Die Melancholie, Albrecht Dürer (1471–1528) Klinisch- psychologische Konzepte der Depression.
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Die Melancholie, Albrecht Dürer (1471–1528)
Klinisch-psychologische
Konzepte derDepression
Psychologische Depressionsmodelle
1. Verstärkertheoretische Erklärungsansätze
Ein Mangel an positiven und ein Zuviel an negativen Erfahrungen begünstigt die Auslösung und Aufrechterhaltung depressiver Störungen.
(a) LEWINSOHN(b) Belastungs-/ Stress-Modelle
Unterlagenhttp://www.uni-graz.at/clinicalpsychology/Öffentlichkeitsarbeit
Psychologische Depressionsmodelle
2. Kognitionspsychologische Ansätze
Depressiven Störungen liegen kognitive Dysfunktionen zugrunde.
(a) SELIGMAN - Hilflosigkeit(b) ABRAMSON - Hoffnungslosigkeit(c) BECK – Negative kognitive Triade(d) PAPAGEORGIOU & WELLS – Depressives Grübeln/
Rumination
Verstärkungstheoretisches Modell (Lewinsohn, 1974)
Grundannahme
Depressionen werden durch eine geringe Rate verhaltenskontingenter positiver Verstärkung, insbesondere im Bereich sozialer Interaktionen
ausgelöst und
aufrechterhalten
Verstärkungstheoretisches Modell (Lewinsohn, 1974)
Lernmechanismen
Zu wenig Verstärkung fungiert als unkonditionierter Stimulus für das Auftreten von Depressionssymptomen
Zu wenig Verstärkung führt nach dem Prinzip der Extinktion zu herabgesetzten Verhaltens-häufigkeiten – Rückzug, Passivität, Vermeidung v.a. von sozialen Situationen
Verstärkungstheoretisches Modell (Lewinsohn, 1974)
Depressionsrelevante Aspekte positiver Verstärkung
(a) Anzahl/Qualität potentiell verstärkender Ereignisse für das Individuum (Verstärkerpotential)
(b) Verfügbarkeit verstärkender Ereignisse (situative Aspekte)
(c) Fertigkeiten des Individuums diese zu erreichen/ (Verhaltensrepertoire)
(d) Depressives Verhalten wird oftmals kurzfristig sozial verstärkt; langfristig bestraft
Anzahl Belohungswert
SozialKörperlich
Intellektuell
KonsumatorischKompetitiv
Suche nach Stimulation
Therapieziel
Fertigkeitsvermittlung um Quantität/ Qualität positiv verstärkender Person-Umwelt-Interaktionen zu erhöhen; negative Interaktionen zu reduzieren
Identifizierung/ Modifizierung ungünstiger Verhaltensmuster
Identifizierung/ Nutzung neuer Verstärkerquellen
Verbesserung der Diskriminationsleistung für Verstärkerreize
Umsetzung
Gruppen-Therapieprogramm für Erwachsene nach Lewinsohn; Depression bewältigen (Herrle & Kühner (1994); Weinheim: Beltz
Modifizierte Versionen (a) für Jugendliche (vereinfachte Kursbausteine der Originalversion + zusätzlicher Fokus Konfliktbearbeitung Eltern-Kind-Interaktion; (b) für ältere Patienten, (c) für Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen
Diagnostik
Pleasant Event Schedule (PES; MacPhillamy & Lewinsohn, 1982): 320 potentiell angenehme Tätigkeiten, Situationen und Erfahrungen Anwortmodus: wie angenehm, wie oft hat das Ereignis im letzten Monat stattgefunden (3-stufig)
Liste angenehmer Ereignisse (Hautzinger et al., 1992); 40 Items
Tübinger Anhedonie-Fragebogen (TAF; Zimmer, 1990); 55 Fragen bezogen auf den letzten Monat; Antwortmodus wie PES
TAF
Wie häufig
Ga
r nich
t
Wie angenehm
1. Etwas Erfreuliches planen2. Ein angeregtes Gespräch führen3. Sich körperlich pflegen/ hübsch machen4. Sport treiben5. Jemanden kennenlernen6. Eine Aufgabe zu Ende bringen…
Weitere Dinge, die Sie gern getan haben oder gerne tun würden.
