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VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DELLE
BENZODIAZEPINE CON I CRITERI DI «STOPP AND START» E
CORRELAZIONE CON LO STATO COGNITIVO-AFFETTIVO-
FUNZIONALE IN UNA POPOLAZIONE GERIATRICA AMBULATORIALE
Dott.ssa Arianna PuggioniScuola di Specializzazione in Geriatria
Università degli Studi di Cagliari
Università degli Studi di Cagliari
Dipartimento di Scienze Mediche e Sanità Pubblica
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN GERIATRIA
Coordinatore Prof.ssa Antonella Mandas
Roma, 27-30 novembre 2019
Continuità di affetti, continuità di cure
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LE BDZ NELL’ANZIANO
Evidenze contrastanti riguardo l’assunzione di BDZ
nel paziente anziano
Nota associazione tra deficit cognitivo e assunzione
prolungata di BDZ a lunga durata
• Picton Jenna D., Marino A. Benzodiazepine use and cognitive decline in the elderly. Am J
Health-Syst Pharm. 2018; 75:e6-12
• Qian Hea, Xiaohua Chen, Risk of Dementia in Long-Term Benzodiazepine Users: Evidence
from a Meta-Analysis of Observational Studies, J Clin Neurol 2019;15(1):9-19
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LE STATISTICHE
Ansiolitico più prescritto
9% della popolazione geriatrica assume almeno
una BDZ di cui 1/3 a lunga durata d’azione
Assunzione più frequente nelle donne
• Paulose-Ram R, Safran MA, Jonas BS et al. Trends in psychotropic medication use among US
adults. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16:560-70
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USARE CON CAUTELA
Farmacocinetica e farmacodinamica modificate
Se periodo di assunzione prolungato maggiore
comparsa di eventi avversi
• Sköldunger A, Fastbom J, Wimo A et al. Impact of inappropriate drug use on hospitalizations,
mortality, and costs in older persons and persons with dementia: findings from the SNAC study. Drugs
Aging. 2015; 32:671-8
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Nota associazione tra BDZ e deficit mnesico
Evidenza significativa tra assunzione di BDZ a
lunga durata d’azione, ad alto dosaggio, per periodi
prolungati riduzione del punteggio al MMSE
Più precoce esposizione maggior rischio di
demenza
• Lagnaoui R, Bégaud B, Moore N et al. Benzodiazepine use and risk of dementia: a nested case-control
study. J Clin Epidemiol. 2002; 55:314-8
• Gallacher J, Elwood P, Pickering J et al. Benzodiazepine use and risk of dementia: evidence from the
Caerphilly Prospective Study (CaPS). J Epidemiol Community Health. 2012; 66:869-73
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Difficile stabilire la relazione causale tra assunzione
di BDZ e demenza
Ansia e depressione fattori di rischio e sintomi
iniziali di demenza
Scarse evidenze nell’anziano con normale stato
cognitivo tra uso di BDZ e insorgenza di demenza
• Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-
control study. BMJ. 2014; 349:5205
• Zhang Y, Zhou XH, Meranus DH et al. Benzodiazepine use and cognitive decline in elderly with normal
cognition. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2015; 30:113-7
• Gulpers B, Ramakers I, Hamel R et al. Anxiety as a predictor for cognitive decline and dementia: a
systematic review and meta-analysis. Am J Geriatr Psychiatry. 2016; 18:823-42
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Associazione tra uso di BDZ a lunga durata
d’azione per lunghi periodi e diminuzione delle
performance funzionali ridotti punteggi di IADL
• Carrière I, Mura T, Pérès K et al. Elderly benzodiazepine users at increased risk of activity limitations:
influence of chronicity, indications, and duration of action—the three-city cohort. Am J Geriatr Psychiatry.
2015; 23:840-51
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EFFETTI COLLATERALI
Atassia
Confusione
Debolezza
Vertigini
Sincope
Instabilità posturale
Compromissione performance cognitive e
psicomotorie
• Lapeyre-Mestre M. Impact des benzodiazépines sur les fonctions cognitives et le risque de démence.
Revue des arguments de causalité issus des études observationnelles. Therapie (2018)
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BDZ A LUNGA DURATA D’AZIONE
Cadute e fratture
Compromissione performance cognitiva
Dipendenza
Sintomi da astinenza
Delirium
Sedazione diurna
Incoordinazione motoria
• Barker MJ, Greenwood KM, Jackson M et al. Cognitive effects of long-term benzodiazepine use: a meta-
analysis. CNS Drugs. 2004; 18:37-48
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I CRITERI DI STOPP AND START
Due tipologie di criteri:
1. STOPP: Screening Tool of Older Person’s
Prescriptions farmaci da non prescrivere in
determinate condizioni patologiche, nel paziente
anziano;
2. START: Screening Tool to Alert doctors to Right
Treatment farmaci appropriati.
• Gallagher et al. Prevention of potentially inappropriate prescribing for elderly patients: a randomized
controlled trial using STOPP/START criteria. Clin Pharm Ther 2011; 89,845‐854 58
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STOPP: lista di 65 indicatori di farmaci
potenzialmente inappropriati
10 aree clinico-terapeutiche:
7 appartenenti a diversi sistemi anatomici,
1 dedicata ai farmaci analgesici,
1 dedicata ai farmaci che possono causare cadute,
1 dedicata alle prescrizioni duplicate.
