Die Radiotherapie des metastasierenden Prostatakarzinoms in palliativer Intention Univ. Doz. Dr. B....
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Die Radiotherapie des metastasierenden Die Radiotherapie des metastasierenden Prostatakarzinoms in palliativer IntentionProstatakarzinoms in palliativer Intention
Univ. Doz. Dr. B. PakischUniv. Doz. Dr. B. PakischAbteilung f. Radioonkologie / StrahlentherapieAbteilung f. Radioonkologie / Strahlentherapie
Anforderungen an die palliative Strahlentherapie
effektiv anhaltende Besserungzeitlich kurz hohe Einzeldosis,
niedrige Gesamtdosiswenig belastend schonende Lagerung,
wenig Nebenwirkungen
verfügbar perkutane Bestrahlungwichtigste Methode
kosteneffektiv
Indikationen für die palliative Strahlentherapie
Ossäre Metastasen– Schmerzen– Frakturgefahr, Stabilitätsgefährdung tragender
Skelettabschnitte– Symptome durch Weichteilanteil– drohende Querschnittslähmung
Hirnmetastasen – Hirndrucksymptome– Krampfneigung– neurologische Defizite– Hirnnervenausfall (Schädelbasismetastasen)
Indikationen für die palliative Strahlentherapie
lokales Tumorwachstum mit belastenden Symptomen
• Schmerzen, Blutung• Husten, Luftnot• neurologische Symptome• kosmetische Störung
Vorbeugung von Komplikationen
Vorbeugung von Komplikationen
Stabilisierung von tragenden KnochenVermeidung von neurologischen
Defiziten: Querschnittslähmung, Hirnnervenausfall
Vermeidung von oberer EinflußstauungVorbeugung einer AtelektaseGynäkomastieprophylaxe
Knochenmetastasenbei Diagnosestellung
SchmerzenSchmerzen pathologische Fraktur, drohende Frakturpathologische Fraktur, drohende Fraktur Verminderung der Lebensqualität Verminderung der Lebensqualität erstes Zeichen einer disseminiertenerstes Zeichen einer disseminierten malignen Erkrankungmalignen Erkrankung
bei Tod durch Brust-, Prostata-, bei Tod durch Brust-, Prostata-, Lungentumor: Lungentumor:
in in 85%85% Fernmetastasen nachweisbar Fernmetastasen nachweisbar
KnochenmetastasenTherapie
RadiotherapieRadiotherapie NuklearmedizinNuklearmedizin ChirurgieChirurgie SystemtherapieSystemtherapie
ChemotherapieChemotherapieBisphosphonateBisphosphonateTarget Therapie Target Therapie
Bestrahlung nicht indiziertBestrahlung nicht indiziert
symptomlose Metastasensymptomlose Metastasen – SchädelkalotteSchädelkalotte– nicht Gewicht tragende Skelett- nicht Gewicht tragende Skelett-
abschnitte abschnitte – nicht schmerzende Rippenmetastasennicht schmerzende Rippenmetastasen
Histologische SicherungHistologische Sicherungnicht erforderlichnicht erforderlich bei bei
Mammakarzinom, Prostatakarzinom, Hyper-nephrom, Mammakarzinom, Prostatakarzinom, Hyper-nephrom, Bronchialkarzinom usw. Bronchialkarzinom usw.
Ossäre Metastasen typisch bei diesenOssäre Metastasen typisch bei diesen GrundleidenGrundleiden
erforderlicherforderlich bei pathologischen Knochen- bei pathologischen Knochen-veränderung bei dafür nicht typischen veränderung bei dafür nicht typischen Grundkrankheiten, bei singulärer Grundkrankheiten, bei singulärer Knochenveränderung und unbekanntem Knochenveränderung und unbekanntem Primärtumor (maligne? benigne?) Primärtumor (maligne? benigne?)
KnochenmetastasenDosieruns- und Dosieruns- und
FraktionierungsschemataFraktionierungsschemata
Palliation: Schmerz? Stabilität? Palliation: Schmerz? Stabilität? Effekt - NebenwirkungenEffekt - Nebenwirkungen ÜberlebenswahrscheinlichkeitÜberlebenswahrscheinlichkeit aufwendige Bestrahlungstechniken?aufwendige Bestrahlungstechniken?
