DIAGNOSIS DAN PENATALAKSAAN ASMA -...
Transcript of DIAGNOSIS DAN PENATALAKSAAN ASMA -...
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSAAN ASMAPENATALAKSAAN ASMA
Budhi AntariksaBudhi Antariksa
Departemen Pulmonologi dan Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI - Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI -
RS Persahabatan JakartaRS Persahabatan Jakarta
DEFINISI ASMA Inflamasi kronik saluran napas Hipereaktiviti bronkus terhadap berbagai
rangsangan Keterlibatan sel inflamasi antara lain sel mast,
sel eosinofil dan makrofag Penyempitan saluran napas difus Derajat penyempitan bervariasi Membaik spontan atau dengan pengobatan
EPIDEMIOLOGI ASMA Asma mengenai semua umur, lebih
sering pada usia anak dan dewasa muda Prevalensi asma bervariasi Ada kecenderunghan peningkatan
prevalens asma Prevalens asma di Indonesia sekitar 5 %
Prevalens di seluruh dunia 13-14 tahun
> 9%
6 - < 9%
3 - 6%
< 3%
ISAAC Steering Committee, Lancet 1998
Gangguan otot polos
Inflamasi jalannapas
Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi Edema mukosa Proliferasi sel Proliferasi epitel
Bronkokonstriksi Hipereaktiviti bronkus Hipertrofi / hiperplasia Pelepasan mediator inflamasi
Gejala / Eksaserbasi
PATOFISIOLOGI ASMA
Eosinophil
Mast cell
Allergen
Th2 cell
MODERN VIEW OF ASTHMAMODERN VIEW OF ASTHMA
VasodilatationNew vessels
Plasma leakOedema
Neutrophil
Mucushypersecretionhyperplasia
Mucus plug
Macrophage
BronchoconstrictionHypertrophy/hyperplasia
Cholinergic reflex
Epithelial shedding
Subepithelialfibrosis
Sensory nerve activation
Nerve activation
GINA2005
AsthmaAsthmaNormalNormal
DIAGNOSIS
AnamnesisBatuk, mengi, sesak napas episodikBronkitis / pneumonia berulangRiwayat atopi pada penderita atau
keluarganyaRiwayat faktor pencetus Perburukan gejala pada malam hari
PEMERIKSAAN FISIS Tanpa serangan ~ dapat normal Penyakit penyerta Saat serangan ~ sesak ~ mengi ~ otot bantu napas ~ pulsus paradoksus
LABORATORIUM Darah rutin Eosinofilia Sputum eosinofil, spiral
Curschmann dan kristal Charcot-leyden
Serum IgE spesifik Uji kulit
UJI KULIT
Prick test Scratch test Menentukan faktor atopi Tidak berkorelasi dengan pencetus asma
RADIOLOGI
Umumnya normal
Hiperinflasi paru
PEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARU
Penunjang diagnosis
Arus puncak ekspirasi
Spirometri
PEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARU
Pemeriksaan spirometri
~ VEP1
~ VEP1/KVP
Spirometri Flow Volume Curve
UJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATOR
VEP1 post BD - VEP1 pre BD
100%
VEP1 pre BD
VARIABILITI HARIAN
Variabiliti harian = APE malam – APE pagi
½ (APE malam + APE pagi)X 100
UJI PROVOKASI BRONKUSUJI PROVOKASI BRONKUS
Riwayat asma (+)
Pemeriksaan fisis (-)
Uji faal paru (-)
UJI PROVOKASI BRONKUS
❖ Provokasi beban kerja❖ Provokasi inhalasi ~ antigen ~ non spesifik : - histamin
- metakolin
EDUKASI PENDERITA DAN EDUKASI PENDERITA DAN
KELUARGANYA TENTANG KELUARGANYA TENTANG ASMAASMA
1
PENDIDIKAN PENDERITAPENDIDIKAN PENDERITA Mengetahui seluk beluk penyakit Mengenali sifat penyakit Mengenali perubahan penyakit, membaik atau memburuk Mengerti kerja obat-obatan Mengetahui kapan harus meminta pertolongan dokter
MENENTUKAN MENENTUKAN
KLASIFIKASI ASMAKLASIFIKASI ASMA
2
KLASIFIKASI ASMA Ditentukan oleh❖ Frekuensi serangan❖ Serangan asma malam❖ Gangguan aktiviti❖ Nilai faal paru (VEP1 atau APE)❖ Variabiliti harian
