DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO •...
Transcript of DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO •...
![Page 1: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/1.jpg)
DIAGNOSTYKA
OBRAZOWA
CHORÓB JELIT
Andrzej Cieszanowski
Plan wykładu: • badania obrazowe
• entrerografia MR / TK • kolonografia TK • rak odbytnicy - MR
![Page 2: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/2.jpg)
OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego / klasyczna enterokliza • USG • TK: Enterokliza TK / Enterografia TK • MR: Enterokliza MR / Enterografia MR • MN
Pasaż GOPP
Levine M S et al. Radiology 2008;249:445-460 Enterokliza
![Page 3: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/3.jpg)
OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO (TK I MR)
Pasaż Enterografia TK Enterografia MR
![Page 4: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/4.jpg)
Pasaż TK: po kontraście
MR: po kontraście
OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO (TK I MR)
![Page 5: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/5.jpg)
Enterokliza TK • cewnik do poziomu zagięcia Treiza
• kontrast dojelitowy (neutralny: woda) • kontrast dożylny • hipotonia
![Page 6: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/6.jpg)
TK / MR - KONTRAST DOUSTNY ENTEROGRAFIA
MR: Hyper w T2 Hypo w T1 TK: Hypodensyjny
• Kontrast doustnie (1000-1500ml) + na czczo:
– PEG (Fortrans) Mannitol, Sorbitol, Volumen (niedostępny w Polsce)
– 60 - 45 min przed badaniem
![Page 7: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/7.jpg)
TK (MR) - ocena zasięgu nacieku zapalnego
Błona śluzowa - podśluzowa - mięśniowa Objaw „tarczy strzelniczej”
TK + C MR T2 i T1 + C
Obrzęk błony podśluzowej => aktywne zmiany zapalne
![Page 8: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/8.jpg)
MR - ocena nacieku zapalnego (aktywność)
T2
T1 + kontrast
![Page 9: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/9.jpg)
TK / MR: ZASTOSOWANIE KLINICZNE
• Choroby zapalne jelit - przede wszystkim
choroba Leśniowskiego-Crohna
– Ocena rozległości / aktywności choroby – Ocena przedoperacyjna – Kontrola leczenia
• Leczenie zachowawcze - ocena aktywności choroby • Nawroty choroby po operacji
![Page 10: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/10.jpg)
True-FISP, FIESTA
T2 HASTE
- nieprawidłowości ściany jelita - ocena krezki
ENTEROGRAFIA MR - T2
- Ułożenie pacjenta na brzuchu
![Page 11: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/11.jpg)
MRE
• CINE - True-FISP – Ocena perystaltyki (ruchomości)
![Page 12: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/12.jpg)
MRE • T1 przed i po podaniu środka kontrastującego
- Ocena ściany jelita
- Ocena krezki
• DWI • Aktywne zmiany zapalne
![Page 13: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/13.jpg)
FENOTYPY CHOROBY Antybiotyki Salicylany
GKS miejscowe
GKS Immunomod
ulatory
Leczenie biologiczne
(anty TNF alfa) Leczenie
operacyjne
NIEAKTYWNY
AKTYWNY
ZWĘŻAJĄCY
PENETRUJĄCY
Zmiany włókniste Depozyty tk. tłuszczowej w ścianie Przerost tłuszczowo włóknisty krezki Zwężenie („aktywne” vs „włókniste”) Cechy aktywnego zapalenia? Owrzodzenia Obrzęk błony podśluzowej Ograniczenie dyfuzji Przekrwienie i naciek krezki Penetrujące owrzodzenia Przetoki Ropnie
![Page 14: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/14.jpg)
PSEUDOPOLIPY / GŁĘBOKIE OWRZODZENIA
![Page 15: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/15.jpg)
Przekrwienie krezki (objaw grzebienia)
MR: T2 MR: T1 + C
TK + C
![Page 16: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/16.jpg)
ZWĘŻENIA AKTYWNE VS WŁÓKNISTE Pogrubienie ścian:
- hypo w T2, jednorodne wzmocnienie
TK
MR
![Page 17: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/17.jpg)
PRZETOKI
Jelitowo - skórne
Jelitowo - pęcherzowe
• Ślepe • Złożone • Okołoodbytnicze (badanie celowane)
Jelitowo - jelitowe
![Page 18: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/18.jpg)
ENTEROGRAFIA MR VS TK
Czułość i swoistość w wykrywaniu zmian zapalnych - podobna
MR • Brak promieniowania
jonizującego • lepsza ocena aktywności
choroby Crohna • zastosowanie w pediatrii • możliwość oceny ruchomości
TK • większa dostępność • niższy koszt • krótki czas badania • Lepsza rozdzielczość
przestrzenna
![Page 19: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/19.jpg)
OCENA AKTYWNOŚCI CH. CROHNA CDAI (Crohn’s Disease Activity Index - Wskaźnik aktywności choroby Crohna)
M.in.: stolce, bóle, samopoczucie, powikłania, leczenie, guz, masa ciała
![Page 20: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/20.jpg)
