Differentialdiagnostik und Therapie der...
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Evangelisches Krankenhaus Köln - Weyertal
Prof. Thomas Römer
Differentialdiagnostik und Therapie der Hypermenorrhoe
Berlin, 18.01.2012
Kaltenbach-Schema bei HypermenorrhoeKaltenbach-Schema bei Hypermenorrhoe
DIAGNOSTIKDIAGNOSTIK
- Anamnese (Zykluskalender)
- Gynäkologische Untersuchung (Specula, Palpation)
- Vaginalsonographie
(Uterus Myometrium, Endometrium, Ovarien)
- Sonographisch unterstützter Gestagentest
- Hysteroskopie / Histologie
Sonographisch gestützter GestagentestSonographisch gestützter Gestagentest
Blutungsstörungen mit hochaufgebautemEndometrium
SONOGRAPHIE: Endometrium (12 mm)
12 Tage 2 mg Dienogest (5 mg MPA)
Abbruchblutung
SONOGRAPHIE: Endometrium
> 5 mm < 5 mm
Hysteroskopie keine KonsequenzHistologie: evtl. Gestagenprophylaxe(therapieresistenteHyperplasie oderCorpuspolyp)
Myom
Corpuspolyp
Corpuskarzinom
Hypermenorrhoe – Stufenplan (1)Hypermenorrhoe – Stufenplan (1)
Sonographie, Palpation
Auffälligkeiten Normalbefund
Diagnostische Hormonelle TherapieHysteroskopie - gestagenbetonteMit Biopsie KontrazeptionOder Abrasio - Gestagentherapie
- Östrogen-Gestagen- Therapie
Operative Therapie - Levonorgestrel-IUS- Myomresektion (MIRENA®)- Polypresektion
Hypermenorrhoe Ausschlußbesteht weiter internistischer Ursachen
(Gerinnungsstörungen)
diagnostische Hysteroskopiemit Biopsieoder Abrasio
Endometriumablationoder MIRENA®
(s. Adenomyosis-Score)
Hypermenorrhoebesteht weiter
Hysterektomie
Hypermenorrhoe – Stufenplan (2)Hypermenorrhoe – Stufenplan (2)
HypermenorrhoenHypermenorrhoen
funktionell organisch
• meist Corpus- Polyp
luteum-Insuffizienz Myome
Gestagene zyklisch Op
Hysteroskopische Myomresektion bei Hysteroskopische Myomresektion bei BlutungsstörungenBlutungsstörungen
Submuköse Myome verursachen häufig
Hypermenorrhoen, Menorrhagien oder Metrorrhagien,
die oft mit Dysmenorrhoen und sekundären Anämie
verbunden sind.
Einteilung der Myome (n. ESGE)Einteilung der Myome (n. ESGE)
Grad 0: Intracavitäres Myom
(Kein intramuraler Anteil)
Grad 1: Intramuraler Anteil < 50 %
Grad 2: Intramuraler Anteil > 50 %
Myom Grad 0
Myom Grad 1
Bipolare Myomresektion
Ergebnisse hysteroskopische Myomresektion Ergebnisse hysteroskopische Myomresektion EVK WeyertalEVK Weyertal
Blutungsstörungen follow up 12-36 MonateBlutungsstörungen follow up 12-36 Monate
Operationen Reduktion der Blutungsstörungen
n %
Grad 0 64 53 82,8
Grad 1 53 41 77,4
Grad 2 42 25 59,5
159 119 74,8
Medikamentöse Therapie von Medikamentöse Therapie von HypermenorrhoenHypermenorrhoen
Kurzzeittherapie Langzeittherapie