ASMA INTERMITENASMA INTERMITEN
❖ Gejala < 1 kali seminggu❖ Gejala asma malam < 2 kali sebulan❖ Serangan singkat tidak mengganggu aktiviti❖ Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi❖ Variabiliti < 20%
ASMA PERSISTEN RINGANASMA PERSISTEN RINGAN
Gejala > 1 kali serangan tapi < 1 kali sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktiviti dan tidur Gejala asma malam > 2 kali sebulan Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi Variabiliti 20 – 30%
◆ Gejala tiap hari◆ Gejala asma malam > 1 kali seminggu◆ Eksaserbasi mengganggu aktiviti dan tidur◆ Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi < 80% nilai prediksi◆ Variabiliti > 30%
ASMA PERSISTEN SEDANGASMA PERSISTEN SEDANG
ASMA PERSISTEN BERAT
Gejala berkepanjangan Eksaserbasi sering Gejala asma malam sering Aktiviti fisik terbatas
Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi
Variabiliti > 30%
KRITERIA ASMA TERKONTROLKRITERIA ASMA TERKONTROL
Tidak ada gejala asma atau minimal TIidak ada gejala asma malam Tidak ada keterbatasan aktiviti
Nilai APE / VEP1 normal
Pemakaian obat pelega napas minimal Tidak ada kunjungan ke Unit Gawat Darurat
KASIFIKASI GINA 2006
Asma terkontrol total Asma terkontrol sebagian Asma tidak terkontrol
ASMA TERKONTROL TOTALASMA TERKONTROL TOTAL
Bila semua kriteria asma terkontrol dipenuhi
ASMA TERKONTROL ASMA TERKONTROL SEBAGIANSEBAGIAN
Bila lebih dari 3 kriteria asma terkontrol dipenuhi
ASMA TIDAK TERKONTROL
Bila kriteria asma terkontrol yang dicapai kurang dari 3 buah
Levels of Asthma Control
Characteristic Controlled(All of the following)
Partly controlled(Any present in any week)
Uncontrolled
Daytime symptoms None (2 or less / week)
More than twice / week
3 or more features of partly controlled asthma present in any week
Limitations of activities
None Any
Nocturnal symptoms / awakening
None Any
Need for rescue / “reliever” treatment
None (2 or less / week)
More than twice / week
Lung function (PEF or FEV1)
Normal < 80% predicted or personal best (if
known) on any day
Exacerbation None One or more / year 1 in any week
MENGHINDARI FAKTOR
PENCETUS
3
FAKTOR PENCETUS Alergen (debu rumah, bulu binatang) Makanan (bumbu, penyedap, pengawet) Infeksi saluran napas Perubahan cuaca Zat kimia dan obat-obatan Aktiviti berlebihan Bahan iritan Bau yang merangsang Emosi
Faktor Pencetus
PENGOBATAN PENGOBATAN
YANG OPTIMALYANG OPTIMAL
4
TUJUAN PENATALAKSANAAN TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMAASMA
Menghilangkan dan mengendalikan Menghilangkan dan mengendalikan gejala asmagejala asma Mencegah eksaserbasi penyakitMencegah eksaserbasi penyakit Meningkatkan faal paru mendekati Meningkatkan faal paru mendekati normalnormal Mempertahankan faal paruMempertahankan faal paru Meningkatan kualiti hidupMeningkatan kualiti hidup
Menghindari efek samping obatMenghindari efek samping obat
Mencegah obstruksi yang ireversibelMencegah obstruksi yang ireversibel Mencegah kematian karena asmaMencegah kematian karena asma
MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROLMEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL
TUJUAN PENATALAKSANAAN TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA (LANJUTAN)ASMA (LANJUTAN)
KRITERIA ASMA TERKONTROLKRITERIA ASMA TERKONTROL
