Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis...
Transcript of Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis...
![Page 1: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/1.jpg)
Dr. V. Hartman
Hepatobiliaire, Endocriene en Transplantatie ChirurgieUniversitair Ziekenhuis Antwerpen
Pancreaschirurgie
![Page 2: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/2.jpg)
Overzicht
• Embryologie• Anatomie• Fysiologie• Technieken bij oncologische pancreaschirurgie• Technieken bij chirurgie voor chronische pancreatitis• Technieken bij chirurgie voor acute necrotiserende pancreatitis
• Pancreasnecrosectomie
• Cystogastrostomie – cystojejunostomie
• Pancreascysten
![Page 3: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/3.jpg)
Embryologie
ventrale pancreas processus uncinatus en ductus van Wirsungdorsale pancreas pancreascorpus, -staart en ductus van Santorini
![Page 4: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/4.jpg)
Anatomie
• Retroperitoneaal• Pancreaskop: duodenum, VCI, VMS, AMS, hoofdgalweg• Nek: vena porta, duodenum I• Lichaam: achtervlakte van de maag, aorta, AMS, TC• Staart: linker nier, milt, arteria and vena lienalis
![Page 5: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/5.jpg)
Anatomie: processus uncinatus
• Deel van de ventrale pancreas• Loopt achter de VP-VMS as• Nauw contact met de AMS• Maligniteit in dit deel van de
pancreas, leidt snel tot vascuaire betrokkenheid
![Page 6: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/6.jpg)
Anatomie: arteriale vascularisatie
• TC art. lienalis• TC art. hepatica communis
art. gastroduodenalis• AMS art.
pancreaticoduodenale inferior
![Page 7: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/7.jpg)
Anatomie: lymfeklieren volgens de Japanse Pancreas Society
![Page 8: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/8.jpg)
Innervatie
![Page 9: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/9.jpg)
Anatomische varianten
![Page 10: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/10.jpg)
Fysiologie
Exocriene Functie:• 1-2 l/d basisch• pancreasenzymes
• proteolytisch• lipolytisch• amylase / lipase
• thv acini via ductus van Wirsung
Endocriene functie:• thv eilandjes van
Langerhans via bloedbaan
• α cel: glucagon• β cel: insuline• δ cel: somatostatine • PP of γ cel –
pancreatic polypeptide
![Page 11: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/11.jpg)
• Verschillende studies hebben aangetoond dat er een relatie bestaat tussen de resultaten van pancreas chirurgie en het aantal ingrepen per jaar.
• Gemiddelde 4 ingrepen / jaar• In de Kenniscentrum richtlijnen voor
pancreaschirurgie wordt een referentiecentrum gedefinieerd als een centrum dat meer dan 10 pancreaticoduodenectomies per jaar uitvoert.
• NL= 25 ingrepen / jaar
Resultaten en centrum volume
![Page 12: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/12.jpg)
Oncologische ingrepen
![Page 13: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/13.jpg)
• 2/3 in pancreaskop, 1/3 in lichaam of staart
• Beeldvorming:• CT-abdomen• MRI / MRCP• Evaluatie operabiliteit
• Lymfeklieren• Lever metastases• Invasie van nabije structuren
of bloedvaten (VP, AMS, VCI)• Overleg met radioloog !
