Diagnostik der Autismusspektrumstörungen - Berlin.de · Kommunikation und Interaktion sind nicht...
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Diagnostik der
Autismusspektrumstörungen Dr. Rüdiger Stier, Klinik für Kinder- u. Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch
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Häufigkeit
Gibt es immer mehr Autisten?
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Häufigkeit
3
Lotter, 1966, Wing & Gould, 1979, Baird et al., 2000, 2006,
Chakrabarti & Fombonne, 2001, 2005
• 1966 4–5 : 10 000 Geburten
• 1979 Anteil geistiger Behinderung in dieser Stichprobe: ca. 3/4
• Seit 2000 35–60 : 10 000 Geburten (0,3–0,6 %)
• Anteil geistiger Behinderung 25–55 %
• Alle tiefgreifenden Entwicklungsstörungen 35 – 60 : 10 000
• Frühkindlicher Autismus 11 – 18 : 10 000
• Asperger-Syndrom 2 – 3 : 10 000
• Atypischer Autismus 2 – 11 : 10 000
Wahrscheinlich keine echte Zunahme der Häufigkeit von Autismus!
- Änderung der diagnostischen Kriterien in letzten 40 Jahren
- Zunahme des Bewusstseins für Autismus
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Einteilung und Symptomatik
Dr. Rüdiger Stier, Klinik für Kinder- u. Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch 23.09.2014HELIOS Standort
5 Dr. Rüdiger Stier, Klinik für Kinder- u. Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch
Autismus- Übersicht
Autismusspektrumstörungen
• Frühkindlicher Autismus (F84.0)
- Hochfunktionaler Autismus
• Asperger- Syndrom (F84.5)
• Atypischer Autismus (F84.1)
• Rett- Syndrom (F84.2)
• Sonstige desintegrative Störung des Kindesalters (F84.3)
• Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und
Bewegungsstereotypien (F84.4)
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Blick zurück
Leo Kanner (1896–1981)
1943 „Autistische Störungen des
affektiven Kontaktes“
Hans Asperger (1906–1980)
1944 „Die autistischen
Psychopathen im Kindesalter“
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Autismusspektrumstörungen
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Triade der Beeinträchtigungen
• Qualitative Beeinträchtigung der sozialen
Gegenseitigkeit
• Qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation (und
Sprache)
• Eingeschränkte Interessen und stereotype
Verhaltensmuster
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Qualitative Beeinträchtigung der sozialen
Gegenseitigkeit (reziproke soziale Interaktion)
• Mangel im nonverbalen Verhalten
– eingeschränkter Blickkontakt & wenig gerichtete Mimik & Gestik
– schwaches soziales Lächeln
• Mangel an geteilter Aufmerksamkeit oder Freude mit Anderen
– Kind lenkt Aufmerksamkeit Dritter nicht auf Dinge
– Wenig gemeinsame Interessen gesucht
• Mangelnde Fähigkeit, Kontakte zu Gleichaltrigen herzustellen
• Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit
– Keine oder unangemessene Annäherungsversuche
– Unangemessene Reaktion auf Annäherungen Anderer
– Mangelndes Einfühlungsvermögen
– Fehlende Einschätzungsfähigkeit sozialer Signale
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Qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation (und Sprache)
• 1/3 der Kinder entwickeln keine od. nur eingeschränkte Sprache
• Bei eingeschränkter Sprache kaum Kompensation durch Gesten
• Stereotype und/oder eigentümliche sprachliche Äußerungen
– Wortneubildungen (Neologismen)
– Vertauschung der Personalpronomina
– Verzögerte Echolalie (Worte nachsprechen)
• Bei unauffälliger Sprache, trotzdem Störung der Kommunikation
– mangelnde Fähigkeit, eine Konversation zu beginnen oder aufrechtzuerhalten
– Monologisieren oder gestelzte Sprache
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Eingeschränkte Interessen und stereotype Verhaltensmuster
• Stereotype Handlungen / Spezialinteressen
Zwanghaftes Festhalten an nicht-funktionalen Handlungen
Haften an bestimmten Themen & Ritualen
• Repetitive motorische Manierismen
Drehen der Finger vor den Augen,
Schaukeln, Auf- und Abhüpfen
• Sensorische Interessen / Phänomene
Ungewöhnliches Interesse an sensorischen Teilaspekten von Dingen
(Struktur, Geräusch, Geschmack, Geruch)
Sensorische Abnormalität (Über- oder Unterempfindlichkeit)
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Prävalenz (=Anzahl der zum Untersuchungszeitpunkt Kranken)
