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IAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍAD 9CoordinadorF. Gómez Campderá

Servicio de NefrologíaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

ExpertosA. Palma

Servicio de NefrologíaHospital Clínico. Sevilla

J.C. Ruiz San MillánServicio de NefrologíaHospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

Las técnicas de imagen son una parte importante del repertorio diagnósticode la enfermedad nefrourológica. Permiten una valoración morfológica, aveces funcional, aspecto éste de gran utilidad. Las diferentes técnicas permi-ten valorar el sistema vascular renal, el parénquima renal y el sistema excre-tor. Básicamente existen cuatro grupos según la tecnología utilizada, que seclasifican en técnicas radiológicas (radiografía simple de abdomen, urografíaintravenosa [UIV], pielografías ascendente y descendente, tomografía,angiografía renal y tomografía computarizada [TC]), técnicas basadas enultrasonidos (ecografía bidimensional, Doppler y Doppler color), técnicasisotópicas (gammagrafía renal) y la técnica de la resonancia magnética (RM).Las técnicas que utilizan ultrasonidos y la resonancia magnética se conside-ran inocuas (por lo que se pueden realizar repetidamente), mientras quelos otros dos grupos tienen algunos riesgos que es preciso conocer, deriva-dos de la exposición a radiaciones ionizantes y de la administración de con-trastes intravenosos (cada vez menos tóxicos). A continuación se explicala importancia de cada una de estas técnicas para el diagnóstico de la en-fermedad renal y de la vía urinaria, así como sus principales indicaciones(figs. 9.1-9.4).

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN

La radiografía simple de abdomen (R x SAb) es la primera exploración a rea-lizar en la valoración de un paciente nefrológico, por su sencillez, aunque lamayoría de las veces deberá acompañarse de una ecografía renal. Permitevalorar la forma, tamaño y posición de los riñones, así como anomalías delcontorno que sugieran masas renales (aunque no distingue entre líquidas y

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

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FIGURA 9.1.

Hipertensión arterial

ECOGRAFÍA

Masasuprarrenal

Asimetría renal Riñones simétricos(sospecha clínica de HTA secundaria)

TC TC helicoidal oarteriografía renal

ECO-Doppler

Normal Sospecha

Stop TC helicoidal oarteriografía renal

FIGURA 9.2.

Cólico nefrítico

Radiografía simple + ECOGRAFÍA

Normal Litiasisradiolúcida

(no hidronefrosis)

Litiasisradiopaca

(no hidronefrosis) Control en 3-4 semanas

Hidronefrosis

Stop Cálculo de ácido úrico Cálculo cálcico Si persiste

Tratamiento médicoespecífico

UIVValorar extracción

Tratamiento médicoespecífico

Manejo del paciente con hipertensión arterial.

Manejo del paciente con cólico renal.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

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FIGURA 9.3.

FIGURA 9.4.

Insuficiencia renal

ECOGRAFÍA

Hidronefrosis Riñonespequeños e

hiperecogénicos

Quistesmúltiples(< 10-20)

Normal

IR obstructiva

UIV(nivel de

obstrucción)

Poliquistosisrenal

IRA prerrenal oparenquimatosa

Biopsia(si se sospecha

enfermedadglomerular)

Insuficienciarenal crónica

Hematuria

Radiografía simple + ECOGRAFÍA

Masa renalsólida odudosa

Litiasis Normal

TCabdominal

Protocolode cóliconefrítico

UIV

Normal Tumor de urotelio

Control TC abdominal

Manejo del paciente con hematuria.

Manejo del paciente con insuficiencia renal.

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

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sólidas). Permite detectar calcificaciones (litiasis, adenopatías calcificadas,calcificaciones vasculares, etc.). También permite valorar el tamaño de lavejiga (globo vesical). El problema fundamental es que el gas abdominal ylas heces impiden que en muchos casos aporte información concluyente conrespecto a la morfología renal.

NEFROTOMOGRAFÍA

En la actualidad está prácticamente en desuso. Se utilizaba para una mejorvisualización de los riñones en los casos de superposición de gas o heces. Notiene ninguna indicación siempre que sea posible realizar una ecografía.