1. Tidak ada atau gejala minimal2. Tidak ada gejala asma malam3. Tidak ada keterbatasan aktiviti4. Tidak ada atau minimal pemakaian obat pelega5. Faal paru normal atau mendekati normal6. Tidak ada kunjungan ke emergensi
Gangguan otot polos
Inflamasi jalannapas
Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi Edema mukosa Proliferasi sel Proliferasi ep[tel
BronkokonstriksiHipereaktiviti bronkusHipertrofi/hiperplasia Pelepasan mediator inflamasi
Gejala / Eksaserbasi
Patofisiologi Asma
OBAT OBAT ASMAOBAT OBAT ASMA
• Obat pelega napas ( Reliever )• Obat pengontrol asma ( Controller )
OBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPAS
Dipakai saat serangan
Bersifat bronkodilator
OBAT PELEGA NAPAS
Agonis β2 kerja singkat inhalasi
Kortikosteroid sistemik
Antikolinergik inhalasi
Teofilin kerja singkat
Agonis β2 kerja singkat oral
OBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMA
Dipakai rutin setiap hari
Anti inflamasi
Bronkodilator kerja lama
OBAT PENGONTROL ASMA Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromolin Sodium nedokromil
Teofilin lepas lambat Agonis β2 kerja lama inhalasi Agonis β2 kerja lama oral Antileukotrien Anti histamin lain
~ ketotifen ~ terfenadin ~ loratadin
KORTIKOSTEROID KORTIKOSTEROID Mekanisme kerja : Hambat metabolisme asam arakidonat Cegah migrasi sel inflamasi Mengurangi kebocoran mikro vaskuler Meningkatkan kepekaan reseptor beta
KORTIKOSTEROID INHALASIKORTIKOSTEROID INHALASI
Antiinflamasi paling poten Terapi pilihan untuk controller Efek samping
~ Kandidiasis oral ~ Disfonia
KOMBINASI TETAP KOMBINASI TETAP KORTIKOSTEROID INHALASI KORTIKOSTEROID INHALASI
DAN DAN ββ2 AGONIS2 AGONIS
Efek steroid terhadap sistem β2 agonis
Meningkatkan sintesis reseptor
Menurunkan desensitisasi reseptor
Efek sinergi
ICSICSLow doseLow dose
OralOralsteroidsteroid
ICS High doseICS High dose
LABALABA
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Short-acting ßShort-acting ß22-agonist as needed-agonist as needed
OralOralsteroidsteroid
Mild Mild Moderate SevereMild Mild Moderate SevereEpisodic Persistent Persistent PersistentEpisodic Persistent Persistent Persistent
ASTHMA TREATMENT GUIDELINESASTHMA TREATMENT GUIDELINES
ICSICSLow doseLow dose
OralOralsteroidsteroid
ICS High doseICS High dose
LABALABA
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Short-acting ßShort-acting ß22-agonist as needed-agonist as needed
LABA/ICSLABA/ICS
OralOralsteroidsteroid
Mild Mild Moderate SevereMild Mild Moderate SevereEpisodic Persistent Persistent PersistentEpisodic Persistent Persistent Persistent
ASTHMA TREATMENT GUIDELINESASTHMA TREATMENT GUIDELINES
PENGOBATAN PENGOBATAN
EKSASERBASI AKUTEKSASERBASI AKUT
5
KORTIKOSTEROID SISTEMIKKORTIKOSTEROID SISTEMIK
Diberikan secara oral atau intravena Dianjurkan yang short atau intermediate acting Mengurangi angka perawatan Mencegah kekambuhan Mencegah kematian
Arus puncak ekspirasi kelompok kortikosteroid dan kelompok tanpa kortikosteroid selama pengamatan
050
100150200250300350
0 20mnt
4 j 8 j 12 j 16 j 20 j 24 j
Kelompok kortikosteroid
Kelompok tanpa kortikosteroid
Arus puncak ekspirasi rata-rata (l/menit)
Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992
PEMBERIAN STEROID PADA ASMA EKSASERBASI AKUT Asma akut sedang dan berat
diberikan kortikosteroid sistemik Kortikosteroid sistemik :
