Využití expertního systému BioAnalyst pro ambulantní informační systémy
Diagnostika a možnosti ovlivnění podvýživy v ambulantní a...
Transcript of Diagnostika a možnosti ovlivnění podvýživy v ambulantní a...
Diagnostika a možnosti ovlivn ění podvýživy v
ambulantní a nemocni ční péči
M. DastychM. DastychInterní hepatogastroenterologická klinika, FN Brno a LF MU
• Úvod do problematiky
• Diagnostika podvýživy
• Léčba podvýživy
Výživa – jeden ze základních předpokladů udržení života
Základní předpoklady pro vznik a udržení života
• Fyzikálně chemické podmínky (teplota, tlak, gravitace)
• Kyslík (5min)• Kyslík (5min)• Voda (72 hodin)• Živiny(60 dní) • (cukry, tuky, bílkoviny, minerály, vitaminy, stop. prvky)
Obecná p říčina podvýživy?
• podvýživa vzniká při negativní bilanci příjmu živin a energie, je podmíněně exogenními či endogenními faktory
Malnutrice v koncentračnímtáboře 1942
Podvýživa v rozvojových zemích má exogenní příčiny – nedostatek potravy
Současnost 2010
Podvýživa v blahobytu má endogenní příčiny
• Onemocnění trávícího traktu• Defektní chrup, nemoci dutiny ústní• Zůžení jícnu (zánět, tu)• Postižení žaludku, slinivky, žlučníku (zánět, Tu)• Onemocnění tenkého střeva (CS, CD, střevní resekce)
• Neurologická onemocnění• CMP• Degenerativní choroby (SM)
• Psychiatrické nemoci• Deprese, Alzheimerova choroba• PPP (mentální anorexie, bulimie)
Cave bezdomovci!
Dva krajní typy podvýživy
• Prostá kachexie = marasmus = proteinoenergetická malnutrice („kost a kůže“)
• Kwashiorkor = proteinová malnutrice = stresové hladovění („KW like malnutrice“)
Marasmus(normální alb i CRP)
Stresová malnutrice(nízký alb, vysoké CRP)
Jaký je význam podvýživy v nemocnicích a jaký má
klinický dopad?klinický dopad?
Malnutrice v nemocnici
BMI<18,5
Normalní BMIVáhový úbytekPříjem potravy
Riziko malnutrice
nutriční screeninga sledování
Důsledky malnutrice
obranná a reparativní imunitní odpověď
Infekce Virové, bakt., kvasinky
Rané infekce Hojení ranVirové, bakt., kvasinky
Důsledky malnutrice
Svalová hmota a síla
imobilizace dekubity respiračníselhání
Důsledky malnutrice
Kvalita životaMortalitaMortalitaDélka hospitalizaceNáklady
Důležitost včasné diagnostikymalnutrice a adekvátní nutričníintervence
Incidence podvýživy
• Geriatrie 50%• Plicní choroby 45%• Nespecifické střevní záněty 80%• Nádory 20 - 85%• Nádory 20 - 85%• Během hospitalizace se vyvine podvýživa
u cca 30% pacientů
V průměru je 30-35% hospitalizovaných pacient ů
malnutri čních
• Úvod do problematiky
• Diagnostika podvýživy
• Léčba podvýživy
Diagnostika podvýživy
• Anamnéza
• Antropometrie
• Laboratorní vyšet ření
Anamnéza
• Váhový úbytek (>5% za měsíc, > 10% za 2-6 měsíců)
• Obvyklá váha x aktuální váha x ideální váha
• Příjem potravy ( 0, ½, ¾, celé porce)• Příjem potravy ( 0, ½, ¾, celé porce)
Antropometrie
• Váha (kg), výška (m)• Váha (kg)/[výška (m)] 2 = BMI • BMI < 18,5 – podvýživa• Obvod paže, kožní řasa – druhotné• Obvod paže, kožní řasa – druhotné
• Imobilní pacienti, pacienti v komatu ?
Antropometrie – imobilní pacient
• Postelové váhy• Odhad váhy• Odhad váhy• Výpočet ideální váhy (význam v ordinaci
výživy)
• Obvod paže – 5 = BMI
Laboratorní vyšet ření
• CB• Alb• Prealb• CRP• Gly
CaPFe
Albumin, prealbuminCRPKO• Gly
• Tag• Chol• Laktát• Trasferin• Urea• Kreat• Ionty• bili
FeZnCuSeLDAstrupKO
koagulace
KOChol, Zn
Albumin < 28g/l (20 dní)Prealbumin < O,2 g/l (3 dny)
Lab. známky deplece proteinu
• Úvod do problematiky
• Diagnostika podvýživy
• Léčba podvýživy
Kdo potřebuje nutriční intervenci?
