SkriptUAKOnkologie und Hämatologie

Differentialdiagnose Anämie

Anämie

Hypochrome Anämie Normochrome Anämie Hyperchrome Anämiemikrozytär normozytär makrozytärMCH < 28 pg MCV<83mm MCH 28-31 pg MCV 83-92 MCH > 31 pg MCV>92

Eisenmangelanämie Akute Blutung Megaloblastäre Anämieerhöhter Vit. B12 /Folsäure-Bedarf

Ferritin mangelnde Vit. B12 / Fols.-Zufuhr

Infektanämie, Tumoranämie Aplastische Anämie Perniziöse Anämie:Resorptionsstörung für Vit. B12

Ferritin und Folsäure

Thalassämien, Hb-Anomalie Hämolytische Anämie Chron. Lebererkrankungen

Ferritin

Renale Anämie

Definition:

Vitamin B 12 / Folsäuremangel mit DNS - Synthesestörung und Kernreifungsstörung der Myelopoese und Auftreten von Megaloblasten

Epidemiologie:

9 Fälle/100.000 Einwohner/Jahr

Pathophysiologie:

Vitamin B 12 und Folsäure spielen eine wichtige Rolle bei der Bildung von Vorstufen zur DNS -Biosynthese.

Vitaminaufnahme über die Nahrung:

Vit. B 12: Fleisch, Fisch, Eiern, MilchproduktenFolsäure: Gemüse

Perniziöse Anämie

Perniziöse Anämie

Ursachen:

Mangelernährung, z.B. Alkoholiker

Mangel an Intrinsic Faktor:z.B nach MagenresektionAutoantikörper gegen Parietalzellen oder Intrinsicfaktor bei chronisch-atrophischer Autoimmungastritis Typ A

Malabsorptionssyndrom

Medikamente z.B. Methotrexat, Phenytoin, Metformin

Klinik:

- Müdigkeit, Blässe- Funikuläre Spinalerkrankung, Gangunsicherheit, Paresen, Pyramidenbahnzeichen- trophische Schleimhautveränderungen, Hunter-Glossitis (glatte rote Zunge)

Trias: Hämatologische, neurologische und gastrointestinale Störungen

Perniziöse Anämie

Übliche Diagnostik:

Differentialblutbild

Labor: Hämoglobin, MCV, MCH, Vit. B12, Folsäure, LDH

Knochenmarkpunktion

Nachweis von Autoantikörpern gegen Parietalzellen oder Inrinsicfaktor

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Biopsie der Magenschleimhaut

Therapie:

Kausale BehandlungSubstitution von Vit. B12Substitution von Folsäure

Perniziöse Anämie

Therapieempfehlung:

Vitamin B12 eine Woche täglich, dann über vier Wochen wöchentlich, dann alle drei Monate

Jährliche ÖGD-Kontrolle, aufgrund des erhöhten Magen-CA Risikos bei chronisch atrophischer Gastritis

Leukozytose (>10/nl): Differentialdiagnose

Urämie

Osteomyelo-fibrose (OMF)

Intoxikationen

Ess. Thrombozyt-hämie (ET)

Infarkte versch. Organe

Polycythämiavera (PV)

Traumen, Akuter Blutverlust, Wundheilung

CMLRheumatoide Arthritis

Organbefall, System. Befall, Fokus

Starkes Rauchen

MPS:HyperthyreoseRheumatisches Fieber

Mykosen, Parasiten

Schwangerschaft

Reaktiv über-schießend nach Agranu-lozytose

Hyperkortizismus(exogen endogen)