~ Mempercepat penyembuhan~ Mencegah kekambuhan~ Memperpendek hari rawat
~ Mencegah kematian
KONTROL PENGOBATAN KONTROL PENGOBATAN
BERKALABERKALA
6
EVALUASI PENGOBATAN
Nilai tiap 3 bulan
Tambahkan / kurangi obat
Identifikasi perburukan penyakit
PEMERIKSAAN FAAL PARUPEMERIKSAAN FAAL PARU
Evaluasi pengobatan
Menentukan prognosis
MENINGKATKAN KEBUGARAN MENINGKATKAN KEBUGARAN
FISIK DENGAN FISIK DENGAN
LATIHAN/OLAHRAGALATIHAN/OLAHRAGA
7
MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI
Olahraga yang teratur Meningkatkan kemampuan otot napas Meningkatkan kebugaran jasmani Menambah rasa percaya diri Meningkatkan tolernsi terhadap
latihan
MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI
Olahraga yang dianjurkan adalah olah raga yang tidak mempunyai intensiti yang tinggi, antara lain adalah :
Renang Bersepeda Senam Asma
RENANGRENANG
Tidak ada EIA
Menguatkan otot napas
PENELITIAN MANFAAT PENELITIAN MANFAAT SENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIA
20 pasien melakukan senam 2 kali
perminggu selama 8 minggu
20 pasien tidak mengikuti senam
Yunus F, Anwar J, Fachrurodji F. J Respir Indo 2002
SENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIA
Mengurangi frekuensi serangan
Mengurangi pemakaian obat
Meringankan gejala
Meningkatkan VO2 maks
PENUTUPPENUTUP Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas Manifestasi klinik bervariasi Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan Antiinflamasi perlu pada asma
persisten
PENUTUPPENUTUP Tujuan pengobatan asma mencapai
asma terkontrol Langkah pertama pengobatan asma
adalah menghindari faktor pencetus Terapi steroid inhalasi obat pilihan untuk mengontrol asma
19641964 19891989 19941994
0
5
10
15
20
25
% D
iagn
osis
AsmaEksimRinitis
Aberdeen schoolchildren
Ninan & Russell, BMJ 1992
PENINGKATAN PREVALENS
ANAMNESIS (beberapa pertanyaan)
Apakah penderita mendapat serangan atau serangan mengi yang berulang Apakah penderita mengalami gangguan batuk pada malam hari Apakah batuk atau mengi timbul sesudah aktiviti
Apakah batuk atau mengi atau rasa berat di dada timbul sesudah terpajan terhadap alergen atau polutan ? Apakah flu yang diderita berlanjut menjadi sesak, atau berlangsung lebih dari 10 hari ?
ANAMNESIS (beberapa pertanyaan)
Classification of SeverityClassification of Severity
CLASSIFY SEVERITYClinical Features Before Treatment
SymptomsSymptoms NocturnalNocturnalSymptomsSymptoms
FEVFEV1 1 or PEFor PEF
STEP 4STEP 4Severe Severe
PersistentPersistent
STEP 3STEP 3Moderate Moderate PersistentPersistent
STEP 2STEP 2Mild Mild
PersistentPersistent
STEP 1STEP 1IntermittentIntermittent
ContinuousContinuousLimited physical Limited physical activityactivity
DailyDailyAttacks affect activityAttacks affect activity
> 1 time a week > 1 time a week but < 1 time a day but < 1 time a day
< 1 time a week< 1 time a week
Asymptomatic Asymptomatic and normal PEF and normal PEF between attacksbetween attacks
FrequentFrequent
> 1 time week> 1 time week
> 2 times a month> 2 times a month
≤ 2 times a month2 times a month
≤ ≤ 60% predicted60% predictedVariability > 30%Variability > 30%
60 - 80% predicted 60 - 80% predicted Variability > 30%Variability > 30%
≥ ≥ 80% predicted80% predictedVariability 20 - 30%Variability 20 - 30%
≥ ≥ 80% predicted80% predictedVariability < 20%Variability < 20%
The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.