la empresa controla, potencia y desarrolla, a finde generar un mayor valor para el cliente y unas nuevas relaciones pro-ducto-mercado. Las «competencias tecnológicas» traducen el dominiotecnológico de la empresa al permitir definir el producto, su elaboracióny su venta.

c) Personal, al identificar las cualidades latentes y explícitas atesora-das por los empleados en la obtención del resultado. Las «competencias


Figura 4.4. Modelo de competencias distintivas.

Competenciasdirectivas

Competencias de transformación

Competenciasbasadas en inputs

Competenciasbasadas en outputs

personales» se definen (Boyatzis, 1982) como «características subyacen-tes en una persona que están casualmente relacionadas con una actuaciónde éxito en un puesto de trabajo». De aquí que, al ser el rendimientologrado por la persona superior al que normalmente logra otra con lasmismas atribuciones, sean distintivas. La competencia personal, dado quees compendio de actitudes, aptitudes y capacidades, muestra la predispo-sición de los individuos hacia las tareas y funciones asignadas.

d) Organizativo, para encauzar las actitudes, aptitudes y capacidadesde las personas en la manera que los responsables consideren más idónea.Las «competencias organizativas» afloran cuando una empresa consiguecrear un conjunto de estructuras, procesos y sistemas, estilos de direccióny formas de gobierno, que favorecen la adaptación de la empresa a las exi-gencias contextuales.

La combinación de estas cuatro clases de competencias básicas dis-tintivas permite identificar la «competencia esencial» de una empresa. Suaportación, al enriquecer de manera conveniente el valor percibido por losclientes, es extensible a otras líneas de productos o servicios y permitediferenciarse de los competidores (Hamel y Prahalad, 1990). En otraspalabras: las «competencias esenciales» son núcleos estratégicos y estruc-turantes que facilitan a las empresas un desarrollo sustentado en el valorque aporta lo que saben hacer.

La «tormenta conceptual de las competencias organizativas» en la lite-ratura especializada apunta que «la secuencia lógica de desarrollo de unacompetencia esencial parte del conocimiento individual de los miembrosdel equipo, conocimiento que da lugar a las competencias personales, laverdadera base de una competencia nuclear», que ha de reunir los siguien-tes rasgos (Fernández y Andonegui, 2003):

• colectiva, en el sentido de que se aplica a todas las unidades, áreasy departamentos,

• institucionalizada, es decir, asumida por todos los miembros de laorganización con independencia de su rango, pues debe ser la carac-terística diferenciadora de la empresa,

• inimitable por otras organizaciones competidoras, y• duradera, al concebirse como estrategia durante un periodo de tiem-

po en el que trate de lograr los objetivos propuestos.

La dirección y gestión por competencias consiste en integrar y apro-vechar las cualidades de cada uno de los miembros de una empresa y el


objetivo principal de su implantación reside en dirigir de manera integrallos recursos humanos de la misma, por medio de un proceso de mejoracontinua en la calidad y asignación de los empleados, la integración de sugestión en la planificación estratégica de la empresa, su desarrollo profe-sional y una toma de decisiones objetiva y con criterios homogéneos. LaFigura 4.5 ofrece un ejemplo de esquema de análisis de competencias queresulta fácilmente extrapolable a cualquier actividad económica.

La dirección por competencias pretende dar respuesta a la crecienteentidad que para la competitividad empresarial está adquiriendo lo intan-gible (por ejemplo: ahí están los sectores de las telecomunicaciones, de lainformática, de la electrónica, que no dudan en desprenderse de los acti-vos físicos, para centrarse en los activos intangibles como fuente genera-dora de valor). Sin embargo, el problema en el que se debate para asen-tarse plenamente radica en la dificultad que existe para identificar, mediry evaluar los elementos intangibles de la empresa. Ciertamente, reconocery cuantificar internamente los intangibles tropieza con el inconveniente dedar con una correcta medición de los costes que les son atribuibles y conuna tan adecuada como ajustada valoración en el mercado. La traduccióna términos monetarios de las capacidades y competencias es uno de losretos que tienen planteados los economistas y los contables.

El camino ya se ha empezado a recorrer y se vislumbra un esperanza-dor futuro de logros innegables, tanto en el sector privado como en elpúblico. Las Administraciones Públicas de ciertos países de nuestro entor-no no se han quedado atrás en esforzarse por conocer el «capital intelec-tual» de sus países (el capital humano nacional o regional, el capitalestructural de la economía y el capital relacional respecto al resto delmundo) para asignar de forma óptima los recursos públicos. En esta línea(Camisón, 2002), existen ya algunas experiencias como es el caso deSuecia con su proyecto Welfare and Security for Future Generations, queda un primer paso en lo que podría ser una «contabilidad nacional deintangibles».

4.4. DIRECCIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

El conocimiento es lo que conocemos o podemos aceptar en el pensa-miento que conocemos, o podemos llegar a saber o conocer, siempre queno se haya invalidado. Conocimiento e inteligencia están vinculados (serequiere de esta para producir aquel), pero, mientras que el conocimiento


se puede adquirir y proporciona las bases para que la inteligencia puedaaplicarse, esta se tiene o no se tiene. Quien posee el conocimiento puedecomparar, sacar consecuencias y adentrarse en un proceso de creaciónmental.


Figura 4.5. Instrumentos de gestión de las competencias (Díez de Castro et al., 2002).

Output 1 Output 2 Output 3

Gestión de las competencias

Actualmente Futuro

Evoluciones de marketing,Tecnológicas, organizativas

Análisis de las competenciasnecesarias a medio y largo plazo,

por ejemplo objetivo

Estado de las competenciasreales previsibles a medio

y largo plazo

Evoluciones demográficasen la plantilla

Análisis a nivel micro(los individuos)

Análisisde las competencias reales

actuales por individuo

Divergenciascontratadas entre

competenciasnecesarias actualmentey competencias reales

actuales

Análisisde las competencias

necesarias por empleotipo actualmente

Análisis a nivel macro(los puestos)

Divergencias entrecompetencias

necesarias actualesy competencias

necesariasprevisibles

Variables indirectasimplicadas:

– Gestión– Comunicación– Apreciación– Remuneración– Condiciones de trabajo

Variables directasimplicadas:

– Contratación– Organización de empleos– Movilidad– Formación

Divergencias previsiblesa medio y Ilargo plazo

entre competencias necesarias y

competencias reales

Nec

esar

ioR

eal

La filosofía enseña que si se examina el hecho del conocimiento conrigor, encontraremos que se presenta como una correlación entre sujeto yobjeto, dualismo que pertenece a la esencia del conocimiento porque lafunción del sujeto consiste en aprehender el objeto y la del objeto en seraprehensible y aprehendido por el sujeto. Ni uno ni otro se agotan en suser, porque el sujeto, además de conocer, siente y quiere, y el objeto dejade serlo cuando sale de la correlación. De aquí que el conocimiento sea laaprehensión del objeto por el sujeto mediante una representación quepuede ser sensible, intelectual, empírica o racional, concreta o abstracta.Por parte del sujeto, el conocimiento es asunto de la psicología; por partede la representación, interesa a la lógica; y, por parte del objeto, concier-ne fundamentalmente a la metafísica.

Esto ayuda a vislumbrar por qué el conocimiento tiene que ver conlas creencias y compromisos de las personas. A fin de cuentas, es fun-ción de la perspectiva, intención o posición particular y, por tanto, estárelacionado con la acción humana, al volcarse en ella en forma deacciones y fines. Una vez que el conocimiento ha arraigado en el indi-viduo, se crea por flujo de informaciones, ya que la información es, porsu parte, materia prima para el conocimiento al promover el flujo demensajes. Así se explica que la información sea el medio o el materialnecesario para la obtención, construcción, mejora o reestructura delconocimiento. Ahora bien, una y otro dependen de la situación, son re-lacionales y se crean dinámicamente en la interacción social entre laspersonas.

Por todo lo dicho, se comprende que el conocimiento es un activointangible de las personas y, en consecuencia, de las organizaciones y dela sociedad en general. En la era de la información se lo considera comorecurso clave en particular (se dice que hay que convertir el «capital inte-lectual» en algo de valor para el cliente o usuario), aunque, al igual que losotros recursos disponibles en las empresas, se posee de manera limitada.Sin embargo, encierra un potencial ilimitado de capacidad, puesto que sepuede crear, reproducir y compartir (con todas las posibles sinergias, apli-caciones y extensiones) siempre y cuando los empleados estén dispuestosa cederlo a través del contrato laboral y psicosocial que les vincula a laorganización.

Hoy, y cada vez con mayor consistencia, al ser fuente de generaciónde valor con aptitud real para construir y sostener ventaja competitiva, elconocimiento se considera recurso preeminente y se localiza en lassiguientes fuentes:


a) Directas, al estar vinculado a las personas y grupos organizativos,siempre y cuando estén dispuestos a compartirlo e intercambiarlo.Para su difusión y memorización se dispone de distintas herra-mientas y tecnologías de apoyo.

b) Indirectas, dadas por los desarrollos cognitivos, propios de siste-mas o tecnologías generados por la inteligencia humana. Se con-cretan en las bases de datos, protocolos, criterios y normas propiosde cada organización.

Existen diferentes clasificaciones del conocimiento (Ordóñez, 2001),pero la más utilizada en el ámbito de la organización de empresas es la dePolanyi (1966). Identifica las dos variedades siguientes, que no son inde-pendientes:

• El «conocimiento tácito» o implícito. Hace referencia al que losindividuos adquieren a través de la experiencia y con frecuenciaresulta ser intuitivo, por lo que su extracción y codificación no estarea fácil. Dentro de este conocimiento se hallan los modelos men-tales, las pautas, las habilidades, la artesanía, las percepciones, laperspicacia, las experiencias, las creencias y los valores. Los indivi-duos lo adquieren por ósmosis, gracias a su pertenencia a las orga-nizaciones empresariales a las que están vinculados a lo largo de suvida.

• El «conocimiento explícito» o codificado. Es este un conocimientotransmisible a través de los registros documentales y el lenguajeformal y sistemático, por lo que fácilmente se distingue, desglosa,captura, codifica y utiliza. Ejemplos de él son las fórmulas, ecua-ciones, reglas, soluciones, productos, máquinas, libros, bases dedatos, textos, procedimientos, políticas, diseños o prototipos. En lasempresas, resulta un tipo de conocimiento que está disponible paralos miembros en la forma y manera que se estime pertinente.

El conocimiento se crea mediante la interacción de estos dos tipos,aunque en primera instancia se presenta en su modo tácito y, al tratarse deun patrimonio personal, es difícil su transmisión porque requiere de códi-gos o lenguajes. Para que no se quede exclusivamente a nivel individual yse pierdan las posibilidades de explotación en contextos operativos, debeexpandirse a otros miembros del grupo por medio de un proceso de socia-lización, con lo que se extiende todavía en su dimensión tácita. Poste-riormente, a través de procesos de diálogo y metáforas por medio de las


cuales se explícita, el conocimiento circula fuera del grupo (externaliza-ción), se combina con otros y origina nuevos conocimientos (combina-ción). Finalmente, el conocimiento se interioriza nuevamente y vuelve aser función de gobierno de operaciones, al mismo tiempo que se adapta aexperiencias concretas.

El conocimiento, debido a sus características, es herramienta clavepara la creación de valor. Tales características fueron apreciadas por Granty son: transferibilidad, capacidad de agregación, apropiabilidad, especia-lización en la adquisición del conocimiento y capacidad de generación deotros nuevos. Estas características son las que precisamente permiten a lasempresas existir como organizaciones que producen bienes y servicios,pues debido a ellas pueden crear las circunstancias bajo las cuales múlti-ples individuos integran sus conocimientos especializados, mientras queel mercado es incapaz de ello debido a la inmovilidad del conocimientotácito y al riesgo de la expropiación del conocimiento explícito por partede los compradores potenciales.

La mayor parte del conocimiento organizativo es tácito y responde auna jerarquía (Earl, 1994) en la que cada nivel ofrece una cuantía crecien-te de estructura, certeza y validación, un grado o categoría de saber oaprendizaje, lo que permite observar que la experiencia requiere acción ymemoria, que los juicios precisan de análisis y sentido común, y que laciencia necesita de formulación y consenso. Las implicaciones de los estra-tos de esta jerarquía para la estrategia empresarial están dadas, y sería fac-tible un modelo de estrategia del conocimiento que permitiera armonizarlos conocimientos y las capacidades para procesar los mismos, con objetode obtener los productos o servicios con los que competir en los mercados.

El conocimiento de los grupos de interés, o stakeholders, contribuyea configurar la «cadena de valor de conocimiento» de la actividad econó-mica impregnando su arquitectura organizativa, lo que ayuda a mejorar laeficiencia y sostener el posicionamiento competitivo de la misma. Elconocimiento explícito del exterior es necesario para cualquier actividadeconómica, según sea su naturaleza, y servirá para justificar la gestión. Enlas relaciones de agencia se generan una serie de flujos más o menos sis-tematizados y estandarizados, a través de los cuales fluyen los conoci-mientos tácitos, explícitos, individuales o colectivos con el fin de crear ysostener las ventajas competitivas.

Si en los inicios de la «gestión del conocimiento» la atención se cen-traba en desarrollar nuevas aplicaciones de las tecnologías de la informa-ción, complementándolas, en menor medida, con modificaciones en la


forma organizativa por mor de sus repercusiones en las unidades trabajo,hoy día, esta atención va más allá del simple almacenamiento y manipu-lación de datos e información, porque se trata de reconocer el activo quereside en la mente humana y en las organizaciones. Actualmente, la ges-tión del conocimiento no sólo se preocupa de crear conocimiento en elsentido de innovación, sino también, a través de los sistemas o de las pla-taformas tecnológicas por las cuales discurre la información a manejar yadministrar, de tratar los flujos y las claves del conocimiento que necesi-tan intercambiarse entre los miembros de una organización y los agentessociales relacionados.

El imperativo de que «lo tangible obliga a salir de lo conceptual e in-tangible» ha obligado a reconocer que el conocimiento se requiere paraextraer el sentido intuitivo tan necesario en la toma de decisiones y en laestrategia de empresa. De aquí la ampliación del alcance teórico y prácti-co de lo que se entiende por «gestión del conocimiento». En sentidoestricto, gestionar el conocimiento es una cuestión operativa, alude a ladistribución y transferencia de conocimientos básicos o de información yse relaciona con el diseño en red de las organizaciones y los sistemas detransmisión de la información y tecnologías de conexión intrapersonal.

Dirigir el conocimiento es encaminarlo a un fin determinado, gober-narlo y regirlo para el manejo de una dependencia, una empresa o preten-sión; se trata de una fase de su administración y con tal pretensión se creanuevo conocimiento y se innova. Si bien se mira, se trata de una funcióndinámica relacionada con la administración de un conjunto de flujos oconocimientos externos e internos, captados o creados, explícitos o táci-tos, que requiere de un mix complejo de los elementos objeto de gestión:los medios físicos, la estructura organizativa y los conocimientos, talcomo se muestra en la Figura 4.6.

El modelo de gestión de conocimiento más popular es el de Nonaka yTakeuchi (1995), pues explica cómo innovar y gestionar conocimiento. Suclave reside en la evolución en espiral (Figura 4.7) de los dos tipos iden-tificados por Polanyi y la generación de los llamados «procesos de con-versión del conocimiento», que arrancan del conocimiento operacional(tácito) por el que los individuos toman decisiones y ejecutan acciones.

Los procesos que hacen que se incremente la base de conocimiento sedefinen según la transformación que se produzca del mismo. A saber:

• La socialización del conocimiento (de tácito a tácito), que es unproceso de comunicación de experiencias entre los miembros de los


grupos. Se produce mediante la observación, imitación, ejerciciosprácticos, etc., que permiten el intercambio de perspectivas y expe-riencias entre los componentes de los equipos humanos.

• La externalización del conocimiento (de tácito a explícito), un pro-ceso de creación de conocimiento por transformación. La confian-za recíproca y la perspectiva implícita común permiten que losequipos lo articulen mediante el diálogo continuado y el uso demetáforas.

• La combinación del conocimiento (de explícito a explícito), que seda al sintetizarse conceptos explícitos en una base de conocimientopor medio de procesos sociales (conversaciones y reuniones). Alreconfigurar la información existente mediante la ordenación, adi-ción, combinación y categorización, deviene un nuevo conocimien-to que fluye gracias a las tecnologías de la información.

• La internalización del conocimiento (de explícito a tácito), en unproceso de depuración del conocimiento. El objetivo de este proce-


Figura 4.6. Una visión integradora de la gestión del conocimiento (Giner, 1999).

