Diagnóstico de diabetes: glucemia, ¿SOG?, ¿HbA1c? Curso residentes de medicina... · Diabet Med...
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Diagnóstico difícil ¿Qué, a quién y cómo?
D. Mauricio, SED 2012
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La diabetes mellitus tipo 2: el problema
• Más del 90% de casos de DM
• Elevada prevalencia en nuestro país (Estudio [email protected])
• DM conocida 7,8%
• DM no conocida 6%
• Intolerancia a la glucosa: IFG 3,4%, IGT 9,2%
• Incremento importante en los próximos años
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Diabetes mellitus Objetivos primarios del tratamiento
• Sintomatología
• Prevención de morbilidad y mortalidad asociadas
Complicaciones microvasculares
Complicaciones macrovasculares
• Calidad de vida
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¿Qué queremos diagnosticar?
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DIABETES MELLITUS TIPO 2 diagnósticos
Criterios diagnósticos
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DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS
• Presencia de síntomas de hiperglucemia con una glucemia concomitante de ≥ 200 mg/dl (determinada independientemente del periodo de ayuno).
• Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl
• Glucemia ≥ 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga de glucosa de 75 g (Test de tolerancia oral a la glucosa)
• HbA1c ≥ 6,5% (NGSP/DCCT)
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OTRAS ALTERACIONES DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA
• Glucemia basal alterada es la presencia de un glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl (o 110) y < 126 mg/dl
• Intolerancia a la glucosa: glucemia a las dos horas del test de tolerancia a la glucosa ≥ 140 mg/dl y < 200 mg/dl
• HbA1c 5,7 – 6,4 (6 – 6,4%): riesgo elevado
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¿LA CUESTIÓN DEL CRIBADO DE DIABETES MELLITUS
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¿En qué caso de los siguientes?
• Mujer de 32 años, sin factores de riesgo cardiovascular, y que presenta el antecedente familiar de diabetes mellitus tipo 2 en la madre. • Hombre de 53 años, sin antecedentes de
enfermedad cardiovascular, que presenta una obesidad grado I (IMC: 32 kg/m2) • Mujer de 48 años, en periodo de menopausia, con
hipercolesterolemia e hipertensión arterial, sin sobrepeso.
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CRIBADO DE DIABETES MELLITUS
¿a quién?
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Diabetes tipo 2: factores de riesgo
• Edad ≥ 45 años • Sobrepeso u obesidad: IMC ≥ 25 kg/m2
• Historia de familiares de primer grado con la enfermedad
• Inactividad física habitual • Algunas razas o etnias: afro-americanos, ‘hispanos’,
nativos norteamericanos, etc • Glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa
previas
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Diabetes tipo 2: factores de riesgo
• Historia de diabetes gestacional, o tener hijos con peso al nacer ≥ 4 kg
• Hipertensión arterial • Colesterol HDL ≤ 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl
• Síndrome de ovario poliquístico • Historia de enfermedad vascular
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RECOMENDACIONES DE DIFERENTES ORGANISMOS
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American Diabetes Association
• La evaluación de riesgo de DM 2 debe hacerse en el contexto de la atención de salud. Especialmente, en las personas con IMC ≥ 25 kg/m2 cada 3 años a partir de los 45 años. Aún más precozmente o con mayor frecuencia si existe sobrepeso concomitantemente con otros factores de riesgo (nivel de evidencia E)
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Canadian Task Force on Preventive Health Care
• Hay suficiente evidencia para recomendar el cribado en adultos con HTA para prevenir eventos cardiovasculares y la muerte (nivel B)
• Hay suficiente evidencia para recomendar el cribado en adultos con hiperlipidemia para prevenir eventos cardiovasculares y la muerte (nivel B)
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US Preventive Services Task Force
• No existe suficiente evidencia ...
• Se recomienda el cribado de DM en adultos con HTA, en concreto con cifras > 135/80 (nivel B)
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LA CUESTIÓN DEL CRIBADO DE DIABETES MELLITUS
¿cómo?
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¿Qué determinación utilizar?
