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5/11/2018 Dianosico Con Vida - slidepdf.com

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CUADERNOS DE MEDICINA F ORENSE • AÑO 4 – Nº 3 (29-36)

Resulta frecuente en la prác-tica forense el examen

de fetos y neonatos por me-dio de la autopsia medicolegal afin de determinar –o intentar deter-minar– las causas y los mecanis-mos del proceso mortal. Quizás elpunto de mayor trascendencia me-dicolegal lo represente el hecho dediagnosticar si ha habido o no vidaextrauterina, para lo que las prue-bas de docimasias (del griego: do-cimós: comprobar) cobran especialinterés.

Los objetivos del presente, consis-ten en reseñar las pruebas de do-cimasias más habituales, con suvalor según la práctica, repasandolos signos de madurez del naci-miento a término y las causas másfrecuentes de muerte violenta pe-rinatal, conjuntamente con los ele-mentos que se toman para estimarel tiempo de sobrevida extrauteri-

na de un recién nacido, concibien-do un esquema expositivo que re-presente una guía práctica de con-sulta para el Magistrado.

1. DIAGNÓSTICO DE NACIMIENTOCON VIDA

Uno de los mayores problemas dela Medicina Legal consiste en es-tablecer si el recién nacido nació

con vida o sin ella. Es de extremaimportancia –medicolegal y jurídi-

PATOLOGÍA FORENSE Y NACIMIENTOCON VIDA: DOCIMASIAS

Oscar Lossetti,

Fernando Trezza y José Patito

ca– establecer este diagnóstico,tanto en los casos de muerte na-

tural como en los casos de muer-te violenta, ya motivo de preocupa-ción desde los tiempos de Galeno,quien procuró crear métodos efica-ces para la demostración de la res-piración como signo de vitalidad delneonato. En realidad se necesitanvarias pruebas complementariasentre sí, pues en muchos casos esdifícil arribar a un diagnóstico pre-ciso.

Después del parto, en sus prime-ros momentos de vida independien-te en el exterior del claustro ma-terno, se verifican los siguientescambios en el recién nacido:• aparición de la respiración pul-

monar;• cese de la circulación fetopla-

centaria;• comienzo de la alimentación por

vía gastrointestinal.

Las distintas pruebas a las queacudimos, que como hemos pun-tualizado, reciben el nombre gené-rico de docimasias, comprenden undiverso número de comprobacio-nes, las que en definitiva tiendena demostrar la presencia o ausen-cia de actividad respiratoria.

1.1 Docimasia radiológica de Bor- das o docimografía pulmonar deVaillant, Bouchacourt y Ottolenghi

La forma primitiva propuesta por



30 Oscar Lossetti, Fernando Trezza y José Patito

Bordas, en 1896, consiste en ra-diografiar los pulmones extraídosdel cadáver, pero esto no presen-

ta ninguna ventaja respecto de laobservación directa durante lapráctica de la autopsia. Por elloresulta aconsejable la propuestade los autores señalados en se-gundo término, que consiste enrealizar el examen radiográficoantes de la apertura del cadáver(esto se hace indefectiblemente yen todos los casos, como partedel protocolo utilizado por noso-tros para la autopsia perinatal). De

esa forma, es posible observar latransparencia que da el aire con-tenido en los pulmones si el fetoha respirado, mientras que si nolo ha hecho, se observará unaopacidad similar a la de los órga-nos macizos, como el hígado, porejemplo. En Morgue Judicial, esuna de las pruebas que se realizaal respecto.

1.2. Docimasia diafragmática deCasper Se realiza con el tórax cerrado y sedebe comprobar a través del abdo-men, cuál es el nivel de las cúpu-las diafragmáticas respecto de losespacios intercostales, habiéndo-se establecido que si el feto harespirado, las cúpulas se hallan ala altura del 5° espacio, mientrasque si no lo ha hecho, las cúpulasestán a la altura del 4° espacio.

En la práctica, no ha demostradogran utilidad.

1.3. Docimasia hidrostática deGaleno, Rayer y Schreger Por los resultados y por la facili-dad para realizarla, es la pruebade elección. Se basa en la diferen-cia de densidad o de peso especí-fico de los pulmones, según el re-cién nacido haya respirado o no.En el pulmón fetal, la densidad es

de 1,08 a 1,10 g/ml y en el queha respirado, es de 0,80 a 0,96

g/ml, por lo tanto, si se introducenen un recipiente con agua, el pul-món que ha respirado flota. El pro-

cedimiento consta de cuatro tiem-pos:• primer tiempo: se extrae el block

cardiopulmonar y el timo, y selos introduce en el agua. Seobserva si hay flotación o no.