KnochenmetastasenKnochenmetastasenSchmerzbestrahlungSchmerzbestrahlung: :
Dosierungs - und FraktionierungsschemataDosierungs - und Fraktionierungsschemata Dosis/Fr/TageDosis/Fr/Tage Schmerzlinderung Schmerzlinderung Dauer Dauer
Tong 20/5/5Tong 20/5/5 40.5/15/1940.5/15/19 15-30/5-10/5-1215-30/5-10/5-12
Blitzer Blitzer ReanalyseReanalyse Vorteil Vorteil protrahiertprotrahiertHoskin 8/1/1Hoskin 8/1/1
4/1/1 4/1/1
Erhöhung der Anzahl an Fraktionen führt vermehrtErhöhung der Anzahl an Fraktionen führt vermehrt zur kompletten Schmerzfreiheitzur kompletten Schmerzfreiheit
Vorteil Vorteil 8Gy8Gy} idemidem
idemidem idemidem}
KnochenmetastasenKnochenmetastasenSchmerzbeeinflussungSchmerzbeeinflussung
1)1) Dosis - Wirkungsbeziehung ist Dosis - Wirkungsbeziehung ist fraglichfraglich2)2) 1 x 8 Gy besser als 1 x 4 Gy 1 x 8 Gy besser als 1 x 4 Gy3)3) 1 x 8 Gy als optimaler Kompromiß 1 x 8 Gy als optimaler Kompromiß zwischen Nutzen und Aufwand ? zwischen Nutzen und Aufwand ?
cave :cave : Spätkomplikationen bei Spätkomplikationen bei hohen Einzeldosenhohen Einzeldosen1 x 10 Gy: Paraparese*1 x 10 Gy: Paraparese*
* Madsden 1983, IJROBPMadsden 1983, IJROBP
KnochenmetastasenKnochenmetastasenSchmerzreduktion durch pall. RT
bei 70 - 90% der Patienten
%GarmatisGarmatis 9191MossMoss 7070Montague, DelcolosMontague, Delcolos 8080TongTong 9090KuttingKutting 74 - 8074 - 80KaganKagan 9090RiedenRieden 7676
KnochenmetastasenKnochenmetastasenSchmerzreduktionSchmerzreduktion
kompletter Responsekompletter Response 55 %55 %teilweiser Response*teilweiser Response* 33 %33 %idem oder Progressionidem oder Progression 12 % 12 %
** Response > 50 % Schmerzreduktion
KnochenmetastasenKnochenmetastasenWiederauftreten der SchmerzenWiederauftreten der Schmerzen
Dauer der PalliationDauer der Palliation
komplette Rückbildung 54% 12-15 Woteilweise Rückbildung 41% 20 Wo
Tong, RTOG-StudieTong, RTOG-Studie
KnochenmetastasenKnochenmetastasenstabilisierende Bestrahlungstabilisierende Bestrahlung
Gewicht tragendeGewicht tragende SkelettanteileSkelettanteileZur Verhinderung der KompaktazerstörungZur Verhinderung der Kompaktazerstörung
WirbelsäuleWirbelsäuleHüftgelenkHüftgelenkFemurFemurTibiaTibiaHumerusHumerus
KnochenmetastasenKnochenmetastasenRemineralisation - StabilisierungRemineralisation - Stabilisierung
Zelltod der Tumorzellen Zelltod der Tumorzellen Ersatz durch proliferierendes Ersatz durch proliferierendes
kollagenbildendes Bindegewebekollagenbildendes BindegewebeVerkalkung des Bindegewebes Verkalkung des Bindegewebes
OssifikationOssifikation
KnochenmetastasenKnochenmetastasenRemineralisation - StabilisierungRemineralisation - Stabilisierung
Neugebilderter Knochen - mindere QualitätNeugebilderter Knochen - mindere Qualitätcave:cave: zu hohe Dosis zu hohe Dosis
Schädigung der OsteoblastenSchädigung der OsteoblastenProtrahierte SchemataProtrahierte Schemata scheinen von Vorteil: scheinen von Vorteil:
RekalzifikationRekalzifikationKoswig*Koswig* 1 x 8 Gy 1 x 8 Gy 30%30%
10 x 3 Gy10 x 3 Gy 45%45%Eine ausreichende Eine ausreichende tumorizidetumorizide Wirkung der RT Wirkung der RT ist notwendig ist notwendig fraktionierte, fraktionierte, höher dosierte höher dosierte Bestrahlung! Stabilisierung erst Bestrahlung! Stabilisierung erst nach Monaten !! nach Monaten !! *Strahlentherapie Onkologie 1995 171:72*Strahlentherapie Onkologie 1995 171:72
KnochenmetastasenKnochenmetastasenRemineralisation - Stabilisierung Remineralisation - Stabilisierung
langsamer Prozeßlangsamer Prozeßmaximale Remineralisation 3 Mo. p. RTmaximale Remineralisation 3 Mo. p. RTPrognose des Patienten i. Abh. vom Prognose des Patienten i. Abh. vom PrimärtumorPrimärtumor
Lungenca 3 MonateLungenca 3 MonateMammaca 18 MonateMammaca 18 MonateProstataca 12 - 18 MonateProstataca 12 - 18 Monate
Schmerz und StabilitätsbestrahlungSchmerz und StabilitätsbestrahlungKnochenmetastasen Knochenmetastasen
Pakisch/Graz 04
Vor Therapie: Osteolysen, Vor Therapie: Osteolysen, SchmerzenSchmerzen
Nach Therapie: Sklerosierung, Stabilität, keine Schmerzen
KnochenmetastasenKnochenmetastasenRemineralisation - Stabilisierung Remineralisation - Stabilisierung
Häufigkeit:Häufigkeit:MossMoss gelegentlichgelegentlichMontagueMontague in einigen Fällen in einigen Fällen RiedenRieden 55 - 78 %55 - 78 %
Rekalzifizierung abhängig vom Rekalzifizierung abhängig vom Primärtumor: MammacaPrimärtumor: Mammaca
ProstatacaProstatacaBronchuscaBronchuscaNiererenzellcaNiererenzellca
KnochenmetastasenKnochenmetastasenpathologische Frakturpathologische Fraktur
Therapie in Abhängigkeit von Lokalisation:Therapie in Abhängigkeit von Lokalisation:Gewicht tragend: Gewicht tragend:
operative Stabilisierungoperative StabilisierungNachbestrahlung als Prophylaxe gegen Nachbestrahlung als Prophylaxe gegen neues Tumorwachstum und Lockerungneues Tumorwachstum und Lockerung
großes RT-Feld mit Inklusion des gesamten großes RT-Feld mit Inklusion des gesamten osteosynthetisch versorgten Bereichesosteosynthetisch versorgten Bereiches
Osteosynthese + RTOsteosynthese + RT*: *: 53.0%53.0% gute Funktion gute FunktionOsteosynthese - RT*: Osteosynthese - RT*: 11.5%11.5% gute Funktion gute Funktion Townsend IJROBP, 1995Townsend IJROBP, 1995
KnochenmetastasenKnochenmetastasenmetastatisch bedingte metastatisch bedingte
RückenmarkskompressionRückenmarkskompression
1)1) Entlastungs Entlastungsoperationoperation 2)2) nur bei nur bei strahlensensiblenstrahlensensiblen Tumoren Tumoren
RTRT die Therapie der 1. Wahl: die Therapie der 1. Wahl: Seminom, Lymphom, PlasmocytomSeminom, Lymphom, Plasmocytom3) RT3) RT immer unter Cortisonschutz immer unter Cortisonschutz
3 Gy auf 30 Gy 3 Gy auf 30 Gy oder 2-3 x 4-5 Gy und oder 2-3 x 4-5 Gy und anschließend 2 Gy auf 40 Gyanschließend 2 Gy auf 40 Gy