• Alle tiefgreifenden Entwicklungsstörungen: 60-65/10000
• Frühkindlicher Autismus, einschl. HFA: 10-40/10000
• Asperger-Syndrom: 2-3/10000, 30-40/10000
• ADHS: 200-400/10000
• Störungen des Sozialverhaltens: 200-700/10000
Jungen : Mädchen 3-4:1
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Frühkindlicher Autismus
Frühe Symptome
Mangel an sozialer Gegenseitigkeit
- Wenig Reaktion auf elterliche Stimme, Namensnennung
- Fehlender oder auffälliger Blickkontakt
- Kein gemeinsames oder geteiltes Interesse an der Umgebung
- Kein Zeigen auf interessante Gegenstände
- Kein Orientieren am Gesicht der Eltern
- Kein Interesse an anderen Kindern
Auffälligkeiten der Kommunikation
- Wenig präverbale Laute, keine/ verzögerte Sprachentwicklung
- Kein Entgegenstrecken der Arme
- Ungewöhnliche Reaktion auf Körperkontakt
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Frühe Symptome
Repetitive Interessen
- Besondere Bindung an Objekten
- Veränderungsangst
- Kein Interesse an Bilderbüchern oder Geschichten
- Kein imitierendes Spiel
- Faszination an rotierenden oder glitzernden Gegenständen
- Ungewöhnliche und stereotype Hand- und Körperbewegungen
- Über- oder Unterempfindlichkeit für Geräusche, Gerüche, Berührungen
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Asperger-Syndrom
• Keine verzögerte Sprachentwicklung, keine intellektuellen Defizite
• Mangel an sozialer Interaktion
- Auffälliges Blickverhalten, Mimik, Gestik
- Unbeholfene Kontaktanbahnung
- Eingeschränkte Dialogfähigkeit
- Mangelndes Verständnis für Gefühle und Signale Anderer
• Auffälligkeiten der Kommunikation
- Oft frühe Sprachentwicklung
- Pedantische, originelle Sprache mit Wortneuschöpfungen
- Auffälligkeiten im Sprachrhythmus, Tonhöhe
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Asperger-Syndrom
• Repetitive Interessen
- Ungewöhnliche & ausgeprägte
- umschriebene Interessen (Astronomie, Computer, Verkehrsnetze...)
- Stereotype Verhaltensmuster
- Routinen und Rituale
- Häufig psychiatrische Begleiterkrankungen (Depressionen)
• Fallberichte über gehäuftes Auftreten von Psychosen
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Atypischer Autismus, Grenzfälle
• Atypischer Autismus
- atypisch in Bezug auf Erkrankungsalter oder
- atypisch in Bezug auf Symptomatik (unvollständig)
- häufig Kinder mit geistiger Behinderung
• n.n.b. und sonstige TES
- zu vermeidende „Restkategorie“
• Grenzfälle, z.B.
- kognitives- und Funktionsniveau sehr schwach
- kognitives- und Funktionsniveau sehr stark
- begleitende Störungen können Symptome maskieren (ADHS)
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Autismusspektrum
Low-functioning-Autismus
Frühkindlicher Autismus
High-functioning-Autismus
Atypischer Autismus
sonst. TES
Asperger-Syndrom
Subklinische Varianten
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Vergleich
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Wodurch entsteht Autismus?
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Ursachen des Autismus. Frühere Theorien sind Mythen
• Freud: Autismus = Narzissmus
• ICD 9: kindliche Schizophrenie
• Bettelheim (Die Geburt des Selbst,1967) : Refrigerator Mother
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Pathogenese
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Syndromale Ursachen
• In Folge einer Grunderkrankung mit spezifischer Ätiologie bei <10% aller Fälle
• Chromosomenanomalien (z.B. Fragiles X, Williams-Syndrom, unbehandelte Phenylketonurie)
• Tuberöse Hirnsklerose
• Perinatale Komplikationen (extreme Frühgeburten, Infektionen)
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Genetik
Konkordanzraten für Autismus (1977–1995):
Eineiige Zwillinge 36–91 %
Zweieiige Zwillinge 0–5%
Andere Geschwister 3–7%
Verwandte 2. Grades 0%
• Erblichkeit: 91–93%
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Theory of Mind
Fähigkeiten, die Intentionen, Überzeugungen und Wünsche
anderer Menschen von ihrem Verhalten abzulesen und
entsprechend darauf zu reagieren.
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Theory of Mind
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Spiegelneurone
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Funktionen der Spiegelneuronen
• Ausführung und Beobachtung von Bewegungen bzw.