• segundo tiempo: se sumergenlos pulmones en su totalidad ypor partes. Se observa si flo-tan o se hunden.

• tercer tiempo: se toma uno delos fragmentos de pulmón y se

lleva hasta el fondo del recipien-te, ejerciendo compresión. Seobserva si se desprenden bur-bujas y si efectivamente elloocurre, qué características tie-nen en cuanto a cantidad y ta-maño.

• cuarto tiempo: en esta últimaetapa se toma un fragmento depulmón de los que hayan flota-do, se lo comprime firmemente

y se lo abandona, observandosi aún flota o se hunde.A estos, Icard le agregó un quinto

tiempo: los trozos hundidos se co-locan en un frasco con agua tapa-do al que se le produce vacío me-diante una jeringa. Si vuelven a flo-tar, se comprueba la presencia delaire residual en un pulmón que harespirado. Este quinto tiempo, noes utilizado en la práctica.

Cuando exista flotación en los tiem-pos primero, segundo y cuarto; ydesprendimiento de burbujas pe-queñas y abundantes en el tercertiempo, significará que el pulmónha respirado, por lo que la pruebaes positiva, mientras que si sehunde y no hay desprendimiento deburbujas, significa que el pulmónno ha respirado, por lo que se diceque la prueba es negativa. De to-das maneras, no todo es tan sim-

ple, ya que existen situaciones queresultan poco claras y además re-



Patología forense y nacimiento con vida: docimasias 31

sultados falsos positivos y falsosnegativos.

1.3.1. Falsos positivos

1.3.1.a) Hechos anteriores a la

muerte

• movimientos respiratorios inicia-dos en el canal del parto, en elsufrimiento fetal prolongado conmuerte antes del nacimiento.

• respiración artificial.• inspiración de unto sebáceo:

puede ocurrir por movimientosrespiratorios del feto dentro del

útero o en el canal del parto.Esto provoca que los fragmen-tos de pulmón floten, esta cir-cunstancia se reconoce por elcolor amarillento del unto sebá-ceo.

1.3.1.b) Hechos posteriores a la

muerte

• Congelación: según Vibert, loshace flotar y es necesario es-perar a que se descongelen

para realizar la prueba.• Calor seco intenso: la deseca-ción intensa puede hacer flotarel pulmón.

• La inmersión en líquidos más li-geros que el agua, por ejemploel alcohol puede hacer que eltejido pulmonar flote. Por ello esimportante conocer la proceden-cia del cadáver para valorar ade-cuadamente los antecedentes.

• Putrefacción: es especialmente

en el período enfisematoso cuan-do los gases de la putrefacciónpueden hacer flotar el tejido pul-monar. Por ello debe proceder-se cuidadosamente en la inter-pretación de la docimasia, espe-cialmente de los tiempos finalesy corroborar los resultados conel estudio histológico.

1.3.2. Falsos negativos

1.3.2.a) Hechos anteriores a la

muerte

• Período apneico que antecede

al primer llanto: es posible queel recién nacido viva sin respi-rar, a expensas de las reservas

de oxígeno, antes de las prime-ras manifestaciones vitales.

• Atelectasia pulmonar asociadaa membrana hialina: se obser-va en niños que han respiradoy formación de membrana hiali-na. El resultado negativo se havisto en casos de sobrevida dehasta 36 horas, por lo que esnecesaria la corroboraciónhistopatológica.

• Procesos patológicos que se

inician intraútero e inmediata-mente luego del nacimiento,como las neumonías hacen quela prueba sea negativa. Al igualque en el caso anterior, es ne-cesario el estudio histopatoló-gico.

1.3.2.b) Hechos posteriores a la

muerte

• Por acción del calor, por el fue-

go o líquido hirviendo, se des-truye el parénquima pulmonar,esto hace que pierdan la capa-cidad de flotar.

• Putrefacción avanzada: en estafase se disgrega el tejido pul-monar y desaparece el aire, porlo que los pulmones se hundenen el agua.

El advenimiento de las técnicas dereanimación hace que la interpre-

tación de los resultados muchasveces sea dificultosa, por lo queen todos los casos estos deberáncomplementarse con el examenhistopatológico que veremos segui-damente.