• MaRIA – Magnetic Resonance Index of Activity – Grubość ściany – Wzmocnienie kontrastowe – Obrzęk – Owrzodzenie
• Korelacja z CDAI
– dla segmentu (r=0,997 p<0,001) – punkt odcięcia = 7 - dla choroby aktywnej > 11 - dla ciężkiej
![Page 21: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/21.jpg)
JELITO GRUBE - METODY OBRAZOWE • Kolonoskopia / Sigmoidoskopia • Wlew jednokontrastowy • Wlew dwukontrastowy • Kolonografia TK / MR
KOLONOGRAFIA TK • Wypełnienie jelita grubego gazem (negatywnym środkiem cieniującym)
PRZYGOTOWANIE PACJENTA Zalegająca treść pokarmowa utrudnia ocenę badania • Dieta ubogoresztkowa 2 dni przed • Dieta płynna 1 dzień przed • Od północy post całkowity
![Page 22: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/22.jpg)
PRZECIWWSKAZANIA • Przeciwwskazania ogólne do TK • Zaostrzenie zmian zapalnych jelita • Zmiany popromienne • Megacolon
POWIKŁANIA KOLONOGRAFII TK
• Perforacja – kazuistyka 1 / 21923 pacjentów
(0,005%)
Pickhardt. Radiology, 2006
![Page 23: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/23.jpg)
Na plecach Na brzuchu
Badanie w pozycji leżącej na plecach i brzuchu
![Page 24: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/25.jpg)
WADY WIRTUALNEJ KOLONOSKOPII
• Obrazy jednokolorowe
• Niemożność wykonania biopsji
WSKAZANIA • Badania przesiewowe w kierunku raka j. grubego
• Pacjenci z przeciwwskazaniami do kolonoskopii
• Pacjenci po niepełnej kolonoskopii
• Staging raka j. grubego (przed kolektomią laparoskopową)
• Wysoka czułość w wykrywaniu polipów > 1 cm
![Page 26: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/26.jpg)
RAK ODBYTNICY
Wybór metody leczenia:
wycięcie miejscowe / leczenie operacyjne (TME, resekcja przednia, brzuszno-kroczowa) lub obserwacja
radioterapia przedoperacyjna - często poprzedza operację
radiochemioterapia (guzy zaawansowane)
ponowna ocena zaawansowania po leczeniu (restaging) – MR
Przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania ocena miejscowa – EUS / MRI
wykluczenie przerzutów odległych - TK
PET-TK
![Page 27: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/27.jpg)
CO MUSI WIEDZIEĆ
CHIRURG I RADIOTERAPEUTA
(W CELU ZAPLANOWANIA LECZENIA)
1. umiejscowienie guza (odbytnica: dolna 0-5cm, środkowa 5-10cm, górna 10-15cm; długość nacieku / okrężne zajęcie ściany %) 1. margines dystalny (odległość dolnego bieguna guza od górnego
brzegu zwieracza) 2. stopień zaawansowania miejscowego (T1, T2, T3, T4) 3. margines radialny (zachowany >2mm, zagrożony 1-2mm, naciek powięzi <1mm) 5. węzły chłonne (N0, N1, N2) 6. przerzuty odległe
![Page 28: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/28.jpg)
PRAWIDŁOWA ŚCIANA ODBYTNICY
TK ( - )
USG ( ++ ) MR ( + )
![Page 29: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/29.jpg)
Powięź okołoodbytnicza stanowi radialny margines operacyjny w
całkowitej resekcji mezorektum (TME) Naciek nowotworowy w odległości <1 mm od
operacyjnego marginesu radialnego zwiększa prawdopodobieństwo wznowy miejscowej
![Page 31: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/31.jpg)
T1 / T2 T3; MRF (-)
T3; MRF (+)
Chemioterapia + długi kurs radioterapii
Margines radialny: – lub +
Krótki kurs radioterapii
![Page 32: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/32.jpg)
Naciek nowotworowy - T3 Reakcja desmoplastyczna
- może być nie do
odróżnienia do guza
⇒ overstaging
- Guz = T2 ; MR = T3
![Page 33: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/33.jpg)
T4 - NACIEKANIE NARZĄDU RODNEGO
![Page 34: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/34.jpg)
T4 - NACIEKANIE KOŚCI KRZYŻOWEJ
TK (-)
MR (+)
![Page 35: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/35.jpg)
DWI W
RAKU
ODBYTNICY
• Wykrywanie zmian nowotworowych
• Ocena odpowiedzi na leczenie
• Ocena guza rezydualnego po leczeniu / wznowy
• Zmienione węzły chłonne
![Page 36: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/36.jpg)
Enterografia MR - nieiwazyjny sposób na ocenę rozległości i aktywności
zmian zapalnych j. cienkiego + powikłań
Kolonografia TK - ↑ czułość w wykrywaniu istotnych klinicznie polipów,
badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego,
chorzy z przeciwwskazaniami do kolonoskopii (niepełna kolonoskopia)
MR w ocenie raka odbytnicy - ocena zaawansowania guza,
pomocny w wyborze metody leczenia (radioterapia, chemioterapia, operacja)
PODSUMOWANIE
![Page 37: DIAGNOSTYKA Plan wykładu: OBRAZOWA • badania obrazowe ... · OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020922/5e0b8df68063155a9c779921/html5/thumbnails/37.jpg)