KnochenmetastasenKnochenmetastasenWirbelsäule - OperationWirbelsäule - Operation
rasch progrediente Instabilität rasch progrediente Instabilität (Wirbelbögen, Wirbelkörper)(Wirbelbögen, Wirbelkörper)
neurologische Ausfälle bis neurologische Ausfälle bis Querschnittslähmung Querschnittslähmung
unbeherrschbare Schmerzenunbeherrschbare Schmerzen
Radikalität meist nicht möglichRadikalität meist nicht möglichNachbehandlung mit RTNachbehandlung mit RT +/- ChT +/- ChT
mehrsegmentigermehrsegmentiger Befall Befall keine OP keine OP Korsett + RT +/- CTKorsett + RT +/- CT
Immobile Patientin:Immobile Patientin:Bestrahlung von dorsal Bestrahlung von dorsal
SimulatorlokalisationSimulatorlokalisation
Pall. Bestrahlung bei Pall. Bestrahlung bei drohender drohender
QuerschnittsläsionQuerschnittsläsion
KnochenmetastasenKnochenmetastasen Samarium + Externe Bestrahlung Samarium + Externe Bestrahlung (EBRT)(EBRT)
Pat. mit metastasiertem Brust- oder Pat. mit metastasiertem Brust- oder ProstatakarzinomProstatakarzinomSplit-doseSplit-dose
Samarium Samarium EBRT 30/3 Gy EBRT 30/3 Gy Samarium Samarium
Samariumaufnahme wird durch die externeSamariumaufnahme wird durch die externe Bestrahlung nicht sign. verändert Bestrahlung nicht sign. verändert keine sign. Erhöhung der Toxizitätkeine sign. Erhöhung der Toxizität keine Interferenzkeine Interferenz sowohl EBRT als Samarium kann als erstesowohl EBRT als Samarium kann als erste Therapie gegeben werden Therapie gegeben werden
Ankelstein, Proceedings ASTRO 2001Ankelstein, Proceedings ASTRO 2001
KnochenmetastasenKnochenmetastasenBestrahlungsplanungBestrahlungsplanung
1)1) entsprechende Darstellung der entsprechende Darstellung der osteolytischen Läsion oderosteolytischen Läsion oderosteoblastischen Läsionosteoblastischen LäsionWeichteilkomponenteWeichteilkomponente
2)2) nebenwirkungsfreie Bestrahlung nebenwirkungsfreie Bestrahlung3)3) adäquate Dosis adäquate Dosis4)4) Dokumentation der Feldanordnung Dokumentation der Feldanordnung5)5) Erhaltung der Lebensqualität Erhaltung der Lebensqualität
Planung – Arbeitszeitvon der Zuweisung bis zur 1. Bestrahlung
Ärztliche Leistung: Ärztliche Leistung: 140 Minuten140 Minuten(Beurteilung der Zuweisung, Protokollerstellung, (Beurteilung der Zuweisung, Protokollerstellung, Aussprache + EDV-Dokumentation, CT-Lagerung, Aussprache + EDV-Dokumentation, CT-Lagerung, Zielvolumen Einzeichnung in CT Schichten, Zielvolumen Einzeichnung in CT Schichten, Planungsbeurteilung, Simulation, Simulationsbeurteilung, Planungsbeurteilung, Simulation, Simulationsbeurteilung, Protokollabzeichnung)Protokollabzeichnung)Leistung Medizinphysik: Leistung Medizinphysik: 70 Minuten 70 MinutenRTA: RTA: 200 Minuten 200 Minuten Sekretariat: Sekretariat: 30 Minuten 30 MinutenPflege:Pflege: 15 Minuten 15 Minuten
Palliative Bestrahlung bei beginnender Querschnittslähmung und Schmerzen
multiple ossäre Metastaseneines Prostataca.
