DIAGNOSIS DAN PENANGANANCKD PADA ANJING DAN KUCING

By

DR Drh Setyo Widodo

Lecture in Veterinary Internal Medicine

Faculty of Veterinary Medicine – IPB University

2020

IF THERE ARE URINARY DISORDERS

• YAKIN ada ?

• Yang mana: gromerular, tubular, interstitial atau kombinasinya?

• Meluas/extend?

• AKUT atau KRONIS? REVERSIBEL atau IREVERSIBE? PROGRESIF atau NONPROGRESIF ?

• Bagaimana STATUS FUNGSI GINJAL pasien saat ini ?

• Dapatkah penyakit ini diOBATi ?

• PROGNOSISnya?

PERISTILAHAN (1):

• AZOTEMIA :

• Peningkatan konsentrasi NPN Compound didalam darah seperti Ureum dan Kreatinin

• Pre-renal

• Konsekuensi penurunan PERFUSI RENAL

• Post-renal

• HASIL dari INTERFERENSI ekskresi urin dari tubuh (MISALKAN: Obstruksi, dsb)

• Renal

• PRIMER dari penyakit parenkhim Ginjal

PERISTILAHAN (2):

• RENAL FAILURE

• Merujuk kepada SINDROM KLINIS yang terjadi ketika ginjal tak lagi mampu memelihara fungsi regulatori, ekskretori dan fungsi endokrin

• Terjadi jika 75% atau lebih nefron dalam keadaan nonfunctional

• RENAL DISEASE

• Merujuk kepada kehadiran lesi-lesi morfologis atau fungsional pada satu ginjal atau keduanya

URINARY DISORDERS

UUTD ➔GINJAL DAN URETER

LUTD ➔VESIKA URINARIA,

URETHRA DAN ASESORI-

NYA

EMPAT (4) PERMASALAHAN YANG ADA (1):

1. HEMATURIA:

• BERMUASAL di dalam ginjal, kausanya tidak diketahui (obscure)

• Normal: immature dog ➔ Idiopathic Renal Hematuria

2. DYSURIA:

• Merujuk kepada kesulitan urinasi, dimanifestasikan sebagai POLLAKISURIA (passage of urine, frekuen dan excessive) atau STRANGURIA (straining to urinate)

PERMASALAHAN YANG ADA (2):

3. POLYURIA dan POLYDIPSIA (PU-PD)

• Konsumsi air Normal :

• Dog : 60-90 mL/kgBW/24 hr

• Cat : 45 mL/kgBW/24 hr

• Terjadi secara simultan (Reported simultaneously)

• Produksi Urin Normal :

• Dog and cat : 26-44 mL/kg BW/24 hr

• PU-PD dapat terjadi dari banyak hal ( multifactors = DD )

PERMASALAHAN YANG ADA (3):

4. RENOMEGALY:

• Ukuran Normal :

• Dog : 3,0 – 8,0 cm in length (depends on breed)

• Cat : 3,5 – 4,5 cm in length

• Pembesaran kidney (uni- or bilateral)

• Umum pada kucing, disebabkan polikista

UJI-UJI DIAGNOSTIK

• UJI FUNGSI GLOMERULER

• UJI FUNGSI TUBULER

• IMAGING

• MIKROBIOLOGI

• URODYNAMIC TESTING

• URETHRO-CYSTOSCOPY

• RENAL BIOPSY

UJI-UJI DIAGNOSTIK:

• UJI FUNGSI GLOMERULER (1):• Ureum/BUN

• Creatinin

• Symmetric dimethylarginine Assay (SDMA)

• Fibroblast Growth Factor-23

• Cystatin C

• N-Acetyl-β-D-Glucosamidase and G-Glutamyl-Transferase

• Kidney injury Molecule-1

• Neutrophil Gelatinase –Associated Lipocalin

• Creatinin clearance

• Urine Protein to Creatinin Ratio

UJI-UJI DIAGNOSTIK:

• UJI FUNGSI TUBULER (2) :

• Water deprivation Test

• Urinary Sediment Examination

• Urinalysis (quantitative, semi-quantitative)

• Urine Specific Gravity

• Osmolality

• IMAGING (3):• X- Ray

• USG

UJI-UJI DIAGNOSTIK:

• MICROBIOLOGY (4) :

• Bacterial culture

• Parasites culture

• URODYNAMIC TESTING (5)

• URETHRO-CYSTOSCOPY (6)

• RENAL BIOPSY (7)

RENAL FAILURE VS RENAL DISEASE

Based on Pathophysiology

ACUTE RENAL FAILURE (ARF)

CHRONIC RENAL FAILURE

(CRF)

Based on Practical Approach

(IRIS Recommendation)

ACUTE KIDNEY INJURY ~AKI

CHRONIC KIDNEY DISEASE

~CKD

COMBINED:

ARF = AKI

CRF = CKD

CHRONIC KIDNEY DISEASE

SHRINKAGE KIDNEY

END STAGE KIDNEY

CHRONIC RENAL DISEASE

UREMIC SYNDROM

CHRONIC INTERSTITIAL NEPHRITIS

PERBANDINGAN KLINIS ANTARA AKI DAN CKD

Gambaran AKI CKD

1 Ukuran ginjal N sampai

membesar

ringan

N sampai mengecil

2 PU-PD sebelumnya Tidak ada ada

3 Anemia Nonreg. Tidak ada ada

4 Hilang BB Tidak ada ada

5 BCS Normal Jelek

6 Aspek rambut Normal Jelek

7 USG thd. Kel. PTH Normal membesar

PEMAHAMAN CKD

• PENURUNAN FUNGSI GINJAL SECARA PROGRESIF :

• PENURUNAN kemampuan memproduksi urin pekat(concentrated)

• PENINGKATAN KONSENTRASI NPN Compound dalamdarah

• IMBALANSI elektrolit

• Disharmoni Produksi Hormonal

• DUA (2) KATEGORISASI CKD

• Congenital

• Acquired

ILUSTRASI (1) CKD – UREMIA

Gastritis hemorrhagica et ulcerativa

ILUSTRASI (2)CKD – UREMIA

Stomatitis necrotikans et ulcerativa

ILUSTRASI (3) RENOMEGALY PADA KUCING(Development Abnormality )

Renal Polycystic, bilateral

ILUSTRASI (4)CIRCULATORY DISTURBANCE

above: ischemia, below: congestion

ILUSTRASI (5)CIRCULATORY DISTURBANCES –BLEEDING

Canine herpesvirusFeline septicemia - DIC

ILUSTRASI (6)CHRONIC KIDNEY DISEASE ≈ END STAGE KIDNEY

Microrenal: cortex shrinkage w

ischemia-infarct

CKD – ACQUIRED

Causes of CKD in Dogs

Chronic Interstitial Nephritis (CIN = NIC)

Chronic Pyelonephritis

Chronic Glomerulonephritis

Amyloidosis

Healing of AKI

Causes of CKD in Cats:

CIN

Chronic Pyelonephritis

Chronic Glomerulonephritis

Amyloidosis

Healing of AKI

Polycystic Kidney D

Renal Lymphoma

Pyogranulomatous Nephritis

(FIP)

GAMBARAN PATOFISIOLOGIACQUIRED CKD

1.Retensi NPN compound

(uremic solutes)

2. Hiperfiltrasi

Proteinuria

Glomerular sclerosis

3. Memelihara keseimbangan

solute eksternal

(akibat penurunan GFR)

4.Muncul PU-PD

5. Berkembang Secondary

Hyper PTH (renalis)

6. Berkembang Metabolic

Acidosis

7. Muncul Non regenerative

anemia

8. Gangguan hemostasis

9. Gangguan Gastrointestinal

(secondary)

TINGKATAN CKD BERDASAR IRIS (KONVENSIONAL, MASIH DITERIMA )

STAD. F(x) GFR (%) Blood status Clinical features

1. Restricted

regulation100 - 50 No specific alteration no finding

2. Compensat

ed

retention

50 - 20 AZOTEMIA, normochrom

nonregenerative Anemia

Iso- to hyposthenuria

Anemia, vomite,

diarrhea, PU-PD,

uremic ulcers

3. Decompen

sated

retention

< 20

- 0

Ca ↓ , PO4↑, metabolic

asidosis

Hypervolemia, lever

enzymes↑, proteinuria

Lethargy, apathis,

inapptent, melena,

BW↓

Oliguria-anuria

4. END

STAGE

KIDNEY

Variis, of stadia 2 & 3 UREMIC SYNDROM

DIAGNOSIS:

1. Anamnesis

2. Gambaran klinis

3. CBC

4. Kimia darah

5. Urinalisis

6. Biakan Urine

7. X-Ray dan USG

DIAGNOSIS (2)

Gambaran klinis

• PE bergantung pada AZOTEMIA dan distribusi fungsiglomerular aktif yang tersisa

• BB↓↓

• Lethargi

• Anoreksia gambaran AKI

• Muntah

• Dehidrasi

• PU/PD

• Ulcerative Stomatitis

DIAGNOSIS (3)

• CBC

• Kimia Darah

• Urinalisis

• TekananDarah

• X Ray & USG

• Anemia ➔ umumnya

• Penurunan produksi EPO

• Penurunan RBC Lifespan

• Anemia Nonregenerative

• Jumlah WBC dan Differensial WBC tidakspesifik

DIAGNOSIS (4)

• CBC

• Kimia Darah

• Urinalisis

• TekananDarah

• X ray & USG

• BUN & Creatinin ↑↑

• Hati-hati: hewan kaheksia

• P04↑↑, Ca↓ (mild to severe)

• HCO3 ↓↓

DIAGNOSIS (5)

• CBC

• Kimia Darah

• Urinalisis

• Tekanan Darah

• X Ray & USG

• Isosthenuria 1.007-1.015

• Chemistry:

• Glucosuria

• Proteinuria

• Urine Culture

• Renal Pathogen

• Pyelonephritis

DIAGNOSIS (6)

• CBC

• Kimia Darah

• Urinalisis

• Tekanan Darah

• X Ray & USG

• Sering diabaikan

• Umumnya tanpa gejala klinis

• Tekanan Darah 150/90 atau lebih

DIAGNOSIS (7)

• CBC

• Kimia Darah

• Urinalisis

• Tekanan Darah

• X Ray & USG

• USG lebih favorit, karena:• Arsitektur

• Perfusi

• Tubuli

• Tuntunan Biopsy

• X Ray:• Ukuran dan Morfologi:

• Lymphoma, hydronephrosis, renal neoplasia, cysts, concrement, anomaly features

SUMMARY

KONSEKUENSI DARI CKD

• Dehidrasi

• Hipertensi

• Asidosis

• Hipopotassemia (K)

• Hiperphosphatemia (PO4)

• Nonregenerative Anemia

HOT ISSUE

Diagnostic test for early AKI and CKD USING

SDMA biomarker

(SYMMETRY DIMETHYLARGININE ASSAY)

PENDEKATAN DIAGNOSIS KLINIS CKDTERBARUKAN (1)

PERTIMBANGAN :

IRIS KONVENSI LAMA

1. Diperlukan banyak pemeriksaan

untuk menetapkan stadium CKD

2. Diperlukan ulangan dengan

banyak pemeriksaan seperti 1)

3. Tidak menjelaskan perubahan

perbaikan stadium

4. Prognosis tidak terbaca

5. Terapi kompleks

IRIS KONVENSI 2019

1. Penetapan kadar KREATININ

dan SDMA darah puasa

2. Penetapan DERAJAT

PROTEINURIA dan Pdrh

3. Evaluasi SUBSTAGING

4. PENAMAAN baru CKD

5. Prognosis lebih terbaca

6. Terapi terarah

PENDEKATAN DIAGNOSIS KLINIS CKDTERBARUKAN (2)

• KEUTAMAAN

• Iris Staging of CKD (Modified, 2019)

• Untuk memfasilitasi therapi CKD

• Untuk monitoring progresifitas CKD

• SDMA: more sensitive Indicator than kreatinine

Of Dog and Cat

PENDEKATAN DIAGNOSIS KLINIS CKDTERBARUKAN (3)

• PARAMETER UJI

• KREATININ

• SDMA

• URINE PROTEIN

• TEKANAN DARAH

PERSAMAAN

status proteinuric = UP/C

PENDEKATAN DIAGNOSIS KLINIS CKDTERBARUKAN (4)