La empresa como un cuerpo organizado de competencias esenciales y ventajas competitivas orientado al valor

La empresa como un colectivo que aprende a gestionar competencias

Gestión del conocimiento humanoo competencias del conocimiento

Documentosescritos y

visuales enpoder de la

empresa

Competenciasde las

personas«saber hacer»

Conocimientosmás

habilidades

Capitalen las

personas

Capital financiero Estructura organizativaCapital intelectual

Capital endocumentosy métodos

Capital enpropiedadintelectual

de laempresa

Capitalen activos

del mercadoCapital

en mediosfísicos

Gestionarcompetencias en la

estructuraorganizativa:

buscar formascompetitivas

Conjunto decapitales físicos e

intelectualesordenados y

coordinador enformas determinadas

Gestionar ventajascompetitivas

residentes en lapresencia mercado

y propiedad intelectualde la empresa

Gestionarcompetencias

económicofinancieras

so de conversión viene determinado por la recontextualización delos conocimientos. Es una abstracción mental que permite que elconocimiento explícito se internalice como conocimiento operacio-nal y así se complete el ciclo en espiral de creación de conocimien-to, con lo que se genera «nuevo conocimiento».

El sistema de Nonoka y Takeuchi no puede imponerse de arriba aabajo porque no se aprovecharía el potencial de socialización y externali-zación del equipo de trabajo, ni tampoco puede ser de abajo a arriba por-que no favorecería la combinación ni la internalización. Los autores pro-ponen una forma de dirección intermedia de arriba a abajo, que suponefuncionar con una organización hipertexto por superposición de capasorganizativas en las que sincrónicamente obran la base de conocimientos,el sistema de negocio y los equipos de proyecto al trabajar en un entornoWindows.

Se trata de una estructura organizativa que permite lograr la eficienciadel diseño jerárquico y burocrático, así como la flexibilidad de los gruposde trabajo temporales, al volver a categorizar y sintetizar el saber genera-


Figura 4.7. Espiral de creación de conocimiento.

Tácito

Internacionalización(operaciones) Combinación

(en un sistema)

Externalización(por

conceptualización)

Socialización(procesos de

simpatía)

Tácito

ExplícitoA conocimiento

Des

deco

noci

mie

nto

Explícito

do por estar a merced de un proceso de interacción continua. La opción deesta configuración de síntesis promueve una base sólida de creación deconocimiento y valor para la situación en particular, y los espacios com-partidos pueden desarraigar la extensión generalizada de que la visión yestrategia de empresa nacen en la cúspide (Figuras 4.8 y 4.9).

El modelo organizativo pretende que las empresas creen conocimien-to de manera eficiente y se caracteriza tanto por considerar igual deimportantes a todos los actores como por la relevancia que se concede a


Figura 4.8. Convivencia mixta de estrategia y gestión del conocimiento (Gil et al).

Estrategia de laempresa

Crear nuevoconocimiento

Otrasáreas de

laempresa

Dirección deRecursosHumanos

Refuerza

Alientan

Alientan

Proceso de arriba a abajo

Proceso de abajo a arriba

Competenciasempresariales

Competencias en losrecursos humanos

Procesos deidentificar,distribuir

y compartirconocimientos

las relaciones de cooperación entre los responsables de los distintos nive-les, que actúan bajo una filosofía común y unas directrices flexibles. En elambiente se percibe el dominio de los mandos intermedios, pues su crea-ción de conocimiento es evidente: su rôle se interpone entre los objetivosde la empresa, articulados desde la cúspide, y la visión práctica y realistade la base operativa en contacto directo con las operaciones. De este modola dirección media sintetiza el conocimiento tácito de los otros dos nive-les o grupos, lo convierte en explícito y lo incorpora al sistema a través delas tecnologías de la información, los programas y los productos.

La gestión del conocimiento es clave para la estrategia global de laempresa y supone un conjunto de procesos que permitan utilizar el cono-cimiento como factor esencial para generar y añadir valor a la actividad


Figura 4.9. La estrategia fluye desde la gestión del conocimiento personal (Gil et al.).

Los recursos humanostienen competencias

Procesos deperfeccionamientoy adiestramiento

de lascompetencias

Procesos deidentificar,distribuir

y compartirconocimientos

Crear nuevoconocimiento

LaCorporación

refuerza

Competenciasempresariales

Estrategia de laempresa

Proceso de abajo a arriba

económica, cosa que se consigue por medio de la evaluación de la efica-cia de los objetivos de una determinada iniciativa y, al relacionar el resul-tado con el conocimiento, la identificación de sus beneficios directos eindirectos.

Las empresas, por medio de un análisis DAFO (debilidades, amena-zas, fortalezas y oportunidades) basado en los conocimientos, podríanidentificar aquellos que fueran únicos, singulares y valorables, creando asíespacios en los que los conocimientos se compartieran y promovieranvalor. El conocimiento es un factor clave en la estrategia de empresa, por-que permite (Marshall, Prusal y Shpilberg, 1997) generar operacionesinternas y grupos de I + D + I (Investigación, Desarrollo, Innovación),acceder, en la medida de los necesario, a las fuentes de información inter-nas y externas, pudiendo además transferirse bien formalmente por mediode la información o bien de manera informal gracias a la socialización delos empleados y la cultura empresarial.

Esta manera de actuar permite la apertura cognitiva de la empresa através de redes de cooperación amplias, ya que el deslizamiento entre lasmodalidades de conversión del conocimiento produce la espiral cognitivaya apuntada, en la que el conocimiento se expande desde el nivel indivi-dual hacia los niveles de grupo, de organización e interorganizativos.

La gestión del conocimiento es un proceso que debe formar parte delas actividades cotidianas de una organización, ya que le permite obtenerbeneficios; en la puesta en práctica diferencia entre (Figura 4.10):

a) La gestión estratégica del conocimiento o proceso que relaciona elconocimiento del sistema empresarial con el diseño de su estruc-tura organizativa (por su capacidad para fomentarlo), la estrategiaempresarial y el desarrollo de profesionales del conocimiento

b) La gestión operativa del conocimiento que utiliza las tecnologíasde la información para organizar y distribuir la información inter-na y externa de la organización.

4.5. DIRECCIÓN POR VALORES

El «análisis del valor» (López, 2000) es un método general de gestiónque trata de aumentar el valor de todas las actividades de la empresa a tra-vés de innovaciones radicales o incrementales, a fin de reforzar la capaci-dad de innovación y competitividad de las empresas. El objetivo es elimi-


nar actividades innecesarias y reducir los costes sin dejar de atender lasdemandas de los clientes o usuarios. Persigue una gestión en torno alvalor, a la adaptación continua, al trabajo en equipo, la creatividad y lainnovación. El desarrollo conceptual del término y la práctica empresarialhan dado lugar a la «dirección por valores», teoría que potencia la acciónética y competitiva de quienes la utilizan para el desarrollo del repertoriode conductas y modos de trato en sus entornos naturales y culturales.

El sistema capitalista debe pasar por una humanización que aboque alentendimiento y aplicación del valor de respeto a las personas y a sumedio ambiente. Desde sus inicios ha creído u obrado de manera tal, quela percepción generalizada ha sido que la generación de valor de las orga-nizaciones empresariales reside en las instalaciones o en las fuentes finan-cieras. Sin embargo, las personas son el recurso más valioso para lasempresas, ya que son, en exclusiva, las creadoras de valor. Tradicio-nalmente, las organizaciones empresariales consideran a las personascomo recurso y no como sujeto, craso error que incide en la relación dedependencia mutua en un proyecto común y en la consecución de benefi-cios mutuos.

El principal beneficiario de la aportación de valor a una organizaciónson las personas que lo originan. Lo generan no sólo por razón de una


Mercados y estrategia

Gestiónoperativa

Empleados:motivación

Conocimiento ysistemas

Estructura yprocesos

Gestiónestratégica

Figura 4.10. Perspectiva de la gestión del conocimiento (Ordóñez, 2001).

posible mayor retribución económica a percibir, sino porque el fruto prin-cipal de su trabajo creador es la propia personalidad, sus competencias, suimagen y su prestigio. Cuantas más personas aporten valor, mayor será enlas empresas la competitividad y capacidad de generar beneficios, puestoque el coste en que se incurra se subordinará a la creación de valor.

El término «valor», que deriva de la voz latina valere (estar vigorosoo sano, ser más fuerte) y que en origen se aplica a todo aquello que haceque el hombre aprecie o desee algo, hace referencia a la cualidad por laque se desean o estiman las cosas en atención a su aptitud para satisfacerlas necesidades (lo que en economía ha servido tradicionalmente paraaplicarlo a lo útil, abocando a renglón seguido a otra aplicación: el preciode una cosa). Ahora bien, ante los derroteros por los que hoy parece dis-currir el término «valor», no está de más apuntar que Platón (enemigoacérrimo de todo relativismo y del relativismo sofista en particular) fuequien sostuvo por primera vez que los valores sociales dependen del cono-cimiento de las ideas (las «esencias», dijo el gran filósofo). Convienerecordarlo, porque ahí radica la tan innegable como conveniente subordi-nación del valor al ser que después puso en circulación la filosofía esco-lástica. Esa subordinación, debido a la irrupción de las primera teorías detipo económico sobre el valor gracias a las cuales fue posible a partir delsiglo XVIII la sustitución del tradicional concepto de «bien común» por elde «interés general», ha estado totalmente ensombrecida hasta nuestrosdías.

En la actualidad, y como si de un resurgimiento se tratara, el valor havuelto a tener la consideración de actitud positiva y ha asumido, junto alas cualidades clásicas, los principios estéticos, las ideas morales, losdeseos, los fines y toda clase de preferencias, generalizándose así unanoción de valor con sentido semejante al usual en las teorías de sistemasdinámicos. De aquí que el término «valor» tenga hoy en día tres dimen-siones (García y Dolan, 1997):

• Ético-estratégica, vinculada a las elecciones preferenciales al enten-der que los valores son aprendizajes relativamente estables en eltiempo, consistentes en que una forma de actuar es mejor que suopuesta para conseguir que salgan bien las cosas.

• Económica, alcance que permite a los valores ser criterios utilizadospara evaluar las cosas en cuanto a mérito, adecuación, escasez, pre-cio o interés. El término, desde el punto de vista del «análisis devalor», hace referencia a la obtención de la máxima función de un


producto o servicio para generar satisfacción en su usuario con elmínimo coste posible (valor = función/coste). La valía de los bienesrequiere de otros valores intangibles como la creatividad, confianzaen la organización, compromiso, imagen, etc.

• Psicológica, en referencia a la valentía de las personas o grupos.

Las organizaciones empresariales gobiernan dos conjuntos de valores(Tabla 4.1) que deben ser compartidos y que son de carácter finalista (eco-nómicos y sociales) al estar asociados a su razón de ser, y operativos o ins-trumentales, vinculados a la manera de pensar y hacer su cometido en elintento de satisfacer las demandas y cohesionar sus acciones internas evi-tando fricciones en la consecución de su propósito.

Los valores compartidos permiten comprender y facilitar la conductahumana en el trabajo, pues posibilitan la percepción de que este tienesentido y de que vale la pena esforzarse por encima de lo estrictamenteobligado. En los valores compartidos reside el sentido de la profesionali-dad, del orgullo por hacer las cosas bien, de la relación entre esfuerzos demejora y recompensas. La existencia de una serie de valores comprendi-dos y compartidos por todas las personas que componen la empresa es unsoporte potente de cohesión y proyección de los esfuerzos hacia el posi-cionamiento futuro.

La «dirección por valores» es (AECA, 2001) un instrumento eficazque aporta ventaja competitiva a las organizaciones y un procedimiento demotivación empresarial que se propone promover y mantener los valorescompartidos que mejoran el grado de integración de los empleados, con loque podría incrementarse la rentabilidad de la empresa al tener comoobjetivos fundamentales:

• la ubicación de los valores primordiales como referente de la estra-tegia de empresa,

• un comportamiento satisfactorio y eficiente de los empleados, y• una eficaz colaboración al incremento del peso de la ética en las

organizaciones.

Se trata de una herramienta que, según García y Dolan (1997), «ayudaa encauzar la autonomía de los esfuerzos profesionales cotidianos hacia laconsecución de la visión estratégica de hacia dónde pretende ir la empre-sa, otorgando así un mayor sentido y compromiso a los procesos y obje-tivos intermedios de acción». Se trata, en suma, de una herramienta gra-



Tabla 4.1. Conjunto de valores.

VALORES ECONÓMICOS

Obtener beneficios, eficiencia eco-nómica, rentabilidad, generar rique-za, satisfacer a los accionistas, obte-ner un máximo retorno sobre lainversión, etc.

VALORES SOCIALES

Inespecíficos: generar empleo, de-sarollar profesionales, consumirtecnología, desarrollar la riquezadel país, aumentar la calidad devida, etc.

Específicos: entretener, curar, edu-car, distribuir, asegurar, transpor-tar, alimentar, embellecer, limpiar,equipar el hogar, etc.

Conjunción de valores de la

empresa volcados a

El entorno

Entorno-mercado: Contacto con la reali-dad, adaptabilidad, alerta, apertura alcambio, monotorización, etc.

Clientes: Adaptabilidad, amabilidad, ho-nestidad, satisfacción de necesidades,sorpresa, etc.

Proveedores y otras empresas aliadas:Cooperación, amistad, cordialidad, apo-yo mutuo, honestidad, saber hacer bue-nos tratos, facilitar el éxito mutuo, etc.

Medio ambiente: Respeto, conservación,regeneración, etc.

Los procesos humanosEn relación con la forma de tratar la

Dirección al resto de empleados:Aprecio a las personas, tratar a losempleados como propietarios delnegocio, tratar a los empleados comoadultos, accesibilidad, confianza enlos profesionales, educación en laconducta diaria, transparencia, etc.

En relación con la forma de trabajarcotidiana: Esfuerzo por la calidad, ini-ciativa, cooperación, vitalidad, buenacomunicación entre las personas,manejar bien las nuevas tecnologias,seguridad en nosotros mismos, buenhumor, rapidez de respuesta, espíritude equipo, apoyo mutuo, mimar la mer-cancía, creatividad, compartir informa-ción, disfrutar del trabajo bien hecho,flexibilidad, apertura al cambio, etc.

El manejo de los recursos

No malgastar, ser eficientes en el usodel tiempo y del dinero público,ajustar bien los presupuestos,autonomía financiera, diversificarel riesgo, capitalización, innovar enla gestión de costes, inversión ennuevas tecnologías, conciencia decosta, creatividad para disminuirestructuras de costes, etc.

cias a la cual se humanizan los propósitos estratégicos de la organizacióny se integra la dirección estratégica con la política de recursos humanos,facilitándose así el compromiso con un rendimiento profesional de cali-dad.

La puesta efectiva de la dirección por valores en una organizaciónempresarial no está exenta de dificultades y la dinámica, tal como seobservará posteriormente, pasa por la definición gradual y sistemática delos valores consensuados que se consideren primordiales en el plano teó-rico y práctico, su implantación progresiva, ajuste y redefinición periódi-ca, a fin de expandir sus efectos interna y externamente, asignando signosde reconocimiento en prueba de premio (caso de su seguimiento) o depenalización (si la respuesta es adversa).

Los valores, por su función reguladora del flujo de los procesos coti-dianos, son de gran utilidad en la perspectiva estratégica y organizativa deuna actividad empresarial y permiten proyectar la situación actual a lafutura deseada. Unos valores comprendidos y compartidos son la herra-mienta más potente para cohesionar y encauzar los esfuerzos, de aquí quela denominada «dirección por valores» ofrezca un planteamiento concep-tual que facilita la acción estratégica mediante un proceso inverso (Garcíay Dolan, 1997), proyectando primero los valores esenciales de la visión yla misión y observando posteriormente la realidad actual, tal como seexpresa en la Figura 4.11.

En definitiva, de lo que en realidad se trata es de conformar una nueva«cultura empresarial» como medio impulsor e inspirador de cambios tanfundamentales como trascendentales. La evolución experimentada por lastécnicas de dirección, las características de los análisis efectuados sobrelos modelos y estilos de gestión, así como la creciente demanda de reali-zación humana y profesional por parte de las personas que componen laempresa, han allanado el terreno para asimilar —todavía de manera inci-piente— una realidad: las empresas, además de estructuras generadorasde riqueza, son estructuras humanas poseedoras de una cultura y de unconjunto de valores que precisamente son los que configuran su identidad.

