Diarreas ViralesAspectos Clínicos

Viña del Mar 2015

Dr. Paul HarrisDepartamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica

2010

1. Conceptos generales2. Manifestaciones clínicas3. Diagnóstico y Tratamiento

Temario

Sindrome Diarreico Agudo (SDA)= Gastroenteritis Aguda (GEA)

• Definición conceptual:• de la frecuencia ( 3 veces/día en adultos)• volumen de las deposiciones (> 10 ml/kg/día en niños)• de la consistencia, que dura menos de 14 días

• Enfermedades trasmitidas por alimentos (ETA):• ingestión de alimentos con agentes contaminantes en

cantidades suficientes para afectar la salud, sean sólidos naturales, preparados, o bebidas (agua)

• Sindrome disentérico:• SDA con mucosidades y sangre en las deposiciones, con pujo y

tenesmo• Diarrea del viajero:

• SDA que se produce cuando una persona viaja de un país a otro

Aguda < 14 días

Vías de prolongaciónPersistente Intratable

Crónica > 30 días

Diarrea aguda vs crónica

Prolongada

Deshidratación

Desnutrición

Infecciosa

Mecanismos de diarreaInflamación de la mucosa intestinal

Diarrea Inflamatoria

Alteración de la absorción Diarrea Osmótica

Alteración de la secreción Diarrea Secretora

Alteración de la motilidadDiarrea por Dismotilidad

Fisiopatología de las diarreas virales

1. Conceptos generales2. Manifestaciones clínicas3. Diagnóstico y Tratamiento

Temario

Etiología: ¿viral o bacteriana?

• Asociados con bacterias:• Fiebre alta (> 40°C)• Presencia de sangre en deposiciones• Dolor abdominal• Compromiso de SNC

• Asociados con virus:• Vómitos • Síntomas respiratorios

JPGN 2008; vol 46, Supple 2.

La clasificación por mecanismo tiene un correlato clínico

Diarrea secretora:

- Ausencia de leucocitos en muestra fecal

- Intestino delgado- Evacuaciones

líquidas, abundantes- Dolor abdominal

menos intenso- Vómitos- Poca fiebre- Nunca disentería- No ceden con ayuno

Diarrea inflamatoria:

- Presencia de leucocitos y sangre

- Intestino grueso- Evacuaciones

frecuentes y en escaso volumen

- Dolor abdominal intenso

- Fiebre- Escasos vómitos- Pujo y tenesmo- Sangre y moco

(disentería)

Diarrea osmótica:

- Ausencia de leucocitos y sangre

- Intestino delgado o grueso

- Evacuaciones abundantes

- Poco dolor abdominal

- Escasos vómitos- Sin disentería- Cede con el ayuno

Rotavirus - Fisiopatología• Rotavirus infecta sólo enterocitos diferenciados en vellosidades del intestino

delgado, se replica en su interior y los destruye liberando miles de nuevos virus

• Las células destruidas son reemplazadas por células menos diferenciadas de las criptas deficientes en enzimas y con mecanismos absortivos alterados

• La diarrea se recupera una vez que los enterocitos alcanzan su maduración, en unos 7 días, o más tarde en casos de infección primaria severa

Rotavirus - Fisiopatología• Mecanismo de la diarrea es mixto:

– malabsorción de carbohidratos (diarrea osmótica)– capacidad conservada de secreción agua y cloro de las células inmaduras

(diarrea secretora) • una proteína no estructural, NSP4, actuaría como enterotoxina induciendo

la secreción de cloro mediante aumento del calcio intracelular• alteración de las uniones estrechas lo que lleva a un flujo anormalmente

alto de agua y electrolitos a nivel paracelular

• Se postulan también como mecanismos:– micro isquemia vellositaria– alteración del transporte de sacarasa-isomaltasa– un perfil alterado de citoquinas– hipersecreción intestinal mediada por neurotransmisores

Rotavirus - Clínica• Generalidades:

– La mayoría de las infecciones son asintomáticas o con síntomas leves – Tasa de ataque es de 0,3 a 0,8 episodio por niño por año – Todos los niños de 5 años han estado expuestos a este virus al menos una vez– El mayor nº de casos ocurre en los meses de invierno

• Cuadro clínico: – En los casos severos, después de un período de incubación de 2 a 7 días, se

inicia un cuadro abrupto de fiebre y vómitos, los que prontamente son seguidos de diarrea acuosa profusa que lleva a deshidratación, acidosis y desbalance electrolítico

