Diferenciální diagnostika centrálního a periferního vestibulárního syndromu
description
Transcript of Diferenciální diagnostika centrálního a periferního vestibulárního syndromu
Diferenciální diagnostika centrálního a periferního vestibulárního syndromu
Zdeněk AmblerNeurologická klinika LF UK a FN
v Plzni
Závrať – vertigo vjem porušené rovnováhy a orientace
v prostoru, pocit rotace nebo nejistoty iluze pohybu okolí nebo vlastní osoby často doprovázena vegetativními poruchami
(nauzea, zvracení, pocení, bledost aj.) vertigo může být rotační i ve
směru lineárním
Vertigo je pouze pravá vestibulární závrať.
Nutno odlišit od různých nevestibulárních
závratí (diziziness)
presynkopální stavy, nespecifické příznaky ataxie poruchy rovnováhy bez závratí psychogenní příznaky
Příznaky, které nasvědčují vestibulární porušePříznaky, které nasvědčují vestibulární poruše
Spontánní pocity tahu některým směrem, rotace, porucha rovnováhy
Příznaky indukované pohybem nebo změnou polohy hlavy, porucha rovnováhy těla indukovaná chůzí nebo rychlým otočením hlavy Vertigo se vždy horší při pohybu hlavy.
Zrakové příznaky (oscilopsie, zneostření zraku), diplopie (pátrat po šikmé deviaci bulbů)
Otolitové orgány - sakulus a utrikulus - statický labyrint rozpoznají lineární zrychlení (včetně gravitace) a detekují jak pohyb, tak pozici hlavy - naklánění těla, kymácení
Receptory polokruhovitých polokruhovitých kanálků kanálků - kinetický labyrint - vnímají úhlové zrychlení (tj. začátek a konec otáčivého pohybu hlavy) a rozpoznají rotaci hlavy
Periferní vestibulární systém
Centrální vestibulární systém
jádra vestibulárního nervu, dráhy, mozkový kmen
NystagmusNystagmus
• vyšetřovat při poloze očních bulbů ne více nežli do 30o laterálně, v krajní poloze lze indukovat tzv. fixační nystagmus, který bývá fyziologický
• v krajních polohách vždy setrvat alespoň 10 sec.
levostranný nystagmus
Charakteristika centrálního a periferního nystagmu periferní centrální typ nystagmu rytmický, bifázický,
konjugovaný může být dysrytmický, diskonjugovaný
směr horizontálně - rotační, převažuje horizontální složka
vertikální, horizontální, rotační i kombinovaný
fixace pohledu inhibiční vliv obvykle má malý efekt pohled nystagmus stále jedním
směrem může měnit směr nystagmu
korelace s vertigem intenzita vertiga koreluje s intenzitou nystagmu
není
latence 10-20 sekund není únava nystagmu ano ne habituace ano ne
Tonické úchylky končetin a trupu, Tonické úchylky končetin a trupu, vestibulární ataxievestibulární ataxie
Hautantova zkouška - vsedě, nemocný sedí opřený se zavřenýma očima, obě HK předpažené, má trvat 30 sec.
Rombergův příznak - event. stoj na molitanovém polštáři
Unterbergerova (Unterberger-Fukudova) zkouška - chůze na místě při zavřených očích po dobu 1 min.
Tandemová chůze
Periferní vestibulární syndrom 1
• závrať je často rotační a její intenzita koreluje s dynamikou patologického procesu
• spontánní nystagmusnystagmus se zjistí téměř vždy• je horizontálně-rotační (prevalence
horizontální složky), jednosměrný, konjugovaný (stejný na obou očích), často II.-III. stupně
• pozitivní korelace mezi intenzitou závratě a pozitivní korelace mezi intenzitou závratě a nystagmemnystagmem
Periferní vestibulární syndrom 2
• oční fixace periferní nystagmus inhibuje
• latencelatence při manifestaci nystagmu, zejména po pohybu hlavy, obvykle je patrný za 10 – 20 sec., ale někdy až za 40 sec.
• nystagmus vykazuje známky únavyúnavy (při déletrvající výdrži v jedné pozici se nystagmus zeslabuje, někdy trvá < 60 sec.) a habituacehabituace (při opakování stejné pozice se nystagmus zeslabuje)
Periferní vestibulární syndrom 3
• i při poruše rovnováhy jsou nemocní schopni chůze, dokonce i v akutní fázi
• nevyskytuje se vertigo bez současného nevyskytuje se vertigo bez současného nystagmunystagmu
• nevyskytuje se nystagmus, který by nebyl současně doprovázen vertigem
• rychlá kompenzace - vestibulární kompenzace, adaptace
• harmonickýharmonický
Head impulse test – periferní vestibulární léze vpravo
udrží fixovaný bod
korekční sakáda
Vestibulární kompenzace, adaptace
kompenzaci zpomalují: alkohol, barbiturany, diazepam, vestibulární suprese
zlepšují: kofein, amfetamin, gingko biloba, snad Ca blokátory a stimulace labyrintu
pro dokonalou kompenzaci je nezbytná časná mobilizace pacienta
nedokonalá kompenzace nasvědčuje centrální lézi
Centrální vestibulární syndrom 1
• závratě mohou být silné i mírnější
• nystagmus může mít jakýkoli směr
• pouze vertikální nebo rotační nystagmus je téměř vždy centrálního původu
• jednotlivé kmity nemusí být ani uniformní ani pravidelné
• nystagmus nemusí být synchronní na obou očích, ale může být disociovaný (diskonjugovaný)
Centrální vestibulární syndrom 2
• není korelace mezi intenzitou nystagmu a vertigem
• oční fixace většinou nemá inhibiční vliv na nystagmus, někdy je naopak nystagmus při fixaci výraznější
• nejsou známky latence, únavy ani habituace
• disharmonický
Charakteristika centrálního a periferního vertigaPeriferní Centrální
Začátek náhlý postupný i náhlýIntenzita silná, proporcionální
vzhledem k nystagmumírná nebo střední, můžebýt disproporcionálnívzhledemk nystagmu
Trvání sekundy až minuty,příležitostně hodiny aždny, ev. intermitentně
obvykle týdny až měsíce,kontinuálně
Směr nystagmu jednosměrný, obvyklepřevažuje horizontálně –rotační
horizontální, rotační,vertikální (různé směrypři různých polohách)
Vliv polohy hlavy zhoršuje se polohou, častojedna kritická poloha
malý vliv
Další neurologicképříznaky
nejsou obvykle přítomny
Oscilopsie mírná těžkáSluchové příznaky mohou být přítomny
(včetně tinitu)nejsou
Kompenzace rychlá pomalá
Hlavní příčiny periferního vestibulárního syndromu
periferní vestibulopatie (vestibulární neuronitis, labyrintitis)
benigní paroxysmální polohové vertigo -selektivní postižení jednoho polokruhového kanálku
Ménierova choroba posttraumatické závratě – (komoce, kontuze
labyrintu, fraktury pyramidy) fokální ischémie
Hlavní příčiny centrálního vestibulárního syndromu
ischémie a infarkty mozkového kmene demyelinizační choroby (roztroušená
skleróza mozkomíšní) tumory mostomozečkového koutu posttraumatické závratě
Děkuji za pozornostDěkuji za pozornost