Así las cosas, el corolario viene rodado: la rentabilidad de las empre-sas depende en gran medida de las ventajas competitivas y estas dependenen mayor medida aún de la potenciación de las personas que las configu-ran, pues estas sólo desarrollan todas sus capacidades cuando creen deverdad en lo que hacen y eso, a fin de cuentas, es lo único que resulta váli-do para su realización personal y para el cumplimiento de los objetivos dela empresa.


Naturalmente, esto trae consigo la necesidad de propiciar en el senode la empresa un impulso permanente de los valores morales, culturales,éticos y estéticos, cosa que reclaman directivos y gestores dotados de esaespecial sensibilidad que proporciona el conocimiento de las humanida-des, porque en las ciencias humanas es donde se aprende a valorar debi-damente el pasado, perfeccionar el presente y proyectar el futuro.

Como bien dijo Durán Farell (1997), no es cierto que el hombre, apo-yándose en la ciencia y en la razón aplicada linealmente, pueda dominarel futuro. El racionalismo sólo es válido en situaciones estables y hoytodo está en permanente y rápida evolución, siempre lejos de una posiciónde equilibrio o de una gran relación de causalidad.

La visión actual para interpretar la evolución de las cosas se centra enla biología y en la cibernética. Esa interpretación biológica de las cosasresulta soporte inapreciable para proceder a definir, casi con exactitud, unnuevo humanismo, que aplicado a la empresa es pieza clave para el pro-ceso de cambio que necesariamente debe experimentar.

En resumen: hay que reforzar valores como el compromiso, la con-fianza y la responsabilidad de las personas, conciliándolos con los objeti-


Figura 4.11. La dirección por valores en la práctica.

VALORESFINALES

Visión¿hacia dónde vamos? +

–

Misión¿para qué hacemos lo

que hacemos?

Grado deabstracción

Coherenciaestratégica

VALORES OPERATIVOS COMPARTIDOS

Objetivos generales a medio plazo¿Cómo?

Objetivos específicos a corto plazo

vos organizativos. Para ello no hay más remedio que cambiar la culturaorganizativa orientada al control por una cultura orientada al desarrollo.Este es el campo de las innovaciones en la dirección por valores.


AECA. La dirección y gestión por competencias. Principios de Organización ySistemas. Documento n.o 11, Madrid, 1999.

AECA. Dirección por valores. Principios de Organización y Sistemas.Documento n.o 13, Madrid, 2001.

Andrews, K. The concept of corporate strategy. Homewood, Down Jones-Irwin,1971.

Boyatzis R. The competent manager: a model for effective perfomance. NewYork. John Wiley & Sons, 1982.

Camisón C. Las competencias distintivas basadas en activos intangibles. En:Morcillo P. y Fernández J. (eds.) Nuevas claves para la dirección estratégi-ca. Barcelona. Ariel Economía, 2001, pp. 119-151.

De Val I. Administración de Entidades Públicas. Madrid. Instituto de EstudiosEconómicos. 1999.

— Dirección Estratégica y Sector Público. En: Morcillo P. y Fernández, J.Nuevas claves para la dirección estratégica. Madrid. Ariel Economía, 2001,pp. 153-171.

Díez de Castro J. Redondo C. Barreiro B. López A. Administración de empresas.Dirigir en la sociedad del conocimiento. Madrid. Pirámide, 2002.

Duran Farell, P. Prólogo al libro de García, S. y Dolan, SL. (eds.) La Direcciónpor Valores, Madrid. McGraw-Hill, 1997.

Earl M. Knowledge as strategy: reflections on Skandia and Shorko Films. En:Prusak, I. (eds.) Knowledge in organizations. Londres. ButterworthHeinemann, 1997.

Fernández J. Andonegui J. Una experiencia de transformación de laAdministración Pública: La implantación del modelo de gestión de recursoshumanos por competencias en la Autoridad portuaria de Las Palmas. En:Aguilar, J.: La gestión del cambio. Barcelona. Ariel, 2003, pp. 263-287.

Galloway D. Mejora continua de procesos. Barcelona. Gestión 2000.com, 2002.García S. Dolan, S. La dirección por valores. Madrid. McGraw-Hill, 1997.Gil A. Giner F. De Val I. Aparicio M. Celma, D. Knowledge management and

business strategy. 49th International Atlantic Economic Conference. Munich(Alemania), marzo, 2000.

Giner, F. «Proyecto docente y de investigación». Universidad de Alcalá deHenares. Madrid, 1999.


Goddard J. La arquitectura de competencias básicas. Harvard-Deusto BusinessReview 1999, n.o 91, pp. 4-14.

Hamel G. Prahalad C. The core competence of the corporation. HarvardBusiness Review 1990, vol. 68, n.o 3.

López A. La gestión del valor: el análisis del valor y la dirección por valores.Harvard. Deusto Business Review, n.o 94, enero-febrero 2000, pp. 77-80.

Marshall Ch. Prusak I. Spilberg D. Financial risk and the need for superior know-ledge management. En Prusak, I. (eds.) Knowledge in organizations.Londres. Butterworth Heinemann, 1997.

Nonaka I. Takeuchi H. The knowledge creating company. Oxford UniversityPress. Oxford, 1995.

Ordóñez P. La gestión del conocimiento como base para el logro de una ventajacompetitiva sostenible: la organización occidental versus japonesa.Investigaciones Europeas de Dirección y Economía de la Empresa, 2001.vol. 7, n.o 3, pp. 91-108.

Pérez-Fernández de Velasco JA. Gestión de la calidad orientada a los procesos.Madrid. ESIC Editorial. 1999.

Polanyi, M. The tacit dimension. Londres. Routledge & Kegan Paul. 1966.Selznick, P. Leadership in Administration. Nueva York. Harper & Row. 1957.


Parte II

MARCO PRÁCTICO

Información sobre el centro hospitalario

Población a asistir

El Hospital Los Burgos se sitúa en una comunidad autónoma cuyapoblación es de 520.574 habitantes (divididos, según el último censo, en257.718 hombres y 262.856 mujeres). Es de titularidad pública y se hallaconfigurado por un hospital general de nivel terciario y un hospital mater-no-infantil, en el que se engloban las especialidades de obstetricia-gine-cología y pediatría. Uno y otro comparten los servicios centrales de apoyo(laboratorio, farmacia y diagnóstico por imagen, con equipamiento deradiología, anatomía patológica, tomografía axial computerizada y reso-nancia nuclear magnética).

El hospital está ubicado en la capital de la comunidad autónoma, quecuenta con una población de 193.132 habitantes, y sus servicios de aler-gología, cirugía maxilofacial, cirugía plástica, cirugía infantil y neurofi-siología clínica, son servicios de referencia para la atención del conjuntode la comunidad. Por su parte, el hospital materno-infantil atiende a lapoblación femenina mayor de 14 años que corresponde a su zona de res-ponsabilidad y que asciende a 166.515 personas. En el área infantil la res-ponsabilidad de atención abarca a 55.317 menores de 15 años, de los que28.782 son varones y 26.535 son hembras.

99

Capítulo 5

Dirección estratégica:Hospital Los Burgos 1

1 Gracias a D. Juan M.a Rodríguez Garrido y Dña. M.a Soledad Aranguren Balerdi por sus opi-niones y aportaciones en la mejora de este texto.

Estructura facultativa

Servicios asistenciales: 18Secciones y unidades médicas y quirúrgicas: 59Facultativos especialistas: 285MIR: 43

Datos de actividad

Los datos globales de actividad, correspondientes al último año, sonlos siguientes (Tabla 5.1):

Tabla 5.1. Datos de actividad del Hospital Los Burgos

N.o de camas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539N.o de ingresos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

— Urgentes.......... 13.238 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .— Programados... 8.824 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . 22.062N.o de estancias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146.271N.o de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.071N.o de intervenciones quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.822N.o de Consultas Externas:

— Primeras...... 44.120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .— Sucesivas....132.360 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . 176.480Laboratorio:

— Bioquímica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.802.00 determ.— Hematología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156.333 determ.— Microbiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57.358 muestr.— Anatomía patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54.640 muestr.— Inmunología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.648 determ.

Radiología:— N.º de exploraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117.684

Farmacia:— N.o de unidosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186.880— N.o de preparaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.344— N.o de nutriciones parenterales enterales . . . . . . 837

I. ANÁLISIS ESTRATÉGICO

A) Misión

«Proporcionar a la población de referencia unos cuidados de salud dela máxima calidad y confort posible, que satisfaga sus necesidades y ex-


pectativas de acuerdo con los recursos económicos, personales y tecnoló-gicos disponibles, así como velar por la salud organizativa del Centro»

Sustentada en:

1. Principios: economía, eficacia, eficiencia, humanización de la asis-tencia, justicia y solidaridad.

2. Valores: universalidad, equidad, igualdad de acceso, efectividad enresultados medibles de salud, calidad técnica, innovación, respon-sabilidad, incentivar al personal, ecológico y cooperación.

B) Grupos de interés

Se entiende por «grupos de interés» aquellos individuos, grupos yorganizaciones que formal o informalmente afectan o pueden afectar auna actividad económica y se ven o pueden verse afectados por la misma.

En este caso particular, son:

1. Por su influencia política y social: el Parlamento, los ciudadanos,los grupos de presión y los medios de comunicación.

2. Por su impacto sobre el entorno: el Parlamento, el gobierno centraly el autónomo, el sector industrial al que pertenece la actividad(sector servicios: cuidados de la salud), los servicios alternativos(otros hospitales públicos o privados), la población a atender por suposibilidad de llegar a ser pacientes, el nivel de educación de lasociedad en general cuya responsabilidad recae en los centros deformación.

3. Por su implicación en la prestación de los servicios de salud: lospolíticos, los profesionales y directivos al frente de las responsabi-lidades, los empleados en general, los proveedores, los sindicatos,los adjudicatarios de los contratos y los benefactores o mecenas.

4. Por el control que ejercen sobre los recursos: el gobierno autóno-mo, el Departamento de Hacienda y el Tribunal de Cuentas.

Los grupos de interés o stakeholders determinantes en la actividadhospitalaria se pueden agrupar en específicos (pacientes y usuarios, pro-veedores y competidores) y externos (agencias y administradores guber-namentales, organismos del gobierno local, grupos de activistas, sindica-tos, intermediarios financieros). Para su manejo, la dirección del hospitalpuede utilizar distintas técnicas (Tabla 5.2) a fin de protegerse de posiblesinfluencias negativas e incorporarlos a su cadena de valor.

DIRECCIÓN ESTRATÉGICA: HOSPITAL LOS BURGOS 101


Tabla 5.2. Grupos de interés, técnicas de control y tácticas de asociación (Harrison y John,2002)

Stakeholders

Clientes

Proveedores

Competidores

Agencias yAdministradoresEstatales

ComunidadesLocales-Gobiernos

Tácticas tradicionalesde control

Departamentos de atención alcliente

Investigación de marketingPublicidadVisitas en páginas webDesarrollo de productos y servi-

ciosDesarrollo de mercados

Departamentos de comprasFomento de la competencia entre

proveedoresPatrocinio de nuevos proveedo-

resAmenazas de integración verticalContratos a largo plazo

Competencia basada en la diferen-ciación, innovación tecnológica,rápida reducción de precios,segmentación del mercado

Sistemas de inteligenciaEspionaje corporativo (*)

Departamentos legal/fiscalDepartamentos de relaciones con

el gobiernoComités de acción política/lob-

biesContribuciones a campañasRegalos personales a políticos(*)

Oficinas de relaciones con la co-munidad

Publicidad de relaciones públi-cas

Participación en servicios y políti-ca de la comunidad

Tácticas de asociación

Participación del cliente en losequipos de diseño

Participación del cliente en laspruebas del producto

Refuerzo de los lazos de comuni-cación

Programas conjuntos de forma-ción/servicios

Locales compartidosNombramientos en el consejo de

administración

Participación del proveedor enlos equipos de diseño

Integración del sistema de pedi-dos y de la fabricación

Sistemas de información compar-tidos

Desarrollo conjunto de nuevosproductos

Nombramientos en el consejo deadministración

Keiretsu (*)Joint ventures para I + D o desa-

rrollo de mercadosEsfuerzos colectivos de lobbyLiderazgo informal o colusión (*)

en el establecimiento de pre-cios

Fusiones (integración horizontal)

Investigaciones en colaboracióno subvenciones por el Estado

Joint ventures para tratar proble-mas sociales

Participación en proyectos dedesarrollo en el extranjero

Nombramiento de funcionariosretirados del gobierno para elconsejo de administración

Participación en programas derenovación urbana

Programas de formación coope-rativa

Comités y juntas de desarrolloProgramas de empleo

C) Análisis interno

1. Estructura económica: ítems.

• Ciclo de vida. Hospital creado en los años 60 del pasado siglo XX

que se encuentra en un estadio de madurez al que en teoría se hallegado tras remontar una crisis por excesivos controles. Aunqueestá atrapado por las excesivas reglas implantadas, así ha creci-do y ha venido mejorando la coordinación entre los distintos ser-vicios y niveles. Esta situación puede aliviarse promoviendo lacolaboración entre unidades y profesionales.

• Rama de actividad. Prestación de servicios especializados para el


Tabla 5.2. Grupos de interés, técnicas de control y tácticas de asociación (Harrison yJohn, 2002) Continuación

Programas educativos en colabo-ración

Consulta de temas delicados consus miembros

Joint ventures/consorcios de in-vestigación

Nombramiento de representantesdel grupo en el consejo

Contratos de trabajo mutuamentesatisfactorios (todos ganan)

Cláusulas de contrato que pre-mian el buen rendimiento

Comités conjuntos de seguridady otros asuntos de importancia

Nombramiento de los líderes delsindicato para el consejo y suparticipación en las decisionesde mayor peso

Participación en las decisionesque exigen un apoyo financie-ro

Nombramiento para el consejoPropiedad compartida de nuevos

proyectos

Donaciones al gobierno/organiza-ciones caritativas

Regalos a funcionarios del go-bierno local (*)

Esfuerzos en relaciones públi-cas/políticas para compensaro prevenir publicidad negativa

Donaciones financieras

Evitar sindicatos mediante altosniveles de satisfacción de losempleados

Frustrar los intentos de organiza-ción

Contratar a negociadores profe-sionales

Publicidad de relaciones públicas

Informes financieros/auditoríasDepartamentos de finanzas y

contabilidadExperto en finanzas de alto nivel

ComunidadesLocales-Gobiernos

Gruposactivistas

Sindicatos

Intermediariosfinancieros

(*) Estas tácticas son de una dudosa aceptabilidad ética para algunos stakeholders internos y externos tantoen Estados Unidos como en otros países.

cuidado de la salud a nivel de diagnóstico, tratamiento, curacióny rehabilitación o mejora.

• Campo de actividad (servicios/mercado: en este caso se trata dela cartera de servicios). Los propios de un hospital general, yaespecificados en relación con la población potencial de atención.

• Localización y centros. Ubicado en una ciudad con una pobla-ción próxima a los 200.000 habitantes, con una estructura físicade distintos bloques de edificio, uno de ellos destinado a hospi-tal general, otro dedicado a materno-infantil y un tercero para lasactividades centrales de apoyo; todos ellos se hallan comunica-dos convenientemente.

• Dimensión. Plantilla de 1.713 personas (1.345 funcionarios,laborales y estatutarios, 285 eventuales y 83 en el programadocente).

• Estructura organizativa y jurídica. Estructura organizativa divi-sional con un organigrama (Figura 5.1) básico estándar queatiende a lo determinado por ley. Esto favorece la especializaciónpero con la limitación de que el proceso productivo al pasar portodas ellas no aprovecha al máximo las posibles ventajas.

Cada división está integrada por servicios, de manera que la actividaddel hospital es la suma de las actividades de los servicios médicos, deenfermería, administrativos y de apoyo que lo integran. La piedra angulardel sistema hospitalario son los servicios médicos organizados piramidal-mente, al frente de los cuales están los jefes de servicio y/o de sección,quienes disponen de los recursos para atender las respectivas actividadesasistenciales, docentes e investigadoras.


Figura 5.1. Organigrama del Hospital Los Burgos.

Gerencia

Unidad garantía de calidad

Dirección médica Dirección de Dirección de Dirección deadministración y personal enfermería

servicios generales

El peso de la jerarquía y de las funciones origina unos flujos de infor-mación y toma de decisiones en sentido vertical, mientras que las activi-dades diagnósticas y terapéuticas del proceso asistencial circulan hori-zontalmente, con lo que a fin de cuentas resulta un modelo burocráticoprofesional fuertemente jerarquizado (Figura 5.2) con existencia de lossiguientes niveles:

La estructura formal convive con la organización informal no sujeta areglas, con status fuertemente desarrollados en todos los componentes delos servicios, con actitudes y normas no escritas que conviven con gruposde presión. Todo ello determina la existencia de un poder informal que apermite quienes lo detentan influir en la toma de decisiones.

