Dificuldades e Erros no Acesso Coronário · Exceção: Abertura de Bastien. ERROS NO PREPARO DA...
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Dificuldades e Erros no Acesso Coronário
Profª. Patrícia Alvarez Ruiz
E N D O D O N T I A
DIAGNÓSTICO
ABERTURA CORONÁRIA
PREPARO BIOMECÂNICO
FASE DE DESINFECÇÃO
OBTURAÇÃO
SUCESSO
PROSERVAÇÃO
“ O sucesso do tratamento endodôntico
começa com a correta abertura intra-coronária, que depende do conhecimento
que tem o profissional da topografia e anatomia da
cavidade pulpar”Cohen, Burns
Soares, Goldberg, 2002
“ Conhecimento,atenção e cautelasão ingredientesindispensáveispara o acesso aocanal radicular”
ACESSO CORONÁRIO
Acesso bem realizado permite:
Acesso direto à região apical
Luminosidade e visualização da câmara pulpar
Instrumentação facilitada
Obturação adequada
Redução de erros de procedimentos
Castellucci, 1996
“ As dificuldades inerentes ao tratamento endodôntico,
especialmente aquelas relacionadas com a forma, com as dimensões e com a impossibilidade
de visualizar a cavidade pulpar, impõem o planejamento e a
execução cuidadosa do acesso aocanal”
Soares, Goldberg, 2002
PLANEJAMENTO DO ACESSO
Exame clínico:
Posição, dimensão e forma da coroa
Presença de tecido cariado, restaurações, próteses
Retração gengival – direção das raízes
Castellucci, 1996
PLANEJAMENTO DO ACESSO
Exame radiográfico:
Dimensão e localização da câmara pulpar
Calcificações
Soares, Goldberg, 2002
ACESSO CORONÁRIO
“ O acesso é o conjunto deprocedimentos que vai permitir achegada ao interior da cavidadepulpar, a localização e o preparo daentrada e do terço cervical do canalradicular”
Soares, Goldberg, 2002
Etapas:
Medidas preliminares
Esvaziamento da câmara pulpar
Limpeza da cavidade
Localização e preparo da entrada do canal
• Ponto de eleição• Penetração inicial• Forma de contorno• Forma de conveniência
Abertura coronária
CIRURGIA DE ACESSO AO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES
CIRURGIA DE ACESSO
Medidas preliminares:
Raspagem e polimento coronário
Remoção de tecido cariado e restaurações defeituosas
Avaliação do remanescente dentário
Bramante et al, 2003
CIRURGIA DE ACESSO
Bramante et al, 2003
Medidas preliminares:
Remoção de retenção intracanal
CIRURGIA DE ACESSO
Isolamento absoluto
Medidas preliminares:Reconstrução coronária
Bramante et al, 2003
Cirurgia de aumento de coroa clínica
CIRURGIA DE ACESSO
Soares, Goldberg, 2002
Ponto de eleição
Início da abertura
Face P ou L dos anteriores
Face O dos posteriores
CIRURGIA DE ACESSO
Penetração inicial
Perfuração das estruturas duras da coroaaté alcançar a câmara pulpar (“cair no vazio”)
Segue a direção de trepanação
CIRURGIA DE ACESSO
Penetração inicial - Direção de trepanação
Castellucci, 1996
CIRURGIA DE ACESSO
Penetração inicial - Direção de trepanação
Parte mais volumosa da coroa
Soares, Goldberg, 2002
CIRURGIA DE ACESSO
Soares, Goldberg, 2002
Forma de contorno
Projeção da anatomia interna na anatomia externa
Configuração e dimensão da câmara pulpar
Remoção do teto, divertículos
Movimentos de tração de dentro para fora
CIRURGIA DE ACESSO
Soares, Goldberg, 2002
Forma de contorno
CIRURGIA DE ACESSO
Forma de conveniência
