Diagnosi e Terapia Grazia Sances · Migraine phase slide Lieve Moderata Forte Fase Algica ......
Transcript of Diagnosi e Terapia Grazia Sances · Migraine phase slide Lieve Moderata Forte Fase Algica ......
L’EMICRANIA
Diagnosi e Terapia
IRCCS Fondazione Istituto Neurologico Nazionale C. Mondino, Pavia
U.O.S. Diagnosi e Cura delle Cefalee Centro
di Riferimento Regionale
Headache Science Centre
Grazia Sances
Distinzione tra forma primaria e secondaria
Cefalee Primarie (essenziali o idiopatiche)
Non è riconoscibile una causa organica o funzionale
Rapprensentano da sole la patologia
Cefalee Secondarie (sintomatiche)
La cefalea è sintomo di altra patologia sottostante di varia
natura
Cefalee
Primarie
90%
Cefalee
Secondarie
10%
PRIMO APPROCCIO
SEGNALI D’ALLARME “Red Flags”
Insorgenza improvvisa di una nuova cefalea
Improvviso cambiamento delle caratteristiche di una cefalea
Cefalea ad esordio dopo i 50 anni
Dolore strettamente unilaterale
Peggioramento del dolore dopo tosse, sforzo fisico, attività
sessuale, con posizione clinostatica /ortostatica
Concomitante febbre, rigidità nucale, rash cutaneo,
Presenza di segni neurologici focali (differenti dall’aura)
Papilledema
Associazione con confusione, riduzione della coscienza, vertigini
1. Migraine
1.1 Migraine without aura
1.2 Migraine with aura 1.2.1 Migraine with typical aura
1.2.2 Migraine with brainstem aura
1.2.3 Hemiplegic migraine
Familial
(FHM1, FHM2, FHM3, other loci)
Sporadic
1.2.4 Retinal migraine
1.3 Chronic migraine
1.4 Complications of migraine 1.4.1 Status migrainosus
1.4.2 Persistent aura without infarction
1.4.3 Migrainous infarction
1.4.4 Migraine-triggered seizures
1.5 Probable migraine
1.6 Episodic syndrome that may be
associated with migraine 1.6.1 Recurrent gastrointestinal
disturbance
1.6.2 Benign paroxysmal vertigo
1.6.3 Benign paroxysmal torticollis
ICHD - 3 β, 2013
EMICRANIA - DISORDINE MULTIFATTORIALE
Sesso Familiarità
Fattori Scatenati
e aggravanti
Fattori
Genetici
Comorbilità
EMICRANIA
Dedicare un tempo appropriato per acquisire una dettagliata storia clinica
Determinare esordio della cefalea, frequenza, intensità, tempo
per il picco massimo di dolore, sede, sintomi associati, variazioni nel corso della vita, associazione con la mestruazione, relazione con altre malattie o traumi
Acquisire una dettagliata storia medica generale passata e presente, interventi chirurgici, disturbi psichiatrici, abitudini di vita, stato sociale e lavorativo
Acquisire informazioni su uso di farmaci per la cefalea / altri Storia famigliare (genetica) Usare linee guida per aiuto nella diagnosi (ICHD-II) Escludere cause secondarie “red flags”
STORIA CLINICA
Anamnesi
Anamnesi familiare
• Presenza di familiari affetti
• Altre patologie: ipertensione / diabete / disturbi d’ansia e dell’umore
• Patologie da abuso di sostanze
Anamnesi fisiologica-lavorativa
• Tipo / ritmi attività
• Abitudini di vita (alimentazione, sonno)
• Presenza di situazioni stressanti
Anamnesi endocrino-ginecologica
• Menarca – Gravidanze -Parti-Menopausa