Verhalten
• Deuten und Verstehen (Lernen durch Nachahmung)
• Empathieverständnis
• Sprache
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Frage: was siehst du?
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Unterschiede erkennen:
Diagnostik und
Differentialdiagnostik der
Autismusspektrumstörung
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Diagnostik allgemein
Allgemeine
Psychopathologie
Elternurteil
(CBCL, YSR)
Lehrerurteil
(TRF)
Intelligenz Screening
(Raven)
IQ-Profil
(HAWIK-IV,K-ABC)
Wortschatz
(PPVT)
Neuropsychologie Aufmerksamkeit
(TAP, d2)
Kognitive
Flexibilität
(WCST)
Emotionserkennung
(FEFA, MASC)
Funktionsniveau VABS
Medizinische
Diagnostik Körperliche
Untersuchung
Labor
Genetische US
Hörtest
Sehtest
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Diagnostik
Fragebogen zur Sozialen Kommunikation
FSK
Beobachtungsskala für Autistische Störungen
ADOS
Diagnostisches Interview für Autismus - revidiert
ADI-R
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Häufige Komorbiditäten
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Spezielle Differentialdiagnostik
Frühkindlicher Autismus
• Intelligenzminderung: keine Interaktions- und
Kommunikationsstörung
• Entwicklungsstörung der Rezeptiven Sprache: Mimik und
Gestik in der Kommunikation sind vorhanden
• Bindungsstörungen im frühen Alter: kein eingeschränktes
Interessen- und Aktivitätsspektrum. Nach einigen Monaten
im adäquaten Umfeld deutlich schnellere und bessere
sprachliche Funktionen vorhanden
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Spezielle Differenzialdiagnostik HFA/ Asperger Syndrom
• Angststörungen: kein eingeschränktes Interessen- und
Aktivitätsspektrum. Interaktionsstörungen verbessern sich in vertrauter,
nicht angstbesetzter Umgebung.
• Depressive Störungen: mögliche Einschränkungen in der sozialen
Kommunikation und Interaktion sind nicht qualitativ beeinträchtigt.
• Schizoide Persönlichkeitsstörung: Auffälligkeiten reichen nicht so weit
in die frühe Kindheit zurück und sind nicht entsprechend den Leitlinien
belegbar.
• Sehr früh beginnenden schizophrene Erkrankung: vorherige Phase
normaler Entwicklung nachweisbar. Wahnsymptome und
Halluzinationen vorhanden.
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• ADHS: keine qualitativen Beeinträchtigungen der sozialen
Interaktion. Deutlich bessere nonverbale Aktivitäten von
Mimik, Gestik und Blickkontakt. Kein eingeschränktes
Interessen- oder Aktivitätsspektrum.
• Zwangsstörungen: keine qualitativen Beeinträchtigungen
der sozialen Interaktion. Symptomatik wird als etwas
fremdes erlebt.
• Elektiven Mutismus: keine Interaktionsstörungen, kein
eingeschränktes Interessen- und Aktivitätsspektrum. Die
Situationen, in denen Auffälligkeiten gezeigt werden, sind
selektiv
•
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Hochfunktionaler Autismus
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Hauptsymtome des hochfunktionalen Autismus
• Störungen der Interaktion
- Störung des intuitiven Sich-Hineinversetzens in andere
- Störung des Verständnisses für Erleben, Gedanken, Gefühle anderer
• Störungen der Kommunikation
- Gestörtes Verständnis für sprachlich vermittelte soziale Signale (Ironie, Witze, Redensarten etc.)
- Gestörtes Verständnis für nicht sprachlich vermittelte soziale Signale (Gestik, Mimik, Blick)
• Stereotype, repetive Verhaltensweisen
- Intensives Verfolgen von nutzlosen Spezialinteressen
- Nutzlose Ordnungsvorlieben
- Ritualsierte Tagesabläufe
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Testdiagnostik
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ADOS
Diagnostische Beobachtungsskala für Autistische Störungen
• Klinisch-statusdiagnostisches Beobachtungsinstrument
• Parallelinstrument zum ADI-R
• Anwendbar ab 2. Lebensjahr
• 4 verschiedene Durchführungsmodule,
• je nach Alter und expressivem Sprachniveau
• (Dauer jeweils ½ –1 ½ Stdn.)
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ADI-R
Diagnostische Interview für Autismus
(ADI-R)
• Untersuchergeleitetes Interview
(Dauer 1 ½ bis 4 Stdn.)