ECOGRAFÍA RENAL Y PÉLVICA

ECOGRAFÍA BIDIMENSIONAL

Junto a la R x SAb es el método de elección para la valoración morfológicarenal. Es inocua, fácil de realizar y permite una valoración detallada de losriñones. Distingue entre masas sólidas (tumores) y líquidas (quistes). Permitevalorar la estructura del parénquima renal y sugerir la existencia de esclero-sis, depósitos de cristales, calcificaciones, etc. La valoración del tamaño yecoestructura renal permiten en la mayoría de los casos diferenciar de formadefinitiva la insuficiencia renal aguda y crónica. Posibilita el diagnóstico deuropatía obstructiva, de su causa en la mayoría de los casos y de sucronicidad (y pronóstico). No debe olvidarse que en caso de tumores queinfiltren el retroperitoneo puede haber uropatía obstructiva sin dilatación dela vía. Permite detectar litiasis radiotransparentes (por tanto es superior a laR x SAb), sin embargo, los cálculos de la zona media del uréter son difícilesde observar (por el gas intestinal) y se aprecian mejor en la R x SAb (siempreque contengan calcio). Además de su utilidad diagnóstica, es casi imprescin-dible para realizar procedimientos invasivos renales (biopsia renalpercutánea, nefrostomía, drenaje de abscesos, etc.) ya que facilita la locali-zación del riñón y reduce considerablemente los riesgos (también puede uti-lizarse la TC).

DOPPLER Y DOPPLER COLOR

La ecografía Doppler permite una valoración no invasiva del flujo sanguíneotanto de los vasos renales principales como de los pequeños vasos intra-

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

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parenquimatosos. Es, por tanto, de gran importancia en la valoración de lapatología vascular renal. En todo paciente con sospecha de hipertensiónvasculorrenal se debe hacer una ecografía-Doppler de los vasos renales. Unflujo sistólico muy elevado (en la zona teórica de la estenosis) junto conun flujo de baja resistencia distalmente sugiere una estenosis significativa dela arteria renal, que se debería confirmar por arteriografía renal (sin embar-go, una exploración normal no descarta la patología con seguridad por loque si existe sospecha clínica deberá realizarse un estudio angiográfico). Tam-bién permite detectar trombosis de la vena renal. El Doppler color facilita con-siderablemente la localización de los vasos y su abordaje para la colocacióndel foco ultrasónico. Puede también detectar zonas avasculares en elparénquima que sugieran infartos.

UROGRAFÍA INTRAVENOSA

La UIV aporta información morfológica renal y también funcional (y por ello,es útil en los casos de insuficiencia renal aguda). Hoy en día es una técnicade segundo orden tras la R x SAb y la ecografía dados sus riesgos potencia-les (nefrotoxicidad del contraste y riesgo de reacciones alérgicas). Permitevalorar la morfología renal de toda la vía urinaria incluyendo cálices, pelvis,uréter y vejiga (antes y después de la micción). Es de gran utilidad en la va-loración de masas renales, malformaciones, defectos de repleción en la víaurinaria (tumores de urotelio, cálculos, compresiones extrínsecas, etc.) y enla uropatía obstructiva, en la que puede definir con bastante precisión el ni-vel de obstrucción. Sin embargo, técnicas más inocuas (ecografía) o másprecisas (TC) han restringido su uso considerablemente en los últimos años.Su utilidad en el diagnóstico de la hipertensión arterial vasculorrenal es prác-ticamente nula (pielografía minutada).

PIELOGRAFÍA ASCENDENTE Y PERCUTÁNEA

Consiste en la opacificación del sistema excretor renal con la introducción decontraste de forma retrógrada (por cistoscopia y cateterización del uréter:pielografía ascendente) o anterógrada (por punción con aguja de la vía uri-naria superior). Está indicada en casos de obstrucción o sospecha de tumorurotelial cuando no sea posible hacer una UIV (o cuando exista una vía pre-viamente colocada, como una nefrostomía).