• Cyklokapron Gestagene intrauterin
• Gestagene Gestagenmonotherapie
hochdosiert Gestagenbetonte Ovulations-
• GnRH-Analoga hemmer (Langzeitzyklus/
Langzeiteinnahme)
Tranexamsäure und HypermenorrhoeTranexamsäure und Hypermenorrhoe
- vorher Abklärung organischer und funktioneller
Ursachen
- Anwendung bei konstitutioneller Hypermenorrhoe
(d.h. fibrinolytisches System des Uterus überproportional aktiv)
- Reduktion der fibrinolytischen Enzymaktivität durch
Tranexamsäure führt zur Verringerung des
Blutverlustes
CyklokapronCyklokapron
Studie Dosis pro Tag Zyklustage Auswertbare Patientinnen n=
Prozentuale Verringerung des menstruellen Blutverlustes
Bonnar und Sheppard (1996)
4 x 1 g 1 – 5 T 26 54 %
Callender et al. (1970)
4 x 1 g 1 – 4 T 16 38 %
Gleeson et al.(1994)
4 x 500 mg 1 – 5 T 15 59 %
Milsom et al.(1991)
3 x 1,5 g2 x 1 g
1 – 3 T4 – 7 T
15 47 %
Preston et al.(1995)
4 x 1 g 1 – 4 T 25 45 %
TranexamsäureTranexamsäure
Vorteile: - schneller Wirkungseintritt- Einnahme während Menstruation
Nachteile: - kontinuierlich Langzeitanwendung nur unter strenger Kontrolle- Nebenwirkungen (gastrointestinal)- s. Kontraindikation- Compliance
Kontraindikationen: - Farbsinnstörungen - Nierenfunktionsstörungen - Patientin mit thromboembolischen Erkrankungen
Hypermenorrhoe und GerinnungsstörungenHypermenorrhoe und Gerinnungsstörungen
Frauen mit von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
- Prävalenz: 1-3 % - Strukturdefekt des Faktor VIII – Trägerproteins) - 70 % Menorrhagie / Hypermenorrhoe
Therapie:
• Tranexamsäure• OC (Langzyklus)• MIRENAR
• (Desmopressin)• Endometriumablation
Hypermenorrhoen unterHypermenorrhoen unterAntikoagulantiendauertherapieAntikoagulantiendauertherapie
1.) Optimierung der Einstellung der Antikoagulantien
2.) OC im Langzyklus (CAVE: Anamnese!)
3.) MIRENA
4.) Endometriumablation (möglich als Koagulationsmethode auch unter Marcumar!)
HypermenorrhoeHypermenorrhoe
Reduktion BlutungsstörungenReduktion Blutungsstörungen
(Therapiedauer 3-6 Monate)(Therapiedauer 3-6 Monate)
Estrogen-Gestagen-Kombination im Langzyklus
35 - 50 %
Gestagene kontinuierlich (Dosisabhängig)
60 - 87 %
MIRENA
80 - 94 %
Hypermenorrhoe – Effektivität von Hypermenorrhoe – Effektivität von MIRENA zur VergleichsmedikationMIRENA zur Vergleichsmedikation
Milsom et al. (2009)
Endrikat et al. (2009)
Hypermenorrhoe – Hypermenorrhoe – Vergleich MIRENA und OCVergleich MIRENA und OC
QlairaQlairaRR zur Therapie der Hypermenorrhoe zur Therapie der Hypermenorrhoe
2 Multicenter-Studien (randomisierte, placebo-kontrollierte Doppelblind-Studien)
• USA / Kanada (Jensen et al.)
• Europa / Australien (Fraser et al.)
