Workshop1: Workshop1: Diagnostic Diagnostic NeurosignsNeurosigns14.3014.30--16.30 hr16.30 hr

ศศ..นพนพ..สทธพนธสทธพนธ จตพมลมาศจตพมลมาศรศรศ..นพนพ..สมศกดสมศกด เทยมเกาเทยมเกา สาขาวชาประสาทวทยาสาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาภาควชาอายรอายรศาสตรศาสตร

รศรศ..ดรดร..กตตศกดกตตศกด ศรพานชกลชยศรพานชกลชย ภาควชากายวภาคศาสตรภาควชากายวภาคศาสตร

คณะแพทยศาสตรคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกนมหาวทยาลยขอนแกน

Principles of Principles of Neurological DiagnosisNeurological Diagnosis

การซกประวตการซกประวต,, การตรวจรางกายการตรวจรางกาย,, Problem list Problem list Grouping of symptoms and signs Grouping of symptoms and signs เปนกลมเปนกลม Pattern recognition Pattern recognition กาหนดตาแหนงของรอยโรคกาหนดตาแหนงของรอยโรคกาหนดกาหนด nanatureture, etiology, etiology ของโรคของโรค InvestigatInvestigation ion Final diagnosisFinal diagnosis

Clinical Significant of Clinical Significant of Neurological Signs Neurological Signs

Localization Localization DiagnosisDiagnosis

Suggestive Suggestive Diagnostic Diagnostic ใชวนจฉยไดใชวนจฉยได

Severity degreeSeverity degreeใชใช follow up follow up

Diagnosis ProbabilityDiagnosis Probability

•• การพบการพบ sign sign 11 อยางอยาง คดวาคดวา เปนโรคหนงไดกเปนโรคหนงไดก percent percent sign sign นน พบในโรคอนๆพบในโรคอนๆ ไดอกหรอไมไดอกหรอไม sensitivity, specificity sensitivity, specificity มากนอยเพยงใดมากนอยเพยงใด ถามหลายถามหลาย sign sign มม diagnostic power diagnostic power มากนอยเพยงใดมากนอยเพยงใด

Diagnostic Diagnostic NeurosignsNeurosigns

ไมไดพดถงไมไดพดถง diagnostic power diagnostic power ของประวตของประวต หรอหรอ lab test lab test ตางๆตางๆ จะจะ focus focus ทท diagnostic power diagnostic power ของของ neurosignsneurosigns ตางๆตางๆ Sign Sign ทนาเสนอทนาเสนอ เปนเปน sign sign ทนาไปสการวนจฉยทนาไปสการวนจฉย Diagnostic power 90% Diagnostic power 90% ขนไปขนไป

Case 1Case 1

ผปวยอาย 45 ป มาพบแพทยดวยอาการปวดศรษะมา 3 เดอน อาการปวดมากขนเรอยๆ จนอาเจยน ตรวจ eye ground พบ

PapilledemaPapilledemaคอการบวมของ optic nerve head เรม blur ทขอบ disc ดานบนและลาง ตอมาเปน nasal และตอมาเปนทง discลกษณะของ papilledema คอ

Loss of spontaneous venous pulsation Loss of physiologic cupBlurring of all margins Vein dilated Hemorrhage

Causes Causes มกเปนมกเปน 2 2 ขางขาง

พบไดในพบไดใน ICP, ICP, DM, DM, Malignant hypertension Malignant hypertension

ถาถา VA normal = VA normal = PapilledemaPapilledemaVA drop= VA drop= papillitispapillitis, CRVO, CRAO, CRVO, CRAOถาเปนขางเดยวถาเปนขางเดยว เกดจากเกดจาก optic neuritis, optic neuritis, AION AION

Case 2Case 2

ผปวยชายไทยผปวยชายไทย 50 50 ปป มาดวยอาการออนกาลงของแขนมาดวยอาการออนกาลงของแขน ขาขา มามา 6 6 เดอนเดอนมอาการหนงตาตกมากอนมอาการหนงตาตกมากอน 1 1 ปป ตรวจรางกายพบตรวจรางกายพบ

FatigabilityFatigabilityคอคอ การออนแรงลงอยางรวดเรวเมอออกกาลงเพยงการออนแรงลงอยางรวดเรวเมอออกกาลงเพยงเลกนอยพรอมกนกบการฟนตวอยางรวดเรวเลกนอยพรอมกนกบการฟนตวอยางรวดเรวหลงจากพกหลงจากพกการลดลงของการลดลงของ motor power motor power และการเพมขนของและการเพมขนของ motor power motor power อยางรวดเรวและแตกตางกนอยางอยางรวดเรวและแตกตางกนอยางชดเจนชดเจน power power ทลดลงมผลกระทบตอการดารงชวตทลดลงมผลกระทบตอการดารงชวต มการทดสอบไดหลายแบบมการทดสอบไดหลายแบบ

การมองขนบนการมองขนบน 30 30 วนาทแลวดวนาทแลวด ptosisptosis ดการเพมขนดการเพมขนของของ ptosisptosis