Maligne Tumore (reaktives Blutbild, para-neoplastisch

KollagenosenBakterielle Infektionen

Körperl. Anstrengung

Primär hämato-logisch

HormonellTumorösAutoaggressivInfektiösStress-Situation

Leukozytose (> 10/nl): Diagnostik

Primär hämato-logisch

HormonellTumorösAutoaggressivInfektiösStress-Situation

Röntgen, Sonographie, CT, MRT, PET, PET-CT

Knochenmark-untersuchung

Hormonbe-stimmungen

Allgemeine Tumorsuche

Immunologische und ggf. bioptischeUntersuchungen

Serologische Untersuchungen

Blutkulturen

Anamnese

Differentialblut-bild, klin. Untersuchung

Anamnese

Differentialblut-bild, klin. Untersuchung

Anamnese

Differentialblut-bild, klin. Untersuchung

Anamnese

Differentialblut-bild, klin. Untersuchung

Anamnese

Differentialblut-bild, klin. Untersuchung

Anamnese, Differentialblut-bild, klin. Untersuchung

Leukopenie (<3,5/nl): Differentialdiagnose/Diagnostik

Granulopoese normal/gesteigertGranulopoese reduziert

Knochenmarkkarzinose

Plasmozytom

M. Hodgkin

Niedrigmalignes NHL

Hochmalignes NHL

Akute Leukämien

Ostemyelofibrose (MPS)

Myelodysplastisches Syndrom

Medikamenten induziert, chemische Noxen,

Akute Infekte (z.B.bakteriell: Sepsis, Typhus, Brucellose viral: Influenza, Hep.A, Infektiöse mononukleose, HIV)

Perniziöse Anämie

Zyklische Leukopenie

Autoimmunneutropenie

Lupus erythematodes

Fetomaternale Inkompatibilität

Diagnostik:spezielle Anamnese (Medikamente, z.B. Analgetika, NSAID, Sulfonamide, Thyreostatika, Antibiotika, Chemotherapie)Klinische UntersuchungVit. B12/ FolsäureKnochenmarkuntersuchungSerologische Untersuchung

Thrombozytose (>200/nl): Differentialdiagnose/Diagnostik

Infekte

Chron. Entzündungen

paraneoplastisch

Blutverlust

Andere MPSPost Splenektomie

Essentielle ThrombozythämieTrauma, Operationen

Primär hämatologischReaktiv

Diagnostik: AnamneseKlin. Untersuchungggf. TumorsucheKnochenmarkpunktionHarnsäure, LDH

Thrombozytopenie (<150/nl): Differentialdiagnose

Störungen der Thrombozytopoese:

Störung der normalen Hämatopoese: aplast. Anämie, Osteomyelofibrose, Leukämie

Knochenmarkinfiltration durch maligne Zellen: Lymphome, solide Tumoren

Reifungsstörungen d. Megakaryozyten: Myelodysplasie, Vit. B12/Folsäuremangel

Medikamentös: Chemotherapie, Alkohol, Östrogene, Thiamazol, Heparin

Infekte: CMV, HIV, EBV, Parvoviren

Beschleunigter peripherer Thrombozytenumsatz:

Herzklappenprothesen und Gefäßprothesen, extrakorporale Zirkulation

Idiopathische Thrombozytopenische Purpura (ITP, M. Werlhof)

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

Idiopathische Thrombozytopenische Purpura (ITP, M. Werlhof)= Immunthrombozytopenie

Def.: Erworbene Thrombozytopenie, Thrombozyten < 150/nl

IgG vermittelte Immunreaktion (selten IgM) gegen Membranständig Thrombozytenantigene (GP IIb/IIIa)

Ätiologie: Primäre ITP: häufig in Verbindung mit Virusinfekten oder medikamentös induziertSekundäre ITP: bei Lymphomen, Autoimmunerkrankungen (LE..), HIV, nach KMT

Verlauf: bei Kindern häufig Spontanremission, bei Erwachsenen selten Spontanremission, Risiko: tödliche, v.a. intrakranielle Blutungen

Klinik: petechiale Blutungen, selten Hämatome, Cave: intrakranielle Blutung

Diagnostik: Anamnese, Abklärung möglicher Grunderkrankungenklin. Untersuchung (petechiale Blutungen)

Labor: Blutbild und Diff.-BB, ThrombozytenantikörperVirologie: HIV-SerologieKnochenmarkpunktion

