Diagnostica per immagini nelle epatopatie croniche
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Diagnostica per immagini: indicazioni e limiti
PROGETTO FORMATIVO EPA.CRON.
GESTIONE DELLE EPATOPATIE CRONICHE IN MEDICINA GENERALE
Nei pazienti con sospetta epatopatia è necessario valutare il grado di compromissione epatica.
Le tecniche di imaging danno informazioni sul grado di danno epatico.
Fra le tecniche di imaging, quella più usata nella pratica clinica come strumento diagnostico di primo-livello per le patologie epatica è l’ecografia epatica.
• Una valutazione della gravità del coinvolgimento epatico (necessaria prima di prendere in considerazione un trattamento antivirale nei pazienti con epatite virale).
Inoltre:
• Monitoraggio dei pazienti con epatopatia cronica, perché:
• La progressione di malattia è variabile
• È importante evidenziare l’evoluzione a cirrosi
Monitoraggio per la diagnosi precoce di sviluppo di epatocarcinoma (HCC)
Evidenziare l’insorgenza di complicanze della malattia epatica avanzata
L’ecografia epatica, integrata con l’eco-color-Doppler può fornire:
Screening per l’epatocarcinoma dei pazienti con epatopatia cronica
eseguire ogni una ecografia epatica in
• Portatori HBsAg con epatite cronica (ogni anno)
• Cirrosi epatica di qualsiasi eziologia (ogni 6 mesi)
In pazienti con patologia epatica diffusa, l’ecografia si propone come indagine utile per :
- il riconoscimento di alterazioni elementari (steatosi, fibrosi, rigenerazione nodulare);
- una diagnostica differenziale non invasiva tra epatiti acute, epatiti croniche non cirrotiche e cirrosi epatica;
- guidare la procedura bioptica;
Documento AISF: Imaging e Valutazione Emodinamica nella Diagnostica Epatologica
I parametri da esplorare nello studio di epatopatie acute o croniche sono:
1) aspetto dei contorni e del margine inferiore
2) il grado di ecogenicità
3) l’ecostruttura
4) le dimensioni del fegato.
Parametri da esplorare nello studio di epatopatie
1) Aspetto dei contorni:• Liscio• Finemente irregolare• Nodulare, bozzuto
2) Aspetto del margine inferiore: • acuto regolare• arrotondato
Aspetto dei contorni del fegato, esempi: liscio
Aspetto dei contorni del fegato, esempi: irregolare
Aspetto dei contorni del fegato, esempi: irregolare
Aspetto dei contorni del fegato, esempi: liscio
Aspetto dei contorni del fegato, esempi: irregolare
Aspetto dei contorni del fegato, esempi: bozzuto
Aspetto del margine inferiore, esempi: acuto regolare
Parametri da esplorare nello studio di epatopatie
Grado di ecogenicità.
Se l’ecogenicità é aumentata con echi fini, fittamente stipati, iperlucenti, si ha un fegato iperecogeno, comunemente detto fegato “brillante”, o “bright” o altrimenti “addensato”, che si osserva sia in caso di steatosi che di fibrosi;
se invece l’ecogenicità é diminuita si ha un fegato scuro, ipoecogeno.
Grado di ecogenicità, esempi: normale
Grado di ecogenicità, esempi: normale
Grado di ecogenicità, esempi: aumentata
Grado di ecogenicità, esempi: aumentata
Grado di ecogenicità, esempi: molto aumentata
Grado di ecogenicità, esempi: lievemente aumentata
Grado di ecogenicità, esempi: normale
Grado di ecogenicità, esempi: normale
Parametri da esplorare nello studio di epatopatie
L’ecostruttura
di norma é omogenea, con regolare distribuzione e grandezza degli echi.
In corso di fibrosi e rigenerazione nodulare l’aspetto diviene disomogeneo, grossolano o granuloso, altrimenti detto “coarse pattern”
Ecostruttura, esempi: normale
Ecostruttura, esempi: normale
Ecostruttura, esempi: disomogenea
Ecostruttura, esempi: disomogenea
Ecostruttura, esempi: molto disomogenea, nodulare
Ecostruttura, esempi: molto disomogenea, nodulare
Parametri da esplorare nello studio di epatopatie
Le dimensioni del fegato.