Al pertenecer a la red pública, la normativa estatal y autonómica regu-la su personalidad jurídica y su actividad.

2. Estilo de dirección.

En la mayoría de los servicios se percibe un mix de las opciones iden-tificadas en sentido estricto en la literatura especializada y que se concre-tan en los siguientes:

• Autoritario, al no poder los líderes funcionales seleccionar a losmiembros de su equipo, tener los objetivos impuestos desde laresponsabilidad política y estar los empleados sujetos a unacarrera profesional que les viene dada.

• Democrático, en algunos servicios en los que se perciben ciertasprerrogativas sobre la división del trabajo y las tareas, en donde


Figura 5.2. Niveles jerárquicos en el Hospital Los Burgos.

División médica

Departamento

Servicios

Secciones

Miembros equipos

el responsable de la unidad transmite los objetivos que se les hanfijado para cada periodo, indica las líneas de actuación pero dejamargen de libertad al personal para que opten entre las alternati-vas ofrecidas y su labor reside en la tutela, asesoramiento y reso-lución de problemas. Así se promueve una dinámica de grupo,cooperación y un ritmo de trabajo continuo y seguro.

• Liberal, cuando el responsable del departamento, servicio o uni-dad deja plena libertad a los miembros del equipo, sin emitir crite-rio, ni tomar parte en las discusiones sobre los trabajos, limitándo-se meramente a informar. Esto origina un fuerte individualismo yagresividad, lo que repercute en el rendimiento discontinuo de lastareas y en la calidad de las mismas.

• Orientado hacia las tareas, estilo que tiene lugar cuando el líderfuncional se centra exclusivamente en el resultado de los esfuer-zos a realizar y los recursos disponibles.

• Orientado hacia los empleados, caso de priorizar la atención enlas personas que dirige.

3. Cadena de valor y sistema de valor.

• Actividades primarias: conocimientos, curricula profesionales,tecnologías externas de apoyo a la docencia e investigación,actos médicos, diagnósticos, pautas de tratamiento, aplicaciónde tratamientos, curación, rehabilitación o mejora, altas, presti-gio, captación de usuarios, revisiones periódicas.

• Actividades de apoyo: emplazamiento, configuración de las ins-talaciones, gestión de los recursos, cultura organizativa, sinergiade los conocimientos, técnicas, procesos y procedimientos,adquisición de inputs.

• Resultado: outcomes• Sistema de valor (Figura 5.3).


Figura 5.3. Sistema de valor de los cuidados de salud.

Atenciónprimaria

Hospital PacientesAtención

especializaday urgencias

4. Recursos.

• Tangibles: edificios, equipamientos, suministros de materiales.• Financieros: presupuesto, flujo de caja, aplicaciones de fondos.• Humanos: personal fijo y contratado, conocimientos, habilida-

des, aprendizaje.• Intangibles: reputación, outcome, sistema organizativo adecuado,

maestría operativa y de gestión, terapias innovadoras, cultura dealto rendimiento, relaciones exteriores convenientes.

5. Cartera de servicios.

• Servicios centrales: análisis clínicos, anatomía patológica, far-macia, hematología y hemoterapia, neurofisiología clínica,radiología, rehabilitación, genética médica, medicina preventiva,gestión de la calidad y atención al paciente (incluye la admisióny la coordinación administrativa).

• Servicios médicos: medicina interna y especialidades (cardiolo-gía, neumología, neurología, digestivo, nefrología, alergología),dietética, psiquiatría, medicina intensiva, medicina preventiva,unidad de urgencias.

• Servicios quirúrgicos: cirugía general, cirugía maxilofacial, ciru-gía plástica, oftalmología, ORL, anestesia y reanimación, trau-matología y ortopedia, urología.

• Servicios materno-infantiles: obstetricia y ginecología, pediatría,cirugía pediátrica, anestesiología obstétrica y pediátrica.

Diagnóstico del análisis interno

1. Fortalezas

• Cualificación profesional.• Tecnologías novedosas.• Dotaciones de equipamientos.• Satisfacción de los pacientes.• Estructura organizativa adaptable.

2. Debilidades

• Dispersión de la información y bloqueo en la llegada de infor-mación a los miembros de los equipos.


• Escaso liderazgo de los mandos intermedios.• Edad promedio del personal elevada.• Personal poco motivado.• Espacio limitado de la estructura física.

D) Análisis externo: componentes

1. Político.

• Sujeción a la alternancia en cada legislatura.• Excesiva rotación del personal directivo de alto nivel.• Intromisiones e interferencias de la clase política en la gestión.

2. Económico.

• Total dependencia respecto de los criterios económicos delDepartamento de Economía y Hacienda.

• Limitación de crecimiento por inevitable sujeción al porcentajefijado por el gobierno.

• Insuficiencia presupuestaria que se traduce en una progresivadescapitalización.

3. Social

• Es de resaltar la evolución de la pirámide de población en la quese observa:

a) La reducción de la natalidad. En la actualidad, en España lafecundidad femenina responde a un índice de 1,22 hijos pormujer.

b) El incremento de esperanza de vida. El envejecimiento de lapoblación se intensifica y hace que el gasto sanitario se dis-pare (según la OCDE el consumo sanitario de las personas demás de 65 años es 3,3 veces superior al del resto de la pobla-ción, al observarse que el 60-70% del gasto sanitario de cadaciudadano se produce a partir de esa edad). Las previsionesde crecimiento de los mayores de 80 años será del 60% hastael 2010, con lo que se superará el millón y medio de perso-nas. Todo esto incidirá en el Hospital Los Burgos en la mayornecesidad de fármacos, de expertos en geriatría y estanciasmás largas, con un menor número de trabajadores en activo yuna menor financiación de la salud.


c) Índice de mortalidad.

• La aparición de nuevas enfermedades como el HIV, la anorexia,la bulimia, la obesidad, las derivadas del consumo de drogas, lassecuelas de los accidentes de tráfico, el estrés y todas aquellasligadas a los estilos de vida y el desarrollo tecnológico (que yaestán originando el aumento de la prevalencia de enfermedadescrónicas), requieren prestaciones que trascienden el ámbito pura-mente asistencial y dificultan su control y erradicación.

• La inmigración ha disparado la demanda de distintas prestacio-nes en los últimos años de manera creciente (en particular, en elHospital Los Burgos se ha cuantificado en un 9% en el últimoaño ya que se ha incrementado la población de la comunidadautónoma en un 6%) y de momento no se percibe el techo deestancamiento.

4. Tecnológico.

El avance tecnológico es una de las principales causas del crecimien-to del gasto sanitario y puede decirse que se dirige en las tres direccionessiguientes:

a) Innovaciones en producto. En ellas se basa el mercado de lasindustrias de tecnología médica y farmacéutica.

b) Innovación en procesos. En ella se incluyen las herramientas degestión y la cirugía mayor hospitalaria, las guías de práctica clíni-ca y los protocolos de tratamiento.

c) Innovación en organización. En ella se incluyen las políticas desalud, la integración o coordinación entre niveles asistenciales y lasformas de gestión de personal.

Diagnóstico del análisis externo

1. Amenazas

• Cultura funcionarial.• Modelo sindical.• Concurrencia con otros hospitales de la ciudad, comarca y

región.• Ausencia de reglamentación de los niveles asistenciales.


• Patologías nuevas.• Interlocución con los pacientes o usuarios procedentes de otros

ámbitos geográficos con otras culturas, nivel de educación y for-mación.

2. Oportunidades.

• Capacidad de adaptación en la implantación de técnicas organi-zativas y de gestión empresarial.

• Gestión por procesos.• Fidelización de los pacientes, pues sólo el 1% ha manifestado su

voluntad de no volver según la última encuesta realizada a lospacientes.

• Nuevos procedimientos que permiten la cirugía ambulatoria yestancias más cortas.

• Oferta de servicios únicos (materno-infantil).

Ejemplos de enunciación de estrategiasen relación con el medio:

Estrategia defensiva. Inversión en infraestructuras, por obsolescenciade los circuitos de fluidos y climatización (debilidad) y riesgo de brote delegionela (amenaza).

Estrategia adaptativa. Revisión y actualización de protocolos asisten-ciales, por constatación de patologías reemergentes (oportunidad) a causade los desplazamientos de la población y de la inmigración (debilidad).


Tabla 5.3. Matriz DAFO y estrategia corporativa

SituaciónExterna

SituaciónAmenazas Oportunidades

Interna

Debilidades Estrategia EstrategiaDefensiva Adaptativa

Fortalezas Estrategia EstrategiaReactiva Ofensiva

Estrategia reactiva. Creación de una «consulta de enfermería tutela-da», con estrecha relación con los facultativos especialistas (fortaleza),para reducir y agilizar las listas de espera (amenaza).

Estrategia ofensiva. Ampliación de la Unidad de Diálisis, por detec-ción de cierre de este tipo de unidad en otros centros, por cierre de esteservicio en otros Centros (oportunidad), y disponibilidad de equipos, per-sonal especializado e infraestructura en nuestro centro (fortaleza).

II. ELECCIÓN DE LAS ESTRATEGIAS

A) Objetivos

1. Racionalizar la estructura y redimensionar los recursos.2. Concordancia entre productividad y gasto.3. Mejorar la calidad de los servicios de asistencia sanitaria y de hos-

telería.4. Formación económica, de gestión y liderazgo de recursos humanos

para jefaturas clínicas, mandos intermedios y supervisión de uni-dades de enfermería.

5. Formación para el uso de nuevas tecnologías médicas.6. Compartir conocimiento entre los profesionales.7. Desarrollar un sistema de información útil y puntual.8. Formación jurídica y ética enfocada a la información al usuario y

al consentimiento informado.

B) Estrategias

1. Genéricas o competitivas. Pretenden lograr unas características singulares de los servicios en el

intento de ser eficientes, satisfacer las expectativas de los pacientes ygenerar mayor bienestar en su salud. Las opciones son:

— Liderazgo en costes. Esfuerzo en el que tratan de incurrir los dis-tintos servicios, a pesar de ser un centro público en el que el paciente nopaga por la prestación percibida; pero se ha extendido la sensibilidad deun mejor uso de los recursos, de evitar el despilfarro gracias al beneficioanudado a todos los implicados y a la eficacia de su aplicación, ya que sedetraen de otros fines.


Acciones. Implantación de la contabilidad analítica con una fiabilidadcontrastada del 90% y reuniones mensuales de información de costes conlas jefaturas clínicas, mandos intermedios y supervisores de unidades deenfermería, recabando sus ideas para mejorar los resultados de un mespara otro.

— Diferenciación del servicio. El hospital tiene la demanda garantiza-da al ser público y en la práctica, aunque algún paciente no quisiera acudiral mismo, no le quedaría otra opción, por la dificultad de ejercer el derechode libre elección del centro, ya que le corresponde al pertenecer a la zonade cobertura o bien ingresar en urgencias. En la práctica, desde hace ciertotiempo en este hospital, se está promoviendo entre todos los profesionalesla filosofía de orientación al usuario y se están haciendo grandes esfuerzosen extender la corresponsabilidad, la colaboración y el compromiso.

La singularidad en la prestación del servicio se percibe a través de lasencuestas a los pacientes y la comparación del outcome con los mismosservicios de otros hospitales públicos de similares características.

Acciones. Estudios andrológicos en el servicio de urología, implanta-ción de cirugía ambulatoria en el servicio de cirugía general, creación dela unidad de oído infantil para la detección precoz de la sordera.

— Segmentación o enfoque, es decir, que el hospital opta por la con-centración de esfuerzos en un segmento limitado de pacientes o usuariosa los que debe atender de forma especial (bajo coste y/o diferenciación) encomparación con los otros centros hospitalarios.

Acción. Creación de la unidad de cirugía oral y maxilofacial, por per-mitir una reducción de costes al evitar traslados de los pacientes entre lasdependencias hospitalarias y disponer tanto de equipos tecnológicoscomo de personal —cirujanos generales, odontoestomatólogos, neuroci-rujanos, otorrinolaringólogos, cirujanos plásticos, cirujanos maxilofacia-les— para abordar las patologías de esta actividad: médico-quirúrgica dela cara, la cavidad oral, el cráneo y el cuello.

2. De crecimiento.

— Mantenimiento. Persiguen la supervivencia de los servicios y mini-mizar sus riesgos. Puede parecer una actuación pasiva, pero pretende unuso adecuado de la financiación y mantener la estabilidad de la actividadeconómica, reafirmando su alcance y statu quo.

Acciones. Protocolizar la petición de exploraciones especiales y no auto-rizar ninguna que no cuente con el respaldo de una clara evidencia científica.


— Crecimiento interno.

Intensivo, ampliando el número de prestaciones tradicionales cuandose justifique por el incremento de la frecuencia de utilización o evidenciacientífica que justifique la extensión de las mismas.

Acción. creación de una unidad específica de diagnóstico de apneasobstructivas de sueño.

Por integración: extensión lateral (u horizontal) y vertical de la actividad.Acciones. Creación de un hospital de día y puesta en marcha de la

asistencia domiciliaria.Por diversificación concéntrica (añadir actividades complementarias

a nivel técnico o de marketing) y pura (desarrollar actividades sin ningu-na relación con los servicios existentes)

Acciones. Realización de ecocardiogramas trans-esofágicos en elServicio de Cardiología.

— Crecimiento externo.

Fusión con otros centros a fin de lograr sinergias, aprovechar la capacidadproductiva de sus recursos, incrementar el volumen de servicios, aumentar lacapacidad de gestión e incrementar la capacidad defensiva frente a terceros.

Acción. Fusión con «explorer» (centro privado de utilización públicapara la realización de tomografías por emisión de positrones).

Asociación, alianza o consorcio. Se persigue aumentar el valor gene-rado por todos los miembros, sin perder su identidad y autonomía de ges-tión, a la par que incrementar los conocimientos al compartir experien-cias, mejorar los costes y la diferenciación de los servicios.

Acción. Alianza con el hospital clínico universitario en materia dedocencia e investigación.

Cooperación, que pretende reducir los costes de transacción entre lospartícipes y se puede dar en sentido vertical y horizontal.

Acción. Acuerdo de cooperación con los otros centros hospitalariospúblicos de la comunidad de manera que el laboratorio del hospital LosBurgos pase a ser «laboratorio central de referencia» de la comunidadautónoma para los análisis programados solicitados por los otros centroshospitalarios de la red pública.

3. De innovación o entorno.

Pretenden potenciar la investigación y el desarrollo con el ánimo deofrecer nuevos servicios, adaptar procesos e innovar tecnológicamente la


actividad. Tratan de vincular los distintos servicios a las demandas eco-nómico-sociales, mejorar la imagen y prestigio del centro hospitalario ylograr la complicidad de las instituciones, de los ciudadanos y de las fuer-zas sociales en el intento de atender permanentemente a su responsabili-dad social.

Acciones. Mejorar la atención al paciente atendiendo ciertas patologí-as de manera multidisplicinar (tal es el caso del funcionamiento de losprofesionales vinculados al tiroides y mama); adquisición de nuevas tec-nologías, en concreto, un mamotomo y un siteselec para un mejor diag-nóstico de la mama; consulta de alta resolución; crear la «unidad clínicade atención médica integral», para que los enfermos tengan una atencióny seguimiento personalizado.

III. IMPLANTACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS

Las estrategias empresariales se implantan con las decisiones que setoman día a día a nivel operativo y así se mejoran las competencias parti-culares de los recursos, cualidades y capacidades a nivel funcional. Laimplantación de los cursos de acción seleccionados y enunciados pasanpor unas estrategias funcionales (operativa, de marketing, de investiga-ción y desarrollo, de sistemas de información, de recursos humanos yfinancieras) consecuentes con las distintas funciones afectadas (entre sí ycon las otras estrategias de la empresa) por medio de unos planes especí-ficos, y por la estructura organizativa, a fin de identificar la necesidad dereestructuración ante los cambios.

Ejemplos de estas acciones en el Hospital Los Burgos, además de las yaexpresadas, son la divulgación en los medios de comunicación de activida-des, las iniciativas y actuaciones particulares, el ser referentes en investiga-ción mamaria, un sistema de incentivos asociados al cumplimiento de obje-tivos, el sistema de información global para generar el cuadro de mandointegral y el lograr el rendimiento óptimo del capital invertido.

