Esperanza Pastor Velasco Diarrea crónica: Responsable de ...
Diarrea crónica
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DEFINICIÓN La palabra diarrea se deriva del griego diarrhoia, la cual pasó
al latín como diarrhoea, que significa “fluir”, y orea, “a través”.
la diarrea se defi ne como el aumento en la frecuencia o la disminución en la consistencia de las heces. 1
Los padres valoran la presencia de
diarrea de forma subjetiva en
base al número o consistencia de
las deposiciones. El niño sano defeca entre 5 y 10
g/kg de peso por día. Un aumento por encima de 10 g/kg de heces día se puede considerar diarrea. 2
Clínicamente: La producción de heces líquidas al menos más de 3 veces en 24h, + importante la consistencia que la frecuencia.
1. Treviño2. Cruz
De acuerdo con su fisiopatología, la diarrea se clasifica en osmótica, secretora, inflamatoria y debida a trastornos de motilidad.
La diarrea osmótica es muy frecuente en los niños. Se produce por la malabsorción de un soluto
absorbible que crea una sobrecarga osmótica en el intestino distal y
colon con el consiguiente aumentode la pérdida de fluidos.
Malabsorción de carbohidratos: lactosa
Se manifiesta por una diarrea que no cesa al dejar en ayunas al
paciente. La diarrea secretora suele tener lugar en los defectos
congénitos del metabolismo del agua y los electrolitos
asociada a gastroenteritis agudas. Las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino, como la
colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, también son de debut
pediátrico en un número considerable de casos.
diarrea crónica inespecífica o síndrome del colon irritable.
lesión de la mucosa intestinal, a un efecto catártico de las sales biliares
mal absorbidas en la mucosa del colon y, finalmente, a un cuadro de
diarrea crónica.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGIA
FACTORES INTRALUMINALESTrastornos pancreáticos- Fibrosis quística- Sx de Shwachman- Diamond- Sx Johannson- Blizzard- Deficiencias aisladas de enzimas
pancreáticas- Pancreatitis crónica- Sx de PearsonTrastornos de ácidos biliares- Colestasis crónica- Recesión del íleon terminal- Hiperproliferación bacteriana- Uso crónico de quelantes de ácidos
biliares- Malabsorción primaria de ácidos
biliaresTrastornos intestinales- Osmolaridad intralumminal- Malabsorción de CHO- Deficiencias congénitas y adquiridas
de sacarsa y lactasa- Malabs cong y adq De monosacáridos- Ingestión excesiva de líquidos
carbonados- Ingestión excesiva de sorbitol
FACTORES DE LA MUCOSAIntegridad alterada- Infecciones: B,V,H- Inf parasitariaas- Intolerancia a proteínas de la leche y
soja- Enf inflamatoria intestinalFunción inmunológica alterada- Enteropatía autoinmunitaria- Gastroenteropatía eosinofílica- SIDA- Inmunodeficiencia combinada- Deficiencias de IgA y GFunción alterada- Defectos de Cl-/HCo3, Na+/H+, ácidos
biliares, abetalipoproteinemiaFunción digestiva alterada- Def de enterocinasa- Def de glucoamilasaÁrea superficial alterada- Enfermedad celiaca- Sx posgastroenteritis- Enf de inclusión de microvellosidades- Sx de intestino cortoFunción secretora alterada- Bacterias productoras de enterotoxinas- Tumores secretores de péptidos
vasoactivosEstructuras anatómicas alteradas- Enf de Hirschprung- Obstrucción parcial del ID- Rotación patológica
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Para establecer un correcto diagnóstico consiste en la valoración en conjunta de una anamnesis detallada y una exhaustiva exploración física que debe incluir una valoración nutricional del paciente.
En base a los resultados jerarquizaremos la elección de las pruebas diagnósticas.
ANAMNESIS ¿Cuándo comenzó el cuadro? ¿Qué relación presenta la diarrea con la introducción de nuevos alimentos?
¿Cómo son las heces? ¿Presenta vómitos? ¿Se han producido cambios de carácter?
¿Cómo han evolucionado las curvas de peso y talla?
¿Cómo son los síntomas acompañantes?
Antecedentes familiares- Enfermedades digestivas (Colitis ulcerosa, enf Crohn)- Fibrosis quística (anteced de diarrea crónica, bronconeumopatía o fallecidos prematuramente.
