Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler...
Transcript of Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler...
![Page 1: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/1.jpg)
S E R G I B E L L M U N T
H O S P I T A L D E L A S A N T A C R E U I S A N T P A U
Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com.
![Page 2: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/2.jpg)
Comunitat / Hospitalària
Retrombosi
Anticoagulats
Embaràs
Extremitat superior
Sospita…
![Page 3: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/3.jpg)
Pregunta 1
A qui?
SOSPITA DE TVP?
![Page 4: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/4.jpg)
Signes i símptomes Context
Dolor
Edema
Calor local
Cianosi/eritema
Circulació col·lateral
“Signe de Homans”
…
Majors: Fractures, IQ maluc / genoll, IQ general major, lesions medulars
Moderats: Artroscòpia genoll, insuf. cardiaca/respiratòria, hormones, ictus+seqüeles, càncer, embaràs, TEV prèvia, trombofília
Menors: Repós llit >3 dies, viatges perllongats, edat avançada, cirurgia laparoscòpica, obesitat
Sospita
![Page 5: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/5.jpg)
Sospita
Paràmetre Puntuació
Càncer actiu 1
Paràlisi o immobilització recent de MMII 1
Cirurgia major en el darrer mes o enllitament >3 dies 1
Dolor al trajecte venós profund 1
Tumefacció a la extremitat inferior 1
Augment del perímetre de l’extremitat >3 cm respecte a la contralateral
1
Edema amb fòvea a l’extremitat afectada 1
Circul·lació colateral superficial 1
Diagnòstic alternatiu tant probable o més que la TVP -2
![Page 6: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/6.jpg)
Estudi Sant Pau-Primària
116 pacients derivats del CAP amb sospita de TVP
Factors relacionats amb diagnòstic:
Paràlisis, parèssia o immobilització
OR 85 (IC95% 2,2-3309)
Diagnòstic alternatiu probable
OR 0,02 (IC95% 0-0,22)
![Page 7: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/7.jpg)
Sospita
Paràmetre Puntuació
Càncer actiu 1
Paràlisi o immobilització recent de MMII 1
Cirurgia major en el darrer mes o enllitament >3 dies 1
Dolor al trajecte venós profund 1
Tumefacció a la extremitat inferior 1
Augment del perímetre de l’extremitat >3 cm respecte a la contralateral
1
Edema amb fòvea a l’extremitat afectada 1
Circul·lació colateral superficial 1
Diagnòstic alternatiu tant probable o més que la TVP -2
![Page 8: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/8.jpg)
QUAN i COM?
![Page 9: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/9.jpg)
Factors depenents
Tecnologia (Eco Doppler)
Experiència dels exploradors:
Guàrdies localitzades
Guàrdies per personal no expert
Analítica (Dímer-d)
Possibilitat de recitar al pacient a la setmana:
Per infraestructura
Per carcterístiques del pacient
Altres carácterístiques del centre/servei/pacient
![Page 10: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/10.jpg)
Especificitat / Sensibilitat
Alta sensibilitat (Dímer-D):
SENEX:
quan alta SEnsibilitat un resultat Negatiu EXclou el diagnòstic
Alta especificitat (Eco-Doppler)
ESPIN (SnNOut):
quan alta ESpecificitat, un resultat Positiu INclou el diagnòstic
![Page 11: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/11.jpg)
Eco Doppler
Eco- doppler PROXIMAL:
Venes proximals: femorals i poplíties
Exploració “incomplerta”
Deixa porta oberta a segona visita a la setmana
Eco-doppler COMPLERT (proximal + distal):
Risc de “sobretractament”
Explorador experimentat
Exploració SUFICIENT
![Page 12: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/12.jpg)
Pregunta
Pacient amb sospita de TVP:
Quina exploració podriem escollir per fer d’entrada en qualsevol cas?
![Page 13: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/13.jpg)
Pacient amb sospita de TVP:
Quina exploració podriem escollir per fer d’entrada en qualsevol cas?
