Diogo Pedroso - UTI Neonatal /HRAS/SES/DF Brasília, 10 de agosto de 2012 .
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Diogo Pedroso - UTI Neonatal /HRAS/SES/DF
Brasília, 10 de agosto de 2012www.paulomargotto.com.br
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As arteríolas dilatam e ofluxo sangüíneo aumenta
LíquidoPulmonar Fetal
1o 2o 3o
Fluxo sangüíneo pulmonar aumenta
Ducto Arterioso fechado
Aorta
Tronco Pulmonar
Asfixia
Ao nascimentoMovimentos respiratórios
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↑ PA e RVP Redistribuição do fluxo sanguíneo
Incremento do fluxo cerebral, suprarrenal e cardíaco
Persistência do insulto hipóxico
Bradicardia progressiva por aumento do tônus vagal
Hiperlactatemia devido glicólise anaeróbica = acidose
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Asfixia
Arteríolas
Ducto Arterioso
TroncoPulmonar
Aorta
Constrição Arteriolar(vasos sangüíneos)
Hipoxemia Acidose
Persistência do padrão de circulação fetal
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Critérios da AAP Acidemia metabólica ou mista profunda
(pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical;
Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;
Manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia);
Disfunção orgânica multisistêmica (ex: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal
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Acometimento multiorgânico
Manejo do paciente asfixiado
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Respiratório Renal Esplâncnico Encefalopatia hipóxico-isquêmica Cardiovascular Endócrino
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Hipoxemia Isquemia
Aminoácidos excitatórios (glutamato)
Radicais livres
Autorregulação cérebro-vascular prejudicada
EHI
+
+
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Fase de reperfusão
Fase de deterioração 2ªFase latente
Duração = 30 min
Sem edemasDuração = 6 – 15
hsMet oxidativo
normalAlterações EEGFluxo cerebral
reduzidoInicio da Apoptose
Duração 3 diasEdema citotóxico
Falha no metabolismo
oxidativo
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A apresentação e evolução clínicas vão depender Grau de acometimento cerebral Idade gestacional
Evolução cronológica sugerida por Volpe: Primeiras 12 horas 12-24 horas 24-72 horas Após 72 horas
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Nas primeiras 12 horas Após o insulto asfíxico os sinais
neurológicos de comprometimento difuso. Comatoso, respiração irregular ou periódica,
hipotônico e com motilidade espontânea ausente.
Reflexos arcaicos abolidos ou hipoativos Reage pouco ou nada a estímulos dolorosos
As crises convulsivas podem acontecer já nas primeiras horas.
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Entre 12 e 24 horas Melhora aparente do estado comatoso
Criança dá a impressão de estar mais alerta (cuidado, não se apressar no prognóstico).
Fase em que as crises convulsivas são mais freqüentes
Os tremores característicos da síndrome de hiperexitabilidade são comuns e geralmente confundidos com movimentos convulsivos clônicos.
Pode existir déficit motor nos membros sendo que os membros superiores são mais acometidos nos RN a termos e os membros inferiores no RN pré-termos
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Entre 24 e 72 horas Nos quadros mais severos
Aprofundamento do coma Sinais de comprometimento do tronco cerebral
Anormalidades da reatividade pupilar a motricidade ocular extrínseca, da respiração (apnéias) e da pressão arterial.
Hipertensão intracraniana - abaulamento da fontanela
A evolução para o óbito nestes casos é freqüente.
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Após as 72 horas Sobreviventes - regressão do quadro
neurológico. A motilidade espontânea e os reflexos arcáicos
estão diminuídos Hipotonia muscular é freqüente (a hipertonia se
instala posteriormente).
