Diagnóstico difícil: como confirmar o diagnóstico · – Empiema – Colecistite gangrenosa –...
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Diagnóstico difícil: como confirmar o diagnóstico
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• Condições do serviço
• Experiência do examinador
• Gravidade do doente
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A. Sinais locais de inflamação
1) Sinal de Murphy
2) Massa / dor / reação peritoneal
B. Sinais sistêmicos de inflamação etc.
1) Febre
2) Elevação da PCR
3) Aumento da contagem de leucócitos
C. Resultados de imagens
Achados de imagem característicos da colecistite aguda
Suspeita de diagnóstico: Um item em A + um item em B
Diagnóstico definitivo: Um item em A + um item em B + C
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Os critérios diagnósticos TG13 da colecistite aguda
têm alta sensibilidade e alta especificidade
(recomendação 1, nível B) .
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O sinal clínico mais comum da colecistite aguda é a
dor abdominal .
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Não existe nenhum achado clinico ou laboratorial
com precisão diagnóstica para estabelecer ou excluir
colecistite aguda
( recom. 2; nível B )
World Journal of Emergency Surgery, 2016
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A combinação de historia, exame clinico, laboratório
pode apoiar o diagnóstico
( recom. 4, nível C )
World Journal of Emergency Surgery, 2016
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Meta-análise avaliando 12 variáveis de história e
exame clinico e 5 de testes laboratoriais e
combinação de ambos
Sinal de Murphy
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A ultrassonografia deve ser realizada na consulta
inicial para todos os casos em que se suspeita de
colecistite aguda (recomendação 1, nível A) .
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50 ~ 88% de sensibilidade
80 ~ 88% de especificidade .
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O sinal ultrassonográfico de Murphy mostra alta
especificidade e é útil para fazer um diagnóstico .
Os achados de imagem de Doppler de potência são
úteis para fazer um diagnóstico de colecistite aguda
(recomendação 2, nível C) .
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O ultrassom é método confiável, com sensibilidade e
especificidade relativamente baixa
( recom. 3, nível C )
World Journal of Emergency Surgery, 2016
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A evidência da acuidade da TC é escassa.
A RM pode ser comparável ao US ?
DIHIDA tem maior sensibilidade e especificidade
( recom.2, nível B )
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Imagens -radiologyassistant
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VB após jejum adequado
VB pós-prandial:
pseudoespessamento da
parede
Imagens -radiologyassistant
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Imagens -radiologyassistant
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USG: VB com parede espessada
TC com contraste: VB com
parede espessada
Imagens -radiologyassistant
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Imagens - Imaging of acute cholecystitis and cholecystitisassociated complications in the emergency setting
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Imagens -radiologyassistant
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Imagens -radiologyassistant
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Imagens -radiologyassistant
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Espessamento da parede e cálculo não obstrutivo.
Correlacionar com o quadro clínico de dor em cólica
recorrente no quadrante superior direito, pela
obstrução transitória da VB.
Imagens -radiologyassistant
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Imagens -radiologyassistant
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Parede muito espessada, nódulo intramural e cálculo intraluminal.
É uma variante incomum da colecistite crônica.
Processo inflamatório crônico semelhante ao que ocorre na
pielonefrite crônica.
Faz DD com Câncer de Vesícula.
Imagens -radiologyassistant
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Imagens -radiologyassistant
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Colecistite crônica leva a calcificação mural
Está indicado colecistectomia profilática, pela associação
com câncer de VB
Imagens -radiologyassistant
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Imagens -radiologyassistant
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Espessamento parietal da VB,
causado por hepatite
Imagens -radiologyassistant
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Imagens -radiologyassistant
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Espessamento da parede VB
Aumento do calibre da
VCI e veias hepáticas
Imagens -radiologyassistant
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MÉTODO DE ESCOLHA PARA A AVALIAÇÃO INICIAL:
o Dor no QSD abdominal
o Suspeita de CCA
o Suspeita de patologia vesicular
Altas sensibilidade e especificidade ( colelitíase e
dilatação das VB )
Seguro ( sem radiação / sem contraste )
Baixo Custo
Rápido
Rosenthal S. J. et al . Radiographics 1990, 10:285 - 311
OPERADOR DEPENDENTE
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Inferior ao ultrassom na avaliação de dor no QSD do
abdome por ETIOLOGIA SABIDAMENTE BILIAR
Apud Harvey RT et al – Radiology 1999: 213 : 831 - 836
ESTUDO COM 57 PACIENTES
CT – Avaliação inicial 11 pacientes com doença biliar aguda