• Determinar la hemoglobina glucosilada (HbA1c)
• Solicitar una glucemia en ayunas
• Solicitar un test de tolerancia oral a la glucosa
• Realizar una glucemia capilar en la misma consulta
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CRIBADO DE DIABETIS MELLITUS
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Factores clave en la elección del test
• Método preciso de determinación
• Baja variabilidad inter-ensayo • Poca variabilidad por condiciones pre-analíticas
• No interferencia por otros factores (genética, otros) • Fácil acceso • Disponibilidad
• Fácil utilización • Coste-efectividad favorable
• Predictor de resultados relevantes
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Glucemia en ayunas
• Método rápido, más aceptable para el paciente y de bajo coste
• Reproducible (menor variación intraindividual que el TTOG)
• Mejor valor predictivo para complicaciones microvasculares que el TTOG • Método recomendado por la ADA
• No permite diagnosticar la intolerancia a la glucosa
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Test de tolerancia oral a la glucosa
• Conduce, cuando se aplica, a un mayor porcentaje de casos de DM diagnosticados
• Coste elevado, y menos aceptable en la práctica clínica habitual
• Menor reproducibilidad que la glucemia en ayunas • Permite diagnosticar la intolerancia a la glucosa
• Predictor de complicaciones microvasculares • La glucemia a las 2 h es mejor predictor de riesgo
cardiovascular
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Glucemia capilar al azar
• Método impreciso y poco específico • Falta de estandarización como método de cribado
• Interpretación variable según factores como la edad, y el período de ayunas
• Sensible para niveles de corte de 126 mg/dl en ayunas y 200 mg/dl en 2h
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Hemoglobina glucosilada
Estandarización DCCT/NGSP (método IFCC)
Mayor coste que la glucemia en ayunas, aunque probablemente coste/efectividad favorable
No precisa determinarse en ayunas, y presenta menor variabilidad que la glucemia y el TTOG
Buen predictor de complicaciones microvasculares y macrovasculares
Menos sensible en detectar niveles bajos de hiperglucemia Los niveles de corte se deben adecuar a cada población: grupo
étnico, edad, sexo, prevalencia de DM, etc
Cribado comunitario
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¿A quién queremos diagnosticar?
Diabet Med 2011;28:1234-37
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Diabet Med 2011;28:1234-37
¿A quién queremos diagnosticar?
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¿Por qué diagnosticar? RETINOPATÍA
Colagiuri et al. Diabetes Care 2011;34:145-50.
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¿Por qué diagnosticar? ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Selvin et al. NEJM 2010;362;800-11
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PREDICCIÓN DE COMPLICACIONES
Complicaciones microvasculares
HbA1c > Gluc ayunas ≈ Gluc 2h
Complicaciones macrovasculares
HbA1c > Gluc 2h >> Gluc ayunas
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HbA1c: consenso ADA/EASD/IDF
• Estandarización DCCT/UKPDS (mejor que la glucemia)
• Mejor índice de la exposición global a la glucosa • Menor variabilidad biológica
• Menor inestabilidad pre-analítica • Practicable en cualquier momento (no ayunas) • No afectación por situaciones que afectan la glucemia
• Parámetro principal que guía el manejo de la enfermedad y el ajuste del tratamiento
Ventajas de la HbA1c
Diabetes Care 2009; 32:1327-34
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ADA/EASD/IDF: recomendaciones
• HbA1c método más preciso de valorar la exposición glucémica crónica y correlaciona con el riesgo de complicaciones
• HbA1c tiene claras ventajas sobre la glucemia
• Diagnóstico de diabetes: HbA1c ≥ 6,5% (repetido) • Criterios de glucemia si HbA1c no posible
• HbA1c en niños con sospecha diagnóstica, sin síntomas
Diabetes Care 2009; 32:1327-34
Para el diagnóstico
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ADA/EASD/IDF: Recomendaciones
• No existe un umbral de riesgo sino un continuum • La glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa, como
categorías clínicas de prediabetes, desaparecerán con la implantación de la HbA1c
• Mismas ventajas en el cribado de riesgo para la HbA1c que en el diagnóstico
• Los sujetos con HbA1c ≥ 6% y < 6,5% son candidatos a medidas preventivas
• El nivel de HbA1c a partir del cual implantar medidas preventivas a nivel poblacional se debe basar en la naturaleza de la intervención, los recursos disponibles y el tamaño poblacional
Diabetes Care 2009; 32:1327-34
Para cribado de riesgo de DM
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Implicaciones del cribado
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En caso de glucemia basal 124 mg/dl, ¿cuál sería vuestra actitud?