Gleiches Design – Randomisierung 2:1
QlairaQlairaRR zur Therapie der Hypermenorrhoe zur Therapie der Hypermenorrhoe
Patienten (USA / Kanada)
n = 120 E2V / DNG (n=85 komplett)
n = 70 Placebo (n=51 komplett)
Patienten (Europa / Australien)
n = 149 E2V / DNG (n=109 komplett)
n = 82 Placebo (n=62 komplett)
Qlaira zur Therapie der HypermenorrhoeQlaira zur Therapie der HypermenorrhoeStudiendesignStudiendesign
90-Tage efficacy period
90-day efficacy period
E2V/DNG
Placebo
90-day run-in period (confirmation of
diagnosis)
196 Tage
*90-day efficacy period had to start on day 1 of a treatment cycle Fraser/Jensen et al. (2011)
Mea
n M
BL
vol
ume
(mL
)
0100200300400500600700
90-day run-inperiod
90-day efficacyperiod
90-day run-inperiod
90-day efficacyperiod
E2V/DNG (N = 108) Placebo (N = 60)
639 mL
176 mL
645 mL
554 mL
(72% reduction) (14% reduction)
* Intent-to-treat population
Absolutes Volumen des Absolutes Volumen des Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)
Fraser/Römer et al. (2011)
32
Veränderung des Volumens des Veränderung des Volumens des Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)Menstrualblutverlustes (Europa-Studie)
p<0.0001
N=108 N=60
-500-450-400-350-300-250-200-150-100-50
0E2V/DNG Placebo
N = 60N = 108
Mea
n ch
ange
in M
BL
vol
ume
(mL
)
–458 mL
–93 mL
* Intent-to-treat population. MBL change (mL) from 90-day run-in period to 90-day efficacy period Fraser/Römer et al. (2011)
Eisenstoffwechsel (Europa-Studie)Eisenstoffwechsel (Europa-Studie)
Tag 196Tag 196 EE22V/DNGV/DNG PlaceboPlacebo P-valueP-value
Hämatokrit (%)Hämatokrit (%) N = 136N = 136 +1.5+1.5 N = 76N = 76 ––0.050.05 p<0.01p<0.01
Ferritin (ng/mL)Ferritin (ng/mL) N = 137N = 137 +8.6+8.6 N = 77N = 77 ––0.40.4 p<0.01p<0.01
Hämoglobin Hämoglobin (g/dL)(g/dL) N = 137N = 137 +0.7+0.7 N = 76N = 76 +0.05+0.05 p<0.0001p<0.0001
* Intent-to-treat population
Qlaira zur Therapie der HypermenorrhoeQlaira zur Therapie der Hypermenorrhoe
Subjektive Verbesserung (Patientenbewertung)
USA – StudienE2V / DNG Placebo
Europa – StudienE2V / DNG Placebo
verbessert
nicht ver-bessert
81,2 %
18,8 %
38,3 %
61,7 %
77,9 %
22,1 %
45,1 %
54,9 %
Probleme bei der Anwendung von Qlaira Probleme bei der Anwendung von Qlaira bei Hypermenorrhoenbei Hypermenorrhoen
alle Kontraindikationen für die OC-Anwendung gelten auch für Qlaira (z.B. Risikopatienten: Rauchen, Alter > 35 Jahre, Hypertonus, Adipositas, Thrombophilien)
Hypermenorrhoe gut therapiert, aber Zusatzblutungen werden nicht mitbehandelt.