1.4. Docimasia histológica deBouchut y TamassiaConsiste en la observación micros-cópica de la estructura del parén-quima que varía según haya habi-

do respiración o no, destacándoselas siguientes características con




las técnicas de fijación y coloraciónhabituales de hematoxilina-eosina,utilizadas en los laboratorios de

anatomía patológica, por lo que nose requiere ninguna infraestructu-ra más que la habitual de dichoslaboratorios:• Recién nacido que no ha respi-

rado: los alvéolos tienen formairregular con contornos sinuo-sos, las paredes se tocan unascon otras, de modo tal que elespacio es prácticamente vir-tual. El epitelio de revestimien-to es continuo de protoplasma

fibrilar y nucleadas. Los bron-quiolos están obturados por al-tas células cúbicas y moco. Lostabiques interalveolares tienenun espesor apreciable. Los va-sos de la red perialveolar tienencalibre pequeño con escaso ma-terial hemático en su interior.

• Recién nacido que ha respirado:los alvéolos están dilatados conun contorno poligonal. El epite-

lio de revestimiento está com-puesto por células aplanadas,que adquieren aspecto endote-lial y desaparecen los núcleos,mientras que los tabiques inte-ralveolares se adelgazan. Losbronquiolos están permeablesy los vasos perialveolares sonfácilmente visibles, con conte-nido hemático en su interior.

Estos hallazgos fundamentales

pueden modificarse por la acciónde otros factores, como los casosen que haya insuflación o que hayasobrevenido la putrefacción. En elprimer caso, los alvéolos se pre-sentan irregularmente dilatados,con el epitelio destruido y los capi-lares con escasa sangre. El hallaz-go más importante es la rupturade las paredes alveolares, de ma-nera que las cavidades de variosalvéolos se reúnen en una sola. En

caso de que haya habido putrefac-ción el cuadro histológico se com-

plica, porque se agregan vesículasgaseosas en el espesor del parén-quima y la presencia de gérmenes

de putrefacción que dificultan no-toriamente el diagnóstico.

Debe alertarse que este estudiomicroscópico, de investigaciónprácticamente rutinaria en los pro-tocolos de autopsia perinatal, noestá exento de dificultades y limi-taciones diagnósticas, siendo deutilidad complementaria y un ele-mento más a considerar en lasconclusiones diagnósticas.

1.5. Docimasia gastrointestinal deBreslauEste autor basó la prueba en elhecho de que el aire que se en-cuentra en el tubo digestivo pro-viene de la deglución y que estees un acto vital; por lo tanto, seña-ló lo siguiente:• cuando no se encuentra aire en

ninguna porción del tubo diges-

tivo, el recién nacido no ha res-pirado.• cuando se halla aire en gran

parte del tubo, el recién nacidorespiró; y ha sido más prolon-gada su existencia, cuanto ma-yor sea la extensión ocupadapor aire.

• en caso de putrefacción debe-rá descartarse si la presenciade aire se debe a este proce-so.

La técnica de esta prueba consis-te en ligar el tubo a nivel del car-dias, el duodeno, el ciego y el rec-to, extraer el estómago, el intesti-no delgado y el grueso entre dichasligaduras, e introducir dichos seg-mentos en un recipiente con agua.La prueba es positiva cuando losdiversos fragmentos flotan, lo queindica la presencia de aire. En casocontrario, es negativa. No es de

práctica rutinaria, aplicándose se-gún el caso en cuestión.




1.6. Docimasia descriptiva visual y auditivaUna de las maneras más prácticas

de buscar pruebas de respiraciónes visualizar y escuchar los pulmo-nes microscópicamente durante laautopsia. El pulmón del feto esoscuro, pequeño, homogéneo y susbordes son agudos y finos. Se en-cuentra en contacto con el medias-tino, sin sobrepasar la línea axilar.La textura es gomosa y al corte,es húmedo, de color parejo; y alcomprimirlo entre los dedos, no seescucha crepitación.

Al comenzar la respiración, el pesosería 1/35 del peso del cuerpo, porel aumento del volumen circulato-rio (es de 80 g en un cuerpo quepesa 3000 g) y en los fetos sería1/70 del peso corporal. Los pul-mones que han respirado son decoloración rosada y al comprimir-los se escuchan crepitaciones. Unarespiración parcial, produce una

expansión del borde anterior, estaparte es más rosada que la poste-rior.

