Dilokasi Bahu Case
-
Upload
giovanni-anggasta -
Category
Documents
-
view
20 -
download
0
description
Transcript of Dilokasi Bahu Case
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN:
Nama : Kusnadi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir: Magelang, 20 Oktober 1972
Umur : 42 tahun
Alamat : Waled
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Sulit menggerakkan bahu sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Bahu kanan sulit digerakkan sejak ± 1 bulan yang lalu. Bahu kanan sulit digerakkan
setelah jatuh dan terkena gagang pacul. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya kelainan
bentuk pada bahu sebelah kanan. Sesaat setelah kejadian, pasien mengeluhkan adanya
nyeri. Sehari setelah kejadian pasien langsung membawa diri ke tukang urut. Namun,
sampai sekarang tidak ada perubahan. Os meyangkal adanya bengkak (-) pada sendi
bahunya, demam(-), mual (- ) muntah (-). Pasien juga mengaku mengkonsumsi obat
Amoxillin dengan maksud supaya tidak terjadi infeksi. Setelah pasien merasakan adanya
keterbatasan gerak pada bahu sebelah kanan, pasien membawa diri ke RSUD Waled.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat trauma akibat kecelakaan lalu lintas (+)
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal
Riwayat alergi obat, makanan, dan lain-lain disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga di sangkal
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal
Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat ke dokter, hanya minum obat Amoxillin dengan
tujuan agar tidak terkena infeksi
1. Status Generalis
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6
Vital sign :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 36.3˚C
Pernafasan : 22 x/menit
Kepala dan Leher :
Konjungtiva anemis : (-/-)
Sklera ikterik : (-/-)
Pupil isokor : (± 2mm/± 2mm)
Sianosis : (-)
Dyspneu : (-)
Pembesaran KGB : (-)
Jejas : vulnus ekskoriasi diatas bibir (+)
Thorax :
Paru :
I : simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
A : suara nafas dasar vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-
Jantung :
I: iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis teraba dan kuat angkat
P: batas jantung dalam batas normal
A:bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I : soefl
A : bising usus (+) normal
P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P : timpani
Ekstremitas
Atas : Akral hangat +/+, oedem -/-, jejas -/-, memar -/-, luka -/-
Bawah : akral hangat +/+. Oedem -/-, jejas -/-, memar -/-, luka -/-
2. Status lokalis : Regio Glenohumeral dekstra
Look
Tampak deformitas pada sendi bahu, bahu kanan terlihat lebih rendah
dari bahu kiri
Feel
Tenderness (+), hangat (-), CRT <2”, pulsasi arteri radialis ++/++
Move
Terbatas akibat nyeri
Kekuatan motorik :
- 33 55
55 55
- Range of Motion (ROM) : sendi glenohumeral
i. Abduksi : 20 ◦ menurun , normalnya : 180◦
ii. Adduksi : 60◦ menurun, normalnya : 75◦
iii. Fleksi : 20◦ menurun, normalnya : 160-180◦
iv. Ekstensi : 20◦ menurun, normalnya : 60◦
v. Rotasi lateral dan rotasi medial tidak dapat dilakukan karena nyeri
III. Hasil Pemeriksaan Radiologi
IV. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 9,7 g/dL 13,5-17,5 g/dL
Leukosit 5,500/uL 4,100-10900/uL
Hematokrit 30 % 41-53 %
Eritrosit 4,38 4,5-5,5 juta/uL
Trombosit 502000/uL 140000-440000 /uL
MCV 68 80-100fL
MCH 22 26-34pg
MCHC 33 31-36 g/dL
Hitung jenis:
Basofil 1 0-2%
Eosinofil 6 0-5%
Batang 0 2-6%
Segmen 46 47-80%
Limfosit 29 13-40%
Monosit 8 2-11%
LED 40 <10
Hemostasis
APTT 42,2 27-42
PT 14,6 12-19
Kimia darah
GDS 79 <140
Fungsi hati
SGOT 13 10-35 U/L
SGPT 6 9-43 U/L
Albumin 4,05 4,0-5,2
Fungsi ginjal
Kreatinin 0,7 0,5-1,5
Ureum 10 17-43
Elektrolit
Na 134 135-147mmol/L
K 3,3 3,5-5,0 mmol/L
Cl 106 96-108 mmol/L
V. Hasil Pemeriksaan EKG
VI. RESUME
Pasien datang ke RSUD Waled dengan keluhan bahu kanan sulit digerakkan
sejak ± 1 bulan yang lalu. Bahu kanan sulit digerakkan setelah jatuh dan terkena gagang
pacul. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya kelainan bentuk pada bahu sebelah
kanan. Sesaat setelah kejadian, pasien mengeluhkan adanya nyeri. Sehari setelah
kejadian pasien langsung membawa diri ke tukang urut. Namun, sampai sekarang tidak
ada perubahan. Pasien juga mengaku mengkonsumsi obat Amoxillin dengan maksud
supaya tidak terjadi infeksi. Setelah pasien merasakan adanya keterbatasan gerak pada
bahu sebelah kanan, pasien membawa diri ke RSUD Waled.
Os meyangkal adanya bengkak (-) pada sendi bahunya, demam(-), mual (- ) muntah
(-). Pada status lokalis : Regio Glenohumeral dekstra, pada :Look, tampak deformitas
pada sendi bahu, bahu kanan terlihat lebih rendah dari bahu kiri , Feel :Tenderness (+),
hangat (-), Nyeri tekan (+), CRT <2”, pulsasi arteri radialis ++/++, Move : Terbatas
akibat nyeri , Kekuatan motorik : 33 55
55 55
Range of Motion (ROM) :
Sendi glenohumeral , Abduksi : 20 ◦ menurun , normalnya :180◦, Adduksi : 60◦
menurun, normalnya : 75◦, Fleksi : 20◦ menurun, normalnya : 160-180◦, Ekstensi :
20◦ menurun, normalnya : 60◦, Rotasi lateral dan rotasi medial tidak dapat dilakukan
karena nyeri,.
Pada pemeriksaan laboratorium, Hb (9,7g/dl), Ht (30%), trombosit (50200/uL), LED
(40). Pada pemeriksaan rontgen region sendi glenohumeral menunjukkan adanya
fraktur dan dislokasi dari sendi glenohumeral kanan.
VII. DIAGNOSIS KERJA
- Susp. Neglected Dislokasi Shoulder Joint Dekstra
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD Ringer Laktat 20tpm/24 jam
Hypobac 2x 200mg
Ketorolac (analgetik) 3x 1amp
Ranitidin 2x1 amp
Operatif : Shoulder Herniatoplasty
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanasionam : Dubia ad bonam