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

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TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONVENCIONAL

Permite una valoración muy detallada de la anatomía renal y de las estruc-turas adyacentes. Además, la administración de contraste intravenoso haceposible diferenciar la corteza de la médula e identificar los vasos renales. Esla técnica de elección en el estudio de masas renales y suprarrenales así comode la patología retroperitoneal en general. Permite diferenciar la grasa deotras estructuras por lo que es virtualmente diagnóstica del angiomiolipomarenal. También es obligada en la valoración de los traumatismos renales siem-pre que la ecografía y/o la UIV no sean normales. La movilidad de los riño-nes con los movimientos respiratorios es un inconveniente de esta técnica, yaque hace difícil la valoración de las pequeñas masas renales y de los vasos.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL

Esta técnica tiene la ventaja de que realiza un gran número de cortestomográficos en un corto espacio de tiempo (menos de 2 minutos) lo que evitael problema de los movimientos respiratorios. Además, permite realizar re-construcciones tridimensionales de considerable calidad. Es de gran utilidaden el estudio de masas renales de pequeño tamaño así como de los vasossanguíneos (angiografía por TC) por lo que se considera la técnica de elec-ción cuando se sospecha enfermedad vascular renal.

ANGIOGRAFÍA RENAL

ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL

Consiste en la opacificación de las arterias renales por inyección directa decontraste dentro del vaso (punción arterial) y secundariamente de las venasrenales (fase venosa). Con ello se obtiene una valoración precisa del núme-ro de arterias y de su distribución, así como de la existencia de estenosis,obstrucción completa (trombosis) o dilatación (aneurismas). Además permi-te en muchos casos una actuación directa sobre la enfermedad vascular (ra-diología vascular intervencionista) mediante la angioplastia con balón, colo-cación de stents, etc.

ANGIOGRAFÍA DIGITAL

Se obtiene una imagen procesada por ordenador tras la sustracción de laimagen original (antes de la inyección del contraste) para mejorar su calidad.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

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Diseñada para obtener imágenes tras la inyección de contraste intravenoso(de ahí el nombre de DIVAS) no es muy útil para la visualización de las arte-rias renales y en muchos casos es necesaria la inyección intrarterial, aunquerequiere menor cantidad de contraste que la técnica convencional.

RESONANCIA MAGNÉTICA

Permite obtener imágenes de gran detalle anatómico en los planos transversalsagital y coronal, sin riesgo para el paciente. Las indicaciones son práctica-mente las mismas que las de la TC con la ventaja de poder efectuar los estu-dios sin administrar contraste.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN MEDIANTE ISÓTOPOS

La medicina nuclear puede aportar información muy útil en el estudio renal.Se dispone de exploraciones que permiten obtener imágenes estáticas de losriñones (gammagrafías), mientras otras son auténticas pruebas funcionalescuyo valor fundamental consiste en la capacidad de investigar la función decada riñón por separado.

RADIOFÁRMACOS

Los trazadores utilizados suelen marcarse con dos isótopos, el I131 y el Tc99m.El I131 se utiliza más que el Tc99m dada su mayor vida media (8 días frente a6 horas) y mayor emisión de partículas beta. El I123 es una alternativa al I131

pero es más caro. Los trazadores marcados con estos isótopos se eliminan porfiltración glomerular, por secreción tubular y por captación parenquimatosay posterior excreción. Su utilidad va a depender, en gran manera, de estecomportamiento (tabla 9.1).

Ácido dietilen-triamino-pentacético marcado con Tc99m (DTPA). Se elimina to-talmente por el glomérulo, por lo que su aclaramiento se utiliza para medirla filtración glomerular obteniéndose un valor ligeramente inferior al aclara-miento de inulina. Su extracción renal (20% de la cantidad en sangre arterial)no es todo lo buena que sería de desear y ocasiona algún fondo cuando sepretenden obtener imágenes.

Ortoyodohipurato sódico (OIH). Se elimina por secreción tubular en un 80%y el resto por filtración glomerular. En un 80% es extraído de la sangre arterialen un solo paso por el riñón, por lo que es útil para medir el flujo plasmático

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

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renal. El marcado con I131 no es muy bueno para obtener imágenes renales.El OIH-I123 proporciona imágenes mucho mejores por tener emisiones de ra-diación gamma óptimas para su detección.

Mercaptoacetiltriglicina-Tc99m (MAG3). Se elimina exclusivamente por secre-ción tubular, tiene una alta extracción renal (aunque no tanto como el OIH)y una adecuada emisión de rayos gamma. Por todo ello es un excelente radio-fármaco.