ECO DOPPLER
![Page 14: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/14.jpg)
3.5. If risk stratification is not performed in patients with suspected first lower extremity DVT, we recommend one of the following initial tests:
(i) proximal CUS or
(ii) whole-leg US
rather than
(i) no testing (Grade 1B),
(ii) venography (Grade 1B),
(iii) or D-dimer testing (Grade 2B) .
![Page 15: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/16.jpg)
Grups de risc segons Wells:
Alt risc (>=3 punts): 75%
Moderat risc (1-2 punts): 17%
Baix risc (<1 punt): 3%
![Page 17: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/17.jpg)
Pregunta 5
Quina serà la primera exploració si existeix una ALTA SOSPITA pre-test?
![Page 18: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/18.jpg)
Pregunta
Primera exploració si ALTA SOSPITA?
![Page 19: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/19.jpg)
Alta probabilitat
![Page 20: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/20.jpg)
Pregunta 6
Primera exploració si SOSPITA MODERADA o BAIXA?
![Page 21: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/24.jpg)
Baixa sospita
![Page 25: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/25.jpg)
Baixa sospita
![Page 26: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/26.jpg)
Pregunta
Flebo/TAC/RM: quan?
![Page 27: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/27.jpg)
Pregunta
Flebo/TAC/RM: quan?
MAI: Baixa probabilitat
Moderada probabilitat
EXCEPCIONAL: Alta probabilitat
No estratificació del risc
Balanç risc/benefici
![Page 28: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/29.jpg)
Recurrències
![Page 30: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/30.jpg)
Diagnòstic diferencial
Recurrència de la malaltia:
Diagnòstic clau: anticoagulació perllongada (vitalícia)
Incomoditats
Elevat cost
Risc de sagnat
Exacerbació d’una síndrome postrombòtica
Problemes aliens
![Page 31: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/31.jpg)
Possibilitats
Altres extremitats o sectors: 10-20% dels casos
Mateix sector i extremitat:
Dificultat per trombus residual: 80% als 3 mes0s/ 50% a l’any
Reducció del volum del trombe:
Als 3 mesos: 60% a femoral comú i 50% a poplítia
![Page 32: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/32.jpg)
Criteri ultrasonogràfic de recurrència
Absència de compressibilitat en un NOU segment
Augment del volum del trombus residual >=4 mm
Pla transversal
Màxima compressió
Especificitat 100% (respecte a flebografia)
![Page 33: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/33.jpg)
Eco-Doppler basal previ:
•Bilateral •Al finalitzar anticoagulació
![Page 34: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/34.jpg)
Dímer-D
Es normalitza en els 3 mesos de tractament
Es manté negatiu després del tractament
Pot ser útil en el diagnòstic de la recurrència (sobretot si no disposem d’un Eco doppler basal)
![Page 35: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/35.jpg)
Dímer-D com a primera exploració
![Page 36: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/36.jpg)
Eco com a primera exploració
![Page 37: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/37.jpg)
Eco dubtosa
![Page 38: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/38.jpg)
Missatges a la maleta
![Page 39: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/39.jpg)
PRIMERA TVP
“Sospita de TVP”
Estratègies segons disponibilitat
Eco “complerta” per explorador experimentat: valor diagnòstic
Combinar tècniques
ECO: ESPIN
Dímer: SENEX
Dubte: repetir ecografia en 7 dies
![Page 40: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/40.jpg)
RECURRÈNCIES
Eco basal bilateral: molt útil
Localització
(Volum trombus)
Escollir estratègia segons disponibilitat:
Primer eco (millor si Eco basal)
Primer Dímer
Flebografia: Eco +
Eco + , sense eco basal i dubtosa
![Page 41: Diagnòstic de TVP: a qui, quan i com. · Especificitat 100% (respecte a flebografia) Eco-Doppler basal previ: •Bilateral •Al finalitzar anticoagulació . Dímer-D](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022013017/5bf56edc09d3f2934d8c0dec/html5/thumbnails/41.jpg)
Moltes gràcies