Diagnostic SignificantDiagnostic Significant

วนจฉยวนจฉย myasthenia gravis myasthenia gravis ตองแยกกบตองแยกกบ motor weakness motor weakness อนอน ตองแยกจากตองแยกจาก NMJ junction NMJ junction อนๆอนๆ เชนเชน myasthenicmyasthenic syndrome, botulism syndrome, botulism

Pathology:Pathology:ภาพภาพ EM EM ของของ Neuromuscular JunctionNeuromuscular Junction

Normal Myasthenia Gravis

MG

MG

MG

MG

Case 3Case 3

ผปวยชายไทยผปวยชายไทย 60 60 ปป มาดวยอาการมอขวาสนมาดวยอาการมอขวาสน มามา 1 1 ปป ตรวจรางกายพบตรวจรางกายพบ

Pill Rolling TremorsPill Rolling Tremors

Rhythmic oscillating movements by Rhythmic oscillating movements by agonist and antagonist musclesagonist and antagonist musclesSine waveSine waveRest tremorsRest tremors

33--7 cycles per sec 7 cycles per sec คลายๆคลายๆ กบการกลงเมดยาระหวางนวกบการกลงเมดยาระหวางนว

นอกจากนยงมนอกจากนยงม abnormal posture abnormal posture ของนวของนวTypical Typical มากมาก ใชวนจฉยไดใชวนจฉยได

Case 4Case 4

ผปวยชายผปวยชาย 25 25 ปป มอาการเดนเซมามอาการเดนเซมา 2 2 ปป อาการเปนมากขนเรอยอาการเปนมากขนเรอย ๆๆ ตรวจรางกายพบตรวจรางกายพบ

CerebellarCerebellar signs signs ความผดปกตของการเคลอนไหวผดปกตทางดานความผดปกตของการเคลอนไหวผดปกตทางดาน

Rate, range, force, duration cause inaccurate, poorly Rate, range, force, duration cause inaccurate, poorly controlled controlled No inhibition, modulationNo inhibition, modulation

Gait ataxiaGait ataxiawide based gaitwide based gait

TruncalTruncal ataxia ataxia เซขณะยนเซขณะยน เดนเดน หรอนงหรอนง Limb ataxiaLimb ataxia

Hands, legs Hands, legs Tremor Tremor เรยกเรยก intention tremorintention tremorRapid alternating movements (Rapid alternating movements (dysdiadochokinesiadysdiadochokinesia))DysmetriaDysmetria

กะขนาดกะขนาด ระยะทางระยะทาง ความเรวความเรว ตาแหนงไดไมเหมาะสมตาแหนงไดไมเหมาะสม พบไดในพบไดใน finger to nose test finger to nose test ตอนปลายทจะแตะกบนวตอนปลายทจะแตะกบนว และและ heel to shin testheel to shin test

CerebellarCerebellar syndromessyndromesVermisVermis syndrome syndrome

WideWide--based stance and gait, ataxia of gait based stance and gait, ataxia of gait ไมคอยมไมคอยม limb ataxia limb ataxia

Hemispheric syndromeHemispheric syndromeLimb ataxia, Limb ataxia,

PancerebellarPancerebellar syndrome syndrome Combination Combination

สาเหตของ Internuclear ophthalmoplegia• Multiple sclerosis (commonly bilateral)

• Brainstem infarction (commonly unilateral)

• Brainstem and fourth ventricular tumor

• Arnold-Chiari malformation and associated syringobulbia

• Infection: viral or other forms of encephalitis

• Wernicke’s encephalopathy

• Mass effect (subdural hematoma)

• Metabolic disorders ( hepatic encephalopathy )

• Drug intoxications ( phenothiazines, tricyclic antidepressants)

• Head trauma

• Degenerative conditions: progressive supranuclear palsy

• Syphilis

• Pseudo-internuclear ophthalmoplegia ( MG and Fisher syndrome)

• Paraneoplastic encephalomyelitis

สาเหตของ Unilateral INO• อายนอยกวา 40 ป

• Multiple sclerosis

• Wernicke’s encephalopathy

•Encephalitis• อายมากกวา 40 ป

• Stroke

• Tumor

สาเหตของ Bilateral INO

• Multiple sclerosis

สาเหตของ one-and-a-half syndrome

• Brainstem infarct 16• Multiple sclerosis 16• Pontine glioma 3• Arteriovenous malformation 1• Pontine hemorrhage 8• Basilar artery aneurysm 1• Cerebellar astrocytoma 2• Metastatic melanoma 1• Ependymoma fourth ventricle 1

Palatal Myoclonus• Lesion in the triangle of Guillain Molleret

- Inferior olivary nucleus

- Central tregmental tract

- Red nucleus

- Dentate nucleus of cerebellum

• Massive inhibitory (GABA)

Causes•Stroke 40 %•Multiple sclerosis 8%•Tumor 7%•Trauma 8%•Encephalitis 2%•Degenerative 2%•Idiopathic

กลบสเมนหลก