DIALISI PERITONEALE DOMICILIARE ASSISTITA - ante.it · arrivo di molti pazienti con IRC, è una...
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DIALISI PERITONEALE
DOMICILIARE ASSISTITA
Prof. Silvio Volmer Bertoli (Direttore UO Nefrologia e Dialisi)
Dr. Daniele Ciurlino (Responsabile Servizio Dialisi Peritoneale)
U.O. Nefrologia e Dialisi
IRCCS Multimedica Holding SPA
Via Milanese 300
Sesto San Giovanni-Mi
Al 31 dicembre 2009 le strutture di dialisi operanti in Lombardia
trattavano complessivamente 7094 pazienti, che corrispondono ad
una incidenza (tab 1) 178 per milione di popolazione.
Analizzando la distribuzione per programma di trattamento (fig. 3),
si può osservare come la percentuale dei pazienti in trattamento
domiciliare o semiassistito (41.9%) sia di ben 20 punti
percentuali inferiore a quella dei pazienti in trattamento ospedaliero
(59,1 %).
La dialisi peritoneale copre solamente il 12.8 % circa dei trattamenti
sostitutivi, mentre la maggior parte dei trattamenti sono effettuati mediante la
dialisi extracorporea. Negli ultimi anni, l’incremento della popolazione trattata è
stato assorbito quasi esclusivamente dalla dialisi ospedaliera. I trattamenti
emodialitici in CAL sono aumentati numericamente, ma in modo minore rispetto
all’emodialisi ospedaliera
Pool dei pazienti uremici
IN DIALISI in LOMBARDIA nel 2009
INCIDENZA E PREVALENZA
PER PROVINCIA
Distribuzione nelle province lombarde dei tassi di incidenza,
prevalenza in relazione con indice di vecchiaia
(dati ISTAT=POP>65/POP0-14*100)
Distribuzione e percentuale dei programmmi di
trattamento per provincia al 31/12/2009
Distribuzione percentuale dei tipi di trattamento per provincia al
31/12/2009
Andamento età media e mediana
paziente incidenti 2000-2005
TIPO DI DIALISI PER CENTRO
L’insufficienza renale cronica (IRC) è uno
stato di malattia di grande impatto sulla sanità
pubblica (i più recenti dati epidemiologici
negli USA e in Europa mostrano che
l’insufficienza renale colpisce circa l’10% della
popolazione). Il trattamento dialitico, punto di
arrivo di molti pazienti con IRC, è una terapia
ad alto costo sia sociale (il paziente dializzato
è costretto quasi sempre ad interrompere la
propria attività a giorni alterni per almeno 4-5
ore), che economico.
RAZIONALE
RAZIONALE
La terapia sostitutiva prevede due tipi di
trattamento:
• L’EMODIALISI
• LA DIALISI PERITONEALE
Le due entità non devono essere interpretate
come dicotomiche. Il paziente a seconda dello
stato clinico contingente può essere shiftato
da una metodica all’altra.
EMODIALISI
L’Emodialisi prevede la depurazione del
sangue ricco di tossine uremiche
attraverso un rene artificiale e mediante
una circolazione extracorporea.
DIALISI PERITONEALE
La CAPD (Dialisi Peritoneale Continua Ambulatoriale o
domiciliare) viene effettuata introducendo nella cavità
peritoneale attraverso un catetere due litri di soluzione di
dialisi (glucosio a varie concentrazioni). Dopo un periodo di
tempo prefissato il liquido di dialisi ricco di tossine uremiche
viene drenato dal peritoneo e sostituito con nuova soluzione.
Gli scambi possono essere effettuati 4 volte al giorno per 7
giorni la settimana ad orari prefissati o durante la notte
attraverso un sistema automatizzato (cycler-APD).
Gli scambi dialitici vengono in genere effettuati dal paziente
se in possesso di adeguata manualità oppure da un
familiare, dopo un adeguato periodo di addestramento
effettuato presso il Centro Dialisi Peritoneale dell’U.O.