Aguardar no mínimo 72 h = esboçar um prognóstico inicial
Não infrequentemente pacientes que “melhoraram” entre 12 e 24 horas de vida evoluem com piora significativa posterior
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Respiratório Síndrome da Hipertensão Pulmonar
Persistente - HPPNArteríolas
Ducto Arterioso
TroncoPulmonar
Aorta
Constrição Arteriolar(vasos sangüíneos)
Asfixia por si só é capaz de levar a HPPN, sem a presença de aspiração de mecônio
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Renais Insuficiência renal por necrose tubular
aguda Oligúria, anúria, hematúria.
Pode haver bexiga neurogênica.
Trombose de veia renal Massa abdominal, palidez, hipertensão e oligúria.
Síndrome de secreção inadequado de hormônio antidiurético (SIHAD).
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Gastrointestinais Isquemia e/ou hipoxemia
da região mesentérica Distensão gástrica Resíduo gástrico bilioso ou
sanguinolento Intolerância à alimentação Melena ou enterorragia.
A principal complicação ECN
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Cardiovascular Lesões isquêmicas do miocárdio Alterações enzimáticas (CPK e CPK-MB) Alterações eletrocardiográficas
(alterações de repolarização) Insuficiência cardíaca (miocardiopatia
dilatada)
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Ventilação Manter o nível normal de CO2 (é contra-
indicado manter PCO2 baixo) PCO2 baixo é deletério ao cérebro Manter o PCO2 > 35mmHg
Suporte inotrópico
Tratar a hipotensão e evitar a hipertensão
Manuseio hídrico Restrição hídrica??
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Monitorizar a glicemia (manter em níveis adequados)
Tratar as convulsões de forma agressiva, pois estas podem aumentar a injúria.
Monitorizar eletrólitos séricos, cálcio e magnésio principalmente.
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Dose = 40mg/Kg infusão 1 hora 1-6 horas após o evento asfíxico Apresentou um efeito protetor aos 36 meses (follow-up normal
em 11 de 15 tratados versos 3 de 16 do grupo controle) Sem diferença na incidência de convulsões entre os grupos
tratados e controles.
Não existe mais nenhuma evidência que favoreça o uso profilático do fenobarbital.
Tratamento agressivo das convulsões está plenamente indicado
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Diminuição da liberação de glutamatos
Redução do metabolismo cerebral
Diminuição da acidose intracelular e acúmulo do ácido láctico
Preservação dos antioxidantes endógenos
Preservação da membrana celular com inibição da apoptose celular
Redução do óxido nítrico e leucotrienos
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A evidência disponível sugere que o tratamento com hipotermia melhora o resultado após asfixia neonatal
2007 - meta-análise que avaliaram estudos randomizados de hipotermia terapêutica para tratar a encefalopatia neonatal
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Em quatro estudos envolvendo 479 crianças A hipotermia terapêutica em comparação com o
tratamento usual foi associado com uma redução significativa morte ou incapacidade grave
([RR] 0,76, 95% CI 0,65-0,88; [NNT] 6, IC 95% 4-14) A hipotermia terapêutica também foi associado
com uma redução significativa nas taxas de deficiência grave do desenvolvimento neurológico e paralisia cerebral grave.
Shah PS, Ohlsson A, Perlman M. Hypothermia to treat neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: systematic review. Arch Pediatr
Adolesc Med 2007; 161:951.
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Em oito ensaios, envolvendo 650 crianças que forneceram dados sobre a segurança
A hipotermia terapêutica foi associada com uma redução na mortalidade
(RR 0,74, 95% CI 0,58-0,94; NNT 11, IC 95% 7-50)
Shah PS, Ohlsson A, Perlman M. Hypothermia to treat neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: systematic review. Arch Pediatr
Adolesc Med 2007; 161:951.
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Os dois maiores ensaios clínicos randomizados
Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy:
multicentre randomised trial. Lancet 2005; 365:663.
Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N
Engl J Med 2005; 353:1574.
