Diagnóstico da Diagnóstico da Influenza A H1N1 Influenza A H1N1

Profª. M. Sc. Andréa Finotti

Agentes Virais RespiratóriosAgentes Virais Respiratórios

– Vírus Respiratório Sincicial– Adenovírus– Rinovírus– Reovírus – Coronavírus– Parainfluenza– Influenza A, B e C

Vírus InfluenzaVírus Influenza

Agente etiológico: Orthomyxovirus

Partículas envelopadas de RNA de fita simples segmentada

Subdividem-se nos tipos A, B e C

Apenas os do tipo A e B têm relevância clínica em humanos.

(Eduardo Forleo-NetoI et al. Influenza. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.  V.36(2),  2003.; Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6ª Ed. , 2005. )

Vírus InfluenzaVírus Influenza Influenza A: variabilidade

e portanto são divididos em subtipos.

Subtipo: de acordo com as diferenças de suas glicoproteínas de superfície: H (16) e N (9).

Eduardo Forleo-NetoI et al. Influenza. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.  V.36(2),  2003.)

Tipos de Hemaglutininas e Tipos de Hemaglutininas e Neuraminidase – Distribuição na Neuraminidase – Distribuição na

NaturezaNatureza

Vírus InfluenzaVírus Influenza

Aspectos clínicos:– Febre alta (38ºC)– Tosse Seca– Dor de garganta– Prostração– Cefaléia– Mialgia

Vírus InfluenzaVírus Influenza Transmissão: partículas de aerossol geradas durante o ato de espirrar,

tossir ou falar.

PandemiasPandemias

1918-19: Gripe Espanhola (H1N1)1957: Gripe Asiática (H2N2)1968: Gripe Hong Kong (H3N2)1976: Gripe suína (Guillain-Barré) (H1N1)1977: Gripe Russa (H1N1)1997: Surto de HPAI em humanos (H5N1)1999: Surto de HPAI em humanos (H9N2)

PandemiasPandemias2002: Surto de SARS – China e outros

países (CoV-SARS)2003: Surto de HPAI em humanos –

Holanda (H7N7)2003-2009: epizootias e surtos de HPAI em

humanos (H5N1)2009: novos vírus Influenza A no México e

EUA (H1N1)

Como se originam as epidemias Como se originam as epidemias e pandemias?e pandemias?

Altas taxas de mutação durante a replicação: material genético fragmentado. Surgimento de novas variantes.

Facilidade de transmissão

Alta proporção de suscetíveis para o novo vírus.

Recombinação genética entre vírus humanos e animais: surgimento de novas ondas epidêmicas e alteração da virulência

ConsideraçõesConsiderações Maiores aglomerações humanas

Agropecuária: tecnologia criação. Favorecimento de surtos em animais.

População mundial século 18: < 1 bilhão. Hoje: maior.

Viagens intercontinentais.

Influenza AInfluenza A

Questões distintas para a saúde pública:

– Influenza sazonal: problema permanente

– Pandemia: problema incerto?

Sistema de Vigilância Global Da Sistema de Vigilância Global Da InfluenzaInfluenza

Em cada país: LRN e rede de laboratórios.

FluNET.

114 laboratórios em 85 países.

4 centros de referência mundiais:– Atlanta– Londres– Melbourne– Tokyo

Sistema de Vigilância GlobalSistema de Vigilância Global

Sistema de Vigilância Global da Sistema de Vigilância Global da InfluenzaInfluenza

Objetivos da SVE/FLU:

– Monitorar as cepas dos vírus da Influenza nas cinco regiões do Brasil

– Avaliar o impacto da vacinação– Acompanhar a morbidade e mortalidade associadas aos

vírus– Responder a situações inusitadas (surtos)– Produzir dados e disseminar informações

Influenza A H1N1Influenza A H1N1Considerações GeraisConsiderações Gerais

Em 24/04/09: OMS notificou ocorrência de casos humanos de Influenza A(H1N1) no México, a partir de 18 de março e, posteriormente, nos Estados Unidos da América (EUA).

Em 25/04: Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (OMS)

Em 29/04/09: elevação o nível de alerta da ESPII da fase 4 para fase 5.

Nível 6 de alerta pandêmico.

Situação AtualSituação Atual

Pandemia com predominância de casos clinicamente leves e com baixa letalidade.

Estratificação dos países em:– Com transmissão sustentada.– Sem ocorrência de casos– Em transição (sem evidências de transmissão comunitária)

Brasil: país com transmissão sustentada.

Influenza A H1N1Influenza A H1N1Considerações GeraisConsiderações Gerais

Último protocolo de manejo clínico e vigilância epidemiológica da influenza: 05/08/2009.

Monitoramento apenas casos graves:– Detectar casos de doença respiratória aguda grave.– Reduzir ocorrência de formas graves e de óbitos– Monitorar as complicações da doença

Influenza A H1N1Influenza A H1N1

Definição SRAGDefinição SRAG

– Febre superior a 38ºC E dispnéia– Acompanhada ou não de manifestações

gastrointestinais ou dos sinais e sintomas abaixo:a) Aumento da frequência respiratória (>25 IRPM)b) Hipotensão em relação a P.A. habitual do pacientec) Crianças observar também: batimentos de asa de

nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência

(Ministério da Saúde. Protocolo de manejo clínico e vigilância epidemiológica da Influenza. Versão III. Atualizado em: 05/08 209.)

Fatores de RiscoFatores de Risco

Idade: inferior a 2 ou superior a 60 anos de idade.

Gestação: independente da idade gestacional.

(Ministério da Saúde. Protocolo de manejo clínico e vigilância epidemiológica da Influenza. Versão III. Atualizado em: 05/08 209.)