– La diarrea no contiene glóbulos rojos, glóbulos blancos ni mucus. El dolor abdominal no suele ser intenso pero con frecuencia se observa irritabilidad y letargia. La fiebre cede rápidamente, los vómitos en 24-48 horas y la diarrea en 2 a 7 días

Norovirus

Familia Caliciviridiae

• Norovirus

• Sapovirus

• Lagovirus

• Vesivirus

• No cultivable

M O¨Ryan. Congreso Chileno de Pediatria 2014

Norovirus - Fisiopatología

• Mecanismo de la diarrea es mixto:– Acortamiento vellositario con hipertrofia de criptas, vacuolización de

los extremos de las vellosidades e infiltrado inflamatorio en la lámina propia (diarrea inflamatoria)

– Moderada malabsorción de carbohidratos por disminución enzimática (diarrea osmótica)

– No hay componente secretor

Norovirus - Clínica

• Generalidades: – Involucrado en brotes que afectan por igual a niños y adultos – Los brotes se producen por contacto cercano o por consumo de

alimentos contaminados– El periodo de incubación es breve, de 12 a 24 h– El vómito contiene partículas virales (propaga la transmisión) – Puede ocasionar brotes intrahospitalarios – Nº maximo de casos en los meses de invierno

• Cuadro clínico: – Es característico el rápido inicio de los síntomas, la rápida expansión del

brote, la predominancia del vómito como síntoma y la afección de todos los grupos etarios

– En general la infección es leve y autolimitada a 1-2 días y el riesgo de deshidratación es, en general, menor que en la infección por rotavirus

– Es frecuente la infección asintomática

Astrovirus - Fisiopatología

• Mecanismo de la diarrea es mixto:– Acortamiento vellositario con hipertrofia de criptas (diarrea

inflamatoria)– Moderada malabsorción de carbohidratos por disminución enzimática

(diarrea osmótica)– Predilección por infectar las células M de las placas de Peyer

Astrovirus - Clínica• Generalidades:

– Puede ser el responsable de hasta un 7 a 15% de las diarreas en niños– Las afecciones más sintomáticas ocurren en menores de un año – La transmisión es fecal-oral y es importante en brotes en salas cuna y jardines infantiles – Incidencia máxima se alcanza también en los meses de invierno– La infección asintomática es frecuente. La mayoría de los niños ha desarrollado

anticuerpos contra astrovirus hacia la edad de 5 años– Puede jugar un rol importante como agente infeccioso en niños inmunocomprometidos

• Cuadro clínico: – El período de incubación es de 1 a 4 días, después del cual se manifiesta fiebre y

vómitos moderados seguidos por diarrea acuosa por 3 a 4 días – La coinfección con rotavirus puede dar origen a un cuadro severo – Los adultos en general no presentan síntomas o estos son muy leves pues en general

poseen anticuerpos circulantes y cels T helper específicas

Adenovirus - Fisiopatología

• Mecanismo de la diarrea es principalmente inflamatorio:

– El adenovirus replica en el núcleo de los enterocitos y se observan inclusiones intranucleares en las células infectadas

– Se produce luego la destrucción de las células infectadas y la consiguiente propagación de la invasión viral de enterocitos

Adenovirus - Clínica• Generalidades:

– Las infecciones más serias ocurren en niños menores de 2 años – Destribución estacionaria homogenea– Existe una gran variación año a año en el nº de casos reportados en un

área geográfica específica– Generalmente causa infección asintomática

• Cuadro clínico: – Pueden llegar a producir un cuadro clínico de mayor duración hasta 2

semanas, de fiebre y vómitos al inicio, seguido de diarrea de cuantía variable

Enterovirus - Fisiopatología

• Mecanismo de la diarrea es principalmente inflamatorio:– Su estabilidad a pH ácido le permite pasar la barrera

gástrica y alcanzar su sitio de infección primaria, las placas de Peyer en el intestino, donde ocurre una significativa replicación viral seguida de una viremia menor

Enterovirus - Fisiopatología• Generalidades:

– Predominan en otoño y verano– Transmisión es mayor en edades tempranas y en poblaciones

con bajo nivel socioeconómico – Transmisión es fecal-oral y a través de agua o alimentos

contaminados

• Cuadro clínico: – Los enterovirus son responsables de una gran variabilidad de

cuadros clínicos – La forma más frecuente de presentación es la enfermedad febril

inespecífica – Cuando afectan el tracto gastrointestinal dan un cuadro

autolimitado de fiebre, vómitos, diarrea y dolor abdominal

1. Conceptos generales2. Manifestaciones clínicas3. Diagnóstico y Tratamiento

Temario

Diagnostico ClínicoDiagnostico Clínico

• Historia y examen físico

• Presencia de deshidratación

• Exámenes complementarios

Tratamiento

Estudios diagnósticos complementarios• El 90% de las DA son autolimitadas• El 80% de las DA son virales • Mayoritariamente, no se necesitan exámenes virológicos • Estudio etiológico (viral/bacteriano) en casos indicados:– diarrea prolongada– diarrea con sangre– pacientes inmunodeprimidos– intoxicaciones alimentarias– estudio de portadores– sospecha de brote epidémico– descarte de infección intestinal para establecer otra etiología