Execução de desgastes compensatórios
•Remoção de projeções dentinárias,divergência das paredes
Objetivos
•Acesso direto à instrumentação•Visibilidade adequada dos orifícios de entrada•Limpeza correta do SCR•Simplificar todas as manobras operatórias
CIRURGIA DE ACESSO
Forma de conveniência
Brocas
2082 Endo Z Batt
CIRURGIA DE ACESSO
Forma de conveniência
Desgaste das projeções dentinárias
Soares, Goldberg, 2002
Soares, Goldberg, 2002
“ Sem exagerar, desgaste osuficiente para ter um bomacesso. Sendo necessário,sacrifique parte da coroa, não aEndodontia”
CIRURGIA DE ACESSO
CIRURGIA DE ACESSO
Forma de conveniência
Divergência das paredes
Soares, Goldberg, 2002
CIRURGIA DE ACESSO
Forma de conveniência
Desgaste das projeções dentinárias• Molares inferiores
Soares, Goldberg, 2002
CIRURGIA DE ACESSO
Forma de conveniência
Desgaste das projeções dentinárias• Molares superiores
Soares, Goldberg, 2002
CIRURGIA DE ACESSO
Soares, Goldberg, 2002
Esvaziamento da câmara pulpar
CuretasIrrigação/aspiração
CIRURGIA DE ACESSO
Soares, Goldberg, 2002
Localização da entrada do canal
Sonda exploradora, ponta Rhein, limas de pequeno calibre
CIRURGIA DE ACESSO
Castellucci, 1996
Localização da entrada do canal
CIRURGIA DE ACESSO
Preparo da entrada do canal
Facilita e melhora a instrumentação e a irrigação
Soares, Goldberg, 2002
CIRURGIA DE ACESSO
Preparo da entrada do canal
Abridores de orifício, brocas gates-glidden, instrumentos endodônticos
Soares, Goldberg, 2002; Bramante et al., 2003
CIRURGIA DE ACESSO
1 2 3 4 5 6
0.50 0.70 0.90 1.10 1.30 1.50B
roca
s G
ates-
Glidden
Diâmetro
Numeração
CIRURGIA DE ACESSO
Preparo da entrada do canal
Soares, Goldberg, 2002
CIRURGIA DE ACESSO
Soares, Goldberg, 2002
CIRURGIA DE ACESSOIn
cisi
vos
Can
inos
CIRURGIA DE ACESSOPr
é-m
olar
es
supe
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Pré-m
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CIRURGIA DE ACESSOM
olar
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Mol
ares
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FATORES QUE DIFICULTAM O
ACESSO AOS CANAIS RADICULAES
MÁ POSIÇÃO DENTÁRIA
Gutmann, Lovdahl, 1999
“ Todos os problemaspotenciais que surgem com aobtenção do acesso até o espaçopulpar através de coroas podemser evitados com a remoção dacoroa”
Gutmann, Lovdahl, 1999
COROAS PROTÉTICAS
Bramante, 2003
Bramante, 2003
Bramante, 2003
Bramante, 2003 Bramante, 2003
Bramante, 2003
Bramante, 2003
COROAS PROTÉTICAS
• Seccionamento longitudinal
Bramante, 2003
• Saca prótese
• Ultra-som
Remoção de cororas protéticas
• Desgaste - porcelana
COROAS PROTÉTICAS
COROAS PROTÉTICAS
• Avaliação radiográfica cuidadosa
• Usar sistema de fibra óptica
• Acesso inicial sem dique de borracha
• Estimar a profundidade de penetração
• Avisar ao paciente sobre possível fratura
• Abundante irrigação
Recomendações para o acesso através de coroas
COROAS PROTÉTICAS
Recomendações para o acesso através de coroas
• Desgastar a porcelana de maneira suave e cuidadosa com pontas diamantadas
• Desgastar o metal com broca carbide afiada
• Dar forma expulsiva às paredes da cavidade
• Fazer sondagem
• Se necessário, abrir o contorno coronário além do acesso padrão