• Patologie specifiche
• Uso di estro-progestinici
• Uso di terapia sostitutiva ormonale
Anamnesi patologica remota
• Patologie cardio-cerebrovascolari
• Disturbi della sfera affettivo-comportamentale
• Traumatismi
• Situazioni di abuso-dipendenza da sostanze
• Età d’esordio
• Variazioni nel corso della vita
• Situazioni concomitanti alle variazioni di frequenza
• Epoca di eventuale cronicizzazione
• Variazioni nel consumo di farmaci sintomatici (aumento della quantità / minore efficacia)
• Sede del dolore
• Tipo di dolore (pulsante / non pulsante / altro)
• Durata del dolore
• Variazioni delle caratteristiche nel corso della vita
• Eventuale presenza di uso eccessivo di farmaci
• Trattamenti sintomatici e loro efficacia
• Trattamenti di profilassi e loro efficacia
• Terapie di disintossicazione e loro efficacia (per le forme corniche)
Anamnesi specifica della cefalea
Migraine phase slide
Lieve Moderata Forte
Fase Algica 4-72h
Sintomi Postumi Sintomi Premonitori (ore/2-3gg)
Sintomi dell’attacco emicranico
AURA
5-60
minuti
Risoluzione
- Modificazioni dell’umore
- Ipo- o Iper- attività -
- Desiderio intenso di cibo
- Ritenzione di liquidi
- Ipersensibilità alla luce,
ai suoni e agli odori
* Appetito limitato
* Stanchezza
* Lieve
ipersensibilità
* Possibile aumento
della diuresi
I II III IV V
ATTACCO
PRE-CRISI
Prodromi
psichici comportamentali cognitivi sensoriali autonomici muscolari
Sintomi neurologici focali
Caratteristiche del dolore
intensità
qualità
sede
durata
Sintomi d’accompagnamento
qualità
intensità
Risposta al trattamento acuto
Postdromi
umore-correlati comportamentali cognitivi autonomici muscolari
POST-CRISI
EMICRANIA Attenzione a non confondere aura e prodromi
INTRA-CRISI
Sintomi neurologici focali transitori che generalmente precedono, ma talora accompagnano, la fase dolorosa
Completo recupero senza esiti
Da non confondere con i prodromi
AURA
Fattori che aumentano la probabilità che un
soggetto emicranico sviluppi un attacco nel breve
periodo (solitamente <48 ore).
Si raccomanda di segnalare….. scatenata da:
• mestruazione
• cioccolato
• altri…
Definizione di “fattori scatenanti per l’emicrania”
Fattori che agendo in un periodo relativamente
prolungato (in genere da settimane a mesi) producono
un incremento di intensità e frequenza degli attacchi
emicranici.
Si raccomanda di segnalare….. aggravata da :
• stress psicosociale
• uso eccessivo di alcool / farmaci
• trauma cranico
• comorbilità psichiatrica (codificare con DSM)
Definizione di Fattori aggravanti per l’emicrania
PREVALENZA DELL’EMICRANIA SPECIFICA PER SESSO ED ETÀ
Stewart et al., Neurology 1994;44(suppl4):S17-S23
0
5
1
0
1
5
2
0
2
5
3
0
20 30 40 50 60 70 80 100
Age (y)
Mig
rain
e p
reva
len
ce
(%
)
males
females
Andamento dell’emicrania in rapporto ad eventi ormonali
Ciclo mestruale
Gravidanza
Puerperio
Menopausa
Contraccettivi orali
Terapia ormonale sostitutiva
STORIA NATURALE DELL’EMICRANIA
EVENTI DELLA VITA
0 10 20 30 40 50 60 70 YRS
PUBERTA’ LAVORO
MATRIMONIO
GRAVIDANZE
INTERVENTI CHIR.