Posteriormente, es el denominado «sistema de control estratégico» elque permite la valoración de las acciones emprendidas en el proceso deconsecución de los objetivos del hospital, y se matiza entre (Harrison yJohn, 2002):

a) Control retrospectivo, que, una vez transcurrido cierto periodo detiempo desde que se establecieron los propósitos específicos para las acti-


vidades y áreas fundamentales, facilita la medición de los resultados y sucomparación con los objetivos previamente establecidos, admitido unmargen de tolerancia. Los tipos de controles utilizados son: los presu-puestos, los ratios e indicadores, las auditorías y los objetivos de rendi-miento para los empleados, los servicios y las secciones.

b) Control prospectivo, que ayuda a la dirección administrativa ymédica a prever los cambios internos y externos, fundamentándose en elanálisis del input de los grupos de interés. El control del contexto se sus-tenta en el seguimiento de las discontinuidades de sus componentes (polí-tica sanitaria, asignación presupuestaria, incidencias relevantes de lapoblación, avance tecnológico) y el interno a través de pulsar el climalaboral.

c) Control concurrente, que es similar al retrospectivo, pero con laparticularidad de que tiene lugar «en tiempo real», lo que es de gran uti-lidad en los servicios de cuidados de la salud al potenciar la autonomía, laeficacia y la calidad y porque permiten al usuario recibir informaciónpuntual del estado de situación y, así, controlar sus propios resultados y elfruto de su esfuerzo. Contribuyen a esta variedad de control los protoco-los, las reglas, los procedimientos y las políticas internas, así como losprocesos de socialización que hacen que los empleados aprecien los valo-res, las capacidades y los comportamientos esperados por la organizaciónsanitaria.


Información sobre el Centro Hospitalario

El Hospital Los Burgos está organizado en departamentos que agluti-nan diferentes servicios, según especialidades clínicas, y en unidades cen-trales de diagnóstico, a través de las cuales fluyen los pacientes por razo-nes terapéuticas y de diagnóstico.

La concepción de proceso en un hospital responde a la secuencia deórdenes médicas que se van acumulando a lo largo de la estancia delpaciente, desde el ingreso del enfermo hasta su alta, con lo que se deter-mina con la duración del mismo las estancias producidas.

Durante el tiempo de la estancia se producen decisiones médicas decarácter diagnóstico o terapéutico, que se aplican sucesivamente dandolugar a reacciones favorables o desfavorables en el curso de la enferme-dad. Estas reacciones influyen en el proceso y suponen consumo de recur-sos, medicación, pruebas diagnósticas, cuidados de enfermería y procedi-mientos diagnósticos o terapéuticos. La representación tradicional delproceso hospitalario se recoge en la Figura 6.1.

El Hospital Los Burgos, al no concebir la actividad asistencial demanera integrada, ha incurrido de manera sostenida en desperdicios eco-nómicos y también ha constatado cierta insatisfacción tanto entre los

117

Capítulo 6

Gestión por procesos:Unidad de Mama delHospital Los Burgos 1

1 Gracias a D. Fernando Domínguez Cunchillos y Dña. M.a Soledad Aranguren Balerdi porlos comentarios e información facilitada que han contribuido al enriquecimiento de este texto.

pacientes como entre el personal sanitario. A fin de superar tales defi-ciencias, ha creado la Unidad de Mama como experiencia piloto paraimplantar la gestión por procesos desde la perspectiva expuesta en elCapítulo 4, con una estructura facultativa y datos de actividad que se reco-gen a continuación.

Estructura facultativa:

• Cirujanos: 4.• Radiólogos clínicos: 1.• Radiólogos del Programa de Detección Precoz del Cáncer de

Mama: 1.• Epidemiólogos del Programa de Detección Precoz: 1.• Citopatólogos: 2.• Oncólogos médicos: 1.• Radioterapeutas: 1.• Médicos rehabilitadores: 1.• Cirujanos plásticos: 1.

Datos de actividad: Tabla 6.1


Figura 6.1. Representación de un proceso.

OT OTRX RXA M M EC M M IQ A M M M A M A M OT M A M M A

ING

RE

SO

A: Análisis; RX: Estudio radiológico; EC: Exploración complementaria; IQ: Intervención qui-rúrgica; OT: Órdenes de tratamiento; M: Medicación.

1 2 3 4 5 9

———— PLANTA ———— ————UVI ———— ———— PLANTA ———— AL

TA

I. LA UNIDAD DE MAMA

El Hospital Los Burgos ha creado la Unidad de Mama habilitando unpabellón con capacidad hospitalaria para 10 camas, con el objeto de aten-der sólo a las pacientes intervenidas de patología mamaria y así evitar sustraslados o desplazamientos entre las dependencias hospitalarias. Conse-cuentemente, los equipos tecnológicos de diagnóstico y tratamiento sehan diseñado para abordar las patologías propias de la actividad asisten-cial centrada en la mama, lo que supone la racionalización del diseño delas tecnologías propias y el abaratamiento del coste.

Con esta innovación se pretende orientar la gestión del sistema hospi-talario hacia el producto final hospitalario, que son los pacientes. Se man-tienen los departamentos y servicios, con el reforzamiento de la unidad degarantía de la calidad, los servicios centrales de administración y planifi-cación, los sistemas informáticos y la participación de los servicios cen-trales y médicos relacionados.

La gestión por proceso de la unidad creada en torno a las patologíaspropias de la mama, tal como se ha expuesto en páginas anteriores, va apermitir la coordinación del sistema hospitalario vía la integración virtualde los distintos agentes y recursos necesarios.

La gestión parte de la identificación y clasificación de las pacientesingresadas en grupos similares por sus características clínicas y de con-sumo de recursos, y se les asigna a la Unidad de Mama para su atenciónde manera integrada en cuanto a las necesidades terapéuticas y de diag-nóstico por grupos afines.

La unidad se sustenta en un equipo multidisciplinar integrado porginecólogos, oncólogos médicos, radiólogos, patólogos, cirujanos, psi-quiatras, cirujanos plásticos, genetistas y radioterapeutas que disponen delos recursos necesarios, a fin de abarcar la pluralidad de manifestaciones

GESTIÓN POR PROCESOS: UNIDAD DE MAMA... 119

1999 2000 2001

Mastectomías con o sin reconstrucción 11 21 12Tratamiento conservador con linfadenectomía 55 90 46Tratamiento conservador sin linfadenectomía 11 59 72Biopsias, tumorectomías, conizaciones, puestas

a plano, etc. 72 47 95

Total intervenciones 149 217 225

Tabla 6.1. Datos de actividad de la Unidad de Mama del Hospital Los Burgos

clínicas que presenten las pacientes, tales como nódulos mamarios, secre-ción por pezón, lesiones no palpables diagnosticadas por mamografía,lesiones benignas y carcinomas.

Los equipos de profesionales proceden bajo la dirección de un res-ponsable global de las pacientes, el director de la unidad, que actúa deintegrador entre los distintos departamentos de los servicios a los queestán adscritos los especialistas implicados. La unidad es responsable dela programación de sus recursos y puede proceder plenamente para res-ponder con inmediatez a las necesidades de cada paciente.

Los equipos se configuran por patologías y atienden a las pacientesdesde su ingreso hasta su alta, así se reducen gastos y se tiene una visiónglobal del producto hospitalario, con capacidad y responsabilidad paraactuar convenientemente y lograr la mejora de la calidad en la prestacióny el uso eficiente de los recursos.

Desde la creación de la unidad, las pacientes perciben una mejora dela calidad en el tratamiento, al minimizarse los tiempos de espera, los des-plazamientos, las pruebas o los tiempos de tratamiento; además, se iden-tifican con el equipo médico que les atiende, pues las pacientes se hanincorporado al proceso de comunicación y tratamiento.

Por otro lado, se ha mejorado el clima laboral, al estar los distintosprofesionales más integrados, motivados y satisfechos, a causa de que setrabaja con un espíritu de colaboración y participación. En cuanto a losprocedimientos utilizados, permiten una mayor eficiencia económica ycalidad asistencial, lo que redunda en el incremento de la rentabilidad y laproductividad, en una mejor prestación de los servicios y en la reducciónde los tiempos de espera.

A) Definición del proceso

Para comprender el contexto de un proceso e identificar los vínculosentre las personas y los grupos de trabajo dentro de una organizaciónbasta con atender a las determinaciones siguientes (Galloway, 2002):

• Definición del «output». Producto o servicio creado por el proceso;el que se entrega al cliente: restaurar la enfermedad o los síntomaspropios de la mama.

• Relación de usuarios a los que se dirige el output. Persona o perso-nas que utilizan su output como un input para su proceso de traba-


jo: pacientes con manifestaciones tales como los nódulos mamarios,secreción por pezón, lesiones no palpables, lesiones benignas, car-cinomas, etc.

• Relación de requerimientos de sus usuarios con respecto al output.Lo que su cliente desea, quiere y espera obtener de su output en can-tidad, adecuación para su uso, facilidad de utilización y percepciónde valor: consulta con los especialistas, pruebas médicas, trata-miento adecuado, restauración de la salud.

• Relación de los participantes en el proceso. Personas que efectiva-mente llevan a cabo el proceso: ginecólogos, oncólogos, patólogos,radiólogos, cirujanos, genetistas, radioterapeutas, psiquiatras…

• Quién es el propietario del proceso. Persona responsable del proce-so y de su output, por tanto toma las decisiones y asigna los recur-sos: el Director de la Unidad.

• Otras personas interesadas: Aquellos que sin ser proveedores, niclientes, ni responsables tienen algún interés en el mismo y puedenperder o ganar en función de los resultados del proceso: los Jefes delos servicios implicados o la Dirección médica del Hospital LosBurgos.

• Límites del proceso. Los márgenes del proceso se establecen al res-ponder a la pregunta de cómo se inicia el proceso y qué es lo últimopara que el cliente disponga del output: los otros subprocesos queintegran el proceso global.

• «Inputs». Se trata de identificar los materiales, equipamientos, in-formación, recursos humanos, financieros y condiciones del medio,que se requieren para llevar a cabo el proceso: presupuesto, planti-lla, instalaciones, material propio, medicamentos, tecnología de re-ferencia, etc.

• Proveedores: Relación de personas, funciones u organizaciones queabastecen al proceso con sus inputs: los abastecedores internos sonlos Servicios médicos y generales implicados y los otros procesos;entre los externos están los abastecedores de todas las provisionesque se requieren en la prestación.

Los procesos macro que tienen lugar en la Unidad de Mama atravie-san las delimitaciones funcionales y requieren la intervención de variosmiembros o grupos del Centro Hospitalario. Cada uno de ellos respondea lo que se entiende por «proceso primario» y sus pasos se pueden des-componer en otros subprocesos. La representación de un macroproceso


(Figura 6.2) se hace con un diagrama de bloques, que permite observar sucomposición por varios procesos paralelos o concurrentes, a la vez queofrece la perspectiva visual global del mismo.

B) Diagrama de un proceso primario

El proceso primario o principal está compuesto por aquellos pasos porlos que todas las pacientes tienen que pasar siempre. Hay que identificartodos los pasos, tareas o actividades que obligatoriamente han de llevarsea cabo para la obtención del output y desestimar aquellos que sólo se rea-


Figura 6.2. Formato de diagrama de bloques de un proceso macro.

Otras personas,funciones,

departamentos

Suproceso

Usted (a) (b) (c) (d)

lizan en algunas ocasiones, según sea la situación de ciertas pacientes olas preferencias de algunos profesionales. Son, por tanto, la columna ver-tebral de la totalidad de un proceso y todas las actividades básicas añadenvalor al output. De aquí que sean el punto de arranque para el diseño deldiagrama de flujo.

El diagrama primario del proceso de prevención del cáncer de mamaes el que ofrece la Figura 6.3.


Figura 6.3. Diagrama del proceso primario de prevención del cáncer de mama.

Recomendaciónterapéutica

Biopsiaquirúrgica

o percutánea

Diagnósticosospecha

Historia clínica

MamografíaConsulta

Citación

INPUTS PROCESO OUTPUT

Estudio de laimagen

Complementarias

Confimacióndiagnóstica

Prevención realizada

C) Trayectorias alternativas

La utilidad de un diagrama radica en su flexibilidad y esta capacidadse refleja gráficamente por medio de las rutas o trayectorias alternativasposibles en función de las circunstancias. Así se dispone de un nuevo dia-grama de flujo compuesto por las tareas opcionales, que ofrece una tra-yectoria distinta a la primaria que es de carácter obligatorio.

Los procesos paralelos los ejecutan otras personas o equipos y tienenlugar al mismo tiempo que el proceso primario. Pueden formar parte delmismo, pero también pueden tener lugar al margen de este; con el aportede medios y recursos se reduce el ciclo de tiempo a fin de medir la pro-ductividad a través de la contabilización del tiempo total que se requierepara completar el proceso. Bueno será recordar que por diferencia entre elciclo de tiempo total y el teórico la Dirección de la unidad conoce la opor-tunidad de mejora en la que se ha incurrido en el proceso.

Como se observa en la Figura 6.4, los puntos de decisión pueden plan-tear más de una alternativa, por lo que se mantienen las tareas adicionalesal margen de la trayectoria principal y posteriormente se decide cuales deellas son las mejores (Figura 6.5).

D) Puntos de inspección

Con el fin de descubrir los posibles errores, la técnica de elaboración deldiagrama introduce los llamados «puntos de inspección», mediante los que


Figura 6.4. Diagrama de trayectoria alternativa de un proceso.

Trayectoria principal:sus tareas

1 3 5 7 9

2 4 6 8

Tareas adicionales:las tareas de los demás

se detectan los trabajos que no la superen, lo que obliga a dar marcha atrásen la dirección del proceso e incorporar alguna tarea de repetición del trabajo.Lógicamente, se alarga el ciclo de tiempo e incrementa el coste del proceso,pero la corrección de los errores evita posibles efectos sobre los pacientes.


Figura 6.5. Trayecto alternativo del proceso de patología mamaria.

Citación

Consulta Exploración

Mamografía

Estudio de la imagen

Ecografía y/o punción biopsiaInformación

Preventivarealizada

POSITIVA

POSITIVA

NEGATIVA

NEGATIVA

Diagnóstico:información

Recomendaciónterapéutica

Apoyopsicológico

Los puntos de inspección ponen de manifiesto errores o defectos enlos que se haya podido incurrir formal o informalmente y, al cuestionarselos agentes en un momento dado si se ha superado o no la fase o situacióna la que se ha llegado, permite retroceder o rehacer parte del trabajo o latotalidad.

Los puntos de inspección introducen la toma de decisiones a lo largodel proceso para comprobar el output que se está creando. Al representarnormas o estándares, deben ser objetivos, específicos y cuantificables.

En el caso que estamos tratando, los puntos de inspección están pre-sentes en todos los pasos de los diagramas ofrecidos.

En el Hospital Los Burgos se ha producido un incremento del núme-ro de intervenciones por patología mamaria desde la creación de la unidady aunque gran número de las mismas se realiza dentro de los programasde cirugía mayor ambulatoria o de alta precoz, por el momento la estan-cia media de las pacientes se considera elevada debido fundamentalmen-te a dos factores:

a) la realización del estudio de extensión tumoral (ecografía y gam-magrafía ósea) que está protocolizado en todas las pacientesintervenidas por tumores infiltrantes durante su ingreso hospita-lario, y

b) porque, la mayor parte de las veces, no se da el alta hospitalariahasta que a la paciente le ha sido retirado el último de los drenajesque se hayan colocado durante la intervención quirúrgica.

A fin de mejorar la calidad de las prestaciones, la atención a laspacientes e incurrir en menores costes al reducir la estancia media de laspacientes intervenidas, se han iniciado las siguientes actuaciones:

• aumentar los días de consulta,• la creación de una consulta de enfermería tutelada y en estrecha

relación con la Dirección de la unidad, donde se atienden a laspacientes en el seguimiento de los drenajes, curas y control de lasheridas quirúrgicas y retirada de puntos.

Así se pueden tratar en los programas de cirugía mayor ambulatoria lamayoría de las biopsias, galactoscopias, tumorectomías, segmentectomíasy, en los protocolos de alta precoz los procedimientos quirúrgicos queincluyen la realización de linfadenectomía axilar.


En régimen ambulatorio se realizan asimismo el estudio de extensión(ecografía hepática y gammagrafía ósea) y la consulta al servicio de reha-bilitación (unidad de linfedema). Sin embargo, las mastectomías perma-necen a nivel hospitalario por el impacto psicológico que provocan, sibien se estima que la estancia media de las pacientes afectadas puede lle-gar a ser inferior a los seis días con la prestación ambulatoria de apoyoadecuada (psicólogos, psiquiatras, terapia de grupo).