• Marcadores hematológicos no diferencian entre diarrea bacteriana y viral• Los electrolitos deben ser medidos en deshidratación severa y en todos los niños que inician terapia endovenosa

•

–

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Diagnostico Molecular de Rotavirus

• Antiguamente:– Electroforesis de ARN viral (Rotagel)– Aglutinación de látex (Rotavirus Antigen Látex Test, Meridian) – Inmunoensayo ligado a aglutinación (RV-Test Pack, Abbott)

Rev. Chil. Pediatr. 66 (3); 150-155,1995

• Detección de antígeno viral específico común a todos los rotavirus del grupo A por inmunoensayo (ELISA). Comercialmente hay disponibles diversos estuches (kits).

• Las cepas se caracterizan mediante:– pruebas inmunológicas enzimática– retrotranscripción acoplada a la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR)– hibridación de ácidos nucleicos– cultivo celular

Diagnostico ClínicoDiagnostico Clínico

• Historia y examen físico

• Presencia de deshidratación

• Exámenes complementarios

Tratamiento

Importancia de la evaluación y clasificación de severidad de deshidratación

Deshidratación minima o ausente(<3% de pérdida de peso)

Deshidratación leve a moderada

(<3-9% de pérdida de peso)

Deshidratación severa(>9% de pérdida de peso)

Estado mental Bien, alerta Normal, fatigado o inquieto, irritable

Letárgico, conciencia disminuida

Sed Bebe normal, podría rechazar líquidos

Sediento, avidez por los líquidos

Bebe con dificultad, incapaz de beber

Frecuencia cardiaca Normal Normal a aumentada Taquicardia, bradicardia en casos severos

Calidad del pulso Normal Normal a disminuido Débil, filiforme o no palpable

Patrón respiratorio Normal Normal a rápido Profundo

Ojos Normal Levemente hundidos Profundamente hundidos

Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes

Boca y lengua Húmedas Secas Agrietadas

Pliegue cutáneo Recuperación instantánea Recuperación en < 2 seg Recuperación en > 2 seg

Llene capilar Normal Prolongado Prolongado, mínimo

Extremidades Tibias Frías Frías, moteadas, cianóticas

Debito urinario Normal a disminuido Disminuido Mínimo

i. Rehidratación oral

Absorción acoplada de sodio-glucosa y secreción de cloro

SRO OMS

Nueva SRO

Rehsal 60

Pedialyte 60

Gatorade

Jugo Manzana

Bebidas Cola

ColaLight

Sodio, mEq/L 90 75 60 60 20 0.4-3 2 8

Potasio, mEq/L 20 20 20 20 3 26-32 0 1.4

Cloruro, mEq/L 80 65 50 50 1.7 0

- bicarbonato, mEq/L

30 13

- citrato, mEq/L

10 30 30

- lactato, mEq/L

Glucosa, g/LMmol/L

20 13,5 20111

1260

10.6255

12.4-21.4690

12.6700

0

Osmolaridad, mOsm/L

310 245 271 200 330 700-730 750 38

Soluciones de Rehidratación en ChileSoluciones de Rehidratación en Chile

Adyuvantes para SROAdyuvantes para SRO

• En resumen: NO recomendadosEn resumen: NO recomendados– Almidón de arrozAlmidón de arroz– Almidón amilasa-resistenteAlmidón amilasa-resistente– Goma Agar (II, B)Goma Agar (II, B)– Mezcla de carbohidratos no digeribles (II, B)Mezcla de carbohidratos no digeribles (II, B)– Probióticos (II, A)Probióticos (II, A)– ZincZinc– Glutamina (II, A)Glutamina (II, A)

ii. Dieta y fórmulas especiales

Realimentación Láctea• La alimentación normal debe ser reiniciada no mas tarde de 4-6 h después del inicio

de la rehidratación (I, A)

• No hay empeoramiento de la diarrea, de la duración, o del vómito o intolerancia a lactosa en el grupo de realimentación precoz

• La lactancia materna debe ser mantenida durante un SDA (III, C)