Lobo sinistro: scansione longitudinale. Dall’emergenza delle s.e. sino all’angolo opposto (8-10 cm)
Lobo destro: scansione obliqua sottocostale. Diametro longitudinale sulla linea emiclaveare (normale fino a 15cm),
Lobo caudato: scansione longitudinale o obliqua (4-6 cm). Scansione trasversale a livello della porta (<2/3 del diametro trasverso del lobo destro).
Dimensioni, esempi: lobo caudato normale
Dimensioni, esempi: lobo caudato ingrandito
Dimensioni, esempi: lobo caudato
Dimensioni, esempi: lobo sinistro normale, caudato ingrandito
Dimensioni, esempi: lobo sinistro ingrandito, caudato normale
Dimensioni, esempi: lobo destro
Significato aumento ecogenicità:
L’AUMENTO DI ECOGENICITA’ DEL PARENCHIMA EPATICO SI HA IN PRESENZA DI:
• Steatosi• Fibrosi
a) steatosi lieve: presenza di solo incremento dell’ecogenicità parenchimale epatica quando confrontata all’ecogenicità del parenchima renale, ma senza significativa attenuazione del fascio ultrasonoro (il parenchima permane ben esplorabile anche in profondità)
b) steatosi moderata: incremento dell’ecogenicità parenchimale epatica associata ad attenuazione del fascio ultrasonoro in profondità, ma con diaframma ancora visibile lungo il contorno profondo del fegato;
c) steatosi severa: aumento marcato dell’ecogenicità parenchimale con attenuazione marcata del fascio ultrasonoro in profondità tale da rendere non più evidente il dettaglio vascolare e la biforcazione portale all’ilo.
La Steatosi
La steatosi, gradazione
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Problema particolare: La steatosi focale
diagnostica differenziale con alterazioni “focali” del fegato.
a) Forma ipoecogena:
• Aree ipoecogene in un parenchima epatico iperecogeno,
• di solito localizzate davanti alla biforcazione portale, in sede pericolecistica, nella faccia inferiore del lobo epatico di sinistra,
• dimensioni variabili, a margini irregolari, poligonali
• non determinano effetto massa o infiltrazione delle strutture vascolari.
• Si parla anche di aree di risparmio o “skip areas”
b) Forma iperecogena:
• Aree iperecogene nell’ambito di un fegato dalla normale
• non determinano effetto massa o infiltrazione vascolare
• talora possono interessare in maniera diffusa il parenchima epatico che si presenta cosparso di piccole formazioni iperecogene (< 1 cm) in parte confluenti (aspetto “a prato fiorito”).
Steatosi focale, esempi: area c.d. “di risparmio”
Steatosi focale, esempi: area c.d. “di risparmio”
Epatite cronica virale
Il quadro ecografico epatico nell’epatopatia virale può variare da:
-Quadro assolutamente normale
a
-Quadro di cirrosi epatica
Problema particolare: rilievo, in pazienti con epatite cronica, di linfonodi in regione ilare epatica, nel ligamento epato-duodenale
Problema particolare: rilievo, in pazienti con epatite cronica, di linfonodi in regione ilare epatica, nel ligamento epato-duodenale
Cirrosi Epatica
quadro ecografico epatico caratteristico e specifico, caratterizzato da:
Margini irregolari
Aumento dimensioni lobo caudato
Aumento dimensioni lobo sinistro / atrofia lobo destro
Ecostruttura granulosa e disomogenea (coarse pattern)
Aumento attenuazione ultrasuoni
Restringimento e irregolarità vene sovraepatiche
Inoltre
eventuali segni di ipertensione portale
valutazione mediante eco-Doppler
- dilatazione delle vene porta, mesenterica superiore e splenica
- Scomparsa delle variazioni di calibro durante la respirazione
- Presenza di flusso invertito (epatofugo)
- Assenza di flusso (trombosi)
- Presenza di circoli collaterali
- Splenomegalia
- Ascite
- Rallentamento della velocità di flusso portale
- Aumento dell’indice di congestione portale