• Durchführung mit einer
Hauptbezugsperson des Kindes
• Direkte Umsetzung der diagnostischen
Kriterien nach ICD-10 und DSM-IV
• Viele Fragen bezogen auch auf das
Altersspektrum 4–5 Jahre
(Alter, in dem die Autismussymptomatik in der Regel
am stärksten ausgeprägt ist)
Bölte et al., 2005; Rutter et al., 2003
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Therapie der
Autismusspektrumstörung
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Therapeutische Möglichkeiten
• Autismus ist bis heute ursächlich nicht behandelbar
• Ziele einer Behandlung:
- Minderung oder Modifikation der Kernsymptome
- Veränderung störender Verhaltensweisen
- Aufbau von adaptivem Verhalten und Bewältigungsstrategien
• Psychotherapeutische Behandlung steht im Vordergrund
• Pharmakotherapie nur als unterstützende Maßnahme oder
zur Behandlung von Komorbiditäten.
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Multimodale Therapie
Was heißt das?
Menschen mit einer autistischen Störung könnten mit einer
Kombination aus unterschiedlichen Therapien behandelt
werden.
Diese „vielen Wege nach Rom“ heißen auch multimodale
Therapie (Modus = Weg, Art und Weise).
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Behandlungsschwerpunkte Behandlungsmethode
Sensorisch
Körperwahrnehmungsorientiert
Basale Stimulation (Fröhlich)
Bobath-Konzept (Bobath)
Voijtatherapie
Frostig-Programme (Frostig)
Problemlösende Alltagsgeschehnisse (Affolter)
Kinästhetik (Feldenkrais)
Mototherapie (Kiphard)
Patterning (Delacato)
Sensorische Integrationsbehandlung (Ayres)
Snoezelen (Hullsegge & Verheul)
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Behandlungsschwerpunkte Behandlungsmethode
lernpsychologisch Verhaltensorientierte Autismustherapie &
Sprachaufbau-programm (Lovaas & Cordes)
ABA (Applied Behavior Analysis)
Mifne („Wendepunkt“) von Hanna Alonim
RDI (Relationship Development Intervention) Steven
Gutstein - soziale Interaktion
Natürliches Lernen (Schreibmann)
Diskretes Lernen (Robert Koegel)
Präzisionslernen (Lindgay Harvord University)
Sozialverhaltens Training von C. Gray; T. Attwood
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Behandlungsschwerpunkte Behandlungsmethode
tiefenpsychologisch
beziehungsorientiert
Festhaltetherapie (Welch; Prekop)
Milieutherapie (Bettelheim)
Non-direktive Spieltherapie (Axline)
48
Behandlungsschwerpunkte Behandlungsmethode
ganzheitlich Aufmerksamkeits- Interaktions- Therapie (Hartmann
& Rohmann)
Differentielle Beziehungstherapie (Janetzke)
Therapeutische-Ästhetische Erziehung (Theunissen)
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Behandlungsschwerpunkte Behandlungsmethode
lautsprachabhängig
kommunikationsorientiert
Linguistisch orientiertes Sprachauf-bauprogramm
(Bloom & Lahey)
50
Behandlungsschwerpunkte Behandlungsmethode
lautsprachunabhängig
Gebärdensprache (Bernhard-Opitz)
Bild- und Wortkartenkommunikation (Bernard-Opitz; Blesch)
Symbolsprachtraining (Bliss; Carrier)
Facilitated Communication (Crossley; Schubert)
visuelle Kommunikation (Linda Hodgon)
EBL Emerging Body Language (Marijke Rutten-Saris)
Clowntherapie (Buten)
Musiktherapie (Benenzon; Orff)
Tanztherapie (Siegel)
Delfintherapie
Therapeutisches Reiten (Reichenbach; Kaeser)
PECS (Picture Exchange Communication) (Frost; Bondy)
51
Behandlungsschwerpunkte Behandlungsmethode
audiosensorisch
hörwahrnehmungsorientiert
Kompensatorische Gehörschulung (Berard)
Audiovokales Training (Tomatis)
52
Behandlungsschwerpunkte Behandlungsmethode
strukturierte Ansätze
TEACCH – Treatment and Education of Autistic and
related Communication handicapped Children (Eric
Schopler, Elterneinbezug: Mesibov)
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Behandlungsschwerpunkte Behandlungsmethode
integrierte Ansätze
SCERTS - Sozial Kommunikativ Emotionale
Regulierung Tansaktionale Unterstützung (Berry
Prizant, Amy Wetherby)
STEP – Strukturiertes Training &
Erfahrungsorientiertes Programm
Integrierte Spielgruppen (Adriana Schulter;
Pamela Wolfberg)
Bremer Elterntraining (Ott; Cordes)
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Behandlungsschwerpunkte Behandlungsmethode
biochemisch
Vitamin- und Mineralstofftherapie (Rimland)
Diät (Feingold)
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Behandlungsschwerpunkte Behandlungsmethode