Información general de la actividad asistencial

El área de salud está constituida por ocho zonas básicas (en cada una deellas hay un centro de salud de Atención Primaria), un centro de salud men-tal y un hospital, el Hospital Villafranca. Entre todos ellos atienden los cui-dados de la salud de una población en torno a los 70.000 habitantes.

El equipo facultativo asistencial de Atención Primaria está integradopor 146 personas que, entre personal directivo, facultativo, sanitario titu-lado y no titulado, administrativo y de servicios generales, se aglutinansegún el organigrama que ofrece la Figura 7.1.

El Hospital Villafranca es el hospital general del área; se observa quelas urgencias o bien se derivan en gran parte a la consulta externa (22%),o bien se hospitaliza (16%), siendo importante el porcentaje de pacientesque vuelven a sus domicilios (61%). La actividad asistencial es efectuadapor 350 empleados según el organigrama de la Figura 7.2.

129

Capítulo 7

Dirección y gestión porcompetencias: hospitaly centros de AtenciónPrimaria en un área de salud 1

1 Gracias a Dña. M.a Soledad Aranguren Balerdi por sus opiniones que han contribuido a lamejora de este texto.

Los datos de actividad relevantes del área de salud se recogen en laTabla 7.1.

1. CLASIFICACIÓN DE LAS COMPETENCIASDISTINTIVAS

La dirección del área y del hospital recaen sobre una misma personaque, con ánimo de convertir su zona de salud en pionera y mejorar susresultados, trata de implantar la «dirección y gestión y por competencias”.Para ello apuesta por la incorporación de nuevas técnicas contrastadas exi-tosamente en la prestación de servicios de iniciativa privada, como son losprestados por entidades financieras y las dedicadas a la consultoría.

El primer paso dado por la Dirección ha sido delimitar el concepto delas competencias distintivas en las actividades necesarias para suministrarlas distintas prestaciones sanitarias. Así es como se ha llegado a la clasi-ficación siguiente:


Figura 7.1. Organigrama de la Dirección de Atención Primaria.

Director

Administrador

Jefa de enfermería

Técnico de Atenciónal Medio

Contabilidad

Compras y aprovisionamientos

Personal

Centro Centro Centro .......................... CentroSalud 1 Salud 2 Salud 3 Salud 8

a) Competencias directivas. Incluyen la capacidad de los líderes fun-cionales para articular la perspectiva estratégica del área de salud e inter-pretar las circunstancias contextuales en relación a las amenazas y opor-tunidades posibles. Estas competencias son las que se despliegan paracoordinar y dar identidad al proceso de obtención de valor y se han iden-tificado por medio de:

• la capacidad individual de los puestos directivos para interrelacio-narse,

• la coordinación de las competencias transformacionales al crear unpropósito, y

• la identidad corporativa que guía la enunciación e implantación delas estrategias.

b) Competencias basadas en los inputs. En este caso son las deriva-das de los recursos humanos, financieros, tangibles e intangibles que per-miten a los distintos procesos organizativos crear y distribuir los produc-tos intermedios, finales y servicios que tienen valor para los pacientes yusuarios. Su identificación recae en:

DIRECCIÓN Y GESTIÓN POR COMPETENCIAS HOSPITAL Y CENTROS... 131

Figura 7.2. Organigrama del Hospital Villafranca.

Director de gestión Director médico Director de enfermería

Servicio personal

Servicio contabilidad

Servicio compras

Servicio mantenimiento

Servicio hostelería

Servicio de Atención alPaciente

Servicio admisión y documentación

Servicios médicos

Servicios quirúrgicos

Servicios centrales y urgencias

Medicina preventiva y calidad

Supervisoras servicioscentrales y consultas

Supervisoras planta

Supervisoras urgencias

Supervisoras área quirúrgica

Supervisorasrehabilitación

Director

• los conocimientos, experiencias y destrezas de los distintos profe-sionales para la realización de las actividades específicas, y

• su habilidad para la cooperación entre los centros de AtenciónPrimaria y los servicios hospitalarios.

c) Competencias de transformación. Son las que actúan combinandorecursos y habilidades procedentes de fuentes internas gracias a los inputsdisponibles generados internamente o adquiridos en el exterior vía sumi-nistros o vía acuerdos de colaboración con los centros hospitalarios com-petidores, a los que en ocasiones se deriva a los enfermos. Están asocia-das a la innovación, la capacidad emprendedora y una cultura organizativaorientada al aprendizaje y adaptación al cambio. Estas competencias sereconocen a través de:

• la inmediatez y flexibilidad en el diseño de productos o servicios(agilidad en las prestaciones, generación de nuevos servicios, modi-ficación de los ya consolidados),


Tabla 7.1. Actividad del Área de Salud

Número de camas: 120.Número de ingresos: 5.863 (programados: 2.134; urgentes: 3.729).Número de estancias: 31.215.Estancia media: 5,30.Número urgencias atendidas: 29.384.Presión de urgencias: 72,5.Índice de ocupación: 70,11.Índice de Case-Mix: 1,17.Número intervenciones quirúrgicas: 4.046.Número de partos: 592.Número de consultas:

• En el Hospital: primeras: 35.906; sucesivas: 56.810.• En Atención Primaria: Medicina General: 406.208; Enfermería: 310.033;

Pediatría: 55.441; Salud Mental: 8.068.

Sesiones de rehabilitación: 103.233 (en el Hospital: 34.411; en Centros Salud:68.822).Muestras laboratorio: Hospital: 78.141; Atención Primaria: 78.526.Exploraciones de radiología: Hospital: 46.849; Atención Primaria: 7.368.

• la habilidad para impulsar el aprendizaje del personal (vía pautas deactuación que permiten interpretar y resolver los problemas),

• la capacidad de la dirección para lograr el compromiso de losempleados (implicación de los empleados emocional y enérgica-mente), y

• la creación de una mente colectiva (se materializa en el trabajo con-junto y en el funcionamiento de la organización sanitaria mediantepocos esfuerzos en la coordinación de las distintas tareas).

d) Competencias basadas en los outputs. Relativas al logro de un pres-tigio, reputación e imagen que fidelizan a los usuarios y se reconocen vía:

• la imagen del área de salud percibida a través de las encuestas efec-tuadas entre los pacientes, lo que ha permitido saber que solo el 1%no acudiría de nuevo al centro de salud o al hospital (cosa que se haconseguido gracias a la orientación total hacia los pacientes y lapoblación de la comarca en general); y

• la reputación de las prestaciones gracias a la credibilidad en las dis-tintas actividades asistenciales, la facilidad de acceso, los recursosdisponibles y la capacidad profesional detectada por los pacientes.

Las competencias distintivas han facilitado ventaja competitiva (lide-razgo en costes y diferenciación de los servicios) al área de salud y, unavez conseguida esta, la Dirección pretende sostenerla vía duración en eltiempo y no mutabilidad (al sustentarse en intangibles) a la vez que tratade apropiarse de las rentas.

Las competencias básicas distintivas interdependientes del área desalud, fuente de su ventaja competitiva tal como se apuntó oportunamen-te en el Capítulo 4, son de orden:

1. Estratégico. Aquellas que definen las habilidades del equipo direc-tivo emprendedor con el ánimo de construir el proyecto imaginado y quele va a permitir apuntalar e incrementar su competitividad respecto a otrasáreas de salud. Sus componentes son:

a) El propósito estratégico.b) La gestión e integración de los recursos.c) La habilidad para hacer un uso diferencial de los productos inter-

medios.


Ejemplo: Consultas de alta resolución.

2. Tecnológico. Las que traducen el dominio tecnológico y permitena las distintas unidades y servicios asistenciales su saber hacer, es decir,concebir las prestaciones, producirlas y prestarlas convenientemente. Eneste caso los componentes de la competencia tecnológica son:

a) La estrategia tecnológica o de innovación.b) La gestión de los recursos tecnológicos disponibles.c) La habilidad para dar un valor estratégico a la tecnología.

Ejemplo: Informatización de análisis clínicos, con la posibilidad deconsulta on line en los centros de salud una vez han sido validados en ellaboratorio.

3. Personal. Se refiere a las cualidades latentes y específicas que losempleados adscritos al área de salud atesoran y que les permiten obtenerun determinado nivel de éxito en las iniciativas profesionales. Los com-ponentes son:

a) Las actitudes.b) Los conocimientos.c) Las habilidades, destrezas y talentos.

Ejemplo: El personal del servicio de pediatría del Hospital Villafrancaorganiza la docencia de los pediatras del área de salud a fin de mantenerla formación continua y mejorar la asistencia y la coordinación entre losdistintos niveles intervinientes en la prestación especializada.

4. Organizativo: En alusión a los estilos de dirección, estructuras deorganización, formas de gobierno de las unidades y rutinas que permitenla adaptación de los distintos grupos organizativos a las exigencias delmedio. La competencia organizativa del área de salud la delimitan loscomponentes siguientes:

a) El propósito, la misión y la cultura organizativa.b) Las rutinas, las políticas y el aprendizaje organizativo.c) La transformación de la visión en acción y su sostenimiento.

Ejemplo: El compromiso de ciclo de mejora periódico (bianual) concada servicio.

La Dirección del área de salud tiene el convencimiento de que es el


conocimiento del personal de la plantilla y en particular el de los mandosintermedios, el que facilita las estrategias de su actividad, así que se valede la «dirección y gestión por competencias» para lograr sus propósitos yutiliza los instrumentos de gestión de intangibles apuntados en la Figura4.5 del Capítulo 4. Así mismo, ha optado por implantar un modelo de ges-tión de recursos humanos basado en el concepto de competencias, con elánimo de soslayar la percepción generalizada de que en los servicios desalud pública se fomenta la indolencia e incapacidad de sus empleados, seexpulsa el celo, el mérito y la excelencia.

La Dirección del área de salud ha introducido mecanísmos de flexibi-lización en la gestión de recursos humanos al separar la organización deltrabajo y la gestión de las personas, y se sirve de los perfiles de compe-tencias como elemento común para mantener el equilibrio. Con tal pro-pósito, en primer lugar se describe para cada agente su puesto de trabajocon las tareas que realiza o puede realizar; así se pueden identificar lascompetencias de los profesionales asistenciales y no asistenciales, esdecir, el conjunto de conocimientos y cualidades profesionales necesariospara desarrollar el conjunto de funciones o tareas específicas e indepen-dientes sujetas a modificación.

A continuación se determina el perfil de competencias de cada uno delos agentes, es decir, el vector que representa el grado de cada una de lascompetencias incluidas en el directorio que requiere una ocupación con-creta. Cada uno de los empleados del área de salud tendrá un perfil decompetencias que reflejará el nivel que posee en cada una de las compe-tencias incluidas en el directorio.

En tercer lugar, se definen los perfiles necesarios para la competitivi-dad a partir de las necesidades de conocimientos que los agentes requie-ren para la realización de nuevas tareas o en la evolución natural de lasmismas, según se representa en la Figura 7.2, y se analizan las dimensio-nes que deben cambiar, a través del diagnóstico de aquellas que necesitancambios deseables, para finalmente poder enunciar acciones concretasque sigan el cambio de los perfiles, siendo los propios agentes los toma-dores de las decisiones, ya que la Dirección se lo facilitará conveniente-mente.

Siguiendo estas pautas se escinde entre las personas y su ocupación afin de una gestión independiente y se determina el nivel de competenciasde las ocupaciones (determinadas por expertos de los cuidados de la aten-ción asistencial) y el perfil de competencias de las personas (medición delos conocimientos basado en las titulaciones oficiales y en la superación


de las pruebas teóricas habilitadas). Las cualidades personales se ponde-ran vía la observación de los comportamientos individuales y grupales.

La Dirección del área de salud apuesta por la gestión por competen-cias en las políticas de recursos humanos y por implicarse en la orienta-ción de:

• la formación hacia los «perfiles tipos», donde los criterios de movi-lidad definirán las carreras formativas;

• la selección orientada hacia los «perfiles tipo», teniendo en cuentacomo elemento de referencia el perfil de competencias de las ocu-paciones a cubrir;

• los planes de carrera, basados en criterios de rendimiento en el tra-bajo; y

• la movilidad funcional, pues dentro de un «perfil tipo» la intercam-biabilidad es posible.


1: Ser competente para 4: Predisposición a mejorar 2: Ser competente en 5: Actitud para aprender3: Conocer por qué

Figura 7.3. Formato de perfiles.

CalidadSistemas gestiónTecnología informaciónLiderazgoComunicaciónTrabajo equipo....

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

Información del centro hospitalario

Hospital monográfico para cirugía ortopédica, traumatología y reha-bilitación.

Datos de actividad (Tabla 8.1):

Estructura facultativa

Servicios médicos asistenciales: 1 (Medicina Interna).Servicios médicos quirúrgicos: 2 (1 compuesto por 4 secciones, co-

rrespondientes a «unidad de columna», «unidad de rodilla», «unidad decadera», «unidad de extremidades», y 1 de anestesia y reanimación).

Servicios de rehabilitación: 2 (1 de rehabilitación motora y 1 de reha-bilitación neurológica).

Número de facultativos: 58 + 4 MIR.

Organigrama (Figura 8.1):

137

Capítulo 8

Dirección y gestión del conocimiento:Hospital San Patricio

Cartera de servicios

Servicios de: cirugía ortopédica, traumatología, anestesia y reanima-ción, rehabilitación y medicina interna.


Tabla 8.1. Datos de actividad del Hospital San Patricio

N.o de camas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N.o de ingresos:

— Urgentes.......... 3.869— Programados.... 3.412

. . . . . . . . . .N.o de estancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N.o de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N.o de intervenciones quirúrgicas . . . . . . . . .N.o de Consultas Externas:

— Primeras...... 24.665— Sucesivas.... 87.992

. . . . . . . . . .Laboratorio:

— Bioquímica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .— Hematología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Radiología:— N.o de pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . .— N.o de exploraciones . . . . . . . . . . . . . .

Farmacia:— N.o de unidosis . . . . . . . . . . . . . . . . . .— N.o de preparaciones . . . . . . . . . . . . .— N.o de nutriciones parenterales . . . . . .

Rehabilitación:— N.o de pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . .— N.o de sesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . .

211

7.28175.52519.8436.974

112.657

405.758 determ.194.720 determ.

137.512134.101

61.6704.3831.727

18.511277.665

Figura 8.1. Organigrama del Hospital San Patricio.

Unidades Unidades Unidades Unidadesmédicas y de administración y de nóminas y de plantas, quirófanos,quirúrgicas servicios generales contratos rehabilitación, consultas

y servicios centrales

Director

Directormédico

Directorde gestión

Directorde personal

Directorde enfermería

Unidades de apoyo

1. Médico-asistenciales: análisis clínicos, radiología, medicina pre-ventiva, farmacia, gestión de la calidad, admisión y archivo, unidad de en-fermería de consultas externas, unidad de enfermería de rehabilitación,unidad de enfermería de hospitalización, quirófanos y la unidad de enfer-mería de servicios centrales.

2. Administración y servicios generales: servicio de administración(unidad de administración económica), servicios generales (unidad de man-tenimiento, cocina y servicios auxiliares) y Servicio de nóminas, de gestióny administración de personal.

I. DIRECCIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

A fin de mejorar su capacidad de crear valor, la Dirección del HospitalSan Patricio pretende fomentar y capitalizar de manera continuada el cono-cimiento colectivo de sus empleados. En el intento de crear ventaja com-petitiva y ser un centro de referencia pretende estimular el aprendizaje decada uno de sus profesionales, fomentando la colaboración en los proble-mas principales, las cuestiones y los outputs para crear nuevo conocimien-to y materializar la transformación de conocimiento tácito en explícito.

La Dirección del Hospital San Patricio es consciente de que a medidaque la base de conocimiento particular de sus profesionales aumenta, estostienen que especializarse cada vez más si quieren mantenerse en los nivelesmás altos de su campo de actividad: la patología ósea y su rehabilitación.

Con la gestión del conocimiento se trata de utilizar el conocimientocomo factor clave para añadir y generar valor por medio del conjunto deprocesos de creación de conocimiento, adquisición, transferencia y pro-yección del mismo en el comportamiento de la organización. El flujo deestas actividades lo recoge la Figura 8. 2.

Se trata de suplir deficiencias en los ámbitos de: la información, altransformar los datos en formatos manejables, no sobrecargar a los pa-cientes con datos innecesarios y asegurar la confidencialidad de los mis-mos, actualizar la información y eliminar la que se considere obsoleta; lagestión, con el intercambio de información, asignación de responsabili-dades e implicaciones y demostración del valor empresarial; y la tecnolo-gía, al garantizar las necesidades de infraestructuras, la seguridad de losdatos en red y la adaptación a las innovaciones.

DIRECCIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO... 139

El Hospital San Patricio, en una apuesta por la innovación y mejora desu labor especializada, va a priorizar las actuaciones sobre el conoci-miento. Con tal propósito ha enunciado los siguientes objetivos:

• crear «almacenes de conocimiento» alimentados con informacióninterna y externa, formal e informal, para así disponer de bases dedatos relevantes;

• facilitar al personal un acceso al conocimiento a través de distintossoportes;

• construir un medio proclive a la creación, transferencia y uso delconocimiento eficiente; y

• realizar auditorías del capital intelectual organizativo, incluyendolos resultados en la memoria anual.

La Dirección cree que los cursos de acción que le pueden permitirtales logros y desarrollar un sistema de información diseñado concreta-mente para facilitar la codificación, recopilación, integración y difusióndel conocimiento del hospital, a fin de mejorar la información externa


Figura 8.2. Ciclo de la gestión del conocimiento.

– Suscripción de áreastemáticas

– Alertas a travésdel correo

– Elaboración de infor-mación, news, correo

– Internet/intranet

– Indexación– Almacenamiento

– Usuario– Bases de datos– Intranet– Internet

Captura

Organización

RecuperaciónPublicación

Distribución

– Navegación– Búsquedas

simples/complejas

(proveedores, usuarios, competencia), e interna (presupuestos, costes poractividad, rentabilidad de las inversiones, personal, servicios), disponer debases de datos integradas, herramientas de navegación, una infraestructu-ra global de tecnologías de la información para poder trabajar en equipoy establecer pautas de intercambio de conocimiento, son los siguientes:

a) La estrategia de conocimiento, ya que puede facilitarle los cursosde acción o el conjunto de toma de decisiones interrelacionadas,que le proporcione el mejor conocimiento disponible en cadapunto clave de la actividad hospitalaria al centrarse en la creación,captura, organización, renovación y compartición de conocimien-to y su utilización en todos los niveles de su organización.

b) La estrategia de gestión de activos intelectuales específicos, comoson las tecnologías propias, las relaciones con los pacientes y otrosagentes y los derechos de propiedad de las actuaciones novedosasen la resolución de problemas.

c) La estrategia de conocimiento personal de sus empleados, al efec-tuar inversiones en formación, renovación, innovación, competiti-vidad y compartición del mismo con otras personas y grupos delhospital.

d) La estrategia de creación de conocimiento, que facilita el aprendi-zaje organizativo, la investigación, el desarrollo y la motivación delos empleados, a fin de mejorar la calidad de todas las actuacionesy aprender de los errores incurridos.

e) La estrategia de transferencia de conocimiento para adoptar unasmejores prácticas y mejorar la actividad colectiva al compartir elconocimiento.

La práctica hospitalaria obliga a poner en funcionamiento los mediospara que el conocimiento pueda ser difundido, distribuido y utilizado en be-neficio de los servicios hospitalarios especializados, por lo que se van a se-guir los siguientes pasos en la implantación de la gestión del conocimiento:

1. Delimitar la visión del hospital, compartirla y ponerla en práctica.Para ello van a dar respuesta clara a las siguientes preguntas: ¿quéestamos tratando de aprender?, ¿qué necesitamos conocer?, ¿dóndequeremos llegar?, ¿quiénes somos?

2. Evaluar la cultura disponible. Hay que tratar de evaluar la culturaactual del hospital para analizar su compatibilidad con la implanta-


ción de la gestión del conocimiento. Si se confrontan los principiosculturales deseados con los reales, se puede percibir el objetivo deuna evolución en el conocimiento y se analizará la compatibilidadentre la concepción del sistema organizativo como un sistema orien-tado al aprendizaje, la creación de una cultura que lo favorezca atodos los niveles y su priorización a nivel personal o grupal.

3. Analizar el estado de aprendizaje del hospital, en particular res-pecto a las competencias clave de su actividad asistencial mono-gráfica y a la aplicación práctica. Estadio que permite revisar losniveles en el conocimiento de los outputs: reconocer los estándares(qué es un buen producto), los atributos (condiciones que hacenque sea válido), discriminar entre atributos (cuáles son los másimportantes), medir cada atributo (calidad objetiva y calidad perci-bida), control de los atributos (dominio en la repetición), reconocery discriminar entre contingencias (control de los procesos), controlde las mismas, protocolizar los procesos.

4. Eliminar las barreras entre los distintos niveles de la jerarquía orga-nizativa, principalmente entre la Dirección de gestión y la Direc-ción médica y los jefes de los servicios o unidades asistenciales,gracias al sistema de gestión del conocimiento que capacita al hos-pital para ser más flexible y responder más rápidamente a las cir-cunstancias clínicas y para una mejora en la toma de decisiones yla productividad.

5. Preparar la organización hospitalaria y estructurar los procesos pormedio de los sistemas de información (con herramientas tales co-mo: bases de datos, directorios y dispositivos de búsqueda intranete internet), las comunicaciones, el entrenamiento, la participación,el reconocimiento y la promoción.

6. Implantar el aprendizaje fomentando el desarrollo de la inteligen-cia profesional. Para ello, hay que tratar de reclutar a los mejoresen su especialidad, esforzarse en producir nuevos desarrollos de lascapacidades, incrementar los retos profesionales, evaluar y cribar.

7. Compartir lo aprendido y diseminarlo en beneficio de la sociedad.

Estos pasos requieren el firme compromiso de la Dirección del hospi-tal y le supone tener que emprender acciones para los distintos elementosimplicados, con el fin de sacar el máximo partido posible del conoci-miento colectivo de sus empleados (asistenciales y no asistenciales). Estorequiere intervenciones de tipo organizativo y de recursos humanos, con


el soporte de las herramientas informáticas de trabajo en grupo, la gestiónde documentos y las redes internas o intranet, para filtrar, compartir yfacilitar el acceso remoto, pues el éxito de la gestión del conocimientodepende de la interacción de los usuarios con la información del hospi-tal.

El motor del flujo de conocimiento son las tecnologías de la informa-ción que, a partir de las bases de datos, son la plataforma de conexión delos profesionales y ofrecen aplicaciones que permiten la creación y dise-minación del conocimiento. Las aplicaciones disponibles hasta elmomento (tipo push, pull, de interacción y localización de expertos) re-quieren una cultura organizativa de cooperación que induce a los expertosa facilitar información y a predisponerlos al nuevo conocimiento. Así seexplotarán y aplicarán nuevas maneras de desarrollo de su trabajo, secuestionarán las prácticas dadas y se valorará la innovación y asunción deriesgos razonables.

La gestión del conocimiento requiere de sistemas de información paraque los empleados compartan talento y oficio. De esta manera, con el inter-cambio de ideas y experiencias, se crea una dinámica psicológica y socialcompleja beneficiosa para todos los agentes y para la sociedad en general.

Si bien el sistema de información se modificará, introduciendo loscambios necesarios por desarrollo interno de los especialistas, o se adqui-rirá entre las mejores ofertas disponibles, la Dirección del hospital creeque implantar el sistema de gestión del conocimiento le plantea algúndesafío en cuanto a su capital humano y que tal reto gira en torno a(Cabrera, 2002):

• La creatividad, es decir, debe conseguir que sean curiosos, explorenlas fuentes de información y utilicen las prácticas novedosas en suscompetencias.

• La difusión de sus conocimientos entre otros profesionales, tanto desu propio servicio como de otros dentro del centro, debido a lassinergias y temática común.

Por su parte, el Director de Personal del centro va a emprender lasintervenciones siguientes:

• Ofrecer cursos de formación y desarrollo para que los profesionalesque mejoren su experiencia tengan mayor dominio de su arte, domi-nio y ámbito de actuaciones.


• Detectar en el proceso de selección de personal las característicascreativas además de las propias competenciales.

• Dotar holgadamente de recursos a los Servicios y Unidades y esta-blecer un sistema de incentivos asociado a los objetivos y al rendi-miento.

• El apoyo de la organización hospitalaria a las acciones pioneras ynovedosas promovidas por los distintos grupos.

• El respaldo de los supervisores a las propuestas e iniciativas de lossubordinados, promoviendo así un clima abierto y solidario.

• La asistencia a los equipos, pues a través de un ambiente de debatecolectivo y de un compromiso compartido, la toma de decisiones seefectúa en grupo y, así, se acelera la creatividad de los equipos.

• Promover la autonomía individual y grupal en un marco de activi-dades estructuradas y programadas.

• Impulsar el desafío, ya que los retos generan creatividad y gracias aella se originan soluciones novedosas a las tareas y problemas.

La práctica de sistemas de gestión del conocimiento en empresas deservicios permite a la Dirección del Hospital San Patricio esperar benefi-cios en torno a:

a) los procesos, pues al ser las comunicaciones más fluidas y rápidasse promueve la participación y se es más eficaz al reducirse el tiem-po de resolución de problemas; y

b) la organización hospitalaria en general, por una mejor gestión delos proyectos, una reducción de los costes, un aumento de la renta-bilidad y una mejora de la calidad de las prestaciones percibida porlos pacientes.

Con tal propósito, se han hecho grandes esfuerzos entre los empleadospara diluir la creencia generalizada de «pérdida de poder si se compartenconocimientos»; se ha diseñado al respecto un sistema de incentivos quepremie las aportaciones individuales o colectivas al outcome y la contra-tación del personal que responda a los nuevos compromisos y adecuacióna los perfiles de colaboración.

Los resultados esperados por la Dirección del hospital provendrán de:

1. La liberación de conocimiento individual (pues la gestión de com-petencias permite determinar el perfil necesario de los empleados


a contratar y, una vez incorporados, se les ha concienzado sobre suspotencialidades, lo que se espera de ellos y las posibilidades deascenso en relación con su aportación) y organizativo, por la reper-cusión del anterior en el día a día de las operaciones (hábitos, pau-tas, etc.).

2. La captura de conocimiento a través de las bases de datos actuali-zadas.

3. La gestión del conocimiento en sí, por la coherencia con la gestiónde los recursos humanos y actualización de las competencias nece-sarias para una prestación de calidad que satisfaga las expectativasde los usuarios o pacientes.


Información inicial

Ante las tendencias sociales e imperativos económicos, el servicio desalud de una comunidad autónoma, que tiene que dar cobertura a unapoblación de 555.830 habitantes, va a implantar la «dirección por valores»en sus competencias sobre la atención sanitaria de los ciudadanos en sured de hospitales. Los responsables políticos y profesionales técnicos,convencidos de la utilidad de esta herramienta facilitadora de su acciónestratégica en la materia, van a iniciar con la ayuda de consultores exter-nos el proceso que proyectará y dirigirá sus actuaciones.

Las magnitudes e indicadores más significativos, que ilustran acercade la compleja realidad de las prestaciones hospitalarias y sanitarias, sereflejan a través de los recursos físicos y humanos disponibles (Tablas 5.1y 9.2), así como de los datos de actividad de la Asistencia Especializaday de Atención Primaria (Tablas 9.3 y 9.4).

1. DIRECCIÓN POR VALORES: FASESa) Liderazgo

Los políticos y técnicos al frente del proceso de cambio, regido por elconjunto de valores comprendidos y consensuados, deben tener visión

147

Capítulo 9

Dirección por valores:red hospitalaria de unacomunidad autónoma 1

1 Gracias a Dña. M.a Soledad Aranguren Balerdi pues sus reflexiones han sido muy útiles enla elaboración de este texto.

global de la actividad y capacidad de desarrollo personal y de potencia-ción de los agentes internos y externos implicados (ya expresados en elcaso del Hospital Los Burgos).


Centros de Salud: 53Consultorios: 210Centros Salud Mental: 8Hospital General: 1Hospital Materno-Infantil: 1Hospitales Comarcales: 2Centros de Atención Ambulatoria: 2

Tabla 9.1. Recursos físicos

Tabla 9.2. Recursos humanos

Tabla 9.3. Datos actividad de la Asistencia Especializada

Facultativos Especialistas: 807Facultativos no Especialistas: 1.022Sanitarios titulados: 2.709Sanitarios no titulados: 1.871Administrativos: 1.173Servicios Generales: 575

Número de camas: 1.406Camas/1.000 habitantes: 2,6Número de ingresos: 52.888Estancias: 388.366Estancia media global: 7,3Índice de ocupación: 77,5Número de partos: 4.749Urgencias atendidas: 231.885% urgencias ingresadas: 14,5Presión de urgencias: 63,6Intervenciones quirúrgicas: 41.407 (programadas: 32.685, urgentes: 8.722)Primeras consultas: 280.530Consultas sucesivas: 542.704Índice sucesivas/primeras: 1,93

Estos líderes deben emplear todas sus energías en el proyecto a títuloindividual y grupal. Su voluntad debe ser férrea, lo que se plasmará en latoma de decisiones sobre la conveniente asignación de recursos y en unhacer suya la divisa de «todos para uno y uno para todos» sin prisa perosin pausa, al fomentar el trabajo en equipo y considerar el tiempo como elrecurso mas preciado.

No resulta fácil (ni conveniente) que las personas que se ocupan de lasactividades productivas diarias lideren el proyecto, pues su alcance y com-plejidad impide disponer de tiempo para la reflexión y para conjugar loestratégico con lo operativo. Resulta por tanto adecuado crear un equipode gestión del cambio que diseñe y controle las diferentes fases del pro-ceso integrado por personal interno (con representación de las labores degestión, clínicas y de cuidado de los pacientes) y asesores externos.

Las competencias de este equipo multidisciplinar son: el control delpresupuesto disponible, coordinar a todos los responsables de los gruposque se identifiquen necesarios en el proyecto, establecer el plan de for-mación de los empleados, diseñar el sistema de comunicación interna yexterna y, finalmente, coordinar las distintas fases del proceso global deimplantación y desarrollo de la «dirección por valores».

b) Identificación de valoresSe visualiza la futura acción colectiva que se desea lograr, sustentada

en los valores finales consensuados, pero se requiere el análisis de losvalores presentes que permita el diagnóstico de las debilidades, amenazas,fortalezas y oportunidades tanto internas como externas.

DIRECCIÓN DE VALORES: RED HOSPITALARIA DE UNA COMUNIDAD... 149

Tabla 9.4. Datos de la actividad en Atención Primaria

Número consultas en Medicina General: 2.224.920 (incluye las consultas ademanda, programadas en centro y domicilio)Consultas por habitante en Medicina General: 4,9Número consultas en Enfermería: 1.499.930 (incluye las consultas a demanda,programadas en centro y domicilio)Consultas por habitante en Enfermería: 2,9Número de consultas en Pediatría: 420.932Consultas por habitante en Pediatría: 6Número de pacientes atendidos en Salud Mental: 16.525Número de consultas de Salud Mental: 82.335

El proceso de cambio radica en la mayor distancia que se percibeentre la situación deseada y la actual, lo que se observa a través del análi-sis DAFO de las circunstancias internas y externas. La depuración, pues-ta en común y análisis de la situación, permite identificar las reglas deljuego, promover un sentido de unidad e implicar y seducir a los distintosgrupos de interés.

Las diferencias observadas van a permitir promover los nuevos valo-res operativos con los que lograr la futura situación deseada. Se puedenagrupar en las siguientes categorías (García y Dolan, 1997):

a) Valores respecto a la relación con el entorno.b) Valores respecto a los procesos humanos internos.c) Valores respecto al manejo de los recursos económicos de la

empresa.

El conjunto de valores concretados (Tablas 9.5 y 9.6) debe estimularla iniciativa, la conducta emprendedora y participativa de todos los emple-ados y nutrir la visión estratégica del Servicio de Salud. Los valores ope-rativos consensuados deben ser significativos, coherentes, reducidos, defácil comprensión y difusión, de libre asunción y factibles en cuanto sumaterialización en objetivos mensurables a fin de poder asociarse arecompensas sujetas a revisión periódica.