VIAGGI
MENOPAUSA
HEADACHE PERIODICITY SPECTRUM
Time span
1 YEAR
1 MONTH
Jan Feb
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Migraine Attack
Dalton, 1973
MacGregor et al, 1990
Johannes et al, 1995
Stewart et al, 2000
Granella et al, 2004
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7
Picco di attacchi Alta incidenza
GIORNI DEL CICLO CON ALTA INCIDENZA DI EMICRANIA Cephalalgia, 2004 – F Granella, G Sances, G Allais, RE Nappi, A Tirelli, C Benedetto, B Brundu, F Facchinetti G Nappi
DURATA DEGLI ATTACCHI (n° 459)
0 10 20 30 40
Mestruale
Premestruale
Non-mestruale
Ore
33.7
30.0
18.4
M vs NM: p < 0.0001; PM vs NM: p = 0.001
GIORNI DEL CICLO CON ALTA INCIDENZA DI EMICRANIA Cephalalgia, 2004 – F Granella, G Sances, G Allais, RE Nappi, A Tirelli, C Benedetto, B Brundu, F Facchinetti G Nappi
0 10 20 30 40 50 60
Mestruale
Premestruale
Non-mestruale
% di attacchi con dolore molto intenso
51.
3
37.9
39.0
SEVERITA’ DEL DOLORE (n° 459)
M vs NM: p = 0.05
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Mestruale
Premestruale
Non-mestruale
Numero di sintomatici per attacco
CONSUMO DI SINTOMATICI (n° 459)
2.5
2.0
1.7
M vs NM: p < 0.0001
SINTOMI ASSOCIATI (n° 459)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% d
i a
tta
cch
i
Fotofobia Fonofobia Nausea Vomito
Non-mestruale
Premestruale
Mestruale
M = 26
PM = 17
NM = 13
M vs NM: p = 0.006
-14 +1 +14
ovulazione mestruazione ovulazione
“EMICRANIA
MESTRUALE”
Cefalea con
caratteristiche tipiche
(4-72 ore, ecc.)
“STATO EMICRANICO”
Cefalea severa, persistente,
di durata superiore alle 72
ore, spesso associata a
nausea e vomito intrattabili,
scarsamente responsiva ai
sintomatici
CARATTERISTICHE CLINICHE DEGLI ATTACCHI EMICRANICI
Emicrania
Remissione
Progressione
Persistenza
Evoluzione in lunghi periodi liberi da sintomi
Relativa stabilità clinica e assenza di segni di progressione
Clinica: evoluzione in emicrania cronica senza e con overuse
Funzionale: modificazioni funzionali nel PAG sensitizzazione centrale Anatomica lesioni cerebrali lesioni extracerebrali
ANDAMENTO DELL’EMICRANIA NEL CORSO DELLA VITA
Modif. da Bigal & Lipton, 2008
Trasformazione di emicrania da bassa ad alta frequenza
Fattori di rischio (modif. da Bigal e Lipton, 2009)
Non modificabili Modificabili Possibili (studiati)
Età Sesso femminile Razza bianca Basso grado istruzione Stato socio-economico Fattori genetici Traumi cranici
Frequenza attacchi Obesità Uso eccesivo farmaci Eventi stressanti Uso eccessivo caffeina Russamento Concomitanti altre sindromi dolorose
Allodinia Stati pro-infiammatori Stati protrombotici Geni specifici
Ipertensione?
Importanza dei fattori modificabili come prevenzione della progressione di malattia
Evoluzione e progressione dell’emicrania
COMORBILITA’ Cardiache e cerebrovascolari
Ipertensione o ipotensione
Prolasso valvola mitrale
Stroke
Pervietà forame ovale
Angina/infarto miocardico
Coagulopatie
Sindrome di Raynaud
Psichiatriche
Depressione
Mania
Disturbo da attacchi di panico
Disturbi d’ansia
Neurologiche
Epilessia
Gastrointestinali
Disordini funzionali intestinali
Ulcera
Celiachia?
Altre
Asma
Allergie
Aztec calendar
Quale strumento usare per monitorare la cefalea?
Diario della cefalea
La diagnosi di cefalea primaria è quasi esclusivamente clinica, si basa sulla storia del paziente e sui sintomi
Aztec calendar
Perché un diario?