1 –
6 m
al
> 6
ma
l
nich
t
mitte
l
seh
r
Interaktion Depressiver mit ihren Sozialpartnern
Depressionsspezifisches Verbalverhalten • Wortkarg• Mürrisch• Negative Selbstbewertung• Negative Befindensäußerungen, Klagsamkeit• Pessimismus• Forderungen stellen• Auf sich selbst bezogen• Abhängig • Um Hilfe bittend
Hautzinger (1980)
Soziale Defizite
1. Depressiven Patienten fehlt oft die Fähigkeit, sich im Gespräch so zu verhalten, dass beide Interaktions-partner dies als angenehm erleben.
2. Depressive entwickeln oft ungünstige Interaktionsstile (z.B. Überwiegen von Klagen und hilfesuchenden Bemerkungen,...).
3. Depressive können häufig negative Gefühle nicht offen und direkt zum Ausdruck bringen, wirken auf Mitmenschen eher mürrisch und feindselig.
4. Patienten wissen oft nicht, wie ihr Verhalten auf ihre Mitmenschen wirkt und welchen Einfluss dies auf den Umgang mit anderen hat; kurzfristig erwecken sie Mitleid und langfristig werden sie für die Interaktions-partner belastend.
Soziales Kompetenztraining
Therapiebausteine (Herrle & Kühner)
Sitzung 5: Angenehme Tätigkeiten und Depression
- Interindividuelle Unterschiede- Stimmungsbezogene Tätigkeiten- Diagnostik (PES, TAF, Wochenpläne)- Störbedingungen- Individueller Zusammenhang Aktivität und
Stimmung
Sitzung 9/10: Soziale Fertigkeiten und ihre Anwendung
- Bedeutung sozialer Austausch- Definition soziale Kompetenz- ….- Erstellung einer Problemliste- konkrete Übungen: z.B. Durchsetzungsfähigkeit- Wünsche direkt äußern- Konfliktgespräche führen/ Kompromisse schließen (i.B. in der Interaktion mit dem Partner)- …
Therapiebausteine (Herrle & Kühner)
Schematic representation of variables involvend in the occurence of unipolar depression
(Lewinsohn, 1985)
GPredisposing characteristics:Vulnerabilities & immunities
GPredisposing characteristics:Vulnerabilities & immunitiesA
Antecedents: depression
evoking events
AAntecedents: depression
evoking events
BDisruption of „scripted“ or automatic behavior patterns
And/or immediate emotional response
BDisruption of „scripted“ or automatic behavior patterns
And/or immediate emotional response
CReduced rate of positive reinforcement and/or
elevated rate of aversive experience
CReduced rate of positive reinforcement and/or
elevated rate of aversive experience
DIncreased self- awareness (state):
focus of oneselfSelf-criticism
Negative expectancies
DIncreased self- awareness (state):
focus of oneselfSelf-criticism
Negative expectancies
EIncreased dysphoria/
depression
EIncreased dysphoria/
depression
FConsequences:
Behavioral, cognitive, emotional, somatic,
interpersonal
FConsequences:
Behavioral, cognitive, emotional, somatic,
interpersonal
Kritik Verstärkungstheoretisches Erklärungsmodell
Faktoren eher relevant für Aufrechterhaltung
Es fehlen Längsschnittstudien, die mangelnde soziale
Kompetenzen mit der Entstehung depressiver
Störungen in Verbindung bringen.
Therapieevaluation: z.T. mit medizierten Patienten,
mit subklinischer Symptomatik…
‚A combination of preexisting internal, stable, and global way of construction causality for negative events followed by an actual encounter with failure will be sufficient to cause depression.‘
Seligman (1981)
Erlernte Hilflosigkeit (Peterson & Seligman, 1984)
Therapeutische Ziele
Modifizierung des kognitiven Stils (Attributionen)
„Katastrophieren“ vermeiden
Vermeidung von Situationen mit hohem Risiko
Kontrollierbarkeitserfahrungen als Immunisierung
Abramson, L., Metalsky, G.I. & Alloy, L.B. (1989). Hopelessness Depression: A Theory-Based Subtype of Depression. Psychological Review, 96, 358-372
Depressions-fördernderkognitiver
Stil bez.