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START: lista di 22 criteri:
suddivisi in 6 sistemi anatomici,
identificano le sottoprescrizioni e/o le omissioni
prescrittive di farmaci potenzialmente benefici nei
soggetti anziani.
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LA VMD GERIATRICA
Valuta in modo olistico i bisogni del paziente
anziano al fine di:
identificare le criticità dell’individuo,
pianificare trattamenti personalizzati,
valutare gli effetti degli interventi messi in atto.
• Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive
state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975 Nov;12(3):189-98
• Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, et al. Development and validation of a
geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res 1982 -1983;17(1):37-49
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SCOPO DELLO STUDIO
Verificare l’appropriatezza prescrittiva delle BDZ,
con l’utilizzo dei criteri di “STOPP and START”, in
una popolazione di soggetti con almeno 65 anni
Correlare l’assunzione di BDZ con lo stato cognitivo,
affettivo e funzionale
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MATERIALI E METODI
3951 soggetti con almeno 65 anni di età, valutati con
modalità multidimensionale (VMD-G)
Appropriatezza prescrittiva valutata,
retrospettivamente, con lo strumento di “STOPP and
START”
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I DOMINI DELLA VMD-G
STATO COGNITIVO: Mini Mental State
Examination (MMSE), Clock Drawing Test (CDT)
STATO AFFETTIVO: Geriatric Depression Scale
(GDS a 15 item)
STATO FUNZIONALE: Barthel Index Activity of
Daily Living (B-ADL) e Instrumental Activity of Daily
Living (IADL)
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RISULTATI
Pazienti totali
N. 3951
Trattati
con BDZ
N. 1288 (32,6%)
Non trattati con
BDZ
N. 2663 (69,5%)
T test
(P value)
Maschi 271 (21,0%) 933 (35,0%)Femmine 1017 (79,0%) 1730 (65,0%)MMSE 20,384 ± 6,218 20,972 ± 6,121 0,0069CDT 3,916 ± 2,906 4,1887 ± 3,111 0,0412GDS 9,103 ± 3,825 7,646 ± 3,939 <0,0001ADL 65,175 ± 24,074 69,334 ± 23,153 <0,0001IADL 2,458 ± 2,237 2,618 ± 2,318 0,0539N° Comorbilità 8,205 ± 2,987 7,2167 ± 3,191 <0,0001N° farmaci assunti 8,731 ± 3,63501 6,523 ± 3,533 <0,0001
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Pazienti tot N. 3951
Trattati con BDZ N. 1288
Non trattati con BDZ N.2663
χ2 P value
MMSE <24 ≥24 NA
Con BDZ 768 425 95
3,367 0,0665Senza BDZ 1491 944 228
CDT 0-6 7-9 NA
Con BDZ 590 185 513
6,723 0,0095
Senza BDZ 1130 460 1073
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Pazienti tot N. 3951
Trattati con BDZ N. 1288
Non trattati con BDZ N.2663
χ2 P value
GDS >5 ≤5 NA
Con BDZ 813 215 26050,974 <0,0001
Senza BDZ 1417 706 540
B-ADL 0-59 60-90 91-100 NA
Con BDZ 422 537 173 15623,628 <0,0001
Senza BDZ 716 1088 494 365
IADLU: <5
D: <6
U: ≥5
D: ≥6NA
Con BDZ 986 256 467,548 0,0060
Senza BDZ 1906 387 370
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Pazienti tot in trattamento
con BDZ N. 1288
Presenza di criterio
di STOPP
Assenza di criterio di
STOPP
Criterio di STOPP “uso di
BDZ a lunga durata
d’azione per un periodo
prolungato”
1270 (98%) 18 (2%)
Criterio di STOPP
“assunzione di BDZ in
soggetti ad elevato
rischio di caduta”
786 (61%) 502 (39%)
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CONCLUSIONI
I risultati del nostro studio indicano una correlazione tra
assunzione di BDZ e declino cognitivo-affettivo (MMSE,
CDT e GDS) e funzionale (B-ADL, IADL)
Al MMSE il confronto del numero dei soggetti con
punteggio deficitario e normale non appare significativo tra
assuntori e non di BDZ
Pressoché in tutti i pazienti alert di inappropriatezza
prescrittiva
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LIMITI
Non chiara causalità in relazione a multimorbilità e
polifarmacoterapia
Associazione tra depressione, ansia, insonnia e
declino cognitivo
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TAKE HOME MESSAGES
Necessari studi prospettici per valutare
l’associazione tra BDZ e demenza
Valutazione individuale del singolo: per ansia e
insonnia preferire trattamento non farmacologico o
con farmaci inibitori del reuptake della
serotonina o inibitori del reuptake di serotonina
e noradrenalina
BDZ a breve durata per gestione iniziale di stati
d’ansia acuti o a lungo termine solo se altre
strategie terapeutiche inefficaci
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Obiettivo: ridurre il rischio di declino
funzionale e migliorare la qualità di vita
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GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!