• Biopsie: EUS is voorkeursroute om besmetting met tumorcellen te vermijden
• Alternatief: laparoscopisch (transduodenaal)
Adenocarcinoma
![Page 14: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/14.jpg)
• Resectie van• Pancreaskop• Hoofdgalweg + galblaas• (meso) duodenum + N1
lymfeklieren• +/- distale gastrectomie
(klassieke versus PPPD)• +/- PV-VMS axis
Pancreaticoduodenectomie (Whipple): techniek
![Page 15: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/15.jpg)
Pancreaticoduodenectomie
• Na openen abdomen uitsluiten lever- en peritoneale meta’s• Kocher maneuver: mobiliseren van duodenum en darmpakket• Opzoeken basis van AMS: belang bij resectie van plexusweefsel• Openen bursa omentalis
![Page 16: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/16.jpg)
• Uitdisseceren leverpoort • ductus choledochus wordt doorgenomen
• arteria hepatica propria – arteria gastroduodenalis
• vena portae
• Opgelet voor afwijkende anatomie: bv. arteria hepatica dextra uit AMS
• Voorzijde vena portae – vena mesenterica superior• Doornemen van pancreasnek (doorsteken van inliggende arteriën)
Pancreaticoduodenectomie
![Page 17: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/17.jpg)
• Resectie mesoduodenum van de VMS – AMS • Mobilisatie van pancreasstaart over 2 tal cm• Reconstructiemogelijkheden:
• Pancreaticojejunostomie - Pancreaticogastrostomie
• Belangrijkste prognostische factor: geen tumor achtergelaten (R0 resectie)
Pancreaticoduodenectomie
![Page 18: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/18.jpg)
Vasculaire anatomie na resectie
V.porta
A. Gastroduodenalis ligatie
VCI Linker V. renalis
![Page 19: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/19.jpg)
• Pancreaticojejunostomie
• Postpylore pancreaticoduodenectomie
Types van herstelcontinuïteit na pancreaticoduodenectomie
• Pancreaticogastrostomie
![Page 20: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/20.jpg)
R0 or R1Minimale marge van 1 mm nastreven
• R0 resectie = totale radicale resectie• R1 resectie = microscopisch tumor residu• R2 resectie = macroscopisch tumor residu
• Doel bij pancreaschirurgie is R0 resectie,maar soms moeilijk te bereiken door nabije bloedvaten• Als marge is < 1mm, loopt de overlevingscurve gelijk met R1 resectie
![Page 21: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/21.jpg)
• Tumorale betrokkenheid van de VP-VMS as is
lang als een contraindicatie beschouwd voor
resectie
• Streef naar tumorvrije marge > 1 mm
• Heden ten dage wordt veneuse betrokkenheid
eerder beschouwd als een directe invasie van
een naburig orgaan en niet meer als een teken
van gemetastaseerde ziekte
• Veneuze reconstructie is daarom nu ingeburgerd
• Greffe van Vena Jugularis Interna, vaatprothese,
vena renalis Li
• Arteriële reconstructies hebben nog geen
meerwaarde aangetoond (studie)
Veneuze reconstructie
![Page 22: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/22.jpg)
Veneuze reconstructie
![Page 23: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/23.jpg)
• Tumoren in pancreasstaart en -lichaam• Dikwijls invasie van naburige organen• Maligne tumoren pas laattijdig ontdekt• Streef naar R0 resectie• Radicale resectie omvat:
• Pancreaslichaam en staart• Splenectomie• Peripancreatische lymfeklieren• Linker bijnier• +/- partiële gastrectomie• +/- (meso)colon
Distale pancreatectomie
![Page 24: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/24.jpg)
• Bij verdenking van maligniteit: pancreaticoduodenectomie
• Preoperatieve EUS is essentiëel om letsel te beoordelen, eventueel resectie
• Ampulloma zonder bewezen maligniteit: transduodenale resectie als alternatief voor endoscopische resectie (perop vriescoupe)
Periampullaire tumoren: transduodenale resectie
![Page 25: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/25.jpg)
Transduodenale ampullectomie
![Page 26: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/26.jpg)
• De laatste jaren gebeurt meer en meer HPB chirurgie laparoscopisch
• Indicatie: low grade maligniteiten of premaligniteit• Neuroendocriene tumoren• IPMN (intraductale papillaire mucineuse neoplasie• Mucineuze cystes
• Indien studies aantonen dat oncologische resultaten even goed zijn als bij open approach, zullen indicaties uitgebreid worden
• Nadeel: leercurve
Laparoscopische pancreaschirurgie
![Page 27: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/27.jpg)
• Indicaties:• Neuroendocriene tumor• Mucineuze cyste• IPMN
• Tumoren van pancreasstaart en lichaam
• Nood aan laparoscopische echografie
Laparoscopische pancreasstaartresectie
![Page 28: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/28.jpg)
• Spaar zo veel mogelijk parenchym• Enucleatie (cave: lekkage)• Segment of centrale pancreatectomie• Miltsparende pancreasstaartresectie
'Benigne' neuroendocriene tumoren
![Page 29: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/29.jpg)
Chronische pancreatitis
![Page 30: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/30.jpg)
Definition
![Page 31: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/31.jpg)