medikamentöse Therapie Neuroleptika, insbesondere atypische Neuroleptika
Antidepressiva
Tranquilizer
Stimmungstabilisatoren, z.B. Anitkonvulsiva
56
57
Bewertung der Verfahren
58
Verhaltenstherapie
59
Verhaltenstherapie
60
Verhaltenstherapie
61
Verhaltenstherapie
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TEACH
• Treatment and
• Education of
• Autistic and related
• Communication handicapped
• CHildren
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2- Wege- Ansatz
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Zentrale Begriffe des TEACH
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Ebenen der Strukturierung
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Strukturierung
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Visualisierungsbeispiele
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Therapiemöglichkeiten
Therapiemöglichkeiten Tagesklinik
Spielförderung
Basale Stimulation
Affoltertherapie
Sprachanbahnung (PECS „Picture Exchange Communication System“)
Verhaltensmodifikation (VT)
TEACCH-Programm
Elternarbeit
Medikation
69
Multimodale Therapie
Aktuelle Therapieansätze
1
2
3
4
5
Bio-Medizin Verhaltenstherapie
Visuelle
Systeme Entwicklung
Integriert
70
Pharmakotherapie bei autistischen Störungen
• Behandlung von Komorbiditäten
- Vorallem ADHS und depressive Syndrome
• Behandlung von maladaptiven Verhaltensweisen im
Rahmen der Kernsymptomatik
• Es besteht nach wie vor großer Forschungsbedarf in
diesem Bereich, nur wenige Untersuchungen liegen vor.
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Behandlung von maladaptivem Verhalten
• Studienergebnisse zur Behandlung von aggressivem
Verhalten
- Risperidon, Tianeptin, Methylphenidat, Clonidin, Naltrexon
Positive Wirkung lies sich nur für Risperidon und Naltrexon replizieren
Beste Ergebnisse bei Risperidon. Jedoch keine Effekte auf
Kernsymptome (McDougle et al. 2005)
- Zuletzt wurde auch von ähnlichen günstigen Effekten in Studien mit
Olanzapin, Ziprasidon, Quetiapin und Aripiprazol berichtet (Stachnik
und Nunn-Thompson 2007)
72
Behandlung von maladaptivem Verhalten
• Studienergebnisse zur Behandlung der Hyperaktivität
- Multizentrische Studie (Research Unit on Pediatric
Psychopharmakology Autism Network, 2005) belegt die Besserung
der Symptomatik bei ca. 50% der Patienten.
• Ergebnisse zur Behandlung von Stereotypien, Ritualen,
Ängste
- Positive Wirkungen durch SSRI konnten nachgewiesen werden.
Mögliches Problem: Antriebssteigerung, Suizidalität.
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Behandlung der Komorbidität
• Gute Erfolge bei ADHS + Asperger-Syndrom mit
Methylphenidat
• Begrenzte Erfolge bei Depressionen + ASS mit SSRI
• Keine Erfolge bei der pharmakologischen Behandlung von
Persönlichkeitsstörungen bei HAS, Ausnahme: Dämpfung
bei Aggressivität etc.
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Ausblick
Dr. Rüdiger Stier, Klinik für Kinder- u. Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch 23.09.2014HELIOS Standort
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Fakten
• Autismus ist keine seltene Störung
• Genetische Faktoren spielen entscheidende Ursache (aber keine
Erbkrankheit), polygenetisch!
• Verhaltensorientierte Diagnostik
• Medizinische Diagnostik nicht zu vernachlässigen (neurologische
Untersuchung, Chromosomenanalyse, Hör-, Sehtest)
• Früherkennung anzustreben (ab 2. Lebensjahr möglich)
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Verlauf
• Hohe Stabilität der Diagnose
• Circa 20 % der Menschen mit frühkindlichem Autismus erlernen keine
normale Sprache
• 10 % führen ein selbstständiges Leben, 40-50 % leben in Institutionen
• 53 % der geistig behinderten autistischen Personen arbeiten in
Werkstätten. 19 % der normal begabten Arbeiten auf dem freien
Arbeitsmarkt
• Die Prognose ist abhängig von der Sprache, der intellektuellen
Leistungsfähigkeit, dem Grad des repetitiven und stereotypen
Verhaltens
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Gesellschaftliche Themen
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Autistic Pride Day
Aspies For Freedom
Auties Aspies
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www.helios-kliniken.de
Vielen Dank! HELIOS Klinikum Berlin-Buch