Dimercaptosuccinato-Tc99m (DMSA). Tras su inyección se une rápidamente y ca-si en su totalidad a proteínas, por lo que solamente en un 5% se filtra por elglomérulo. Su eliminación se produce por captación por las células tubularesproximales donde se acumula y de donde es eliminado por la orina muy len-tamente. Por ello, es muy útil para estudios morfológicos renales. Su lentaeliminación no permite valorar el sistema excretor renal. El glucoheptanato(GHA) tiene características similares, pero es mucho menos utilizado.

ESTUDIOS MORFOLÓGICOS (GAMMAGRAFÍA)

La gammagrafía renal permite obtener una imagen estática de los riñones ypor ello para su realización se utiliza preferentemente un radiofármaco, comoel DMSA, que una vez fijado por el parénquima, permanece allí largo tiem-po. El DMSA es captado por las células tubulares, de ahí que la imagen ob-tenida no aporte solamente información morfológica, sino también sobre lamasa renal funcionante.

ExtracciónFármacos renal Eliminación Imágenes

OIH-I131 80 % Secreción ++tubular

DTPA-Tc99m 20 % Filtración +++glomerular

MAG3-Tc99m 65 % Secreción +++tubular

TABLA 9.1. CARACTERÍSTICAS DE LOS RADIOFÁRMACOS

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

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Las indicaciones de la gammagrafía renal son (tabla 9.2): anomalías morfo-lógicas, trastornos del riego sanguíneo y lesiones estructurales con pérdidadel parénquima renal normal. En cuanto al estudio morfológico, la gamma-grafía ha sido mejorada por la ecografía y otras técnicas radiográficas. Sinembargo, sigue siendo una buena exploración complementaria. En el trom-boembolismo renal se observan defectos focales en la distribución deltrazador que pueden modificarse posteriormente con el tratamiento. Laisquemia de una zona renal por trastorno vascular (sobre todo estenosis) cau-sante de hipertensión se manifiesta también por un área de menor captación/menor función, que una arteriografía podrá diagnosticar definitivamente. Eneste caso, una gammagrafía con otro radiofármaco, el DTPA, dará un defectode captación inicial, con un aumento posterior por el retraso local en el tiempode tránsito renal. La gammagrafía con DMSA es muy útil para la identifica-ción de cicatrices secundarias a pielonefritis o a nefropatía por reflujo vésico-ureteral y permite estudiar muy adecuadamente su evolución. También enpielonefritis aguda puede mostrar defectos correspondientes a zonas denefritis aguda que desaparecen tras la curación. Por último, en casos de dudaentre nefrectomía total o parcial debido a uropatías obstructivas u otras en-fermedades, la gammagrafía, al detectar áreas de parénquima funcionante,facilita la toma de decisiones.

ESTUDIOS DINÁMICOS

El test por excelencia es el nefrograma o renograma isotópico, que es la curvaresultante de la radiactividad emitida por el trazador a su paso por el riñónen función del tiempo empleado en este paso (curva tiempo-actividad). La

Anomalías morfológicasQuistesAnomalías congénitas: ectopias, riñón en herradura, etc.

Trastornos del riesgo sanguíneoTromboembolismo renalHipertensión por isquemia local

Lesiones estructuralesTraumatismosPielonefritis/reflujo vesicoureteralAyuda a la cirugía

TABLA 9.2. INDICACIONES DE LA GAMMAGRAFÍA RENAL

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

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curva tiene tres fases. Una inicial, de ascenso rápido, correspondiente a lallegada del trazador al riñón y dependiente, por tanto, del flujo sanguíneorenal. La segunda, llamada de secreción, es una curva ascendente en pen-diente y que representa la llegada de más trazador y su paso por el filtroglomerular o de las células tubulares hacia la luz tubular. Esta fase terminaen un pico, que aparece por lo general antes de los cinco minutos, que es elmomento en que la cantidad de radiofármaco que abandona el riñón esmayor que la que le llega desde la sangre. La tercera fase del nefrograma esuna pendiente descendente, denominada pendiente de excreción. El tiempototal del estudio es de 20 minutos, al final de los cuales la pendiente de ex-creción debe haber llegado casi al valor cero. Los radiofármacos utilizadosson el OIH, el MAG3 y el DTPA. El estudio se complementa con la imagenrenal, obtenida con gammacámara; imagen que será más nítida con los com-puestos marcados con Tc, dada la mayor facilidad de este isótopo para la de-tección externa. El tiempo de tránsito renal de estos trazadores es rápido ypermite obtener, en un corto espacio de tiempo, imágenes secuenciales queinforman sobre la morfología renal, el paso del trazador por los riñones y porlas vías excretoras (renograma secuencial).