L’uso di carte diario per il monitoraggio è di notevole rilevanza nella gestione delle cefalee
Diari e calendari forniscono al medico importanti informazioni relative alle caratteristiche cliniche, alla frequenza, all’andamento temporale degli attacchi e all’uso di farmaci
Terapia: Quantificare la Disabilità Emicranica
Frequenza degli attacchi:
•Bassa: 2 crisi/mese •Media: 3-5 crisi/mese
•Alta: 6 crisi/mese
Intensità degli attacchi:
• Grado 3: Forti o totalmente disabilitanti (impediscono le normali attività o addirittura costringono a letto)
• Grado 2: Moderati o parzialmente disabilitanti (limitano, ma non impediscono completamente le normali attività)
• Grado 1: Lievi o non disabilitanti (non limitano le normali attività)
• Allevia dolore e disabilità
• Impedisce la progressione quando l’attacco è iniziato
• Assunta giornalmente per ridurre:
Frequenza degli attacchi
Severità
Durata
• Il paziente può anche usare terapia acuta
Silberstein SD et al. Headache in Clinical Practice. 1998;61-90.
Potter DL et al. Neurology. 2000;54(suppl 3):A15. Abstract.
Terapia acuta - fino a 2 attacchi / mese
Terapia Preventiva – oltre 2 attacchi / mese
EMICRANIA
1.1 Principi Generali
Usare dosi adeguate
Trattare precocemente. Se presenti nausea e/o vomito evitare la via orale (preferire spray nasale, parenterale o rettale)
Preferire preparazioni con un solo principio attivo (ad eccezione di composti con antiemetico)
Adottare misure aggiuntive (ad es. stare a riposo in luogo silenzioso e al buio)
•1
•2
•3
•4
TERAPIA SINTOMATICA
POSSIBILI APPROCCI AL TRATTAMENTO ACUTO DELL’EMICRANIA
A GRADINI STRATIFICATO
Scelta basata sulla
specificità del farmaco
Scelta basata sulla
disabilità correlata
all’emicrania
I step Analgesici comuni
II step Analgesici comuni+
anti-emetici
III step Triptani o
ergot-derivati
- Attacchi
1) lievi, no disabilità
2) moderati, parziale disabilità
3) severi, completa disabilità
- Malattia
- giorni persi al lavoro
- ridotta produttività
- limitazioni sociali/svago
- giorni/mese con cefalea
5-HT1B-1D agonisti (triptani)
Analgesici
Ergot-derivati
CATEGORIE FARMACOLOGICHE – SINTOMATICI
Combinazioni varie
• Almotriptan • Eletriptan • Frovatriptan • Rizatriptan • Sumatriptan • Zolmitriptan
• ASA • Acetilsalicilato di lisina
• Ibuprofene 400-1200 • Naprossene • Indometacina +
proclorperazina + caffeina cp
Diclofenac Flurbiprofen Ibuprofene 200 Ketorolac Ketoprofene Metamizolo Acido mefenamico Indometacina +
proclorperazina + caffeina supp
Paracetamolo + codeina
Metoclopramide e.v. Ergotamina
• Indometacina
• Paracetamolo
• Piroxicam
• Ergotamina + caffeina
• Proclorperazina
• Oppioidi
• Lidocaina
• Desametasone
• Acido valproico
Farmaci sintomatici per l’emicrania
• Nimesulide
• Butalbital + propifenazone + caffeina
• Metoclopramide os
• Domperidone
I II III IV
Livello di raccomandazione
Triptani: effetti collaterali generali
sintomi di costrizione toracica
nausea
parestesie distali
affaticamento
Triptani: controndicazioni
ipertensione arteriosa (non trattata o non controllata)
patologia coronarica cardiaca patologia cerebrovascolare Malattia di Raynaud Gravidanza e allattamanto Età minore di 18 anni (eccetto per sumatriptan spray nasale) e maggiore di 65 anni Gravi patologie epatiche o renali
INDICAZIONI:
E’ un farmaco alternativo, da impiegarsi soprattutto per il trattamento di crisi di intensità moderata/forte, resistenti ai triptani e agli analgesici, IN SOGGETTI CON EMICRANIA A BASSA FREQUENZA DI CRISI (1-2/MESE)
Sconsigliata nell’emicrania a media/alta
frequenza di crisi, per il pericolo di
abuso/dipendenza
Ergotamina
parestesie e/o crampi agli arti inferiori
angina pectoris vasospasmo generalizzato (nei casi più gravi) ipotensione “paradossa” (rara, per probabile iperesensibilità dopaminergica degli emicranici)
Sintomi di ergotismo
ipertensione non controllata
cardiopatia ischemica infarto miocardico pregresso angina di Prinzmetal arteriopatia periferica accidenti cerebrovascolari trattamento concomitante con triptani grave insufficienza epatica o renale ulcera peptica
Controindicazioni degli ergot
Acetilsalicilato di lisina + metoclopramide
Indometacina + proclorperazina + caffeina *
• Da utilizzarsi solo nelle emicranie a frequenza bassa-intermedia.