Therapie: SteroideImmunglobulineSplenektomieImmunsuppressivaRituximab

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, M. Moschkowitz)„hämatologischer Notfall“

1. Erworbener oder angeborener Funktionsverlust der vWF-spaltenden Protease2. Autoimmunerkrankung mit Autoantikörpern gegen die vWF-spaltende Protease

� Bildung thrombotischer Mikroangiopathie mit Thrombozytenaggregaten, v.a. in ZNS und Nieren� Thrombozytopenie durch peripheren Verbrauch und Anämie durch Zerstörung der Erythrozyten

( Fragmentozyten, LDH, Haptoglobin)

Klinik: Blutungsneigung, Petechien PurpuraIkterus, Blässe, LeistungsminderungVerwirrtheit, Krampfanfälle, KopfschmerzenHämaturie

Diagnostik: Anamnese (Infekte), klein. Untersuchung Labor: BB (Anämie, Thrombopenie), Diff-BB (Fragmentozyten, Anisozytose, Retikulozytose)

LDH erhöht, Haptoglobin erniedrigt, Bilirubin erhöht, Kreatinin erhöht Coombstest neg.

Therapie: Plasmapheresebei erworbener TTP und unzureichendem Ansprechen auf Plasmapherese: Prednison

B-Symptomatik

Appetitverlust

Gewichtsverlust unklarer Genese von mehr als 10% des KG innerhalb von 6 Monaten

Nachtschweiß (mit Wechsel d. Nachtwäsche)

Fieber unklarer Genese > 38°C

Lymphadenopathie

Anamnese: Dauer, Begleitsymptomatik (Infekt, B-Symptomatik, Gelenkschmerzen etc.)Vorerkrankungen (z.B. Tbc, HIV, rheumat. Formenkreis)

Palpationsbefund: Weich/hart, verschieblich, schmerzhaft/indolent, zur Untersuchung gehören alleLymphknotenstationen sowie Leber und Milz. Bei V.a. Lymphom, Leukämie oder Hoden-tumor auch Hodenpalpation

Differentialdiagnose: Infekt assoziiert- Virale Infekte (unspezifische Infekte), Zytomegalie Virus, Ebstein-Barr-Virus (InfektiöseMononukleose), HIV/AIDS, Hepatitis, Parvovirus B19, Röteln...- Bakterielle Infekte (z.B. Fokus im Mund-Kiefer Bereich, Erysipel), Borreliose, Toxoplasmose, Tbc

AutoimmunRheuumatoide Arthritis, M. Still, SLE, Felty-Syndrom, Sarkoidose...

Maligne- Metastasen solider Tumore (Mamma, Lunge, Plattenepithel-CA aus dem HNO-BereichMagen, Keinzelltumore, Melanome...- Hämatologische Maligome. M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, Splenomegalie bei Myeloproliferativen Erkrankungen.

Einteilung von Lymphomerkrankungen

M. Hodgkin:

Merkmal sind Hodgkinzellen und Sternberg-Reed-Riesenzellen. Bunte Zytologie durch Bystanderzellen. Histologische Einteilung in 1. Nodulär-sklerosierende Form, 2. Mischzelliger Typ, 3. Lymphozytenreicher Typ,4. Lymphozytenarmer Typ

Stadieneinteilung nach Ann-Arbor:I Befall einer LK-Region oder eines extranodalen OrgansII Befall von 2 oder mehr Regionen auf einer Seite des ZwerchfellsIII Befall beidseits des Zwerchfells oder extranodaler Befall nur lokalisiertIV Disseminierter Befall eines oder mehrer extralymphatischer Organe mit oder ohne LK-Befall (z.B.

Knochenmark, Leber, Lunge, Haut).