• Inflammatory disorder • Inflammation and fibrosis • Progressive and irreversible destruction of
exocrine and endocrine tissue
Chronic Pancreatitis
![Page 32: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/32.jpg)
Prevalence
![Page 33: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/33.jpg)
• Few data • 26-28 per 100 000 in Japan and France• Copenhagen study
• 8.3 new cases per 100 000 inhabitants per year
Chronic pancreatitis
![Page 34: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/34.jpg)
Etiology
![Page 35: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/35.jpg)
TIGAR-O classification
![Page 36: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/36.jpg)
• Toxic alcohol group • At least 4-5 consumptions or 48-60g of alcohol per day during
several years• Hereditary CP
• A family with a pancreatitis phenotype inherited through a disease-causing gene mutation (autosomal dominant)
• Autoimmune • Type I
• High Ig4 concentration • Lymphoplasmocytic sclerosing pancreatitis
• Type II • Normal Ig4• Idiopathic duct-centric pancreatitis
Chronic pancreatitis: etiology
![Page 37: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/37.jpg)
Chronic pancreatitis: etiology
• Groove pancreatitis: • “cystic dystrophy of the duodenal wall”• Thickening and cystic changes of the duodenal wallalong
with a mass lesion between duodenum and pancreatic head
![Page 38: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/38.jpg)
Diagnosis
![Page 39: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/39.jpg)
• History• Alcohol abuse• Environmental factors• Family history • Diabetes • Malabsorption (steatorrhea)• Upper abominal pain radiating to the back • Erythema ab igne
Chronic pancreatitis
![Page 40: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/40.jpg)
Pain
• Pathophysiology • Visceral type: nociceptice receptors become sensitized due
to high pressure in the pancreatic ducts and parenchyma• Secretion of pancreatic enzymes• Tissue ischemia• Development of central nervous system sensitization and
wind-up
![Page 41: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/42.jpg)
• Imaging • MRI/MRCP (+/- secretin enhancement):
• most sensitive• Superior in detecting malignancy
• Endoscopic ultrasound• More invasive • Most sensitive for detecting minimal structural changes• Less specific
• Minor role for CT, ERCP• Signs
• Pancreatic calcifications• Irregularities of the pancreatic ducts• Ductal strictures and areas of dilation • Large duct disease versus small duct disease
Chronic pancreatitis
![Page 43: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/43.jpg)
Imaging
![Page 44: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/44.jpg)
Diagnosis
• Pancreatic function tests • Fat content 72u stool • Breath test (13C-marked substrate)• Oral glucose tolerance test
![Page 45: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/45.jpg)
Classification
• I. Pre-clinical stage • II. Recurrent acute episodes• III. Further recurrent episodes with intermittent or
constant pain in between + signs on imaging • IV. Final stage without acute episodes, and abscence or
less pain. Burnout.
![Page 46: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/46.jpg)
Treatment
![Page 47: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/47.jpg)
• Pain medication • Endoscopic treatment
• For patients with small ducts (4-6 mm)• Obstruction at the ampullary level • Sphincterotomy • Endoscopic stenting Wirsung/main bile duct• Frequent reinterventions
• Extracorporeal shockwave lithotripsy• For stones >4mm
Chronic pancreatitis : treatment
![Page 48: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/48.jpg)
Chronic pancreatitis: treatment
• Celiac plexus infiltration with local anesthestics
• Radiofrequency-induced denervation • Spinal cord stimulation (T6-T7)
![Page 49: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/49.jpg)
Surgical procedures
![Page 50: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/50.jpg)
Surgery : indications
• Insufficient pain control• Effect on surrounding organs
• Obstruction of main pancreatic duct, man bile duct or duodenum
• Effect on surrounding blood vessels • Thrombosis • Aneurysm formation
• Pseudocyst formation • Suspicion of malignancy• Recurrent complaints after initial successful endoscopic
therapy
![Page 51: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/51.jpg)
• Drainage procedures for patients with dilated ducts • Ducts >1cm diameter
• Duval: splenectomy + tail resection and end-to-end anastomosis transected end and a Roux en Y limb of jejunum
Chronic pancreatitis: drainage procedures
![Page 52: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/52.jpg)
• Puestow and Gillesby (1958) • Splenectomy • Longitudinally opening the
entire duct• Invaginating the opened
pancreas into a Roux-en-Y limb of jejunum
Chronic pancreatitis: drainage procedures
![Page 53: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/53.jpg)