1.7. Docimasia siálica de Dinitz y SouzaLa saliva aparece después del na-cimiento y se investiga en la bocay en el estómago. Se reconoce porsu poder amilolítico, por el cual elalmidón deja de dar la reacción delyodo. No es de utilidad práctica.

1.8. Docimasia auricular de Wendt y WreddenEsta prueba resulta útil en los ca-sos de descuartizamiento del fetoy en los que se encuentra sólo laextremidad cefálica. Se basa en elhecho de que el contenido muco-so del oído medio existente en lavida fetal, desaparece cuando seestablece la respiración, por con-siguiente “si el oído medio o cavi-

dad timpánica se encuentra llenode sustancia mucosa, será prueba

de que el niño no ha respirado;mientas que si se halla vacío, esprueba de respiración”.

La técnica de esta prueba puederealizarse de dos formas, una deellas es poner al descubierto lamembrana timpánica y punzarlabajo el agua, la otra consiste encolocar al descubierto la base delcráneo y punzar bajo el agua el teg-men tympani. En el recién nacidoque ha respirado se desprenderándel oído medio burbujas pequeñasde aire.

Corolario: En todos los casos laspruebas docimásicas son elemen-tos diagnósticos complementariosy de carácter orientativo, y se de-ben interpretar sus resultados enforma conjunta y dentro del contex-to general que brinden los hallaz-gos de la autopsia. Para la prácti-ca pericial, es de gran utilidad y lomás aconsejable sumar los resul-

tados de las docimasias radiológi-ca, visual y auditiva, hidrostática ymicroscópica.

2. ELEMENTOS DE PRUEBA DELTIEMPO DE VIDA DEL RECIÉNNACIDO

El cadáver del recién nacido, a par-tir del momento de la muerte, ex-perimenta una gran cantidad de

modificaciones debido a los facto-res externos (humedad, tempera-tura) e internos. Por esta razón, suevaluación carece de relevanciamedicolegal y de importancia prác-tica, si los datos recogidos median-te la observación del cadáver nose correlacionan con esas varia-bles.

El diagnóstico de la duración de lavida del recién nacido deberá ha-

cerse en cada caso, en particulary teniendo en consideración las cir-




cunstancias en que fue hallado, lacausa de la muerte y los hallazgosde autopsia macroscópicos y mi-

croscópicos. Son de gran utilidadlos siguientes elementos referen-ciales: las características del cor-dón umbilical, del unto sebáceo, elcolor de la piel, el examen micros-cópico del pulmón, las caracterís-ticas del aparato cardiovascular yla progresión del meconio.

Es por ello que algunos autoresproponen como elementos orienta-dores en el establecimiento de

este período los siguientes pará-metros:• Descamación epidérmica: es un

proceso que se inicia al día si-guiente del nacimiento y alcan-za su punto máximo entre eltercero y cuarto días, pero dadasu extrema variabilidad, carecede precisión.

• Características del cordón um-bilical:

– aspecto macroscópico: siestá turgente, hidratado y decolor rojizo azulado la sobrevi-da ha sido de dos a cuatro ho-ras, ya que luego de ese lapsocomienza la desecación y el re-traimiento, que se inician des-de el extremo distal hacia labase. En la medida en quetranscurre el tiempo, entre los2 y 4 días se adelgaza y adoptaun aspecto similar a una cinta.

– aspecto microscópico: sehan descrito modificaciones his-tológicas consistentes en pro-cesos degenerativos que afec-tan las fibras musculares de latúnica media de los vasos, quedesaparecen hacia el 4º día,mientras que las fibras elásti-cas persisten hasta la caída delcordón. Entre el 4º y el 5º díase ha descripto la formación detrombos arteriales con infiltra-

ción polimorfonuclear en la pa-red.

– caída del cordón: general-mente ocurre, término medio,hacia el 7º día, con un límite

mínimo de 3 días y un límitemáximo de 10 días.

• Secreción mamaria: suele apa-recer dos o tres días despuésde la caída del cordón umbili-cal.

• Examen del aparato digestivo:la presencia de aire, alimentosy meconio pueden ofrecer da-tos precisos acerca del tiempode vida extrauterina:– presencia de aire: la docima-

sia gastrointestinal tiene valorsi no ha aparecido la putrefac-ción, y, como ya se ha visto, deser positiva indica el nacimien-to con vida, pues si hay aire enel estómago, la muerte ha sidoinmediatamente posterior alnacimiento; si se encuentra aireen el yeyuno-íleon, la muertepresumiblemente ocurrió dentrode las 12 horas luego del naci-

miento; y, si se encuentra en elcolon, indica una sobrevidamayor de 12 horas.– alimentos: ante su presencia,se correlaciona el tiempo de so-brevida con el sector del tubodigestivo donde se encuentre elalimento.– meconio: la eliminación demeconio comienza a partir delnacimiento y se completa entreel 2º y 5º día de vida.

3. RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO(ELEMENTOS DE MADUREZ)

Las características somáticas delrecién nacido de término promedioestán configurados por los siguien-tes elementos:• peso: 3000 g ± 150 g.• talla: 48 cm. ± 4 cm.• longitud cefalocaudal: 35 cm ±

3 cm.• longitud del pie (desde el primer




dedo al talón): 8 cm. ± 1 cm.• cabellos: longitud entre 1cm y

1,5 cm.

• uñas de las manos: sobrepasanlevemente la extremidad de losdedos.

• uñas de los pies: no sobrepa-san la extremidad de los dedos.

• cordón umbilical: la inserción sehalla de 1 cm a 2 cm por deba-

jo del punto medio del cuerpo,la longitud media es de 50 cmy el diámetro de 20 cm.

• diámetros craneales:– occipito mentoniano: 13 cm.

– occipito frontal: 12 cm.– biparietal: 9,5 cm.– bitemporal: 8 cm.– circunferencia máxima: pasapor el diámetro.– occipito mentoniano: 37 a 38cm.

• diámetros del tórax:– bicromial: 12 cm.– esternodorsal: 9,5 cm.

• diámetros pelvianos:

– bitrocantéreo: 9 cm.– biilíaco: 8 cm.– sacropúbico: 5,5 cm.

• Punto de Beclard: llamado nú-cleo óseo de la extremidad dis-tal del fémur, tiene aproximada-mente de 3 a 5 mm de diáme-tro, es de color rojizo y se des-taca sobre el color blanquecinodel cartílago. Aparece en el últi-mo mes del embarazo y su va-lor es relativo, porque aproxima-

damente un 20% de los reciénnacidos de término no lo pre-sentan, y, por el contrario, pue-de aparecer en fetos de 40 se-manas de edad gestacional.

• Signo de Billard: se halla en losmaxilares, especialmente en elinferior, existen a cada lado cin-co tabiques que forman cuatroalvéolos.

• Signo de Palma, Scala y Bello:consiste en la calcificación del

segundo molar temporario.

4. CAUSAS DE MUERTE VIOLEN-TA DEL RECIÉN NACIDO

Las causas de muerte violenta delrecién nacido, según nuestra expe-riencia en la Morgue Judicial de laCiudad de Buenos Aires, son lassiguientes:

4.1 Por asfixiaEs la forma más frecuente y revis-te las siguientes formas:• sofocación• estrangulación• sepultamiento• sumersión• confinamiento

4.2 Por lesiones contusasDentro de este grupo deben incluir-se las debidas a contusiones y lasproducidas por proyectiles de ar-mas de fuego que, si bien son pocofrecuentes, las hemos constatadoen nuestra práctica forense:• por acción del calor•

por acción del frío• por acción de tóxicos

4.3 Por omisión de cuidados• vía pública o en cualquier otro

sitio• exposición manifiesta a facto-

res climáticos adversos espe-cialmente, el frío

• falta de alimentación

La gran mayoría de estas formas

de muerte del recién nacido revis-te la modalidad homicida, aunquealgunas pueden incluirse dentro deltipo accidental. La inclusión en ungrupo u otro, es competencia ex-clusiva de los magistrados. Antesde expedirse concretamente acer-ca de la causa de la muerte y an-tes de la realización de la autop-sia, debe realizarse una evaluaciónde los antecedentes del lugar delhecho, las circunstancias en que

ocurrió, el relato de los padres yde los testigos, si los hubiere.




Concretamente, la autopsia debecontar con el protocolo, con un exa-men radiológico previo en todos los

casos y tomas fotográficas, debien-do completarse con los exámenescomplementarios, ya que en algu-nas circunstancias luego de la eva-luación de estos últimos recién seestará en condiciones de elaborarel diagnóstico final. Es necesariorecordar que el médico debe con-signar exclusivamente la causa yel mecanismo de la muerte, dejan-do en manos de los magistradosla calificación del hecho en doloso

o accidental, según correspondie-re.

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