Primárně malnutriční pacient
Váhový pokles > 5% za měsíc, > 10% 2-6 měsícůBMI < 18,5BMI < 18,5Alb < 28, prealb < 0,15
Po 3-5 dnech nulového p.o. příjmu
Možnosti nutričních intervencí
• Poučení dietní sestrou• Fortifikace dieta (Protifar, Fantomalt)
• Sipping• Enterální výživa• Parenterální výživa
Dietní sestra a fortifikace
• Dietní sestra . Dietním systémy a speciální diety (omezení tuků, proteinů, diabetické diety, bezlepková, bezmléčná, při potravinové alergii, po akutní pankreatitidě), způsob úpravy potravy, motivace, kontakty
• Fortifikace diety. • Fantomalt – maltodextrin, Protifar bílkovinný lyzát• zahušťují potraviny (polévky, čaj, kaše)• jsou chuťově neutrální
Sipping
• Popíjení – sipping – dopl ňková EV• Ochucené přípravky EV• 300-600kcal/d• Nenahrazovat denní jídla• Vypít za 30 min• Chlazené• Nutridrink, Fresubin, Resource…
Přípravky pro sipping
• Základní• S vlákninou• Energeticky denzní (Resource energy, Nutridrink
Compact)Compact)
• Proteinové (20gB) (Nutridrink protein, Cubitan, Fresubin protein, Supportan drink)
• Bezlepkové, bezlaktózové
Enterální výživa
• Podávání roztoků EV do trávícího traktu• Fysiologická• Možno podávat neomezeně dlouho• Nežádoucí účinky• Nežádoucí účinky• Aspirace• Průjem• Spojené se vstupem do GIT (krvácení, vřed)
• Dávka obvykle 35kcal/kg (2000kcal/d)• Vstupy: NG, NJ, PEG, jejunostomie, gastrostomie
Přípravky EV
Bilancované roztoky živin a energie 1-1,5 Kcal/ml výživy(cukry, tuky, bílkoviny, ionty, vitamíny, stop. prvky, vodu)
• Polymerní (Nutrison, Fresubin)• složení: kompletní bílkovina (kasein, syrovátky, vaječná
bílkovina), cukry (maltodextrin, škrob, sacharoza) tuky (rostlinné oleje LCT nebo LCT/MCT)
• Oligomerní (Survimed, Peptisorb)• složení: proteinový hydrolyzát ( syrovátky, pšeničné bílkoviny),
cukry (maltodextrin), tuky (rostlinné oleje LCT/MCT)
Přípravky EV
Speciální typy EV
S vlákninou (Nutrison multifibre, Isosource Fibre)
Stresové s vyšším denzitou E a proteinů (glutamin)(Nutrison protein plus, Nutrison advanced protison, Supportan)
Imunomodulační (arginin, glutamin, omega 3, NK)(Impact, Oxepa)
Vysokoenergetické (1,5kcal/ml) ( Nutrison energy)
Jaterní (rozvětvené AK –VLI) a vyšší denzita E(Fresubin hepa)
Diabetické nižší E denzita, vláknina, škrob, více B(Diason, Diasip, Novasource Diabetes))
Enterální výživa – NJ sonda
Tube feeding
EV – PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie
Enterální výživa
• Gravitační set x enterální pumpa
Enterální výživa
• Zahájení úplné EV• Za hospitalizace• Optimálně pumpou
1 .Den 500ml 25ml/hod2. Den 1000ml 50ml/hod3. Den 1500ml 75ml/hod4. Den 2000ml 100ml/hodMax rychlost 175ml/hod
Použití EV v domácích podmínkách
• Zajištění přístupu do GIT• NJ sonda – 2 měsíce, gastrostomie, jejunostomie
• Zahájení EV za hospitalizace• Zahájení EV za hospitalizace• Edukace k provádění EV • Dimise a kontroly v nutriční poradně• Úhrada cca 300kč/d – doplatek 20-60kč/d
Parenterální výživa
• Při KI enterální výživy a v přítomnosti malnutrice (ileus, perforace střeva, NPB, krvácení do GIT, píštěle)
• Periferní (max 3 dny) x Centrální• Periferní (max 3 dny) x Centrální• „All in one“ • PV má více komplikací, nákladnější ve
srovnání s EV
Přípravky parenterální výživy
• Chemicky definované vodné roztoky glukozy, aminokyselin, lipidů, iontů, stopových prvků a vitamínů
• Glukoza 5%,10%,20%,40%• Glukoza 5%,10%,20%,40%• Aminoroztoky 4%,5%,8%,10%,15%, cave
spektrum AK• emulze lipidů 10%,20%, LCT, MCT, • FR, Ringer, Hartman, Darrow
Parenteralní výživa
Domácí parenterální výživa
• Pacienti se selháním střeva (SBS, postradiační změny, VVV)
• Spolupracující pacient• Edukace ve specializovaných centrech• Edukace ve specializovaných centrech• Implantace trvalého žilního vstupu• Aplikace vaku AIO v domácích podmínkách• Pravidelné kontroly v NA á 6-8 týdnů
Tunelizovaný Broviakův katetr
Závěr
• Zajištění výživy je podmínkou k udržení života
• Včasná diagnostika podvýživy a její léčba příznivě ovlivňuje morbiditu, mortalitu a příznivě ovlivňuje morbiditu, mortalitu a zlepšuje kvalitu života pacientů
• Nutriční intervence lze provádět v domácích podmínkách