Diagnose:Histologie zwingend erforderlich (Referenzpathologie)

Therapie:Umfasst Chemotherapie und Bestrahlung. In generalisierten Stadien alleinige und intensivierteChemotherapie

Einteilung von Lymphomerkrankungen

Non-Hodgkin-Lymphome

T-NHL (20%)B-NHL (80%)

Indolente (niedrig-maligne) Lymphome

CLL Mycosis fungoidesImmunozytom Chronische T-NHLHaarzell-LeukämieMarginalzonenlymphomFollikuläre Keimzentrumslymphome (I-II°)

Aggressive LymphomePlasmozytom Unspezifizierte T-Zell-LymphomeMantelzell-Lymphom Angioimmunoblastisches LymphomFollikuläres Keimzentrumslymphom (III°) Angiozentrisches LymphomDiffuses großzelliges B-NHL Intestinales T-Zell-LymphomBurkitt-ähnliches-NHL Anaplastisches großzelliges T-Zell-Lym.

Vorläufer B-lymphoblastisches Lymphom Vorläufer T-lymphoblastisches Lymphom Burkitt-Lymphom Adultes T-Zell Lymphom/-Leukämie

Non-Hodgkin-LymphomeTherapiegrundsätze

Indolente Lymphome:

- Im lokalisierten Stadium Radiatio mit kurativer Intention.- In generalisierten Stadien „watch and wait“ mit Therapie bei Vorliegen von Indikationen wie:

B-Symptomatik, Rascher Progress, Knochenmarkinsuffizienz, Beschwerden durch grosseLymphome/Splenomegalie

Aggressive Lymphome:

Kombinationschemotherapie (CHOP) evtl. mit Antikörpertherapie (Anti-CD 20) bei B-Zell-Lymphomen. ZNS-Prophylaxe (Liquorpunktion). Evtl. Radiatio von Restlymphomen. Allgemein kurative Intention.

Weitere Optionen:

Hochdosischemotherapie mit Stammzellsupport, allogene Transplantation, Radioimmunotherapie

Plasmozytom (Multiples Myelom)

Infiltration des Knochenmarkes durch klonal transformierte Plasmazellen mit Verdrängung der Hämatopoese und Zerstörung des Knochens. Die Plasmozytomzellen bilden monoklonaleImmunglobuline (IgG 54%, IgA 25%, IgD 1%) oder nur Leichtketten (20%)

Klinik:Abgeschlagenheit, B-Symptomatik, Knochenschmerzen

Diagnostik:-Labor: Anämie, Hyperkalzämie, Kreatininerhöhung, Gesamteiweiß, monoklonales Immunglobulin,Bence-Jones-Proteinurie, beta2-Mikroglogulin, BSG-Osteolysen, z.B. Schrotschußschädel (Szintigraphie meist neg., gesamtes Skelett röntgen)- Knochenmark: Zytologie/Histologie, Zytogenetik (wichtig für Prognose)

Diffenrentialdiagnose:Polyklonale GammopathieSekundäre monoklonale Gammopathie bei SystemerkrankungenMonoklonale Gammopathie ungewisser Signifikanz (MGUS), möglicher Übergang in Plasmozytom

Plasmozytom (Multiples Myelom)

Stadieneinteilung:I Hb>10g/dl, Serum-Kalzium normal, max. eine Osteolyse, monoklonales Ig im Serum niedrig

(IgG<50g/l, IgA<30g/l), Bence-Jones-Protein im Urin <4g/24hII weder I noch IIIIII Hb<8,5g/gl, Serumkalzium >12mg/dl, ausgeprägte Osteolysen, monoklonales Ig hoch (IgG>70g/l,

IgA>50g/l), Bence Jones Protein im Urin>12g/24h

B wird angefügt bei Kreatinin >2mg/dl

Therapie:

Stadienabhängig, Chemotherapie, Kortikosteroide, Hochdosischemotherapie mit autologem Stammzellsupportbis 65. Lj. Secondline: Thalidomid, Bortezomib, Lenalidomid, Radiatio bei solitärem Befall oder frakturgefährdenten Osteolysen.Bisphosphonate, Schmerztherapie