Bramante, 2003
NÚCLEO INTRA-RADICULAR
Impedem acesso direto e a localização da câmara pulpar e do orifício de entrada dos canais
Bramante, 2003
NÚCLEO INTRA-RADICULAR
• Ultra-som + Tração
Remoção de núcleo intra-radicular
Bramante, 2003
NÚCLEO INTRA-RADICULAR
• Ultra-som + Tração
Remoção de núcleo intra-radicular
Nivelamento da raiz
Bramante, 2003
NÚCLEO INTRA-RADICULAR
• Ultra-som + Tração
Remoção de núcleo intra-radicular
Bramante, 2003
NÚCLEO INTRA-RADICULAR
• Desgaste
Remoção de núcleo intra-radicular
CALCIFICAÇÕES PULPARES
Nódulos pulpares
Goodman, 1996
CALCIFICAÇÕES PULPARES
Radiografias: total ou quase total calcificação
• Áreas que possibilitam a passagem de milhões de microrganismos
DEPOSIÇÃO DE DENTINA SECUNDÁRIA
Diminuição do espaço da cavidade pulpar
• Idade
• Injúrias (cárie, restaurações)
Goodman, 1996
DEPOSIÇÃO DE DENTINA SECUNDÁRIA
Rx Bite-Wing
Adequada visualização do espaço da câmara
Castellucci, 1996
IDADE
Esp
aço
reduz
ido
DEPOSIÇÃO DE DENTINA SECUNDÁRIAC
ondiç
ão ideal
“Ataque os cornos pulpares”
“Penetrar na câmara dentro dosparâmetros corono-apical emesiodistal é mais eficiente eeficaz e conduz a menos errosem relação direcionamento ealinhamento da broca”
Ava
liar
•Morfologia da câmara pulpar
•Dimensões corono-apicais emesiodistais
•Posição dos orifícios na câmara
Goodman, 1996
PROJEÇÕES DENTINÁRIAS
Dentes posteriores - Proeminências cervicais
Cobrem os orifícios de entrada dos canais
• Dificultam penetração inicial nos canais
• Facilitam formação de degraus
MÁ FORMAÇÃO ANATÔMICA
Bramante, 2003
“Dens in dente”
Invaginação da face palatina dodente que se estende em direçãoà cavidade pulpar para o interior da coroa
Mais comum em ILs sup.
Mais susceptíveis à cárie enecrose pulpar
MÁ FORMAÇÃO ANATÔMICA
Bramante, 2003
Características clínicas
MÁ FORMAÇÃO ANATÔMICA
Características radiográficas
Bramante, 2003
MÁ FORMAÇÃO ANATÔMICA
Bramante, 2003
Tratamento
Tratamento endodôntico apenas na porção comprometida
Fusão
MÁ FORMAÇÃO ANATÔMICA
Dorn, Gartner, 1997
MÁ FORMAÇÃO ANATÔMICA
Bramante, 2003
Defeito de formação V, P íntegra
Exceção: Abertura de Bastien
ERROS NO PREPARO DA
CAVIDADE DE ACESSO
“ É essencial, primeiramente, no acessoa qualquer canal radicular, obter o acessodireto, e não tentar trabalhar através decavidades preexistentes, por mais quealguma estrutura dentária possa ter queser sacrificada”
De Hofheinz, 1892
ACESSO POR CAVIDADES PREEXISTENTES
ACESSO POR CAVIDADES PREEXISTENTES
Castellucci, 1996
Alteração da forma do canal durante a instrumentação
Bramante, 2003
Exceção
Grande destruição coronária V, P íntegra
•Abertura de Bastien
NÃO REMOÇÃO DO TETO
Gutmann, Lovdahal, 1999
Instrumentação e obturação inadequadas
Castellucci, 1996
Normas de conduta para completa remoção do teto (Gutmann, Lovdahl, 1999)
1. Medir o diâmetro e a profundidade do espaço da câmara pulpar na radiografia - broca montada em peça de mão
2. Usar broca com ponta de segurança para desgastar lateralmente até remover o teto e dar divergências às paredes do acesso em direção oclusal
3. Usar explorador para avaliar a remoção das projeções do teto ou da dentina
4. Inspecionar visualmente a câmara para assegurar uma penetração sem obstáculos aos canais