Pericolo di abuso/dipendenza
Associazioni Analgesico - Antiemetico
Quando Associare un Antiemetico?
Quando sui sintomi nausea/vomito i triptani e gli
analgesici risultano inefficaci
ANTIEMETICI DI COMUNE IMPIEGO
Metoclopramide
Domperidone
10 mg os, im
20-30 mg os, 60 mg rettale
Altre terapie sintomatiche dell’emicrania
combinazioni con caffeina
Aspirina o FANS più metoclopramide Combinazioni con butalbital Triptano + FANS
Il trattamento di profilassi è indicato quando un paziente presenti più di 2 crisi parzialmente o totalmente disabilitanti al mese della durata complessiva di almeno 4 giorni
Nei casi in cui, in base alla sola anamnesi, non emerge in modo chiaro la frequenza degli attacchi, la profilassi deve essere preceduta da un periodo di osservazione di 3 mesi con solo trattamento sintomatico
Per una corretta valutazione della risposta alla terapia profilattica si raccomanda di monitorizzare per almeno 3 mesi su apposite carte-diario le principali caratteristiche (frequenza, intensità, durata, aura) delle crisi superstiti e il consumo di analgesici
PRINCIPI GENERALI PER PROFILASSI EMICRANIA
Iniziare il trattamento a bassa dose ed aumentare lentamente
- Usare formulazioni long-acting se bassa compliance
Uso per tempo adeguato (2-3 mesi) a dosaggio appropriato
Usare farmaci con efficacia provata
Adattata da US Headache Consortium Headache Guidelines. www.aan.neurology.org. 2000.
0 2 mesi 6 mesi
P r i n c i p i di
T r a t t a m e n t o
GRUPPI FARMACOLOGICI PER LA PROFILASSI
• -bloccanti
• Calcio-antagonisti
• Antidepressivi
triciclici
• Altri antidepressivi
• Antiepilettici
• Antagonisti 5-HT2
• Antinfiammatori
• Tossina botulinica
• Altre sostanze
Magnesio/ Riboflavina
• Altri
Lisinopril
Candesartan
I II III IV
• Propranololo
• Metoprololo
• Atenololo
• Flunarizina
• Amitriptilina
• Sodio valproato
• Topiramato
• Onabotulinum toxin A
155-195 U.I (forma
cronica)
Bisoprololo
Nadololo
Cinnarizina
Gabapentin
Pizotifene
Diidroergotamina
Diidroergocriptina
• Fluoxetina
• Venlafaxina
• Lisinopril
• Candesartan
• Lamotrigina
• Metisergide
• Riboflavina
• Magnesio
• Pesasites hybridus
• Tanacetum partenium
• Acido tioico
Onabotulinum
toxin A (forma
episodica)
Livello di raccomandazione
Farmaci di profilassi per l’emicrania
-bloccanti - Commento
• Da considerare in presenza di: ipertensione, tachicardia, tremore,
coronaropatia, prolasso valvola mitrale
Controindicazioni: asma, diabete, ipotensione
ortostatica, depressione, broncopatie croniche,
bradicardia, blocco A-V di I e II grado, insufficienza
e scompenso cardiaco, arteriopatie periferiche,
insufficienza renale.