Nefrologia e Dialisi dal personale medico ed infermieristico.
La dialisi peritoneale ha permesso pertanto di trattatare i
pazienti al domicilio. I dati epidemiologici del Registro
Lombardo indicano infatti un incremento progressivo
dell’incidenza annuale di uremia cronica con necessità
dialitica che è passata da 116 pazienti per milione di
abitanti nel 1995 a 178 pazienti per milione di abitanti nel
2009.
DIALISI PERITONEALE
La dialisi peritoneale copre solamente il 12.8 % circa
dei trattamenti sostitutivi, mentre la maggior parte dei
trattamenti sono effettuati mediante la dialisi
extracorporea. L’incremento della popolazione trattata è
stato assorbito quasi esclusivamente dalla dialisi
ospedaliera. I trattamenti emodialitici in CAL sono
aumentati numericamente, ma in modo minore rispetto
all’emodialisi ospedaliera L’interpretazione del fenomeno
non è univoca, ma verosimilmente è correlata
all’aumentata età media dei nuovi pazienti e
dall’aumenta presenza di fattori comorbidità.
RAZIONALE
Il progetto è finalizzato alla gestione del paziente
con malattia renale avanzata con indicazioni
cliniche al trattamento dialitico peritoneale.
Potranno essere reclutati anche pazienti
attualmente in trattamento emodialitico ma che
presentino i criteri di inclusione sotto indicati:
Anziani non in grado di gestire la metodica sia
personalmente che con il supporto di un
familiare
OBIETTIVI
OBIETTIVI 2
• PAZIENTI CON FILTRATO GLOMERULARE
INFERIORE A 15 ML/MIN IN ASSENZA DI
COMORBIDITA’ DIABETICA E/O CARDIACA
• PAZIENTI CON FILTRATO GLOMERULARE
INFERIORE A 20 ML/MIN DIABETICI E CON
GRAVE CARDIOPATIA (FE < 30%)
Si stima che il numero di pazientireclutabili per il progetto è di 10-12 conriferimento ai distretti di Sesto SanGiovanni e Cinisello Balsamo.Verranno reclutati nel progetto 3operatori sanitari (OSS).
L’Obiettivo Economico sarà quello di
una riduzione dei costi di gestione
dell’emodialisi attraverso la diffusione
del trattamento dialitico peritoneale.
METODOLOGIA DEL PROGETTO
Il progetto dura 12 mesi
Risultati gestionali e organizzativi:
a) creazione e formalizzazione di un percorsoformativo per gli operatori coinvoltinell’assistenza dialitica domiciliare
b) valutazione dell’efficacia della figuraprofessionale selezionata
c) valutazione-stima del risparmio ipoteticoderivante dalla domiciliarizzazione del paziente(a livello aziendale e a livello sociale in terminidi incremento della produttività)
DURATA DEL PROGETTO
E RISULTATI ATTESI
ANALISI DEI COSTI
codice Descrizione Rimborso (€)
39.95.7Altra Emodiafiltrazione con membrane a
permeabilità elevata e molto biocompatibili 299.30
39.95.4Emodialisi in bicarbonato e membrana
molto biocompatibile194.79
39.95.2
Emodialisi in bicarbonato e membrana
molto biocompatibile ad assistenza
limitata
154.15
54.98.1 Dialisi peritoneale automatizzata (APD) 67,03
54.98.2 Dialisi peritoneale continua (CAPD) 57.01
La tariffazione include il costo del materiale, delle soluzioni
infusionali, della strumentazione, del personale e degli esami
ematici utili alla prescrizione e al monitoraggio della seduta
dialitica.
1) DIALISI
Pur non essendo una spesa implicata nel settore sanitario è comunque unaspesa importante per la Regione.L’assistenza specifica rivolta ai nefropatici cronici in trattamento dialiticoinclude anche il trasporto presso il centro dialisi (Legge Regionale 36/93 e DPCM del29 novembre 2001) e la Regione garantisce il rimborso delle spese di trasportodei pazienti.