Las indicaciones del renograma isotópico son seguimiento del trasplante re-nal, obstrucción de la vía urinaria, hipertensión vasculorrenal y reflujo vesi-coureteral.

OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS

En la obstrucción alta del flujo urinario la medicina nuclear, aunque supera-da por la ecografía, la UIV y la TC, puede aportar una valiosa informaciónevitando el uso de contrastes radiográficos. El renograma permite obtenerdatos diferenciados para cada riñón del flujo urinario y de la función renal.En presencia de obstrucción, aparecen en la tercera fase o pendiente deexcreción un descenso muy lento o un ascenso constante, que se prolongamas allá del tiempo normal de la prueba (20 min). La imagen renográficaaporta información sobre la repercusión del proceso sobre el parénquimarenal y el aclaramiento del trazador sobre la función renal.

La utilidad del renograma, y sobre todo de la gammagrafía con DMSA, paradecidir entre nefrectomía total o intervención quirúrgica correctora ya secomentó.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

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La duda entre dilatación con o sin obstrucción puede resolverse mediante elrecurso a la medicina nuclear. En casos de hidronefrosis poscirugía y en lahidronefrosis congénita, puede observarse una dilatación sin obstrucción. Elrenograma con diuréticos permite un diagnóstico diferencial siempre que lafunción renal sea normal: se inyectan 0,5 mg/kg de peso de furosemida 20-30 minutos después de la inyección del trazador (DTPA, OIH o MAG3). Encaso de dilatación con obstrucción persistirá la radiactividad proximal a laobstrucción y la 3ª fase del nefrograma será una pendiente no descendente.En caso de dilatación sin obstrucción se produce un «lavado» inmediato conun descenso brusco de la curva nefrográfica (fig 9.5). Los factores principa-les que alteran la prueba dando imágenes falsas o de difícil interpretación soninsuficiencia renal, escasa hidratación del paciente, excesiva dilatación delsistema pieloureteral con más de 70 ml de contenido, vejiga llena y reflujovesicoureteral.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Son escasas las indicaciones en estos casos. Los casos más frecuentes denecrosis tubular aguda reconocen en su patogenia un mecanismo isquémico,además de obstrucción tubular y reabsorción tubular pasiva. El renogramasecuencial con DTPA muestra una buena perfusión renal, pero la imagen

FIGURA 9.5.

RDRI

Furosemida

Hidronefrosis bilateral. Renograma con diurético (MAG3).

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

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desaparece rápidamente, en uno o dos minutos, porque el escaso radiofár-maco filtrado se escapa inmediatamente de la luz tubular. El estudio con OIHo MAG3, al tratarse de agentes tubulares, permite apreciar una captaciónprogresiva del trazador sin excreción, por lo tanto una imagen más contras-tada y sin evidencia de sistema excretor.

En la obstrucción aguda de la arteria renal, antes de cualquier revasculari-zación que se inicie en 48 horas, se observa una ausencia absoluta de per-fusión. El DTPA y el MAG3 son los radiofármacos más utilizados. En el casode un trasplante renal oligúrico, es una prueba frecuentemente indicada enlas primeras horas para confirmar una buena perfusión del injerto.