Uso concomitante di ergotamina (specialmente in
pazienti affetti da emicrania con aura), verapamil e
diltiazem.
• Raggiungere la dose di mantenimento gradualmente; sospendere
gradualmente (cefalea da rimbalzo)
• Da considerare in presenza di: ansia, insonnia, patologie
coronariche, ipertensione, vertigini, asma, Raynaud
vertigini
Controindicazioni: età senile/presenile,
parkinsonismo, obesità, depressione anche
anamnestica o familiare
• Di seconda scelta in caso di depressione
Da evitare: associazione con beta-bloccanti e I-MAO
CALCIO-ANTAGONISTI - COMMENTO
Controindicazioni: obesità, glaucoma, ipertrofia
prostatica, affezioni stenosanti apparato gastro-
enterico e genito-urinario, epatopatie,
insufficienza cardiaca, disturbi del ritmo e della
conduzione
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI - COMMENTO
• Da considerare se associate: depressione, ansia, insonnia
• Indicata in caso di associazione con cefalea di tipo tensivo
• Può essere associata ai beta-bloccanti
• Raggiungimento graduale della dose di mantenimento
Effetti collaterali anticolinergici: xerostomia, stipsi, sonnolenza
Amitriptilina 25-100 mg/die
ALTRI ANTIDEPRESSIVI
• Fluoxetina
• Venlafaxina
• Paroxetina
• Mirtazapina
• Trazodone
Scarse evidenze
Necessità di ulteriori studi
• Da considerare in caso di: epilessia, disturbi bipolari, dolore
neuropatico, sindrome della gambe senza riposo, fobia sociale
• Raggiungere la dose di mantenimento gradualmente per ridurre gli
effetti collaterali
Controindicazioni:
Per valproato: epatopatia acuta o cronica,
anamnesi familiare di grave epatopatia da
farmaci, disordini ematologici, depressione
midollare, obesità, gravidanza.
Per topiramato: calcolosi renale, glaucoma,
gravidanza
• Prima di iniziare il trattamento: esami di funzionalità epatica, emocromo,
coagulazione (per valproato)
• Nei primi mesi: dosaggio dei livelli plasmatici di valproato
ANTIEPILETTICI - COMMENTO
Pizotifene 0.5-3 mg/die
Controindicazioni: obesità, glaucoma,
ipertrofia prostatica
ANTAGONISTI 5-HT2
Diidroergotamina a lento rilascio 10 mg/ x 2 /die
Naproxene sodico 1100 mg/die
Magnesio 360 mg /die
•Commento: possono trovare un impiego nella mini-
profilassi ciclica delle forme emicraniche del
week-end e dell’emicrania mestruale
ALTRI
• Riboflavina 400 mg • Coenzima Q 300 mg • Tanaceto partenio 3x6.25mg • Petasites hybridus 150 mg • Palmiletanolamide 1200 mg
ALTRI
Alcune evidenze
Emicrania Mestruale
Possibili
strategie
terapeutiche
1. Sintomatica:
all'inizio dell'attacco
2. Profilassi a breve termine (temporizzata):
mini-profilassi del "periodo critico"
3. Profilassi:
qualora coesistano altri attacchi mensili
EMICRANIA MESTRUALE APPROCCIO TERAPEUTICO SEQUENZIALE
• SINTOMATICI
- triptani / FANS / ergotaminici / altri
• TRATTAMENTI TEMPORIZZATI PERIMESTRUALI
- ergotamina e derivati, naprossene, Mg
• TRATTAMENTI DI PROFILASSI
- farmaci linee guida profilassi
• TRATTAMENTI ORMONALI (mancata risposta ai trattamenti farmacologici tradizionali)
- estrogeni / combinazioni di estrogeni con androgeni e progestinici / danazolo / tamoxifene
Registrata, anche in Italia, per il trattamento dell’emicrania cronica con pubblicazione (Gazzetta Ufficiale N° 10 – 11/02/2013).