- Aumento degli indici di resistenza arteriosa epatici e splenici
Parametri qualitativi:
Parametri quantitativi:
Ipertensione portale
L’ecografia tradizionale è in grado di evidenziare la presenza di fibrosi avanzata/cirrosi, ma non è in grado di
evidenziare la fibrosi di grado iniziale o moderato
È possibile stimare i gradi iniziali / intermedi di fibrosi epatica con nuove metodiche ecografiche:
• Fibroscan• Altre possibilità
• Mezzo di contrasto ecografico• Utilizzo combinato di indici Doppler di
emodinamica splancnica
FIBROSCAN
Determinazione non invasiva del grado di fibrosi epatica: utilità del Fibroscan
Pazienti HBVMarcellin et al. Liver Int 2009
Pazienti HCV con ALT normale
Colletta et al. Hepatology 2005
Pazienti HCV Kettaneh et al. J Hepatol 2007
Pazienti HCV Arena et al. Gut 2008
Pazienti HBV e HCV Ogawa et al. Hepatl Res 2007
Pazienti con epatopatia alcolica
Nahon et al. J Hepatol 2008
FIBROSCAN
Condizioni che limitano l’accuratezza:
• Steatosi
• Obesità (BMI > 25)
• Ascite
TCtomodensitometria computerizzata
• Metodica di seconda istanza per– Utilizzo radiazioni ionizzanti– Mezzo di contrasto potenzialmente
nefrotossico– Maggiori costi di gestione
RMrisonanza magnetica nucleare
• Metodica di seconda istanza e di approfondimento o conferma diagnostica per:– Durata complessiva dell’esame– Specifiche controindicazioni– Costi elevati– (Segnalazioni di fibrosi nefrogenica sistemica
dopo mdc con gadolinio in pazienti con insufficienza renale)
Ricerca e caratterizzazione delle lesioni focali epatiche
Tecniche d’immagine per la ricerca di lesioni focali epatiche
• Ecografia, eco-color-Doppler
• Ecografia con mdc
• TC spirale con mdc trifasica • fase arteriosa, venosa portale, tardiva
• RMN con mdc
• modalità più accurata nell’identificazione e nella caratterizzazione delle lesioni. Tre principali tipi di mezzo di contrasto: extracellulari, specifici per gli epatociti, reticoloendoteliali.
• TC-PET
• identifica le lesioni neoplastiche a metabolismo elevato
• (Angiografia)
• Sorveglianza
– L’ecografia è l’unica tecnologia utilizzabile per la sorveglianza routinaria dei pazienti con epatopatia cronica. Ma: • La tecnica è operatore dipendente• Può essere di difficile interpretazione per
» Caratteristiche del paziente (obesità)» Caratteristiche del tumore (isoecogeno)» Localizzazione (area sottodiaframmatica)
Ecografia, limitiRisoluzione e sensibilità legati a:
• Apparecchiatura• Caratteristiche fisiche e strutturali della lesione
• isoecogenicità• Localizzazione anatomica
• segmenti posteriori sottodiaframmatici• Caratteristiche del paziente
• Steatosi marcata• Obesità, meteorismo• Ascite abbondante• Scarsa compliance
• Esperienza dell’operatore• necessaria interpretazione immediata (scarsa
riproducibilità)
Screening dei pazienti con epatopatia cronica per HCC
eseguire ogni 6 mesi una ecografia epatica in
•Portatori HBsAg con epatite cronica o cirrosi,
•Cirrosi epatica di qualsiasi eziologia
Il rilievo di una formazione nodulare epatica durante il follow-up deve far sospettare la presenza di un HCC, sia che il nodulo sia ipo-che iper-ecogeno.
Principali patologie che entrano in diagnosi differenziale con
l’Epatocarcinama• Benigne:
– Angioma
– Iperplasia nodulare focale
– Adenoma
– Noduli rigenerativi su fegato cirrotico
• Maligne: – Metastasi tumorali
Nella definizione di un nodulo, oltre alla valutazione ecografica, bisogna:
• Età, sesso
• Infezioni virali
• Presenza di cirrosi
• Uso di estroprogestinici o anabolizzanti
• Follow-up
– rilievo casuale?
– rilievo in corso di un follow-up per una patologia?
Prendere in considerazione gli aspetti clinici
Valutare la necessità di un accertamento bioptico o di altra tecnica di imaging.