HIPERTENSIÓN VASCULORRENAL

Se trata de una de las indicaciones fundamentales de la medicina nuclear ennefrología. Las exploraciones utilizadas se basan en la fisiopatología de laenfermedad. En la estenosis de la arteria renal, se constata disminución delflujo renal del lado estenosado y el filtrado glomerular estable gracias a laacción vasoconstrictora de la angiotensina II (AII) sobre la arteriola eferente.El trazador utilizado clásicamente, el OIH, se asocia a una curva del nefro-grama generalmente de menor altura que la contralateral; el pico final de lafase secretora se retrasa respecto al lado sano. La imagen renográfica mejorala interpretación al mostrar una menor captación inicial en el lado estenosado,con un tránsito intraparenquimatoso y una excreción del trazador más lentadebido a un aumento de la reabsorción tubular de agua y sodio, pero no delOIH. Esto se traduce en una imagen renográfica menos nítida al inicio (pri-meros 5 minutos) en comparación con la contralateral y más visible posterior-mente (15 a 20 minutos). El estado de hidratación del paciente, la existenciade enfermedad renal parenquimatosa, de ptosis renal o de obstrucción urina-ria, influyen mucho en los resultados de la exploración y son frecuentes los fal-sos positivos.

Para mejorar los resultados se introdujo el test del captoprilo, que tiene unaespecificidad y una sensibilidad cercanas al 90%. Los inhibidores de la en-zima de conversión de la angiotensina (IECA) dilatan la arteriola eferente y,en consecuencia, en el riñón con estenosis de la arteria renal se produce undescenso súbito de la filtración glomerular casi inapreciable. La prueba re-quiere un nefrograma basal, tras el cual, pasada una hora, se administran 25-

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

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50 mg de captopril por vía oral; a los 30 minutos, se repite la inyección detrazador y de un nuevo renograma. La imagen renográfica secuencial, obte-nida simultáneamente, muestra imágenes diferentes según el trazador utiliza-do. En el caso del DTPA, al ser un agente de eliminación glomerular, elrenograma tras captopril muestra un claro descenso en la captación deltrazador, e incluso una ausencia total por caída del filtrado glomerular a casicero ml/min. Cuando se utiliza un agente de eliminación tubular, como el OIHo el MAG3, ocurre lo contrario, es decir, una acumulación progresiva deltrazador que coincide con una imagen renal más nítida. Las curvas tiempo-actividad (nefrograma) son similares en todos los casos. Tras el IECA mues-tran una menor captación del isótopo, con retraso en el tránsito renal mani-festado por una menor altura de la curva, un retraso de más de 10-11 minu-tos en el pico final de la fase de secreción y una fase excretora horizontal opoco descendente. Con el DTPA la curva sólo muestra la llegada del trazadoral riñón y, posiblemente, una ausencia posterior de captación. La asimetríade la curva con respecto a la del riñón normal debe ser evidente (fig. 9.6).

El renograma tras captopril con renograma secuencial no es una prueba derutina en la hipertensión arterial. Se reserva para aquellos casos que cumplancriterios clínicos sospechosos de hipertensión vasculorrenal (HVR) (fig. 9.7).

REFLUJO VESICOURETERAL

La medicina nuclear puede ayudar en el estudio del reflujo vesicoureteral enniños. La exploración se realiza de dos formas. La cistografía directa o retró-

FIGURA 9.6.

RDRI

Basal Tras captopril

Estenosis de arteria renal derecha. Renograma tras captopril (MAG3).RD: riñón derecho; RI: riñón izquierdo.

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

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FIGURA 9.7. ESTENOSIS DE A

grada requiere la cateterización vesical e introducción del radiofármaco. Esun buen método para detectar el reflujo al mismo tiempo que informa sobrela función vesical. Tiene la ventaja de necesitar menos radiación que lacistografía convencional y está indicada en niños menores de 3-4 años.

La cistografía isotópica indirecta es una técnica menos invasiva, sólo requierela inyección intravenosa del radiofármaco y la realización posterior de unrenograma coincidiendo con la micción y unos minutos después. En caso dereflujo se observarán picos de actividad, que coinciden con la existencia dereflujo que puede llegar al área renal. Los trazadores utilizados son el DTPAy el MAG3.

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Sospecha de HVR

Función renal alterada

Arteriografía Renograma/renografía tras IECA

Sí No

Negativo Positivo

Tratamiento médico Arteriografía

Estenosis

No Sí

Tratamiento médico Angioplastia/cirugía

Algoritmo diagnóstico y terapéutico en caso de hipertensión vasculorrenal

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

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