Diaporama acteurs locaux · du CAM et détermine sa date de sortie ... Le patient est libre...
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PRADO, le service d’accompagnement à domicile
après hospitalisation
Diaporama acteurs locaux
BPCO
Février 2016
2 PRADO BPCO
Équipe médicale en
établissement
Hospitalisation
Conseiller
Assurance
Maladie
Médecin
Traitant
Autres PS libéraux
Prestataires aide à la vie
Plateforme
Télé-suivi
Retour au domicile
Pa
rco
urs
pa
tie
nt
Objectif du service: fluidifier le parcours hôpital - ville
Le Conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile et n’intervient pas dans les décisions médicales
PRADO, le service d’accompagnement à domicile après hospitalisation
3 PRADO BPCO
A domicile
Le CAM est un interlocuteur administratif du patient ainsi qu’un relais vers d’autres acteurs si besoin
Durant l’hospitalisation
Le service s’adresse aux patients éligibles qui le souhaitent dès que l'hospitalisation n'est plus jugée nécessaire par l’équipe médicale
L’équipe médicale décide de l’éligibilité au service, demande son accord au patient pour la visite du CAM et détermine sa date de sortie
S’il n’en connaît pas, le patient choisit un ou des PS libéraux à l’aide de la liste de l’ensemble des PS de la circonscription et des circonscriptions limitrophes (issue de l’annuaire santé du site ameli) présentée par le CAM
Le CAM présente l’offre au patient éligible dans sa chambre
Le patient est libre d’accepter ou de refuser l’offre (sans incidence sur ses remboursements)
Le CAM vérifie que la 1ère visite de PS a bien eu lieu en appelant le patient le lendemain de la visite
Le patient signe le bulletin d’adhésion pour valider son inscription
Tout au long du service
Pour toute question d’ordre médical, le patient est orienté vers son médecin traitant et/ou les PS qui le suivent
Le PRADO intervient en complémentarité des dispositifs existants
Liste des éléments fondamentaux du service PRADO
4 PRADO BPCO
Le PRADO BPCO : une offre de service de l’Assurance Maladie pour les
patients souffrant d‘exacerbation de BPCO
55 729 personnes hospitalisées sont
retournées à domicile
Objectif : Proposer une offre de suivi à domicile suivant l’hospitalisation afin de diminuer les taux de ré-hospitalisation
et de mortalité et améliorer la prise en charge
43% des patients ré-hospitalisés pour toutes causes confondues dans les 6 mois : 18 % pour pathologies respiratoires
7 % pour pathologies cardiaques 18 % pour toute autre cause
*Estimation à partir de l’algorithme de définition des exacerbation de l’Institut National de Veille Sanitaire :Institut de veille sanitaire Hospitalisations pour exacerbations de BPCO : comment les identifier à partir du PMSI ?
Une population sous-consommante et très souvent ré-hospitalisée
33 % n’ont pas consulté de médecin traitant dans les 7 jours (guide parcours HAS)
71 % n’ont pas consulté de pneumologue dans les 3
mois (guide parcours HAS)
49% n’ont pas bénéficié de soins infirmiers dans les 2
mois (37% dans les 6 mois)
72% n’ont pas bénéficié de soins de kinésithérapie dans
les 2 mois
(65% dans les 6 mois)
5 PRADO BPCO
Conseiller
Assurance
Maladie
Équipe médicale en
établissement
Hospitalisation
Médecin
Traitant Pneumologue
Retour au domicile
Parc
ou
rs p
atie
nt
IDE
Cible du service : patient majeur du régime général hors SLM ayant été hospitalisé pour exacerbation de BPCO étant éligible à un service d’accompagnement du retour à domicile BPCO
Le service et les outils sont réalisés en partenariat avec la Société Française de Pneumologie de Langue Française, la Fédération Française de Pneumologie et l’UNPS
Prestataires aide à la vie
Le conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile : il n’intervient pas dans les décisions médicales
Pharmacien
PRADO BPCO: Une prise en charge coordonnée autour du patient
Kiné
6 PRADO BPCO
Avant la sortie 3e au 6e mois
du service
1er et 2e mois du
service
Planification du retour à domicile
Surveillance Education
Rencontre avec le CAM en face à face à
l’hôpital
Éducation
éventuellement
réalisée par
l’équipe hospitalière
Tronc commun
Stade IV
1 séance hebdomadaire
Suivi spécifique
Bilan final au 6ème mois Planification 1er RDV MT, pneumologue, IDE, MK
Suivi de la réalisation des 1ers RDV
(MT + Pneumologue + IDE+ MK)
+
Suivi du passage des prestataires