• Dilución de la formula e introducción gradual de la alimentación no es necesaria (I, A)

• La enorme mayoría de los lactantes con SDA pueden en forma segura continuar recibiendo formula con lactosa porque el número de fallas de tratamiento es mínimo comparado con niños con SDA recibiendo formula sin lactosa (I, A)

• No hay datos que apoyen la necesidad del uso de fórmulas de soya o hidrolizadas en lactantes con SDA, incluyendo en menores de 2 meses (III, C)

Realimentación Sólida• Los niños con SDA que no están deshidratados deben ser alimentados con su

alimentación adecuada a su edad

• La dieta basada en pan, arroz, manzana y tostadas (BRAT) no ha sido estudiada y no es recomendada. Las bebidas con alto contenido de azúcar no debe usarse (III, C)

• Niños destetados debería comer lo mismo que comen normalmente. Alimentos apropiados para la edad son bien tolerados y definitivamente mejor que la practica de hacer “dieta” (mejor ganancia de peso, menos complicaciones o fallas de tratamiento) (III, C)

• RCTs sugiere que carbohidratos complejos (arroz, maíz, papa, pan, y cereales) carnes magras, yogurt, frutas y vegetales son bien tolerados en niños con SDA leve a moderado y deberían continuarse sin restricciones de acuerdo a su edad después del período de rehidratación

• No se recomienda el uso de bebidas herbales y/o de soluciones de rehidratación utilizadas por deportistas (V, D)

iii. Tratamiento Farmacológico

ProbióticosProbióticos

• No hay evidencias de eficacia para muchas preparacionesNo hay evidencias de eficacia para muchas preparaciones

• Beneficios demostrados en metaanálisis para:Beneficios demostrados en metaanálisis para:• Lactobacillus GG (subespecie rhamnosus de L. casei) (I, A)Lactobacillus GG (subespecie rhamnosus de L. casei) (I, A)• Saccharomyces boulardii (II, B)Saccharomyces boulardii (II, B)

• Mecanismo desconocido • Síntesis de sustancias antimicrobianas• Competencia por nutrientes necesarios para el crecimiento de patógenos • Modificación de toxinas o sus receptores• Estimulación de respuesta inmune específica y no específica

Probiotics for treating acute infectious diarrhoea (Review) The Cochrane Library 2010, Issue 11

Adsorbentes y AntisecretoresAdsorbentes y Antisecretores

• AdsorbentesAdsorbentes– SmectitaSmectita puede ser recomendado (II, B)puede ser recomendado (II, B)– Kaolin-pectinaKaolin-pectina no recomendado (III, C)no recomendado (III, C)– AtapulguitaAtapulguita no recomendadono recomendado– Carbón activadoCarbón activado no recomendadono recomendado

• AntisecretoresAntisecretores– Subsalicilato de bismutoSubsalicilato de bismuto no recomendado (III, B)no recomendado (III, B)– RacecadotriloRacecadotrilo recomendado (II, B)recomendado (II, B)

Racecadotrilo (Acetorfan)

Resultado de estudios individuales y del metanálisis de pacientes con respuesta a racecadotrilo

Lehert P. Dig Liver Disease 2011;43:707-713.

Medicamentos no Recomendados

• Antiemetico: (II, B)

• Prebioticos: (II, B)

• LoperamidaLoperamida: : (II, B)

• Acido fólico: (II, B)

• Glutamina: (II, B)

• Zinc: Zinc: – se se recomienda todos los niños con SDA– no hay problema con tema seguridad– no hay beneficio demostrado de su uso en niños no desnutridos (III, C)

ResumenResumen• Diarrea aguda es un problema frecuente• Las causas virales son las mas comunes• Sospechar causa bacteriana: fiebre, ausencia de sintomas respiratorios, diarrea profusa

(secretora) y CEG (inflamatoria)• La deshidratación es el factor centralLa deshidratación es el factor central• La hospitalización debe ser selectivaLa hospitalización debe ser selectiva• En general no requiere estudio microbiológicoEn general no requiere estudio microbiológico• La rehidratación es la clave del tratamientoLa rehidratación es la clave del tratamiento• La realimentación normal debe ser precoz La realimentación normal debe ser precoz • Usar SRO hipotónicasUsar SRO hipotónicas• Mantener la lactancia maternaMantener la lactancia materna• No usar leches especiales ni diluidasNo usar leches especiales ni diluidas• Evitar medicaciones innecesariasEvitar medicaciones innecesarias• Considerar vacunación contra RotavirusConsiderar vacunación contra Rotavirus