Typische Metastasierungswege

Kolorektales-CA: Leber, Lunge (Lymphknoten, Knochen, Peritoneum)

Bronchial-CA: Lymphknoten, Leber, Lunge, Nebennieren, Knochen, ZNS

Mamma-CA: Lymphknoten, Knochen, Lunge, Leber, ZNS

Magen-CA: Lymphknoten, Leber, Peritoneum, (Lunge, Knochen)

Pankreas-CA: Lymphknoten, Leber, Peritoneum

Ösophagus-CA: Lymphknoten, Lunge, Leber

Keimzelltumor: Lymphknoten, Lunge, Leber, Knochen, ZNS

Sarkome: Lunge, Lymphknoten, Knochen

Vorgehensweise bei spezifischen Tumorentitäten

Kolorectales-CA: Im lokalisierten Stadien OP+/- adjuvante Chemotherapie. Bei Rectumkarzinom neo-adjuvante Radiochemotherapie.Im metastasierten Stadium palliative Chemotherapie, evtl. Lokalmaßnahmen bei Lebermetastasen(Resektion, Radiofrequenzablation)

Bronchial-CA: Auslösende Noxen sind vor allem NIKOTIN und Asbest (u.a. auch Chrom, Nickel, Arsen, Radon).Wichtig ist die Differenzierung kleinzelliges versus nichtkleinzelliges CA. Das kleinzellige CA spricht sehr gut auf Chemotherapie an, rezidiviert jedoch rasch. ZNS-Metastasen sind häufig. Im lokalisiertenStadium ist Heilung möglich.

Mamma-CA: Häufige Erkrankung. Adjuvante Chemotherapie evtl. mit Bestrahlung. Antihormonelle Therapie zurSenkung des Rezidivrisikos.Metastasierung/Rezidiv oft nach >10 Jahren. Mit hormoneller Therapie und verschiedenen systemischen Behandlungsmöglichkeiten oft sehr langer Verlauf mit guter Lebensqualität.

Vorgehensweise bei spezifischen Tumorentitäten

Ösophagus-CA: Bei Diagnose oft inoperabel. Die OP ist sehr eingreifend und sollte nur an erfahrenen Zentrendurchgeführt werden. Radiochemotherapie in der Regel nicht kurativ. Im metastasierten StadiumChemotherapie. In fortgeschrittenen Stadien Lokalmaßnahmen wie Stent-Versorgung.

Magen-CA: Bei Diagnose oft inoperabel. Auch nach kurativer Resektion häufig Rezidive. Adjuvante (Radio-)Chemotherapie ist nicht etabliert. Im metastasierten Stadium Chemotherapie. In fortgeschrittenen Satdien Lokalmaßnahmen wie Stent-Versorgung.

Pankreas-CA: Bei Diagnose meist inoperabel. Adjuvante Chemotherapie sinnvoll. Im metastasierten StadiumChemotherapie, das mittlere Überleben liegt hier bei etwa sechs Monaten. Häufig Plexusinfiltration (Schmerztherapie!)

Häufige Nebenwirkungen von Zytostatika

Allgemeine NW: Nausea, Emesis, Knochenmarkdepression (Anämie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie.Nadir typischerweise ca 10 Tage nach Therapie). Alopezie

Organspezifische Toxizität:

Kardiotox.: Anthrzykline, Trastuzumab, 5-FU (Koronarspasmen/Angina pectoris, Infarkt)

Lungentox.: Bleomycin, Mitomycin, Gemcitabin

Nephrotox.: Cisplatin, Methotrexat, Cyclophosphamid

Hepatotox.: Anthrazykline, Dacarbazin

Mukositis: Methotrexat, Etoposid, 5-FU, Anthrazykline

Diarrhoe: 5-FU, Irintotecan

Neurotox.: Vinca-Alkaloide, Taxane, Platinderivate

Gewebsnekrosen bei Paravasat:Anthrazykline, Vinca-Alkaloide, Mitomycin