Ursachen,Konsequenzen,
Selbst
Depressions-fördernderkognitiver
Stil bez.
Ursachen,Konsequenzen,
Selbst
Wahrnehmung des vermehrten Auftretens negativer Ereignisse,Ausbleiben positiver Ereignisse
Wahrnehmung des vermehrten Auftretens negativer Ereignisse,Ausbleiben positiver Ereignisse
State
Trait/Vulnerabilität
Schlussfolgerungen
Was?(Stabil, global, wichtig)
Und/oder
Folgen?(schwerwiegend)
Und/oder
Was sagt das über mich?(schlecht, wertlos…)
Schlussfolgerungen
Was?(Stabil, global, wichtig)
Und/oder
Folgen?(schwerwiegend)
Und/oder
Was sagt das über mich?(schlecht, wertlos…)
HO
FF
NU
NG
SL
OS
IGK
EIT
HO
FF
NU
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SL
OS
IGK
EIT
Leit-symptome:
Antrieb TraurigkeitSuizidalität
Leit-symptome:
Antrieb TraurigkeitSuizidalität
Therapeutische Ziele
Hoffnung erzeugen/ Hoffnungslosigkeit reduzieren
Herstellung positiver Erfahrungen
Umgebungsveränderung
Veränderung des Attributionsstils
Verhaltensänderungen
Diagnostik
(aus der Beck-Hoffnungslosigkeitsskala entwickelt)
Hoffnungslosigkeitsskala von Krampen (1994)
Geringes Vertrauen Geringes Selbstkonzept eigener Fähigkeiten Erhöhte Externalität in Kontrollüberzeugungen Niedriges Konzeptualisierungsniveau Aufgabe von Handlungszielen
(20 Items; 6-stufige Skala)
- Häufig möchte ich alles hinschmeißen, weil ich es doch nicht besser machen kann.- Die Zukunft liegt für mich im Dunkeln.- Ich glaube nicht, dass ich im Leben bekomme, was ich mir in Wahrheit wünsche.
..
Kritische Aspekte: Hilflosigkeits-/ Hoffnungslosigkeitsdepression
Empirische Studien zu den Modellen wurden primär mit gesunden bez. subklinisch depressiven Patienten durchgeführt; Studien mit depressiven Patientenpopulationen fehlen weitgehend (Generalisierbarkeit?)
Modelle erklären eher Variationen der Syndromschwere, nicht den Beginn einer Depression.
Prospektive Studien, die vorhersagen, dass mittels Hoffnungslosigkeit/ Hilflosigkeit der Depressionsbeginn vorhergesagt werden kann fehlen.
Kritische Aspekte: Hilflosigkeits-/ Hoffnungslosigkeitsdepression
Hoffnungslosigkeit: spezifischer Suizidalitäts-indikator??
Kann das Syndrom der Hopelessness Depression von anderen Formen der Depression wirklich abgegrenzt werden?
Dysfunktionaler Attributionsstil (internal, global, stabil...) State- oder Trait-Faktor??
Henkel et al. (2002). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 252: 240-49
Belastungen/ Stress
1. Kritische Lebensereignisse- Klarer Bezug zwischen belastenden
Lebensereignissen und der Manifestation von Depression, z.B. nach
- Verlust- und Trennungsereignissen- Massiven Kränkungen- Sozialen Rang- und Rollenverlusten
2. Chronische Lebensbelastungen und alltäglicher Ärger (daily hazzles)- Fehlen emotional positiver unterstützender
Sozialbeziehungen
Kritische Lebensereignisse
Vor dem Ausbruch einer unipolaren Depression treten gehäuft aversive Ereignisse auf, oder es kommt zur Kummulierung chronischer Schwierigkeiten
6 Monate nach einem kritischem Ereignis: Depressionsrisiko 6fach erhöht (Hautzinger, 1998)
Aber: bei ca. einem Drittel aller Erkrankten liegen keine Berichte vor (z.B. Goodyer et al., 1993)
Bedeutung interindividueller Unterschiede in der Vulnerabilität/ Suszeptibilität
Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene
(Caspi et al., 2003 in Science)
Serotonin-Transporter-Gen(Allele: short/long)
Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene
(Caspi et al., 2003 in Science)
Individuelle positive Psychotherapie bei unipolarer Depression
Arbeiten an positiven Aspekten der Persönlichkeit
Virtues and Character Strengths (Peterson & Seligman, 2004)
Wisdom and knowledge (creativity, open-mindedness, curiosity…)
Courage (authenticity, persistence…)
Humanity (kindness, love..)