Rede NICHD Neonatal Research trial
CoolCap trial
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CoolCap = 234 crianças com encefalopatia neonatal
Resfriamento seletivo por 72 horas Não resultou numa redução significativa na taxa de
morte ou incapacidade grave aos 18 meses de idade, em comparação com o tratamento usual
Análise de subgrupo = esfriar a cabeça foi associado com melhor resultado entre as crianças com moderadas anormalidades no EEG, mas não nas graves.
Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy:
multicentre randomised trial. Lancet 2005; 365:663.
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NICHD = 239 crianças com encefalopatia moderada a grave
Acidose grave ou complicações perinatais e uma necessidade de reanimação ao nascimento
Resfriamento de todo o corpo Redução do risco de morte durante o acompanhamento
(média de 20 meses) [RR] 0,72, IC 95% 0,54-0,95
A hipotermia foi bem tolerada e não foi associada com aumento de eventos adversos graves.
Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N
Engl J Med 2005; 353:1574.
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![Page 31: Diogo Pedroso - UTI Neonatal /HRAS/SES/DF Brasília, 10 de agosto de 2012 .](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062316/570638641a28abb823901be1/html5/thumbnails/31.jpg)
Simbruner G, Mittal RA, Rohlmann F, et al. Systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: outcomes of neo.nEURO.network RCT. Pediatrics 2010; 126:e771.
Edwards AD, Brocklehurst P, Gunn AJ, et al. Neurological outcomes at 18 months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. BMJ 2010; 340:c363.
Zhou WH, Cheng GQ, Shao XM, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: a multicenter randomized controlled trial in China. J Pediatr 2010; 157:367.
Jacobs SE, Morley CJ, Inder TE, et al. Whole-body hypothermia for term and near-term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165:692.
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AS, 2010
![Page 33: Diogo Pedroso - UTI Neonatal /HRAS/SES/DF Brasília, 10 de agosto de 2012 .](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062316/570638641a28abb823901be1/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Diogo Pedroso - UTI Neonatal /HRAS/SES/DF Brasília, 10 de agosto de 2012 .](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062316/570638641a28abb823901be1/html5/thumbnails/34.jpg)
AS, 2010
![Page 35: Diogo Pedroso - UTI Neonatal /HRAS/SES/DF Brasília, 10 de agosto de 2012 .](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062316/570638641a28abb823901be1/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Diogo Pedroso - UTI Neonatal /HRAS/SES/DF Brasília, 10 de agosto de 2012 .](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062316/570638641a28abb823901be1/html5/thumbnails/36.jpg)
Conclusões Hipotermia é a única terapia eficaz neuroprotetora
atualmente disponíveis para tratamento da encefalopatia neonatal
Técnica segura
Há um consenso entre os especialistas que a hipotermia terapêutica deve ser mais amplamente disponível, com base na evidência crescente do benefício e a segurança da hipotermia, e a falta de outros tratamentos eficazes
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Conclusões Falta estudos comparando resfriamento
seletivo da cabeça e resfriamento corporal total
Ambos parecem ter segurança e eficácia semelhante.
Resfriamento do corpo inteiro é preferido na maioria dos centros nos Estados Unidos devido à facilidade de administração.
Resfriamento corporal total também facilita o acesso ao couro cabeludo para EEG.
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Conclusões. Apesar dos promissores resultados de ensaios
clínicos, a hipotermia terapêutica tem eficácia limitada
Dados relativos a longo prazo - a segurança e a eficácia da hipotermia terapêutica para além de 18 a 24 meses ainda não estão disponíveis
A utilidade desta terapia não tem sido estudada para prematuros ou bebês com restrição de crescimento intra-uterino grave
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Um estudo preliminar randomizado 167 recém-nascidos com EHI Tratados com eritropoietina humana recombinante 2 semanas, primeiras 48 horas após o nascimento, Melhor evolução neurológica aos 18 meses
É necessário a confirmação do benefício em ensaios maiores é necessário.
Zhu C, Kang W, Xu F, et al. Erythropoietin improved neurologic outcomes in newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy.
Pediatrics 2009; 124:e218.
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