• Partington and Rochellemodification• Side-to-side anastomosis between
duct and jejunum• No need for splenectomy
• Benefit: • Technically easy • Few complications
• Downsides• Incomplete result at the site of the
pancreatic head
Drainage procedures
![Page 54: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/54.jpg)
• In appropriately selected patients (large ducts and intraductal stones): • Immediate pain-relief 80%• Long-term pain relief 60%
Drainage procedures
![Page 55: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/55.jpg)
Resective procedures• Distal pancreatectomy
• If pancreatitis is limited to the tail
• Pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy • Long-term pain relief in 70-80%
Chronic pancreatitis
![Page 56: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/56.jpg)
• Total pancreatectomy • Brittle diabetes
• Beger procedure / Bern procedure • Sparing duodenum and bile duct
Chronic pancreatitis: resective procedures
![Page 57: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/58.jpg)
• Voordeel tov Whipple:• slechts 2 anastomosen• maag en galweg blijven
onaangeroerd betere nutritionele toestand
• exocriene en endocriene functie blijven bewaard
• duidelijk verminderde weefseldruk
Duodenum- en galwegsparende pancreaskopresectie (Beger)
![Page 59: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/59.jpg)
Chronic pancreatitis: resective procedures
• Frey procedure
![Page 60: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/61.jpg)
Frey procedure
![Page 62: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/62.jpg)
Duval – Puestow – Partington-Rochelle
• Indicatie: chronische pancreatitis die vooral de staart aantast• Duval: distale pancreatectomie + splenectomie• Puestow: distale pancreatectomie + splenectomie + openen van Wirsung• Partington-Rochelle: openen van Wirsung over ganse lengte (=
longitudinale pancreaticojejunostomie)
![Page 63: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/63.jpg)
Longitudinale pancreaticojejunostomie
• darmlis gehecht op uitgezette hoofdafvoergang
• enkel mogelijk bij verbrede hoofdafvoergang (8 mm)
• voordeel:• eenvoudig
• weinig complicaties
• nadeel:• meestal onvoldoende resultaat thv
pancreaskop, herval na enige tijd
![Page 64: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/64.jpg)
Acute pancreatitis
![Page 65: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/65.jpg)
Acute necrotiserende pancreatitis
• Acute pancreatitis:• Alcohol
• Biliaire origine
• Necrotiserende pancreatitis: indien een oedemateuse pancreatitis gecompliceerd wordt door afsterven van een deel of van de gehele pancreas
• Indicatie tot chirurgie: bewezen geïnfecteerde necrose• Technieken:
• Klassiek anterieure necrosectomie met continue lavage
• Retroperitoneale laparostomie
• Minimaal invasieve retroperitoneale necrosectomie
![Page 66: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/66.jpg)
Continue lavage
• Bilateraal subcostale incisie
• Openen van de bursa omentalis (tussen maag en colon transversum)
• Necrosectomie - cholecystectomie
• Installatie van spoel – drainage systeem (2 liter vocht doorheen geïnfecteerde bursa)
![Page 67: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/67.jpg)
Retroperitoneaal laparostoma
• Patiënt in zijlig• Incisie in de linker flank onder de ribboog• Tussen milt, nierbovenpool en milthoek van colon door komt men bij
de pancreasstaart• Necrosectomie en achterlaten van drain• Kan via deze weg ook opnieuw benaderd worden
![Page 68: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/68.jpg)
Minimaal Invasieve Retroperitoneale Necrosectomie
• Drain onder Ct-geleide indien niet voldoende MIRP• 35 % van de patiënten enkel behandeld met drain• Indien niet voldoende: step up approach • Nadeel: pancreasfistel
![Page 69: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/69.jpg)
PancreaspseudocysteCystogastrostomie - cystojejunostomie
• Complicatie van acute pancreatitis door pseudocystevorming: holte met pancreasvocht afgelijnd door fibrotische wand
• Indicatie tot chirurgie: • Infectie• Druk op omgevende organen (maag, duodenum, galwegen)• Erosie van een bloedvat
• Ingrepen:• Cystogastrostomie• Cystojejunostomie: bij afzakkende collecties dundarm vasthechten op
laagste punt• Cave: cystewand moet 6 weken rijpen
![Page 70: Different surgical approaches in malignant pancreatic lesions · V.porta A. Gastroduodenalis ligatie. VCI. Linker V. renalis • Pancreaticojejunostomie • Postpylore pancreaticoduodenectomie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041203/5d517baa88c993da708bbd99/html5/thumbnails/70.jpg)
PancreaspseudocysteCystogastrostomie - cystojejunostomie
• Na 6 weken aanrijpen van cystewand
• Openen van de maag aan de voorzijde
• Doorheen de achterwand localisatie van de cyste dmv perop echografie
• Tomie van de maagachterwand tot in de cyste, verwijderen van necrose
• Hechtingen overheen de maag- en cystewand
• Verbinding moet breed openen staan en op laagste punt aangelegd worden: cave stenose
• Eventueel laparoscopisch of endoscopisch