Justice (fairness, teamwork…)
Temperance (forgiveness, modesty…)
Transcendence (gratitude, hope, humor…)
Therapie
Identifizierung von Signaturstärken Coaching/ Real-Life-Übungen: Signaturstärken anwenden Coaching: Aufmerksamkeit und Erinnerungen auf positive Dinge des
eigenen Lebens richten. Coaching: Verhalten erlernen, das positives Feedback von anderen
bringt. Festigen positiver Aspekte im Leben; weniger Reinterpretation
negativer Aspekte. Dankbarkeitsübungen (jeden Abend 3 Dinge für die ich dankbar bin
aufschreiben + kausale Verursachung nennen)
Die Reihenfolge der Übungen werden an die individuellen Bedürfnisse angepasst; Hausaufgaben werden für die Patienten maßgeschneidert.
Individuelle positive Psychotherapie bei unipolarer Depression
Stichprobe: n = 46 Patienten, die in der psychologischen Beratungseinrichtung der Universität Pennsylvania um eine Behandlung ansuchten.
Einschlusskriterien:• 18-55 Jahre• Major Depression nach DSM-IV
Ausschlusskriterien:• Aktuelle Behandlung gegen Depression• Substanzmissbrauch/ Panikstörung/ (hypo)manische Episoden/ psychotische Episoden (vergangen oder aktuell)
Seligman (2005)
Studiendesign
Gruppen:
Individuelle PPT (n = 13) vs. Standardbehandlung (TAU; n = 15) mit randomisierter Zuweisung
Nicht randomisierte, gematchte Gruppe: TAU + Antidepressiva (TAUMED; n = 17).
(Gruppen vergleichbar bezüglich Syndromschwere)
Intervention:
14 Therapieeinheiten über 12 Wochen
Negative Kognitive Triade
SELBST
UMWELT ZUKUNFT
negative Sichtweise
Kognitionstheoretisches Modell (Beck, 1976)
Modell nach BeckKognitive Triade depressiver Patienten
Negative Sicht von sich SelbstKlient sieht sich selbst als fehlerhaft, unzulänglich undwertlos. Unerfreuliche Erfahrungen werden seiner eigenenphysischen, intellektuellen oder moralischenUnvollkommenheit zugeschrieben.
Negative Sicht von der UmweltKlient interpretiert Umwelterfahrungen als Niederlage, Verlust,Entbehrung etc.
Negative Sicht von der ZukunftKlient interpretiert seine gegenwärtigen Leiden als unbegrenztfortdauernd.
Kognitionstheoretisches Erklärungsmodell(Beck, 1976, 1981)
1. Grundlage jeder depressiven Entwicklung: kognitive Störung
2. Auslösebedingungen für kognitive Störung: negative, stressbesetzte Erfahrungen im Verlauf der lebensgeschichtlichen Entwicklung, die sich als kognitive Schemata verfestigen
2. Diese Schemata werden aktiviert durch belastende Situationen oder kumulativ verstärkt und führen zu
3. Automatischen Gedanken, sich selbst, seine Umwelt und seine Zukunft negativ zu sehen (Kognitive Triade)
Das kognitive Depressionsmodell von Beck
Therapeutische Ziele
Veränderung von Gedanken und Einstellungen/ Kognitiven Verzerrungen reduzieren
1. Automatische, unbemerkt ablaufende Gedanken identifizieren und ändernz.B. - falsche Ursachenzuschreibungen identifizieren/ ändern- hohe Normen kritisch hinterfragen, die zur Selbstabwertung führen- Gedanken nicht als Tatsache betrachten lernen…
Therapeutische Ziele
Veränderung von Gedanken und Einstellungen/ Kognitiven Verzerrungen reduzieren
2. Grundeinstellungen herausarbeiten und hinterfragen
z.B. Normen, Handlungsziele, Erwartungsmuster, Selbstkonzept…
Diagnostik: Problemanalyse
S – O – R – C – K
S = StimulusO = OrganismusR = ReaktionC = KontingenzK = Konsequenz
Kanfer & Saslow (1964): S-O-R-C-K- Modell
S – O – R – K α β,γ α,β,γ α,β,γ α = externe Variablen β = psychologische Person-Variablen γ = biologisch-physiologische Variablen
Problemanalyse
Ziel: Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells; Identifizierung aufrechterhaltender Faktoren der Depression
S – O – R – KMikro-ebene
Makro-ebene
Ziele/ PläneZiele/ Pläne
RegelnRegeln
SystemeSysteme
Problemanalyse
Funktionale Problemanalyse (horizontal)
Situation Körper Gedanken, Gefühle
Konsequenz
Bin alleine;
beobachte Liebespaar auf der Parkbank
Müde,
Rücken-schmerzen
Ich kann ohne ihn nicht glücklich sein.