8 pacientes sub-diagnosticados
US – 48 horas conclusivo em 7 de 8 pacientes
ESTUDO COM 66 PACIENTES
US – Avaliação inicial 7 pacientes com doença biliar aguda
7 conclusivos
CT – 48 horas Não alterou conduta clinica inicial
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Excelente segunda escolha se US inconclusivo
Boa primeira opção para:
o Obesos
o Ferimentos abdominais abertos
Melhor avaliação que US em algumas complicações:
o Pneumoperitoneo
o Coleções – Abscessos
o Fistulas colecisto-entericas
Excelente complemento em:
o Colecistite gangrenosa
o Colecistite enfisematosa
o Suspeita de Carcinoma vesicular ( Diagnostico e Estadiamento )
o Vesícula em porcelana já diagnosticada
DESVANTAGENS: Radiação, contraindicação a contraste
Apud Harvey RT et al – Radiology 1999: 213 : 831 - 836
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1
US - INCONCLUSIVO
- Parede vesicular limítrofe
- Distensão vesicular
TC
- Distensão vesicular
- Espessamento parietal com realce pelo contraste
- Densificação dos planos gordurosos adjacentes
- Pequena quantidade de liquido peri-hepatico
- Distúrbio perfusional peri-vesicular
COLECISTITE AGUDA Imagens - arquivo pessoal e HIAE
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2
US - INCONCLUSIVO
TC
- Distensao vesicular
- Espessamento parietal com realce pelo contraste
- Descontinuidade da parede com liquido adjacente
- Densificacao dos planos gordurosos adjacentes
COLECISTITE AGUDA PERFURADA
Imagens - arquivo pessoal e HIAE
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3
US - INCONCLUSIVO
- Parede vesicular limitrofe
- Distensao vesicular
- Calculo movel pequeno
TC
- Distensao vesicular
- Espessamento parietal com realce pelo contraste
- Leve disturbio perfusional peri-vesicular
- Delgada lamina liquida peri-vesicular
COLECISTITE AGUDA Imagens - arquivo pessoal e HIAE
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4
TC primeiro exame
- Distensão vesicular
- Gás parietal - intravascular
- Densificação dos planos gordurosos
COLECISTITE ENFISEMATOSAApud - Bortoff G. A. MD et al - RadioGraphics 2000; 20:751–766
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RM e Colangio-RM:
Complemento ao US e TC se necessidade de informações adicionais
Duvida Colecistite Aguda X Cronica
US inconclusivo ou parcialmente conclusivo na avaliacao de patologia biliar
ductal aguda
– Litíase ductal
– Colangite supurativa aguda
– Hemobilia
•
Complicações de CCA
– Empiema
– Colecistite gangrenosa
– Perfuração vesicular
– Fistula colecisto-enterica
– Colecistite Enfisematosa
– Colecistite hemorrágica
Apud
- Catalano O. A. et al – Radiographics 2008, 28: 135 – 155
Maior sensibilidade para avaliar:
Extensão do processo inflamatório
Presença ou ausência de necrose e abscessos
( caso não sejam claros ao US e a TC )
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1
US INCONCLUSIVO
RM
-Espessamento parietal
-Delaminação
-Liquido peri-vesicular
-C- SIGN - liquido peri-hepático
COLECISTITE AGUDA
T2 FAT-SAT
Imagens - arquivo pessoal e HIAE
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2
US INCONCLUSIVO
RM- Calculo impactado no infundibulo
- Calculo no corpo vesicular
RM
- Vesicula distendida
- Calculo impactado no infundibulo
- Espessamento parietal difuso
- Lamina liquida peri-vesicular
- COLECISTITE AGUDA
Apud – Watanabe Y. MD et al - RadioGraphics 2007; 27:477–495
COLANGIO - RM
T2 FAT- SAT
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3
US E TC INCONCLUSIVOS
RM- Espessamento irregular da parede
- Focos intra-parietais de hipersinal
( Delaminação )
T2 FAT-SAT
T1 FAT-SAT
CONTRASTE
RM- Realce parietal não homogêneo
- Falta de realce no fundo vesicular
COLECISTITE GANGRENOSA
Apud – Watanabe Y. MD et al - RadioGraphics 2007; 27:477–495
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CINTILOGRAFIA – DISIDA :
Dose usual 5 mCI - EV
Apud
Freeman, M.D.* et al – Radiographics 1985
Onofrio A. Catalano O.A. et al - Radiographics November 2009 29:7 2059-2080
Parênquima hepático
Vesícula biliar
Ducto coledoco
Intestino delgado
CAPTÇÃO SEQUENCIAL
EXAME NEGATIVO CCA:
Visualização da vesícula biliar
Ducto cístico pérvio
EXAME POSITIVO CCA
Vesícula biliar não caracterizada
Ducto cístico obstruído
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Maior tempo de exame:
– Imagens tardias por vezes necessárias
– Comum necessitar de 4 horas ( duvida se CCA ou CCC )
– Colecistopatia calculosa crônica - comum visualizar a vesícula
após 1 hora
– Não visualização da vesícula após 4 horas : CCA
– Imagens tardias ( > 4 horas ) de rotina : aumento de especificidade
CCA ( 86 – 99 % )
Maior Custo $$$
Disponibilidade equipamento + profissional ( distancia )
Excelente acurácia apenas para CCA ( 85 – 90 % )
Menor acurácia para CCC ( 50 % ) e para outras patologias
vesiculares ( < 50 % )
Apud
- Freeman, M.D.* et al – Radiographics 1985
- Onofrio A. Catalano O.A. et al - Radiographics November 2009 29:7 2059-2080
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DISIDA- 99m Tc : • Boa captação do radiofármaco pelo fígado e satisfatória excreção do traçador pelas vias biliares (setas verdes).
• Concentração anômala do radiofármaco (setas vermelhas) na topografia do hilo hepático, leito da vesícula biliar
e logo abaixo do fígado que persiste nas imagens de 60 minutos.
Imagens gentilmente cedidas por Dra. Akemi Osawa - HIAE
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Recomenda-se combinação de:
• investigação clinica
• laboratório
• imagem
Embora a melhor combinação ainda não seja
conhecida
( recom. 4, nível C )