Indicazione: sollievo sintomatico in pazienti adulti che soddisfano i criteri diagnostici per emicrania cronica (cefalee di durata ≥15 giorni al mese di cui almeno 8 giorni con emicrania) e che hanno mostrato una risposta insufficiente o sono intolleranti ai farmaci per la profilassi dell’emicrania.
Onabotulinum toxin A
• A total of 31 injections across 7 specific head and neck muscles, with a minimum dose of 155 U of BOTOX® injected per patient
D. Temporalis: 20 U
each side*†
C. Frontalis: 10 U
each side
B. Procerus: 5 U
(one site)
F. Cervical paraspinal:
10 U each side
E. Occipitalis: 15 U
each side*†
G. Trapezius:
15 U each side*‡
A. Corrugator: 5 U
each side
Proven injection paradigm:
31 injection sites1
†Up to an additional two doses (2 x 5 U). ‡Up to an additional 4 doses (4 x 5 U).
Blumenfeld et al. Headache 2010;50:1406–18.
• Highly significant improvement in frequency of headache days compared with placebo (p < 0.001 at 24 weeks)
• Sustained to end of 56-week open-label period (p = 0.019)
PREEMPT pooled primary endpoint (Weeks 24 and
56): Frequency of headache days
Double-blind phase:
BOTOX® (n=688)
Open-label phase:
All patients on BOTOX®
BOTOX® (n=688)
Placebo (n=696)
p < 0.001
at Week 24
p = 0.019
Figure adapted from Aurora et al. 2011
Aurora et al. Headache 2011;51:1358–73.
PREEMPT pooled analysis: Likelihood of
response in initial non-responders
• Results suggest that patients with chronic migraine who fail to respond to the first cycle of BOTOX® treatment can respond to subsequent treatment cycles
Pat
ient
s, %
Pat
ient
s, %
Frequency of headache days:
≥ 30% improvement from baseline;
first-time responders* (n = 688)
Frequency of headache days:
≥ 50% improvement from baseline;
first-time responders* (n = 688) 71.4
9.4 5.4
49.3
11.3 10.3
*First-time responders for a given time point are subjects who never responded at any
previous time points. Data are from PREEMPT pooled analysis.
Silberstein et al. Poster presented at the 15th Congress of EFNS, September 10-13, 2011,
Budapest, Hungary.
Adapted from Silberstein et al. 2011. Adapted from Silberstein et al. 2011.
• Per almeno 3 mesi
• In alcuni casi può essere utile protrarre il
trattamento per 6-12 mesi o più
Per quanto Tempo Trattare?
• Quando le crisi sono scomparse o ridotte a 1-2
per mese da almeno 2 mesi
• Non sono disponibili dati sull’efficacia della
profilassi a lungo termine
• Nei trattamenti prolungati e ripetuti con lo
stesso farmaco, si può avere una riduzione o
perdita di efficacia che richiede il passaggio
ad un’altra classe farmacologica
Quando Sospendere il Trattamento?
• Quando, dopo avere utilizzato vari farmaci in
monoterapia (a dosi adeguate e per un periodo
di tempo di almeno 3 mesi) non si sono
ottenuti risultati significativi (numero delle
crisi ridotto di almeno il 50%)
• In presenza di patologie concomitanti
Quando Associare due Trattamenti?
• Nei casi di emicrania ad alta frequenza di crisi
• Quando non si è ottenuto alcun effetto
terapeutico con almeno tre farmaci
• In presenza di un documentato abuso di
analgesici
Quando riconsiderare la diagnosi e ricontrollare il paziente, eventualmente anche mediante ricovero?