• Realizar un test de tolerancia a la glucosa en una consulta sucesiva
• Realizar un programa de dieta y ejercicio
• Repetir la determinación de glucemia basal y añadir la determinación de HbA1c
• Iniciar tratamiento farmacológico con metformina
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DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS
• Presencia de síntomas de hiperglucemia con una glucemia concomitante de ≥ 200 mg/dl (determinada independientemente del periodo de ayuno). • Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl • Glucemia ≥ 200 mg/dl a las 2 horas de una
sobrecarga de glucosa de 75 g (test de tolerancia oral a la glucosa) • HbA1c ≥ 6,5% (NGSP/DCCT) • Repetir determinaciones en un día sucesivo
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• Hay suficiente evidencia para recomendar el cribado en adultos con HTA para prevenir eventos cardiovasculares y la muerte (nivel B) • Hay suficiente evidencia para recomendar el cribado en
adultos con hiperlipidemia para prevenir eventos cardiovasculares y la muerte (nivel B) • Existe un buen nivel de evidencia para recomendar
medidas de estilo de vida en pacientes con sobrepeso e intolerancia a la glucosa, con el objetivo de reducir la incidencia de diabetes (nivel B)
CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE
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En caso de una nueva glucemia basal y una HbA1c, ¿cuál sería vuestra actitud en los siguientes casos?
• Glucemia 128 mg/dl y HbA1c 6,2%
• Glucemia 119 mg/dl y HbA1c 6,7%
• Glucemia 110 mg/dl y HbA1c 5,6%
• Glucemia 116 mg/dl y HbA1c 6,1%
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EL CRIBADO DE DIABETES
¿ESTÁ JUST IF ICADO EL CRIBADO POBLACIONAL?
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American Diabetes Association
• La evaluación diagnóstica debe realizarse siempre que la situación clínica así nos lo indique (nivel de evidencia E)
• Se desaconseja el cribado comunitario, o fuera del contexto de los servicios de atención a la salud (nivel de evidencia E)
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NHS Health Technology Assessment Programme
• El cribado tiene una relación coste/efectividad favorable para el grupo de edad entre 40 – 70 años, especialmente a partir de los 50 años • La relación mencionada es aún más favorable en sujetos
hipertensos y con obesidad • Los costes se compensan en varios grupos de riesgo por el
menor coste de futuros tratamientos • Los costes vienen, sobre todo, determinados por el peso de
los tratamientos futuros y el efecto favorable sobre el control del metabolismo hidrocarbonado • Son necesarios más estudios de investigación en esta àrea
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CRIBADO EN POBLACIÓN ASINTOMÁTICA CONDICIONES QUE SE CUMPLEN EN LA DM
• La enfermedad representa un problema importante de salud con una repercusión significativa en la población
• Se conoce la historia natural de la enfermedad
• Hay un periodo preclínico (asintomático) en el cual se puede diagnosticar la enfermedad
• Existencia de tests, aceptables y fiables, que permiten detectar la enfermedad
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CRIBADO EN POBLACIÓN ASINTOMÁTICA CONDICIONES QUE NO SE CUMPLEN EN LA DM
• El tratamiento después de la detección precoz produce un beneficio superior al de cuando el diagnóstico se produce más tarde. No se sabe cuál es el beneficio en términos de morbilidad y mortalidad. • El coste de la detección y el tratamiento son razonables y
con un balance favorable en relación al gasto sanitario global de la condición, y a los recursos disponibles para tratar los nuevos casos • El cribado será un proceso continuo y sistemático, y no
un hecho puntual
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Referencias bibliográficas
• Recomendaciones ADA: www.diabetes.org • Canadian Task Force: CMAJ 2005; 172:177-80 • US Preventive Task Force: Ann Intern Med 2008;
148:846-68 • Múltiples aspectos del cribado: Health Technol Assess 2007;
11: iii-iv, ix-xi, 1-125. • Coste/efectividad del cribado: Ann Intern Med 2004;
140:689-99. • Estandarización de HbA1c: Diabetes Care 2007; 30:2399-40 • HbA1c ADA/EASD/IDF: Diabetes Care 2009; 32:1327-34 • Editorial HbA1c. Endocrinol Nutr 2010;57:127-9 • Editorial HbA1c. Endocrinol Nutr 2010;57:177-81 • HbA1c vs glucemia en España. Diabet Med 2011;28:1234-37.
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