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TALLER DE LINFOMAS
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULASGRANDES B.
Dr. Alejandro Martin García-Sancho.Hospital Universitario de Salamanca.
LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO.Dra. María Jesús Peñarrubia Ponce.Hospital Clínico Universitario deValladolid.
LINFOMA FOLICULAR.
Dra. Emilia Pardal de la Mano. Hospital“Virgen del Puerto” (Plasencia (Cáceres)).
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Caso Clínico
LDCBG
I Taller de Linfomas
Tordesillas, 11 de Marzo de 2015
Dr. Alejandro Martín García-Sancho
Hospital Universitario de Salamanca e IBSAL
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Diagnóstico
60 años, varón
Diagnosticado en Abril de 2013 de Linfoma Difuso de
Células B grandes sin especificar (OMS 2008), fenotipo
centro germinal
Estadio IV-A (pared torácica y M.O. discordante por
LF), masa bulky abdominal e inguinal, LCR negativo
IPI = 3, IPIaa = 2
Serologías VHB, VHC y VIH negativas y función
cardiaca normal.
CUESTIÓN A PLANTEAR:
¿CUÁL SERÍA SU ELECCIÓN DE TRATAMIENTO DE 1ª LINEA?
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: R-CHOP21 + ¿T.I.T.?
#2: R-CHOP21 + ¿T.I.T.? + ¿Se trata de
un Linfoma Transformado?
#3: R-CHOP21 x 6 ciclos + 2 R
#4: R-CHOP21 x 6 ciclos + 2 R + T.I.T. en
cada ciclo ¿6 ó 8?.
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Tratamiento de 1ª línea
R-CHOP + TIT
Buena tolerancia y buena respuesta clínica.
CUESTIÓN A PLANTEAR:
•¿EN QUÉ MOMENTO REALIZARÍA LA PRIMERA RE-
EVALUACIÓN DEL LINFOMA Y POR QUÉ TÉCNICA?
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: PET-TAC ó TAC tras el 3º ó 4º ciclo.
#2: PET-TAC ó TAC tras el 4º ciclo.
#3: PET-TAC tras el 4º ciclo.
#4: PET-TAC tras el 4º ciclo.
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Tratamiento de Rescate
• PET / TC negativo al 4º ciclo
• Continúa tratamiento con R-CHOP.
Tras 6 ciclos se evidencia progresión (Septiembre
de 2013), estadio III-A, masa bulky inguinal en la
misma localización que al diagnóstico
IPI = 2, ECOG = 1
CUESTIÓN A PLANTEAR:
•¿CUÁL SERÍA LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE
RESCATE?
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: R-ESHAP + TASPE
#2: ¿R?-ESHAP + TASPE
#3: R-ESHAP + TASPE
#4: R-ESHAP + TASPE
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Tratamiento de Rescate (2)
• EC ORCHARRD: Opción O-DHAP, con RP tras 2º
ciclo pero progresión tras ciclo 3
• EC R-GEMOX-Dexa.
Tras 2 ciclos R-GEMOX-Dexa se evidencia
progresión adenopática, con infiltración del SNC
(parálisis del III par, LCR+ por CMF)
Mantiene buen estado general.
CUESTIONES A PLANTEAR:
•¿QUÉ DETERMINACIONES BIOLÓGICAS EN LA MUESTRA
TUMORAL PUEDEN SER ÚTILES AL DIAGNÓSTICO Y/O
RECAÍDA?.
•¿TIENEN IMPLICACIONES TERAPEÚTICAS?.
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1:◦ c-myc, BCL-2 y BCL-6.
◦ Si (BURKIMAB).
#2:◦ c-myc.
◦ No.
#3:◦ c-myc.
◦ No, pero si en Primera Recaida (BURKIMAB).
#4:◦ Inmunohistoquímica + FISS para BCL-2, BCL-6 y
c-myc.
◦ Si (BURKIMAB).
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Tratamiento de Rescate (3)
FISH en muestra tumoral: Reordenamiento de MYC,
con BCL2 y BCL6 no reordenados
Tratamiento con bloque C de Burkimab y tratamiento
triple intratecal (8 dosis)
Consigue RC PET- y LCR-
ECOG = 2, con mala tolerancia al bloque de
Burkimab
Tiene recogidas CPH y no tiene donante
emparentado
CUESTIÓN A PLANTEAR:
•¿REALIZARÍA ALGÚN TIPO DE T.P.H.?.