L’ASL di Milano e Provincia di Milano rimborsa per il trasporto inautoambulanza dei soggetti nefropatici sottoposti al trattamento dialitico (veditabella ).
2) TRASPORTI:
Trasporti in comuni
superiori a 150.000 abitanti
Trasporto singolo
paziente (€)
Trasporto contemporaneo di
2 pazienti (€)
Tariffa forfettaria urbana 44,47 44,47 + 12,70 = 67,17
Tariffa extraurbana 12,70 + 0,44 (per km)(12,70 x 2) + 0,44
(per km)
Trasporti in comuni inferiori
a 150.000 abitanti
Urbana (entro km 15) 31,76 31,76 + 12,70 = 44,46
Extraurbani
(superiori 15 km)12,70 + 0,44 (per km) (12,70 x 2) + 0,44 (per km)
La tariffazione del trattamento dialitico dovrebbe comprendere sia i costi
diretti sia i costi comuni determinando così il costo complessivo del
percorso di cura di ciascun Paziente come risultato della sommatoria di
tutte le giornate di terapia effettuate.
COSTI DI GESTIONE/ASL
HDF
39.95.7
HD
39.95.4
HD CAL
39.95.2
APD
54.98.1
CAPD
54.98.2
Tariffa
unitaria 299,30 194,79 154,15 67,03 57,01
Costo
trasporto 31,76 31,76 31,76 - -
Costo
totale (€) 331,06 226,55 185,91 67,03 57,01
Ora essendo il trattamento dialitico peritoneale effettuato con cadenza
giornaliera mentre il trattamento emodialitico con 3 sedute settimanali, è
opportuno ricondurre per una comparazione dei due trattamenti al costo
complessivo del trattamento settimanale.
HDF
39.95.7
HD
39.95.4
HD CAL
39.95.2
APD
54.98.1
CAPD
54.98.2
Tariffa
settimanale897,9 584,37 462,45 469,21 399,07
Costo
trasporto
settimanale95,28 95,28 95,28 7,94 7,94
Costo totale
(€)993,18 679,65 557,73 477,15 407,01
PROGETTO
Dall’analisi di questi possibili scenari si evidenzia come in A e B si debba
ricorrere a investimenti strutturali e di personale con una risposta che è
necessariamente tardiva e non sempre appropriata in tutti i Pazienti e con un
aumento dei costi che contrasta con la condizione economico sanitaria della
regione
L’analisi per bisogno configura un Paziente:
anziano,
con elevata comorbilità,
non sempre autosufficiente
in un territorio vasto con difficoltà viabilistiche per raggiungere il centro
principale le possibili soluzioni consistono in:
• incremento posti tecnici ospedalieri (A)
• incremento trasporti
• creazione centri periferici assistiti (B)
• potenziamento della dialisi peritoneale domiciliare “assistita ”
(DPDA)
Il trattamento dialitico domiciliare permette al paziente una riabilitazione
in condizioni psicosociali ottimali; in ambiente familiare che gli permette
di mantenere le proprie abitudini di vita ed avere una minore percezione
dello stato di malattia, senza perdere la qualita’ dell’assistenza medico-
infermieristica.
L’inserimento di un terzo attore, rappresentato da un operatore sanitario,
nella gestione clinica integrata del paziente rappresenta un tentativo di
superare le barriere legate alla non idoneità del paziente e della famiglia
alla gestione del trattamento peritoneale domiciliare.
Il progetto è finalizzato alla gestione integrata tra U.O. di Nefrologia e
Dialisi, Comune e Società civile del paziente nefropatico con malattia
renale terminale che, con indicazioni cliniche al trattamento dialitico
peritoneale, viene inviato al domicilio per eseguire dialisi peritoneale
domiciliare assistita (DPDA); i pazienti e i familiari non sono autonomi
nella gestione del trattamento peritoneale al domicilio, pertanto viene
inviato un infermiere al domicilio che procederà al trattamento dialitico
domiciliare.