Grupo de riscoGrupo de risco

Imunodepressão (transplantados, câncer, em tratamento para AIDS, em uso de imunossupressores).

Condições crônicas: hemoglobinopatias, cardiopatias, pneumopatias, doenças renais crônicas, doenças metabólicas.

(Ministério da Saúde. Protocolo de manejo clínico e vigilância epidemiológica da Influenza. Versão III. Atualizado em: 05/08 209.)

TratamentoTratamento

Oseltamivir (caso suspeito, provável ou confirmado).

Idade superior a 1 ano.

Até 48 horas do início dos sintomas.

Gravidez: uso somente se o benefício justificar o risco potencial para o feto.

DiagnósticoDiagnóstico Inibição da hemaglutinação (soros pareados).

Técnicas de imunofluorescência (triagem)

Isolamento viral em cultivos celulares ou ovos embrionados.

Detecção por reação em cadeia da polimerase: INFLUENZA A H1N1.

Testes Rápidos

Indicação para a coleta de Indicação para a coleta de amostras no indivíduo doenteamostras no indivíduo doente

Secreção nasofaringeana: para detecção de vírus influenza.

Sangue para hemocultura: para realização de pesquisa de agentes microbianos e avaliação da resistência antimicrobiana.

Outras amostras clínicas: serão utilizadas apenas para monitoramento da evolução clínica do paciente e/ou para realização de diagnóstico diferencial, conforme hipóteses elencadas pelo médico do hospital de referência e as evidências geradas pela investigação epidemiológica.

Procedimentos para Procedimentos para Coleta de AmostrasColeta de Amostras

Realizados segundo as nor-mas de biossegurança.

Indispensável uso de EPI’s.

Procedimentos para Procedimentos para Coleta de AmostrasColeta de Amostras

Swab nasal/oral combinados ou aspirado de nasofaringe(ANF).

Preferencialmente até 3º dias de início de sintomas.

Sucesso do diagnóstico: depende da qualidade da amostra coletada, do transporte e do armazenamento.

Procedimentos para Procedimentos para Coleta de AmostrasColeta de Amostras

Coleta com swab nasal/oral combinado:

– Deverão ser coletados três swabs, um de orofaringe e dois swabs de nasofaringe, sendo um de cada narina.

– Após a coleta, inserir os três swabs em um mesmo tubo contendo meio de transporte viral. Identificar adequadamente o frasco.

– Colocar em saco plástico e lacrar.

– Manter refrigerado de 2º a 8ºC.

– Comunicar e enviar imediatamente ao LACEN.

swab nasal swab oral

TransporteTransporte

Transporte: obedecer as normas da “Associação Internacional de Transporte Aéreo (IATA)”.

LimitaçõesLimitações Sucesso do teste: depende da qualidade do

espécime clínico.

Células infectadas com vírus: frágeis e facilmente danificadas pelo manuseio inapropriado.

Importância das amostras clínicas serem imediatamente refrigeradas após a coleta e mantidas nesta temperatura até o seu

processamento.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Coleta de duas amostras de sangue para sorologia (fase aguda e convalescente)

Manter soro congelado a –20°C e encaminhar ao LACEN: análise para outros possíveis agentes etiológicos.

Diagnóstico Post-MortemDiagnóstico Post-Mortem

APENAS NOS LOCAIS ONDE SEJA VIÁVEL A REALIZAÇÃO DAS TÉCNICAS DE COLETA DE AMOSTRAS.

Casos de doença respiratória aguda grave sem diagnóstico etiológico prévio em situações especiais indicadas pela vigilância epidemiológica.

Genoma do vírus: detectados em diversos tecidos, principalmente de brônquios e pulmões (espécimes de escolha).

Orientações para coleta de amostras para o diagnóstico bacteriano diferencial, bem como para o diagnóstico histopatológico.

Diagnóstico Post-MortemDiagnóstico Post-Mortem

Coletar, no mínimo, 8 (oito) fragmentos de cada tecido (1 a 3 cm).

Colocar em recipientes separados e devidamente identificados.

Sítios Anatômicos para ColetaSítios Anatômicos para Coleta

Da região central dos brônquios (hilar), dos brônquios direito e esquerdo e da traquéia proximal e distal;

Do parênquima pulmonar direito e esquerdo;

Das tonsilas e mucosa nasal;

De pacientes com suspeita de miocardites, encefalites e rabdomiolise podem ser coletados fragmentos do miocárdio (ventrículo direito e esquerdo), SNC (córtex cerebral, gânglios basais, ponte, medula e cerebelo) e músculo esquelético, respectivamente;

Espécimes de qualquer outro órgão, mostrando aparente alteração macroscópica, podem ser encaminhados para investigação da etiologia viral.

Acondicionamento das Acondicionamento das AmostrasAmostras

(Diagnóstico Post-Mortem)(Diagnóstico Post-Mortem) Para diagnóstico Viral (amostras frescas): recipientes estéreis e

imersas em meio de transporte viral ou solução salina tamponada (PBS pH 7.2) suplementadas com antibióticos. Congelar e transportar em gelo seco.

Diagnóstico bacteriano (amostras frescas): individualmente, em recipientes estéreis e imersas em solução salina tamponada (PBS pH 7.2) sem antibióticos. Transportar sob refrigeração (4º C).

Diagnóstico histopatológico: Formalina tamponada a 10%. Parafina sem compostos adicionais (por exemplo: cera de abelha, cera de

carnaúba, etc.) no processo de parafinização dos fragmentos.

DocumentaçãoDocumentação Resumo do histórico clínico;

Cópia do laudo preliminar ou conclusivo da necropsia;

Cópia de qualquer resultado laboratorial pertinente;

Ficha completa de identificação do indivíduo com o endereço para envio do resultado laboratorial.

E a próxima epidemia?E a próxima epidemia?

FIM