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: ALO-TPH.
#2: Si. Mejor ALO-TPH de Donante
Emparentado que TASPE.
#3: Si. Mejor ALO-TPH de Donante
Emparentado que TASPE.
#4: Tandem: TASPE + TPH Haplo-
idéntico en el dia + 56 del TASPE.
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Tratamiento de Rescate (4)
• Trasplante autólogo con Z-BEAM en Marzo/2014,
con TIT posterior
• RC en día +100 pero recaída adenopática y en MO
(LCR-) a los 6 meses, sin respuesta a Bendamustina
y R-EPOCH.
• Éxitus el 06/11/14
CUESTIÓN A PLANTEAR:
• A LA VISTA DE LA EVOLUCIÓN, ¿SE REPLANTEARIA
CAMBIAR LA ESTRATEGIA INICIAL?.
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: Insistir en tener el c-myc al
diagnóstico por que si fuera positivo el
tratamiento sería distinto.
#2: Dudoso.
#3: Insistir en tener el c-myc al
diagnóstico por que si fuera positivo el
tratamiento sería distinto.
#4: Insistir en tener el c-myc al
diagnóstico por que si fuera positivo el
tratamiento sería distinto.
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Caso Clínico
LCM
I Taller de Linfomas
Tordesillas, 11 de Marzo de 2015
Dra. María Jesús Peñarrubia Ponce
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
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Caso Clínico LCM Paciente de 72 años
Historia de 3 meses de evolución deadenopatías inguinales, pérdida de 8 Kg depeso y sudoración.
EF: adenopatías axilares e inguinales entre2 y 3 cm.
Analítica: SS: Hb: 10,8 g/dl, resto normal.BQ: LDH: 330 U/L.
Biopsia de adenopatía axilares: LNH del manto
CUESTIONES A PLANTEAR:
•¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍA PARA HACER EL ESTUDIO
DE EXTENSIÓN?.
•¿SOLICITARÍA ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS?.
•¿REALIZARÍA UNA PUNCIÓN LUMBAR?.
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1:◦ TAC.
◦ No.
◦ No.
#2:◦ M.O. y TAC (PET-TAC).
◦ No.
◦ No.
#3:◦ M.O. y TAC (¿PET-TAC por edad?).
◦ No.
◦ No.
#4:◦ M.O. y TAC.
◦ No.
◦ No.
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Caso Clínico LCM (2)
Completado el estadiaje, se trata de unpaciente con LNH del manto en estadioIV-B.
El paciente es independiente para lasactividades de la vida diaria.
Presenta un ECOG de 1.
Antecedentes de un Adenocarcinoma deColon cinco años antes, que sólo precisócirugía.
CUESTIÓN A PLANTEAR:
•¿CUÁL SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA?.
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: R-CHOP21 x 6.
#2: R-CHOP ó R-CVP ó R-Benda- ó
BRCAP.
#3: R-CHOP21 x 6.
#4: R-CHOP21 ó R-CHOP alternado con
R-DHAP ó R-DHAP ó R-Benda- ó
BRCAP.
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Caso Clínico LCM (3)
El paciente completa tratamiento de
inducción alcanzando Remisión
Completa.
CUESTIONES A PLANTEAR:
•¿ADMINISTRARÍA TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO?.
•¿CUÁL SERÍA SU ESTRATEGIA DE SEGUIMIENTO?.
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1:
◦ Dudoso. Rituximab, cada 3 meses, durante 2 años.
◦ Cada 3 meses durante el tratamiento con Rituximab. TAC cada 6meses los 2 primeros años y posteriormente 2 TAC más. Control anualdurante 2 ó 3 años más.
#2:
◦ No. Es uso compasivo.
◦ Cada 3 meses el primer año. TAC cada 6 meses los primeros 2 años.Seguimiento clínico cada 6 meses hasta 5 años. No más TAC.Seguimiento clínico anual indefinido.
#3:
◦ Si. Rituximab, cada 2 meses, durante un tiempo no claramenteestablecido.
◦ Cada 3 meses el primer año. TAC cada 6 meses los primeros 2 años.Seguimiento clínico cada 6 meses hasta 5 años. No más TAC.Seguimiento clínico anual indefinido.
#4:
◦ Si. Rituximab, cada 2 meses, durante 2 años.