Con los valores hay que generar una visión colectiva de hacia dóndese quiere ir en el futuro inmediato, es decir, deben tratar de identificar elnivel de salud al que el departamento de salud de la comunidad autónomaquiere llegar, el nivel de los servicios que se quiere tener por volumen deprestaciones, calidad y costes, dimensión deseada asociada a la población


— Eficiencia— Productividad elevada— Concordancia del presupuesto con las realidades— Presupuesto cerrado — Retribución según resultado— Uso racional de los recursos — Dedicación % PIB al gasto sanitario en concordancia con los países del área

occidental de referencia

Tabla 9.5. Valores económicos

y evolución de la misma. La visión debe ser ambiciosa, realista e ilusio-nante tanto para los profesionales implicados como para los ciudadanos,pues la sociedad en general es la beneficiada.

c) Creación del equipo del proyecto

DIRECCIÓN DE VALORES: RED HOSPITALARIA DE UNA COMUNIDAD... 151

En relación con los pacientes y usuarios:• universalidad• equidad• accesibilidad• humanización• personalización• calidad técnico-asistencial percibida• rapidez resolución• confianza

En relación con los profesionales adscritos:• reconocimiento social• satisfacción personal del trabajo bien hecho• remuneración por resultados• oferta de formación• respaldo de la empresa

Tabla 9.6. Valores sociales

Consejero de Salud

Consejo Directivo

Gabinete de gestióndel cambio

Director General Director Atención Especializada

d) Política de personal

La «dirección por valores» afecta a la política de personal del Serviciode Salud, pues se van a introducir modificaciones en cuanto a la selección

de personal. En efecto, para llegar a buen puerto, los candidatos deben serportadores de valores morales (justicia y equidad) y de competencia(conocimientos, creatividad, honestidad, etc.), entregados a un afán deformación y desarrollo y acordes con el sistema de evaluación y el siste-ma de recompensas. El perfil del profesional al que se aspira a través dela «dirección por valores» responde a personas:

• motivadas,• con un buen conocimiento del sistema de salud y de las demandas o

preferencias de la sociedad en torno a la salud,• que utilicen el marketing sanitario tanto para saber proyectarse al

exterior como para saber liderar y promover proyectos internos,• sabedores de cómo liberar el trabajo habitual,• promotores de la libertad de opinión y de la autonomía,• con capacidad de diálogo,• buenos escuchantes,• con formación ad hoc según el equipo al que se pertenezca.

e) Auditoría de los valores

Los valores van a estar sujetos a ponderaciones periódicas, porque sepretende la adecuación en todo momento tanto a las circunstancias comoa las realizaciones en los diferentes niveles de actividad del servicio desalud. La auditoría permitirá el examen sistemático de las voluntades,materializadas en datos de la realidad obtenidos a través de distintas fuen-tes de información, como son las entrevistas a los distintos niveles de lajerarquía y grupos de interés, análisis de la cultura organizativa imperan-te, sesiones de técnica de grupo nominal y sondeos de opinión.


AECA. Indicadores para la gestión empresarial. Documento 17. Contabilidad deGestión. Madrid, 1998.

AECA. La dirección y gestión por competencias. Principios de Organización ySistemas. Documento n.o 11, Madrid, 1999.

AECA. Dirección por valores. Principios de Organización y Sistemas.Documento n.o 13, Madrid, 2001.

Andrews K. The concept of corporate strategy. Homewood, Down Jones-Irwin,1971.

Boyatzis R. The competent manager: a model for effective perfomance. NewYork. John Wiley & Sons, 1982.

Bueno E. Dirección estratégica basada en conocimientos: teoría y práctica dela nueva perspectiva. En: Morcillo P. y Fernández J. (eds.) Nuevas clavespara la dirección estratégica. Barcelona. Ariel Económica, 2002, pp. 91-116.

Cabrera A. La gestión del conocimiento. En: Bonache J. y Cabrera A. (eds.)Dirección estratégica de personas. Madrid. Prentice Hall, 2002, pp. 91-116.

Camisón C. Las competencias distintivas basadas en activos intangibles. En:Morcillo P. y Fernández J. (eds.) Nuevas claves para la dirección estratégi-ca. Barcelona. Ariel Economía, 2001, pp. 119-151.

Corella JM. Introducción a la gestión de marketing en los servicios de salud.Anales del Sistema Sanitario de Navarra, Pamplona. Departamento deSalud. Gobierno de Navarra, 1998.

De Val Pardo I. Administración de entidades públicas. Madrid. Instituto deEstudios Económicos. 1999.

De Val I. Dirección Estratégica y Sector Público. En: Morcillo P. y Fernández J.Nuevas claves para la dirección estratégica. Madrid. Ariel Economía, 2001,pp. 153-171.

De Val Pardo I, Corella JM. Sistemas de Salud. Diagnóstico y Planificación.Madrid. Díaz de Santos. 2001.

Díez de Castro J, Redondo C, Barreiro B, López A. Administración de empresas.Dirigir en la sociedad del conocimiento. Madrid. Pirámide, 2002.

Duran Farell P. Prólogo al libro de García S y Dolan SL. La Dirección porValores. Madrid. McGraw-Hill, 1997.

153

Bibliografía

Earl M. Knowledge as strategy: reflections on Skandia and Shorko Films. En:Prusak I. Knowledge in organizations. Londres. Butterworth Heinemann.1997.

Fernández J, Andonegui J. Una experiencia de transformación de laAdministración Pública: La implantación del modelo de gestión de recursoshumanos por competencias en la Autoridad portuaria de Las Palmas. En:Aguilar, J.: La gestión del cambio Barcelona. Ariel 2003, pp. 263-287.

Ferguson P, Ferguson G. Organisations. A strategic perspective. Londres.MacMillan Press. 2000.

Galloway D. Mejora continua de procesos Barcelona. Gestión 2000.com, 2002.García S, Dolan S. La dirección por valores. Madrid. McGraw-Hill. 1997.Gil A, Giner F, De Val I, Aparicio M, Celma D. Knowledge management and

business strategy. 49th International Atlantic Economic Conference. Munich(Deutschland), Marzo, 2000.

Giner F. Proyecto docente y de investigación. Madrid. Universidad de Alcalá deHenares. 1999.

Goddard J. La arquitectura de competencias básicas. Harvard-Deusto BusinessReview 1999, n.o 91, pp. 4-14.

Greenwood M, Carter M. Business economics. Londres. International ThomsonBusiness Press. 1997.

Harrison J, John C. Fundamentos de la dirección estratégica. Madrid. Thomson,2002.

Hamel G, Prahalad C. The core competence of the corporation. HarvardBusiness Review 1990, vol. 68, n.o 3.

Hernández Iglesias F. Los factores productivos. Gran Enciclopedia de laEconomía. Barcelona. Orbis, S.A., 1993.

Hood C. A public management for all seasons. Public Administration. 1991. 69(1), pp. 3-19.

López A. La gestión del valor: el análisis del valor y la dirección por valores.Harvard-Deusto Business Review. 2000. n.o 94, enero-febrero pp. 77-80.

Marshall Ch, Prusak I, Spilberg D. Financial risk and the need for superiorknowledge management. En: Prusak I. (ed.) Knowledge in organizations.Londres. Butterworth Heinemann, 1997.

Mochón F, Rambla A. La creación de valor y las grandes empresas españolas.Madrid. Editorial Ariel. 1999.

Nonaka I, Takeuchi H. The knowledge creating company. Oxford. OxfordUniversity Press. 1995.

Ordóñez P. La gestión del conocimiento como base para el logro de una ventajacompetitiva sostenible: la organización occidental versus japonesa.Investigaciones Europeas de Dirección y Economía de la Empresa, 2001.vol. 7, n.o 3, pp. 91-108.

Parolini C. The value net. Chichester. John Wiley 1999.


Pérez-Carballo Veiga J. Compitiendo por crear valor. Madrid. ESIC Editorial.1998.

Pérez-Fernández de Velasco JA. Gestión de la calidad orientada a los procesos.Madrid. ESIC Editorial. 1999.

Polanyi M. The tacit dimension. Londres. Routledge & Kegan Paul. 1966.Porter M. Estrategia competitiva. Bolivia. CECSA. 1984.Porter M. Ventaja competitiva. México. CECSA, 1988.Scott M. Las competencias fundamentales revisadas. Harvard-Deusto Business

Review, 1999. n.o 93, noviembre-diciembre pp. 70-73.Selznick P. Leadership in Administration. Nueva York. Harper & Row. 1957.Senior B. Organisational change. Londres. Pitman Publishing, 1997.Slywotzky J, Morrison D, Quella J. Un crecimiento sostenido del valor para el

accionista. Harvard-Deusto Business Review, 2001. n.o 100, marzo pp. 158-169.

Sveiby K. La nueva riqueza de las empresas. Barcelona. Gestión 2000.Webb J, Gile Ch. Invertir la cadena de valor. Harvard-Deusto Business Review,

n.o 103, julio-agosto 2001, pp. 70-76.

BIBLIOGRAFÍA 155

Figuras

1.1. Pasos a seguir para el análisis y diagnóstico de la situacióneconómica........................................................................................ 11

1.2. Tipos de actividad económica .......................................................... 121.3. Evolución de las organizaciones del mercado de factores ............... 131.4. El nuevo paradigma económico ....................................................... 141.5. Sistema de valor de los cuidados de salud........................................ 262.1. Continuum del proceso de análisis e identificación de los recursos .. 392.2. Recursos de una organización ......................................................... 413.1. El valor para el accionista y el método del flujo de fondos libre .... 443.2. Valor de la empresa ......................................................................... 473.3. Modelo de creación de valor ........................................................... 523.4. Cadena de valor añadido por los factores de producción ................ 533.5. Actividades primarias de la cadena de valor en un hospital ............ 553.6. Actividades de apoyo de la cadena de valor de un hospital ............ 563.7. Valor para el cliente y cadena de valor para la empresa .................. 573.8. Diferencia en la agrupación entre industria y mercado ................... 583.9. Relación entre las posibilidades del mercado y los recursos de la

empresa ............................................................................................ 594.1. Esquema de una estructura funcional ............................................... 694.2. Esquema de los pasos generales a dar ............................................. 714.3. Competencias básicas de la empresa................................................ 754.4. Modelo de competencias distintivas ................................................ 764.5. Instrumentos de gestión de las competencias .................................. 794.6. Una visión integradora de la gestión del conocimiento ................... 844.7. Espiral de creación de conocimiento ............................................... 854.8. Convivencia mixta de estrategia y gestión del conocimiento .......... 864.9. La estrategia fluye desde la gestión del conocimiento personal ...... 87

4.10. Perspectiva de la gestión del conocimiento ..................................... 894.11. La dirección por valores en la práctica ............................................ 945.1. Organigrama del Hospital Los Burgos ............................................. 1045.2. Niveles jerárquicos en el Hospital Los Burgos ................................ 1055.3. Sistema de valor de los cuidados de salud ....................................... 106

157

Relación de figuras y tablas

6.1. Representación de un proceso ............................................................ 1186.2. Formato de diagrama de bloques de un proceso macro ..................... 1226.3. Diagrama del proceso primario de prevención del cáncer de mama ... 1236.4. Diagrama de trayectoria alternativa de un proceso ............................ 1246.5. Trayecto alternativo del proceso de patología mamaria ..................... 1257.1. Organigrama de la Dirección de Atención Primaria .......................... 1307.2. Organigrama del Hospital Villafranca ............................................... 1317.3. Formato de perfiles ............................................................................ 1368.1. Organigrama del Hospital San Patricio .............................................. 1388.2. Ciclo de la gestión del conocimiento ................................................. 140

Tablas

1.1. Cadena de valor de las actividades primarias del sector industrial de manufactura, el universitario y el hospitalario ................................... 25

2.1. Características diferenciales de los servicios ..................................... 322.2. Clasificación económica de las operaciones del Sector de Adminis-

traciones Públicas ............................................................................... 352.3. Cuentas de las empresas públicas....................................................... 373.1. Diferencias entre activos tangibles e intangibles ............................... 484.1. Conjunto de valores ............................................................................ 925.1. Datos de actividad del Hospital Los Burgos ..................................... 1005.2. Grupos de interés de control y tácticas de asociación ....................... 1025.3. Matriz DAFO y estrategia corporativa .............................................. 1106.1. Datos de actividad de la Unidad de Mama del Hospital Los Burgos ... 1197.1. Actividad del Área de Salud .............................................................. 1328.1. Datos de actividad del Hospital San Patricio ..................................... 1389.1. Recursos físicos ................................................................................. 1489.2. Recursos humanos ............................................................................. 1489.3. Datos de actividad de la Asistencia Especializada ............................ 1489.4. Datos de la actividad en Atención Primaria ....................................... 1499.5. Valores económicos ........................................................................... 1509.6. Valores sociales ................................................................................. 151


AAECA, 52, 72, 74, 89Andrews, 73

BBoccio, 8Boyatzis, 75Bueno, 45

CCabrera, 44, 139Camisón, 76Corella, 17, 27, 30,Crosland, 3

DDe Val y Corella, 24, 52De Val, 10, 17, 23, 61, 64Díez de Castro et al., 77Duran Farell, 92

EEarl, 80

FFerguson y Ferguson, 56, 57Fernández y Andonegui, 75

GGalloway, 116García y Dolan, 88, 89, 91, 146Gil et al., 84, 85Giner, 82Goddard, 73

Grant, 80Greenwood y Carter, 9

HHamel y Prahalad, 75Harrison y John, 39, 98, 99, 110Hausen, 2Hernández Iglesias, 51Hood, 15

KKeynes, 2, 3

LLado y Wilson, 73López, 86

MMarshall, Prusal y Shpilberg, 86Mendoza, 21Mochón y Rambla, 41

NNonaka y Takeuchi, 81, 83

OOrdóñez, 79, 87

PParolini, 10, 12Pérez-Carballo, 48Pérez-Fernández, 65, 71Platón, 88Polanyi, 79, 81

159

Índice de autores

Porter, 52

SSay, 2Scott, 55Selznick, 73

Señor, 11Slywotzky, Morrison y Quella, 44Sveiby, 37

WWebb y Gile, 53


Actitud empresarial, 19Administración Pública, 10

tendencia de actuación, 16 Análisis económico

proposiciones, 8Análisis estratégico, 61Análisis externo, 104Análisis PEST, 13Autogestión, 70

Bienes económicoscondiciones, 27

Cambiodirigir el, 13móviles, 13

Capital intelectual, 76, 78, 136Competencia/s, 28

básicas, 72, 73básicas distintivas, 74, 129basadas en los inputs, 127 basadas en los outputs, 129directivas, 127distintivas, 73, 74, 126 empresariales, 72, 75estratégicas, 74tecnológicas, 74transformación, 128personales, 75organizativas, 75

Conocimientocaracterísticas , 80

fuentes de, 79variedades, 79

Controlconcurrente, 111prospectivo, 111retrospectivo, 110

Coste de oportunidad, 9Creación de valor, 11, 22, 33

DAFO, 62, 86, 146Diferenciación del servicio, 108Diseño organizaciones

proceso, 31

Economíaciencia social, 8

Estructura funcional, 66Estilos dirección, 101, 102Estrategia/s

elección, 62de crecimiento, 108de innovación o entorno, 109funcionales, 110genéricas, 107implantación, 63variedades, 63

Estructuraformal, 101plana, 11

Generadores operativos, 48, 49

161

Índice temático

Gestión procesosimplicación, 71

Globalizaciónvisión, 15dimensión, 15

Grupos de interés, 97, 146

Industriatérmino, 55

Imperativos actuales, 13, 31

Jerarquía, 67, 101

Liderazgo en costes, 107

Management, 16, 22Matriz portfolio, 62Mercado

rasgos, 55

Necesidad/es, 26, 27, 28concepto, 25elementos, 25subjetividad, 25, 26

Organización empresarialreducción tamaño, 18

Outcome/s, 21, 22, 39, 57, 63, 102,103, 108, 140

Paradigma económico, 12Perfil de competencias, 131, 132Performance, 18, 61Perspectiva estratégica, 20Política neoliberal, 18Prácticas

de administración y gestión, 19de gestión, 20

Principios, 97Proceso/s

concepto, 64, 65de cambio, 146definición, 116diseño, 65, 68 elementos, 65estratégico, 20equipos, 70gestión por, 115macro, 117, 118paralelos, 118, 120primario, 117, 118, 120representación, 114valor, 68variedades, 48, 68

Proceso globalizadorcuestiones, 4, 6

Sector Público, 10Segmentación, 108Sistema

concepto, 56Stakeholders, 44, 62, 80, 97

Técnicasde administración, 17de gestión, 17

Teoría económica, 8Trabajos multidimensionales, 18

Valoranálisis del, 86añadir, 52añadido, 48, 51, 52cadena de, 22, 50, 51, 52, 56, 57,

66, 97, 102


crear valor, 41, 42, 43, 45, 49, 64,68, 69, 70, 73, 135

crecimiento de, 44del resultado, 70de la empresa, 44dimensiones, 88económico, 21, 38, 41fuentes de, 46medición de, 42proceso creación de, 54sistema de, 56, 58, 102

redes de, 58término, 88tipos de, 49

Valores, 92, 97, 145, 146, 148de competencias, 148económicos, 146morales, 148sociales, 88, 147

Ventajas competitivas, 129, 135de orden, 74

ÍNDICE TEMÁTICO 163

163

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