ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

• Trình bày được sơ lược GP TG

• Nêu được cơ chế phình giáp

• Phân biệt được các nhóm nguy cơ trong K

• Trình bày được nội dung, đặc điểm, chỉ định, hiệu quả các pp đt cường giáp, u giáp đơn thuần, K giáp

• Phát hiện được các BC sau mổ TG

ĐẠI CƯƠNG

• Tuyến nội tiết, trước dưới của cổ, liên quan chặt chẽ các cấu trúc GP quan trọng

• Hormone giáp: ảnh hưởng lớn đến chuyển hoá các chất, chức năng TK, tim mạch

• Một khối ở TG:

- U thật (tumor): lành (adenoma) - ác

- U giả: phình giáp (goiter), viêm (thyroiditis)

PHÂN LOẠI

Chức năng: cường giáp, bình giáp, nhược giáp

Hình thể: lan toả (1, 2 thùy), nhân (đơn, đa)

Lâm sàng: chức năng + hình thể

GPB: viêm, phình, u giáp (lành, ác) lộ mắt

Basedow: lan tỏa 2 thùy + cường giáp +

âm thổi

TỔNG HỢP HORMONE GIÁP

I T3, T4 T3, T4 T3, T4

Goitrin (cải, su)

Thiocyanate (sắn, măng)Estrogen

(-) (-)

T3 (Triodothyronin): 7%, mạnh 4 lần T4, tgian td ngắn hơn nhiều

T4 (Tetraiodothyronin, thyroxin): 93%

(1 ptử Thyroglobulin có 1-4 T4; 1 T3 ~ 14 T4; đủ dùng 2-3 tháng)

I + Tyrosin

(1 ptử thyroglobulin có 70 amino a. Tyrosin)

CƠ CHÊ TẠI CHÔ; TRỤC YÊN - GIÁP

T3, T4

TSH (+)(-)

T3, T4 + globulin(bất hoạt)

FT3, FT4 (h động)

(-)I

(Lugol)

(Thyroid stimulating hormone)

TSH, T3, T4

GIẢI PHÂU

Tuyến nội tiết, 2 thùy + eo, trước KQ

2 ĐM giáp trên (cảnh ngoài); 2 dưới (thân giáp cổ)

TM giáp trên, giưa (TM cảnh trong), dưới (TM cánh tay đầu)

TK quặt ngược, TK thanh quản trên (TK X)

2-4 cận giáp, mặt sau, giưa bao xơ-mạc tạng

ĐIÊU TRI CƯƠNG GIÁP

Chẩn đoán

Xác định

- LS: Hc cường giáp ( cân, run tay, M ...)

TG thường to ± âm thổi

Mắt lộ, long lanh, các dấu..

- CLS: T3 T4 (TSH ); ECG nhịp nhanh; xạ

Phân biệt: cường , u tuỷ thượng thận, u giáp + suy tim (TSH, T3, T4)

Diễn tiếnCường giáp tạm thời (do thuốc, viêm giáp...) tự khỏi

Cường giáp biến chứng nguy hiểm:

- Tim mạch: suy tim, loạn nhịp

- Tâm thần: kích động, lú lẫn, nói sảng

- Cơ: teo cơ, nhược cơ, liệt

- Cơn bão giáp

Điều trị cường giápTuỳ nguyên nhân, thể LS

Có 3 phương pháp:

- Nội: chỉ đt chức năng, tgian dài, tái phát 50%

- Ngoại: đt chức năng + hình thể, lành 95%

- Xạ I131: dễ suy giáp, K hoá? Viêm giáp do nhiễm xạ xơ hoá

Không có p pháp đt lý tưởng chọn cho từng trường hợp cụ thể

Điều trị nội khoa cường giáp Iod vô cơ (Lugol):

- Ức chế I gắn TG, tưới máu

- H quả nhanh nhưng ngắn nhảy ngược

- Chỉ định: cơn bão giáp, trước PT

Kháng giáp tổng hợp: Thiouracyl, Imidazol

- 18-24th, tái phát sau vài tháng 40-50%

- Tiên đoán tốt: TG nhỏ dần, liều duy trì < 1v/ngày

Propranolol: chẹn beta, chặn chuyển T4 T3

Điều trị ngoại cường giápChỉ định: khi nguy cơ PT thấp (bệnh kem)

- U lan tỏa độ II, III gây mất thẩm mỹ, chen ép

- U đơn nhân, đa nhân: nội khoa kém hiệu quả

- Đ trị nội thất bại, có BC do thuốc

Thời điểm PT: hết cường giáp (LS, sinh hóa)

PT: cắt gần hết TG (basedow, đa nhân), cắt thuỳ

Chuẩn bị PT: lugol 5% 20 giọt/ngày x 4-5 ngày; ngưng Inderal trước mổ 1 tuần

ĐIÊU TRI U GIÁP ĐƠN THUẦN

Sinh lý bệnh

• Thiếu T3, T4 tuyệt đối, tương đối TSH

tb giáp phì đại lan tỏa (phục hôi)

một số vùng

đáp ứng mạnh, tiết vào nang

tạo nhân (hạt) (không phục hôi)

• nhanh hoại tư (thiếu máu nuôi)

xơ sẹo lộ nhân

Chẩn đoánXác định

- LS: u giáp, không cường giáp ± dấu chen ép

- CLS: TSH, T3, T4 bt; siêu âm (loại u, kích thước, số lượng, tính chất, hạch, FNAC)

Phân biệt

- Ngoài TG: hạch, nang giáp lưỡi

- Tại TG: u thật (lành, ác), viêm giáp

Diễn tiếnU mới, lan toả có thể tự khỏi hoặc khỏi sau đt.