2 x dorsales Stehfeld je 3 GyFortsetzung Keilfilterfelderauf 30Gy/3Gy/Tag AnalgetikaDexamethason
Stehfeld von dorsal: Dosisverteilung
15 MV Photonen,30 Gy/ 3Gy/d
transversal
sagittal%
3-d-Planung, konformale Keilfilterfelder: Schonung des gesunden Gewebes bei optimaler Erfassung der Wirbelsäule
dorsales Stehfeld ap-pa Gegenfeld
3-dimensionale Planung und 3-dimensionale Planung und konformale 3-Feldertechnikkonformale 3-Feldertechnikbei Metastasen im Os Sacrumbei Metastasen im Os Sacrum
IMRT IMRT IntensitätsmodulierteIntensitätsmodulierteBestrahlung einer Läsion Bestrahlung einer Läsion im Bereich des Pediculus im Bereich des Pediculus arcus vertebrae und des arcus vertebrae und des Foramen intervertebrale Foramen intervertebrale incl. Weichteilincl. Weichteil
Das Rückenmark wird Das Rückenmark wird deutlich geschont und deutlich geschont und nur mit einem Bruchteil nur mit einem Bruchteil der Gesamtdosis belastetder Gesamtdosis belastet
20 Gy / 1 Fraktion20 Gy / 1 Fraktion
Stereotaktische BestrahlungStereotaktische Bestrahlung
Schmerzreduktion 86%Schmerzreduktion 86% lokale, lang anhaltende Tumorkontrolle 90%lokale, lang anhaltende Tumorkontrolle 90% weitgehende Schonung des Rückenmarks weitgehende Schonung des Rückenmarks
Gerszen, Spine 2007;32Gerszen, Spine 2007;32
Stereotaktische BestrahlungStereotaktische Bestrahlung
20 Gy / 1 Fraktion20 Gy / 1 Fraktion
multiple Knochenmetastasenmultiple KnochenmetastasenHalbkörperbestrahlung Halbkörperbestrahlung
LinearbeschleunigerLinearbeschleuniger vergrößerte Fokus - Hautdistanzvergrößerte Fokus - Hautdistanz Fraktionierung? Fraktionierung?
6 Gy obere, 8 Gy untere HKB: 6 Gy obere, 8 Gy untere HKB: Einzeldosis Einzeldosis 75% Palliation 75% Palliation
20% idem20% idem 7% Verschlechterung7% Verschlechterung mean survival 30 Wo.mean survival 30 Wo.
ToxizitätToxizitätGrad III-IV: in 25 % der PatientenGrad III-IV: in 25 % der Patienten800 - 1100cGy: cave akute Pneumonitis800 - 1100cGy: cave akute PneumonitisRTOG
Zusammenfassung IIndikation zur RT
Schmerzen Schmerzen drohende oder bereits erfolgte Fraktur drohende oder bereits erfolgte Fraktur
zur zur StabilisierungStabilisierung Rückenmarkskompression Rückenmarkskompression infolge spinaler Knochenmetastaseninfolge spinaler Knochenmetastasen
VerkleinerungVerkleinerung der Tumormasse, der Tumormasse, Abtötung Abtötung von Tumorzellenvon Tumorzellen
St. p. Verbundosteosynthese oder St. p. Verbundosteosynthese oder endoprothetischem Ersatz endoprothetischem Ersatz
Abtötung von Abtötung von ResttumormasseResttumormasse
Zusammenfassung II Knochenmetastasen RT
effektiveffektiv anhaltende Besserung anhaltende Besserung ~ 70 %~ 70 %
kurze Dauer hohe Einzeldosis 8 Gykurze Dauer hohe Einzeldosis 8 Gy niedrige Gesamtdosis niedrige Gesamtdosis
rasch verfügbar rasch verfügbar perkutane Bestrahlung perkutane Bestrahlung
wichtigste wichtigste MethodeMethode
kosteneffektiv kosteneffektiv Einzeitbestrahlung, Einzeitbestrahlung,
einfache Planungeinfache Planung
ZusammenfassungZusammenfassung III III Knochenmetastasen RT Knochenmetastasen RT
wenig belastend schonende Lagerung,wenig belastend schonende Lagerung, wenig Nebenwirkungenwenig Nebenwirkungen
mit Samarium kombinierbarmit Samarium kombinierbar
Spezialverfahren nur in AusnahmefällenSpezialverfahren nur in Ausnahmefällen (IMRT, Stereotaxie) (IMRT, Stereotaxie)
extreme Schonung vonextreme Schonung von Risikoorganen, Risikoorganen,
hohe Tumorkontrollehohe Tumorkontrolle