ABERTURA INSUFICIENTE
Soares, Goldberg, 2002
Não localização de canais
ABERTURA INSUFICIENTE
Não localização de canais
Burns, Buchanan, 1997
ABERTURA INSUFICIENTE
Soares, Goldberg, 2002
Escurecimento da coroa
NÃO REMOÇÃO DE CÁRIES, RESTAURAÇÕES DEFEITUOSAS E ESTRUTURA DENTÁRIA SEM
SUPORTE
Contaminação doscanais durante e entreas sessões
Soares, Goldberg, 2002
Avaliação inadequadadas necessidades derestauração do dente
Bramante et al., 2003
NÃO REMOÇÃO DE CÁRIES, RESTAURAÇÕES DEFEITUOSAS E ESTRUTURA DENTÁRIA SEM
SUPORTE
Fratura de estrutura dentária entre as sessões, com perda dos pontos de referência ou do dente
Bramante et al., 2003
Condensação de partículas de amálgama ou compósito nos canais
Soares, Goldberg, 2002
• Evidência de infiltração durante o tratamento
•Invasão cariosa sob restaurações
•Restaurações defeituosas ou sofrendo corrosão
•Substituição da restauração prevista no planode tratamento
Indicações para remoção da restauração
Razões obrigatórias
• Dentes ou restaurações mal posicionados que impedem o acesso direto aos canais
•Localização de orifícios calcificados
•Estabelecer condições de restauração do dente,especialmente em perfurações de câmara
•Melhorar a orientação do clínico
Indicações para remoção da restauração
Razões de conveniência
DESGASTE EXCESSIVO
Bramante, 2003
Desconhecimento da anatomia interna
Uso de brocas inadequadas e em níveis muito profundos
FALHA NA IDENTIFICAÇÃO DO ÂNGULO DA COROA EM RELAÇÃO À RAIZ E DO ÂNGULO DO
DENTE NA ARCADA DENTÁRIA
Prevenção
•Reconhecimento das variações anatômicas
•Análise radiográfica cuidadosa
Gutmann, Lovdahal, 1997
•Penetração inicial da broca sem isolamento
•Confirmação radiográfica do alinhamento da broca
FORMAÇÃO DE DEGRAU
Direção de trepanação incorreta
Burns, Buchanas, 1997
Burns, Buchanan, 1997
Mascara a angulação da raiz
FORMAÇÃO DE DEGRAU
Ausência de coroa anatômica
PERFURAÇÃO
Um dos erros mais prejudiciais durante o acesso
Causas mais comuns
•Desconhecimento da anatomia dental
•Câmara pulpar atrésica ou calcificada
•Coroas protéticas
•Uso inadequado de broca
•Direção de trepanação incorreta
Burns, Buchanan, 1997
PERFURAÇÃO
PERFURAÇÃO
O que fazer ?
PERFURAÇÃO
Resolver o problema
“As possibilidades clínicas detratamento das perfuraçõesdependem de localização, amplitude eausência de contaminação”
Bramante, 2003
• Tamponamento com materialbiológico via canal
• Tração ortodôntica
Tratamento das perfurações
Tratamento Conservador
Tratamento Cirúrgico
• Rebatimento de retalho + selamento
• Odontosecção
Tratamento Conservador: Pequena, nível cervical
• Tamponamento com • Tração ortodônticamaterial biológico
Infra-óssea Supra-óssea
PERFURAÇÃO
PERFURAÇÃO
Tratamento Conservador -Tamponamento com material biológico
PERFURAÇÃO
PERFURAÇÃO
Tratamento Conservador - Furca
PERFURAÇÃO
Bramante, 2003
Tratamento Conservador –Tração ortodôntica
PERFURAÇÃO
Rebatimento de retalho + selamento
Tratamento cirúrgico: Grande, nível médio e apical, fracasso do tratamento conservador
PERFURAÇÃO
Tratamento Cirurgico – Rebatimento de retalho + selamento
PERFURAÇÃO
Bramante, 2003
Tratamento Cirúrgico – Furca - Odontosecção