U cũ, nhân có biến đổi mô học không hôi phục

Biến chứng

- Chen ép KQ, TQ, TK

- Nh trùng

- Hoại tư, chảy máu

- Cường giáp hoá

- K hoá: khi có kem tăng sản

Tuỳ loại (lan toả, nhân), tgian có u (mới, lâu)

U giáp lan toả

- Nội: u mới có, 60% nhỏ lại

Levothyroxin 100-200µg/ngày x 6th

- Ngoại: u lớn, chen ép, thòng, k. đông nhất

Cắt giảm thể tích u

Điều trị

U giáp nhân: luôn cảnh giác K (FNAC)

- Nội: u nhỏ và mới, nguy cơ K thấp

- Ngoại: u lớn đã lâu, nguy cơ K cao, nội khoa thất

bại cắt bán phần thuỳ, thuỳ, gần hết TG (lấy bỏ

hết nhân giáp)

Nguy cơ K cao: nam; trẻ hoặc lớn tuổi; 1 nhân,

chắc - cứng, di động kém, hạch cổ; tiền căn xạ;

SA (đặc, nang có chôi, vôi hoá, giới hạn k. rõ)

Điều trị (tt)

ĐIÊU TRI K GIÁP

Phân loại: Car. & Sar.

• Carcinoma TG biệt hoá: 85-95%, bắt iod

- Dạng nhú: 60-89%, 30-40t, đa ổ, tiến triển chậm

* Xâm lấn, ít di căn xa (40-70% hạch)

* 70% sống 5 năm, 60% sống 10 năm

- Dạng nang (túi tuyến): 30%, 40-55t, ác hơn nhú

* Dễ tái phát, di căn phổi, xương (hiếm → hạch)

* FNAC: không phân biệt được u tuyến lành

* 70% sống 5 năm, 45% sống 10 năm

Phân loại (tt)• Car. TG không biệt hoá: 5%, ác tính cao nhất, 60t

- D tiến chậm → bùng phát: u chen ép + hạch to 90%

- Phát hiện – tư vong: vài tháng

- Không bắt iod

• Carcinoma TG dạng tuỷ: 7%, tb C cận nang, diễn tiến rất chậm 95% sống 10 năm, gđ cuối di căn phổi, gan, xương, thượng thận.

Không bắt iod

• Sarcoma, lymphoma: rất hiếm

Chẩn đoán xác định• LS: u giáp đơn thuần ± hạch ± chen ép

• Echo: đặc, chôi/nang, vi vôi hoá, tăng sinh mạch máu, xâm lấn vỏ bao...

• FNAC: nhạy-chuyên 95%, 4 KQ: lành – ác – không xác định (Car túi tuyến, sinh thiết) – không đủ tiêu chuẩn (echo

hướng dẫn)

• Calcitonin , CEA : car dạng tuỷ

• CT, MRI: xâm lấn

Chẩn đoán phân biệt• U nang tuyến lành tính: hầu hết u giáp lành

- 15% u tuyến nhú: được xem là K giáp

- 85% u tuyến nang:

* Hình thái tb bt, nhưng xâm lấn vỏ bao, m máu

* Được xem tiền K (hoặc K tại chỗ) dù chưa bằng chứng hoá ác

* FNAC: không phân biệt được với Car. túi tuyến

Diễn tiến

• Tuỳ loại ung thư giáp

• Diễn tiến chậm. Bùng phát (car không biệt hoá)

• Xấm lấn, di căn hạch: car không biệt hoá, car nhú

• Xâm lấn chen ép: car không biệt hoá

• Di căn xa: car túi tuyến, car dạng tuỷ (gđ cuối)

Điều trị

• Tuỳ loại K giáp, nhóm nguy cơ, gđoạn. Đa mô thức

• Phẫu thuật: chọn đầu tiên, cơ bản nhất

- Cắt thuỳ, cắt trọn TG, cắt 1 phần giải ép ± mở KQ

- Nạo hạch cổ

• Xạ: tuỳ loại

- I131: sau mổ, cắt càng sạch càng tốt, car biệt hoá

- Xạ ngoài: car. không biệt hoá, dạng tuỷ

• Hormone đe nén: LT4, Car biệt hoá, suốt đời

Nhóm nguy cơ của carcinoma biệt hoá AMES (Cady, Lahey 1988)

Nguy cơ thấp Nguy cơ cao

Tuổi Nam < 40, Nư < 50 Nam > 40, Nư > 50

U < 5 cm > 5 cm

Xâm lấn ChưaCó

Di căn Chưa Có

Nguy cơ trung gian: tuổi nhóm này – tổn thương nhóm kia

Điều trị (tt)

• Car biệt hoá

- Nguy cơ thấp: cắt thuỳ + hormone đe nén

- Nguy cơ cao: cắt TG + nạo hạch (nếu có di căn) + I131 + hormone đe nén

• Car không biệt hoá: cắt trọn hoặc 1 phần TG (giải ép) + xạ ngoài + hoá trị. Thường phải mở KQ

Không I131

• Car dạng tuỷ: cắt trọn TG + nạo hạch + xạ ngoài. Không I131

BIÊN CHỨNG SAU PT

Nguy hiểm đến tính mạng

- Chảy máu: chen ép KQ. Cầm máu tốt, DL

- Xẹp khí quản: khâu treo, lưu NKQ lâu

- Cơn bão giáp: TV do suy tim, loạn nhịp

Không nguy hiểm đến tính mạng

- Tetanie tạm thời, vĩnh viễn

- Khàn tiếng, giọng nhỏ

- Cường giáp tái phát 1-3%, nhược giáp 5%