Langzeitkosten hoch
Systemische Gestagene MIRENA
Systemische Nebenwirkungen der Gestagene
ja (ca. 30 %) selten (ca. 3 %)
Langzeittherapie Compliance niedrig 5 Jahre
Kontrazeption Nein ja
Therapieeffekt sofort verzögert (3-6 Monate)
Vergleich
Vergleich systemische versus intrauterine Gestagene
EndometriumablationEndometriumablation
Indikationen
- rezidivierende therapieresistente Hypermenorrhoe
- abgeschlossene Familienplanung
- unauffälliger Genitalbefund
- Uterus-SL < 10 cm
- Ausschluss prämaligner oder maligner
Endometriumveränderungen
Aktuelle Daten Langzeitergebnisse Aktuelle Daten Langzeitergebnisse EndometriumablationEndometriumablation
Follow-up Patienten HE-Rate Erfolgsrate
Boe-Engelsen(2006) 4 – 10 Jahre 386 16,6 % 83,4 %Norwegen
Fürst(2007) 10 Jahre 120 22 % 78 %Dänemark
Cooper(2001) 5 Jahre 93 19 % 81 %Schottland
Litta(2006) 6 – 12 Jahre 106 11,3 % 89,7 %Italien
Römer 6 Jahre 368 11,4 % 89,6 %(2010)
Vergleich MIRENA und Vergleich MIRENA und AblationstechnikenAblationstechniken
Autor Jahr Vergleichs-methode
Patientenn/n
MIRENA Vergleichs-methode
Crosignani
Römer
Istre
Henshaw
Pellicano
Barrington
1997
2000
2001
2002
2002
2003
Endometrium-resektion
Endometrium-ablation
Endometrium-resektion
Microwave
Endometrium-resektion
Thermachoice
35/35
15/15
30/29
23/39
41/41
23/21
85
73
67
75
70
90
94
93
90
75
85
90
Vergleich Mirena versus EndometriumablationVergleich Mirena versus Endometriumablation
Mirena Endometriumablation
Initiale Blutungsstörung
ja (3-6 Monate) nein
Dauer der Therapie 5 Jahre evtl. lebenslang
Op mit Narkose nein nur Insertion ja
Erfolgsrate 70 % 80 %
Amenorrhoerate 25 % 35 %
Reversibel ja nein
abgeschl. Familien-planung erforderlich
nein ja
zusätzliche Kontrazeption erforderlich
nein ja
Alternative Endometriumablation Hysterektomie
Vergleich Vergleich Novasure – EndometriumablationNovasure – Endometriumablation
nach 24 Monatennach 24 MonatenNovasure Endometriumablation
Patienten 147 102
Alter 39,8 41,0
Ergebnisse Amenorrhoe Spottings
53,7 %36,7 %
32,4%11,8 %
HypomenorrhoeEumenorrhoe
4,0 %4,0 %
40,2 %4,9 %
Hypermenorrhoe 1,3 % 2,0 %
Hysterektomie 0 8,8 %
Vergleich Vergleich Novasure – EndometriumablationNovasure – Endometriumablation
Novasure Endometriumablation
Amenorrhoerate besser (55 %) niedriger (35 %)
Hysterektomierate niedriger (?) höher
OP-Risiken Operateur unabhängig abhängig vom Operateur
Einwendung bei submukösen Myomen
nicht möglich möglich (+ Myomresektion)
Einsatz bei Uterus-fehlbildungen
nicht möglich möglich
Kosten Materialkosten für Patientin (gesetzliche Kassen)
komplette Übernahme
AdenomyosisAdenomyosis
- 15 – 20 % Versager der Endometriumablation
fast 100 % Adenomyosis
Selektion der Patienten für Endometriumablation
Adenomyosis-Patienten möglichst ausschließen.
Leitlinien Hysterektomie Leitlinien Hysterektomie im Auftrag der DGGGim Auftrag der DGGG
Koordinator: Prof. Neis, Saarbrücken
in Zusammenarbeit mit Österreich und Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
Beginn: September 2010 Ende: März (2012)
Alternativen zur Hysterektomie Alternativen zur Hysterektomie bei Blutungsstörungenbei Blutungsstörungen
Empfehlung: Bei einer Blutungsstörung ohne fokale Pathologie sollte (kann) primär eine systemische oder lokale medikamentöse Therapie erfolgen.
Alternativen zur Hysterektomie Alternativen zur Hysterektomie bei Blutungsstörungenbei Blutungsstörungen
Empfehlung: Die Endometriumablation sowohl der ersten als auch der zweiten Generation kann bei Patientinnen mit Hypermenorrhoe oder Menorrhagie alternativ zur Hysterektomie durchgeführt werden.
Erfolgsrate Rezidivierende therapieresistente % Blutungsstörungen - Therapiemöglichkeit
40 Nicht hormonelle Therapie (z.B. Cyklokapron)
50 Gestagene (zyklisch o. kontinuierlich)
60 Estrogen-Gestagen-Kombination (Langzyklus 84/7)
70 MIRENA
72 Qlaira
80 Endometriumablation
95 LASH
100 Totale Hysterektomie