1 < 1,4 < 1,6 < 18 < 18 Normal

2 1,4 - 2,8 1,6 – 2,8 18 - 35 18 - 25 Mild renal Azotemia

3 2,9 – 5,0 2,9 – 5,0 36 - 54 26 - 38 Moderate renal Azo

(early to late stage 3)

4 > 5,0 > 5,0 > 54 > 38 Uremic crisis

KREATININ SDMA

Stadium mg/dl ug/dl Notice

dog cat dog cat

STATUS KREATININ DAN SDMA

PENDEKATAN DIAGNOSIS KLINIS CKDTERBARUKAN (5)

• NILAI STATUS PROTEINURIA

Derajat UP/C UP/C Penamaan klinis

dog cat

1 < 0,2 < 0,2 Non-proteinuric

2 0,2 – 0,5 0,2 – 0,4 Borderline Proteinuric

3 > 0,5 > 0,4 Proteinuric

PENDEKATAN DIAGNOSIS KLINIS CKDTERBARUKAN (6)

• STATUS TEKANAN DARAH

Tekanan Darah

sistolik (mmHg) Penamaan klinis Faktor beresiko

< 140 Normotensif Minimal

140 - 159 Pre-hipertensif Rendah

160 - 179 Hipertensif Sedang

>180 Hipertensi parah Tinggi

THERAPI

(REKOMENDASI IRIS 2019)

THE OBJECTIVE of Any Treatment Given to CKD is:

1. TO REDUCE GLOMERULAR HYPERTENSION

2. TO REDUCE FILTRATION PRESSURE

3. TO REDUCE PROTEINURIA

TERAPI (1)STADIUM KUCING ANJING

1

Manajemen dehidrasi

Atasi Hipertensi sistemik:

1. Diet Na

2. Amlodipin atau Telmisartan

Atasi proteinuria

1. Diet rendah protein

2. Clopidogrel (tromboemboli)

Manajemen dehidrasi

Atasi Hipertensi sistemik

1. Diet Na

2. Amlodipin/telmisartan

3. ACE INHIBITOR

Atasi proteinuria

1. Diet rendah Protein

2. Asam Asetil salisilat or Clopidogrel

2

Manajemen dehidrasi

Atasi hipertensi sistemik

1. Diet Na

2. Amlodipin atau telmisartan

Atasi Proteinuria

1. Diat rendah protein

2. Clopidogrel

Reduksi asupan Fosfat

1. Diet renal Therapy

2. Phosphate Binder

Manajemen dehidrasi

Atasi hipertensi sistemik

1. Diet Na

2. ACE INHIBITOR

3. Amlodipin or Telmisartan

Atasi Proteinuria

1. Diet rendah protein

2. ACE INHIBITOR

3. Asam asetilsalisilat or Clopidogrel

Reduksi Asupan Fosfat

1. Diet rendah fosfat

2. Phosphate binder

TERAPI (2)

STADIUM KUCING ANJING

3 dan 4

Manajemen Dehidrasi

Atasi hipertensi sistemik

1. Diet Na

2. Amlodipin

Atasi Proteinuria

1. Diet Protein rendah

2. Clopidogrel

Atasi asupan Fosfat

1. Diet rendah fosfat

2. Phosphate binder

3. Kontrol stabilitas Ca

Manajemen Dehidrasi

Atasi hipertensi sistemik

1. Diet Na

2. ACEI

3. Amlodipin /Telmisartan

Atasi Proteinuria

1. Diet Protein rendah

2. ACEI

3. Asam Asetilsalisilat/Clopidogrel

Atasi asupan Fosfat

1. Diet rendah fosfat

2. Phosphate binder

3. Kontrol stabilitas Ca

TERAPI (3)(tambahan)

1. Neutralize Acidosis Metabolism:1. Na-bicarbonatii: 8-12 mg/kgbw/BID

2. Treatment of nonregenerative Anemia:

1. Blood transfusion (??)

2. Steroid Anabolikum

1. Nandrolone : 1-1,5 mg/kgbw,1 x/ week

3. Erythropoietin/EPO (??)

1. 75-100 U/kgbw, SC, TID

3. (Cats only) elevate K level:

1. Kalium- Glukonate : 2 – 6 mEq/cat, IV