NIÑO- Retraso en la eliminación de meconio- Ictericia prolongada- Cronología de la alimentación- Procesos infecciosos y antibioticoterapia recibida de manera indiscriminada
Comienzo de la diarrea:-Aguda-CrónicaSi se relaciona con algún evento concretoDuración Continua o alternaCaracterísticas de las heces
-Grandes, pastosas con grasa= patología pancreática-Pálidas, poco frecuentes y abundantes =enfermedad celiaca-Ácidas, expulsivas, irritantes = intol a la lactosa
Incidir en la existencia o no de síntoma acompañante (s):
- Vómitos (intol a azucares o p-)- Abdominalgia y hemorragias - Prolapso recta, clínica resspiratoria (fibrosis quística)
- Anorexia- Cambios de carácter- Pérdida de peso (malabsorción)
EXPLORACIÓN FÍSICAValoración de hidratación y nutrición
Grosor de los pliegues cutáneos
Estado de piel, mucosas y faneras
Observar abdomen (distensión)
Buscar puntos dolorosos, masas o visceromegalias
Inspección del área perianal buscando fisuras, fístulas o
hemorroides)
Se complementará con auscultación
cardiopulmonar, inspección
otorrinolaringológica y t/a
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Estudios hematológicos: infecciosa o iflamatoria
Rx de muñeca: existencia de osteoporosis
Ionotest: fibrosis quística
Pruebas de escrutinio para diarreaPrueba Interpretación
Sangre oculta positiva en heces
Inflamación, por lo regular del colon
Clinitest positivo Malabsorción de carbohidratos, por lo regular lesión del intestino delgado proximal
pH en heces <5.5 Malabsorción de carbohidratos, por lo regular lesión delintestino delgado proximal
d-xilosa en sangre de una hora
Malabsorción por lesión difusa del intestino delgado
Tinción de Sudán para grasas
Esteatorrea gruesa (intestino delgado, páncreas o biliar)
Leucocitos en heces Inflamación, por lo regular, del colon
Estudio de las heces:- Macroscópico - Microscópico
Sustancias reductoras: detectar malabsorción de azucaresNormalmente 0,25%
Estudio microbiológico: 3 coprocultivos
TRATAMIENTO Objetivo: Controlar la diarrea, independientemente de su etiología y
Mantener la hidratación, el equilibrio electrolítico, el estado de nutrición y prevenir posibles complicaciones.
Evitar dietas hipocalóricas o desequilibradas que favorezcan el círculo vicioso diarrea- malnutrición.
Intolerancia a las p- de la leche de vaca:
Sustituirlas por hidrolizados de caseína o de p- sércias
(<6 meses)Excluir todos los derivados
lácteos
Síndrome postenteritis:Manejo con especialista evitar un cuadro de diarrea intratable
Malabsorción de carbohidratos la exclusión del agente causante cura el cuadro*sacarasa e isomaltasa
Diarrea crónica inespecífica:Tranquilizar a los padres,
indicar alimentación completa y equilibrada con un contenido
normal en grasas, evitar azúcares.
Insuficiencia pancreática:Aportar enzimas y vitaminas
para intentar una buena absorción de nutrientes
Enfermedad celiaca:Exclusión permanente del
gluten de la dieta
En general, el tratamiento farmacológico está prácticamente orientado al empleo adecuado de agua y electrolitos (rehidratación oral)
Los antibióticos podrían emplearse en recien nacidos, lactantes muy pequeños, malnutridos severos o inmunodeficientes en caso de diarreas invasivas y los antiparasitarios en caso de agentes como en amebiasis, estrongiloidiasis, trichura y la giardia.
Giardia: sintomatología, metronidazol 15g/kg
durante 10 días
Cryptosporidium parvum:Nitazoxamida durante 3
días
Salmonella:No en px con
gastroenteritis no complicada.
Amoxicilina o TM/SMX y en cepas resistentes
cefotaxima o ceftriaxona
Campylobacter:Eritromicina y
azitromicina 5-7 días
Prevenir diarrea uso adecuado de alimentos Dietas adecuadas y equilibradas con calorías suficientes para la edad del niño
Evitar los inhibidores del peristaltismo en < de 6 meses
Siempre manejar con nutrición o hidratación incluso antes de conocer o dx la etiología
No sustituir el gluten en enf celiaca hasta que sea tratado por une especialista.