Ich kann so nicht weiterleben.
Ich kann keinem (Mann) trauen.
Traurig, verzweifelt
Esse nicht.
Kann nicht schlafen.
Ziehe mich zurück.
Grübele.
Schmerzen werden stärker.
Funktionale Problemanalyse (vertikal)
Ich bin nur lebensfähig in einer harmonischen Familie/
Partnerschaft
Ich bin nur lebensfähig in einer harmonischen Familie/
Partnerschaft
Ich selbst bin nicht wichtig. Meinen Wert/ Existenzberechtigung bekomme ich durch andere bzw. durch
Leistung
Ich selbst bin nicht wichtig. Meinen Wert/ Existenzberechtigung bekomme ich durch andere bzw. durch
Leistung
Zeige nach außen keine Schwächen
Zeige nach außen keine Schwächen
Zurückweisung von anderen bedeutet mein persönliches Versagen
(ich war nicht gut genug)
Zurückweisung von anderen bedeutet mein persönliches Versagen
(ich war nicht gut genug)
Versagen ist unerträglich
Versagen ist unerträglich
Sei hart mit Dir selbst: löse das Problem oder
bring Dich um
Sei hart mit Dir selbst: löse das Problem oder
bring Dich um
RealitätstestungRealitätstestung
ReattributionReattribution
Alternative Erklärungen findenAlternative Erklärungen finden
EntkatastrophisierenEntkatastrophisieren
RollentauschRollentausch
VerhaltensexperimentVerhaltensexperiment
Pro-/ Contra-ArgumentePro-/ Contra-Argumente
Kognitive Umstrukturierung
Kognitive Fehler (z.B. willkürliche Schlussfolgerungen, selektive Wahrnehmung, Übergeneralisierung…) im sokratischen Dialog identifizieren;
Änderungen durch:
Depressive Rumination
The moderately or severely depressed patient has a tendency to brood or ruminate over a few characteristic ideas…. The idiosyncratic schemas continually grind out the depressive cognitions that crowd out the nondepressive cognitions)…the patient loses control over his thinking processes, i.e., even when he tries to focus on other subjects, the depressive cognitions continue to intrude and to occupy a central position…(Beck, 1967).
Depressives Grübeln/ Sorgen
Prospective studies found that ruminative nondepressed individuals are more likely to have a depressive episode from 1 to 2.5 years later.
(Just & Alloy, 1997; Nolen-Hoeksema, 2000; Nolen-Hoeksema et al., 1999; Spazojevic & Alloy,2001).
Diagnostik
Rumination Response Scale
Positive/ negative Beliefs about Rumination Scale (Metakognitionen)
Therapie
Identifizierung/ Änderung der Meta-Sorgen
Grübel-Verschreibung für einen festgesetzten Zeitraum
KognitionenKognitionen
AktivitätsrateAktivitätsrate
SozialverhaltenSozialverhalten
Integratives Modell – Hauptkomponenten(Ansatzpunkte für Therapie)
Hautzinger, M. (1997). Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen. Behandlungsanleitungen und Materialen. Weinheim: Beltz