pour les patients stade IV
Consultation
dans les 8
jours
Consultation longue
à 2 mois
coordination avec le
pneumologue
Consultations médecin traitant
Consultations pneumologue
Consultation entre 1 et 2
mois après la sortie
+ Consultations MT et pneumologue en fonction des besoins du patient
Portage de repas, aide ménagère
Accompagnement à distance (courrier, appel…)
Stade III
Stade II
Stade I
1 séance bimensuelle
Prestataires aide à la vie
Rééducation respiratoire et kinésithérapie motrice
(+ option Réentraînement à l’effort sur machine) Actes de kinésithérapie
BPCO : Parcours d’accompagnement en sortie d’hospitalisation
7 PRADO BPCO
Les 6 étapes de l’offre PRADO
Pendant
l’hospitalisation
De retour à domicile
Sortie d’hospitalisation
Éligibilité du patient au service par l’équipe médicale, demande de l’accord du patient
pour visite du CAM et détermination de la date de sortie
Prise en charge par les professionnels de santé(IDE, MK, MT, pneumologue)
et les prestataires d’aide à la vie
Information par le CAM et adhésion du patient
Prise des rendez-vous par le CAM
avec les PS choisis par le patient
Remise au patient du carnet de suivi par l’équipe médicale
Initiation de la démarche d’aide à la vie si nécessaire
1
2
3
6
5
4
8 PRADO BPCO
Informe le patient qu’il peut être accompagné
lors de son retour à domicile si les conditions
médicales le permettent
Indique comment bénéficier du service
Précise le rôle de l’IDE, du MK, du MT, du
pneumologue
Informe de la possibilité de bénéficier d’une
aide à la vie (sous conditions)
Précise le rôle du CAM
Le dépliant de présentation pour le patient
Le dépliant de présentation permet de présenter le service aux patients
9 PRADO BPCO
Remet le carnet de suivi à l’équipe médicale après avoir renseigné la date des 1ers RDV et ses coordonnées
Pendant l’hospitalisation : Prise des RDV par le CAM
Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Organiser le premier rendez vous du patient avec les professionnels
de santé libéraux à sa sortie d’hôpital
Contacte l’IDE sélectionné par le patient (disponibilité, planification du premier rendez-vous)
Visite ou contact téléphonique au 1er patient inclus (avec incitation à consulter Ameli.fr pour les mémos)
Envoie ou remet le « kit MT »
Contacte le médecin pour organiser le 1er rendez-vous dans les 7 jours après la sortie d’hôpital et
l‘informe de l’adhésion de son patient
Contacte le pneumologue de ville lorsqu’il n’y a pas de rendez-vous fixé avec le pneumologue
hospitalier au cours du 2ème mois après la sortie d’hôpital
Signale au Médecin Conseil (MC) le 1er patient inclus de chaque MG
MC
Contacte le MK sélectionné par le patient (disponibilité, planification du premier rendez-vous)
10 PRADO BPCO
Le carnet de suivi a deux objectifs :
Pour le patient : l’ informe sur sa maladie, son suivi, son traitement et l’aide à l’auto-surveillance
Pour les PS : facilite le suivi du patient, la coordination et la communication entre les PS Il est remis par l’équipe médicale au patient à la sortie d’hospitalisation
Rendez-vous
Numéros
d’urgence
Coordonnées
des professionnels
de santé et des
services sociaux
Rendez-vous
planifiés des
professionnels de
santé et des
prestataires d’aide
à la vie (si
nécessaire)
Le carnet de suivi : outil pour aider le patient à se prendre en charge
Support d’éducation
Qu’est-ce que la
BPCO ?
Signes d’alerte
BPCO et vie
quotidienne
Connaissance
du traitement
Prise de
médicaments
Auto-surveillance
Auto-surveillance
des symptômes
respiratoires
Détection des
signes d’alerte
Surveillance PS
Surveillance
IDE/MK
Surveillance
médecins /liaison
IDE /MK /
Pneumologue
Bilan IDE/MK et
médecin des deux
premiers mois de
suivi
11 PRADO BPCO
Le carnet de suivi : rendez-vous avec les PSL
Rendez-vous
Numéros
d’urgence
Coordonnées
des
professionnels
de santé et des
services sociaux
Rdv planifiés
des
professionnels
de santé et des
prestataires
d’aide à la vie
(si nécessaire)
Le carnet de suivi a deux objectifs :
Pour les PS : facilite le suivi du patient, la coordination et la communication entre les PS
Pour le patient : l’ informe sur sa maladie, son suivi, son traitement et l’aide à l’auto-surveillance Il est remis par l’équipe médicale au patient à la sortie d’hospitalisation
12 PRADO BPCO
Le carnet de suivi : support éducationnel
Support
d’éducation
Qu’est-ce que
la BPCO ?