◦ Cada 3 meses durante el tratamiento con Rituximab. TAC cada 6meses los 2 primeros años y posteriormente 2 TAC más. Control anualdurante 2 ó 3 años más.
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Caso Clínico LCM (4) El paciente permanece asintomático y con
buen estado general hasta la visita delcuarto año en la que refiere molestiasfaríngeas y disminución de la agudezaauditiva de unas semanas de evolución. Nosíntomas B.
E.F.: Hipertrofia amigdalar derecha. Restosin hallazgos.
Biopsia de amígdala derecha: LNH delmanto.
Estudio de extensión: No se detectaenfermedad a otros niveles.
CUESTIÓN A PLANTEAR:
•¿CUÁL SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA?.
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: R-Benda- x 6 + T.I.T.
#2: R-CHOP ó R-Benda (como esquemas
de “corta duración”) ó RT. sola.
#3: R-CHOP ó R-Benda (como esquemas
de “corta duración”) ó RT. sola.
#4: RT.
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Caso Clínico LCM (5) Recibe tratamiento y alcanza 2ª R.C.
Permanece en remisión completa hasta tres añosdespués. En la revisión del tercer año presentaadenopatías de alrededor de 3 cmretroperitoneales, mediastínicas y axilares. Elpaciente está sintomático y mantiene buenestado general.
La biopsia de una adenopatía demuestranuevamente linfoma del manto.
Estudio de extensión con afectación de médulaósea
CUESTIONES A PLANTEAR:
•¿ADMINISTRARÍA TRATAMIENTO ACTIVO AL PACIENTE?.
• EN CASO AFIRMATIVO, ¿QUÉ ESQUEMA EMPLEARÍA?.
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1:◦ Si.
◦ R-CHOP.
#2:◦ Si.
◦ R-Benda- ó Ensayo Clínico.
#3:◦ Si.
◦ R-Benda-
#4:◦ Si.
◦ Ensayo Clínico (y si no es posible: Temsirolimusó Ibrutinib ó Bendamustina ó Bortezomib ó R-GEMOX).
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Caso Clínico
LF
I Taller de Linfomas
Tordesillas, 11 de Marzo de 2015
Dra. Emilia Pardal de la Mano
Hospital “Virgen del Puerto” – Plasencia (Cáceres)
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Caso Clínico LFLinfoma Folicular grado 2
• Asintomático.
• 54 años.
• Afectación de Médula Ósea.
• PET/TAC: 5 regiones afectas, con SUVmax de 7
mSv y diámetros perpendiculares de 5 x 2, 2 x
2 y 3 x 2 en los tres grupos principales.
• FLIPI 2 intermedio (Hb y LDH normales).
CUESTIONES A PLANTEAR:
•¿NECESITARÍA MÁS DATOS PARA TOMAR UNA DECISIÓN
TERAPEÙTICA?.
• ¿ESTÁ DE ACUERDO CON EL ESTADIAJE IV-A?.
•¿CUÁL SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA EN ESTE CASO?.
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1:◦ No.
◦ Si.
◦ Watch and wait ó R-CHOP21
#2:◦ Si.
◦ Si.
◦ Watch and wait.
#3:◦ No.
◦ Si.
◦ Watch and wait ó R-CHOP21 ó Rituximab en monoterapia.
#4:◦ Si.
◦ Si.
◦ Watch and wait ó R-CHOP21 + Rituximab demantenimiento.
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Caso Clínico LF (2)
CUESTIONES A PLANTEAR:
• SI HA DECIDIDO NO REALIZAR TRATAMIENTO (W-W):
¿CUAL Y COMO SERÍA SU SEGUIMIENTO?.
• SI HA DECIDIDO REALIZAR TRATAMIENTO ACTIVO: ¿CUÁL
SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA?.
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: Ver epígrafe previo.
#2: Ver epígrafe previo.
#3: Ver epígrafe previo.
#4: Ver epígrafe previo.
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Caso Clínico LF (3)
CUESTIONES A PLANTEAR:
• ¿CÓMO DEFINIRÍA LA RESPUESTA ALCANZADA?.
• ¿TOMARÍA ALGUNA DECISIÓN TERAPEÚTICA?.
El paciente recibe R-CHOP21 (x 6 ciclos):
• ECOG: 0.
• No adenopatías periféricas.