Signes
d’alerte
BPCO et vie
quotidienne
Connaissance
du traitement
Prise de
médicaments
13 PRADO BPCO
Le carnet de suivi : auto-surveillance
Auto-surveillance
Auto-
surveillance des
symptômes
respiratoires
Détection des
signes d’alerte
14 PRADO BPCO
Le carnet de suivi : surveillance PS
Surveillance
IDE/MK
Surveillance
médecins
/liaison IDE /MK
/ Pneumologue
Bilan IDE/MK
et médecin des
deux premiers
mois de suivi
Surveillance PS
15 PRADO BPCO
Des supports pour accompagner les patients et les PS
construits en partenariat avec la FFP et la SPLF
Objectif du support
Présenter le service de retour à domicile au patient
Coordonner les actions des professionnels de santé ville/hôpital
Aider le patient à vivre au quotidien avec sa BPCO
Aider à la sélection des patients éligibles au service par l ’équipe médicale
Présenter le rôle de chaque professionnel de santé
Présenter le processus
Dépliant d’information
Aider le médecin généraliste, les PS paramédicaux et le pharmacien dans la
prise en charge du patient après un épisode de décompensation BPCO
Conduite à tenir en cas de signes d’aggravation
Stratégie thérapeutique
Education et surveillance du patient
Accompagnement par le pharmacien
Carnet de suivi
Grille d’éligibilité
Fiche pratique parcours PRADO
Mémos bonnes pratiques
Va
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és
pa
r la
HA
S
Groupes de travail avec l’UNPS et les sociétés savantes pour déterminer le process et valider les différents outils
L’ensemble des mémos a été validé par la HAS le 24/09/14
16 PRADO BPCO
Rémunération des PS
Pour le pneumologue
Pour le médecin traitant
C+MSH (ou V+MD+MSH)
cette consultation est valorisée à hauteur de 46€* (ou 56 €) par l’application d’une majoration pour les médecins généralistes de secteur 1 et les médecins de secteur 2 signataires du contrat d’accès aux soins
elle ne peut être tarifée qu’une seule fois dans les 30 jours après l’hospitalisation
du patient pour exacerbation de BPCO
*Applicable depuis le 1er juillet 2013 suite à l’avenant n° 8 de la convention médicale
Pas d’acte spécifique mais consultation systématique dans le 2ème mois
Rappel : 71 % des patients ne consultent pas de pneumologue dans les 3 mois suivant une hospitalisation pour exacerbation de BPCO
Pour le masseur
kinésithérapeute
Article 5 /Titre XIV de la NGAP
Rééducation des maladies respiratoires, obstructives, restrictives ou mixtes
(en dehors des situations d’urgence)
Cotation de l’acte AMK 8
Création d’un acte BPC dérogatoire (FNPEIS) « rééducation respiratoire et motrice » uniquement dans le cadre du PRADO avril 2016 (AMK13.5)
Pour l’IDE Acte dérogatoire RAD (identique à PRADO IC) jusqu’à inscription sur le risque
Dotation spécifique FNPEIS
17 PRADO BPCO
Objectif : favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne
en participant au financement
Cible
Contenu
Durée
Modalités
Outils
Les patients avec besoin d’aide à la vie sont identifiés par l’équipe médicale
dans la grille d’éligibilité et signalés au service social par le CAM
Aide ménagère (ménage, repas, courses) et/ou portage de repas sous forme
d’un nombre d’heures modulable jusqu’à 20h/mois
1 mois renouvelable (maximum 3 mois)
Prestation sous conditions de ressources
Le service social de la CARSAT/CPAM assure le suivi à domicile (vérification de
la mise en route du dispositif, visite à domicile en cas de renouvellement)
Le dossier « demande d’accompagnement à
la sortie d’hospitalisation » (commun
CNAV/CNAMTS)
Le barème de ressources
(commun CNAV/CNAMTS)
A noter que les patients peuvent souvent aussi bénéficier de telles prestations via leur complémentaire
Financement de la prestation d’aide à la vie