• PET/TAC negativo
• Ausencia de afectación de Médula Ósea por
citología, AP, CF y HIS, pero persistencia de
BCL-2 por Biología Molecular en M.O.
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1:◦ Remisión Parcial.
◦ Dudoso dar Rituximab de mantenimiento.
#2:◦ Remisión Completa.
◦ Rituximab de mantenimiento.
#3:◦ Remisión Completa.
◦ Rituximab de mantenimiento.
#4:◦ Remisión Completa.
◦ Rituximab de mantenimiento.
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Caso Clínico LF (4)
CUESTIÓN A PLANTEAR:
• ¿LE REPETIRÍA EL ESTUDIO DE M.O. PARA COMPROBAR
LA NEGATIVIZACIÓN DEL BCL-2 POR BIOLOGÍA
MOLECULAR?.
El paciente recibe Rituximab de mantenimiento(x 375
mg/m2 cada 2 meses, durante 2 años). Al finalizar el
tratamiento:
• ECOG: 0.
• No adenopatías periféricas.
• TAC negativo
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: Si. Aunque posiblemente no me
cambiaría la actitud a seguir.
#2: No.
#3: No.
#4: No, aunque si realizariamos un
Citometría de Flujo en s.p. como
monitorización.
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Caso Clínico LF (5)
CUESTIÓN A PLANTEAR:
• ¿QUÉ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS REALIZARÍA
PARA RE-EVALUAR LA SITUACIÓN CLÍNICA ACTUAL DEL LF
DEL PACIENTE?.
A los 2 años de finalizar el tratamiento de
mantenimiento con Rituximab, en una revisión
rutinaria/programada:
• ECOG: 0.
• Adenopatías periféricas en múltiples territorios
de diámetros no superiores a 2 cm.
• Anemia (Hgb. 10 g/dl).
• Elevación de LDH (1,5 veces el VLN).
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: PET-TAC. Rebiopsiar la adenopatía másaccesible ó con mayor captación de SUV enel PET-TAC. Hacer M.O.
#2: PET-TAC. Si SUV alto, hacer biopsia dedicha adenopatía; sino, rebiopsiar la másaccesible.
#3: PET-TAC. Rebiopsiar la adenopatía másaccesible ó con mayor captación de SUV enel PET-TAC. Hacer M.O.
#4: Test de Coombs Directo y estudio deanemia por la posibilidad de AHAI. PET-TAC. Rebiopsiar adenopatía más accesibleó con mayor captación de SUV en el PET-TAC.
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Caso Clínico LF (6)
• ECOG: 0/Adenopatías periféricas en múltiples territo-
rios de diámetros no superiores a 2 cm/Hgb. 10 g/dl
/Elevación de LDH (1,5 veces el VLN).
• PET/TAC: 6 regiones afectas, con SUVmax de 9 mSv
y diámetros perpendiculares de 8 x 4, 3 x 3 y 5 x 2
en los tres grupos principales.
• Biopsia de adenopatía inguinal: LG grado 2.
• M.O.: Infiltración por células con fenotipo de LF.
CUESTIONES A PLANTEAR:
• SI DECIDE QUE EL PACIENTE PRECISA DE TRATAMIENTO
¿CUÁL SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA?.
•¿INCLUIRÍA TPH?.
•¿INCLUIRÍA RE-MANTENIMIENTO?.
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CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: Si trataría. Varias opiniones respecto al esquema detratamiento:
◦ R-Benda- x 4 + TASPE. No mantenimiento.
◦ R-ESHAP x 4 + TASPE + Mantenimiento con Rituximab.
◦ R-Benda- ó R-ESHAP x 4 + TASPE. No mantenimiento.
#2: Si trataría. Varias opiniones respecto al esquema detratamiento:
◦ R-ESHAP + TASPE. No mantenimiento.
◦ R-Benda- + ¿Mantenimiento con Rituximab?.
#3: Si trataría. Varias opiniones respecto al esquema detratamiento:
◦ R-CHOP + ¿Mantenimiento con Rituximab?.
◦ R-Benda- + ¿Mantenimiento con Rituximab?.
◦ R-ESHAP + TASPE. No mantenimiento.
#4: Si trataría. Varias opiniones respecto al esquema detratamiento:
◦ R-CHOP + Mantenimiento con Rituximab.
◦ R-ESHAP + TASPE. No mantenimiento.
◦ R-Benda- + TASPE. No mantenimiento.
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