DIABETISCHES FUßULCUS I - smith-nephew.com¤sentation... · BIN ICH GUT AUFGEHOBEN ? sind die...
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DIABETISCHES FUßULCUS I
Dr. Wolfgang Paul Tigges
Hamburg
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
Therapieerfolge gelingen im Netzwerk
Seite 2
Netzwerke für Diagnostik und Therapie
Hausarzt
Diabetologe
WundtherapeutRadiologeMikrobiologe
InfektiologeOrth. Schuhmacher
DiabetesberaterinDiabetesassistentin
Strukturen und Prozesse
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
Therapie
1. Ebene
Seite 3
Netzwerke für Diagnostik und Therapie
Hausarzt
Diabetologe
WundtherapeutRadiologeMikrobiologe
Infektiologe
GefäßmedizinerAngiolge - Gefäßchirurg
Orth. Schuhmacher
DiabetesberaterinDiabetesassistentin
Fußchirurg
Strukturen und Prozesse
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Therapie
Plastischer Chirurg
1. Ebene
2. Ebene
Seite 4
Netzwerke für Diagnostik und Therapie
Hausarzt
Diabetologe
WundtherapeutRadiologeMikrobiologe
Infektiologe
GefäßmedizinerAngiolge - Gefäßchirurg
Orth. Schuhmacher
DiabetesberaterinDiabetesassistentin
Podologen
Fußchirurg
DiabetologeHausarzt
Strukturen und Prozesse
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Therapie
PräventionFußchirurg
Plastischer Chirurg
1. Ebene
2. Ebene
Hausarzt
Diabetologe
Podologe
orthopädischer Schuhmacher
Fußchirurgen
Gefäßchirurgen
BIN ICH GUT AUFGEHOBEN ?sind die Spezialisten auch miteinander vernetzt ?
Und wissen sie, an welchem Punkt ihre Grenzen überschritten werden?
Erst über die individuelle Grenze der Einzeldisziplin wirkt das Netzwerk
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Seite 6
DFS Patienten:Zuordnung zu Behandlungssektoren
Differenzierte Behandlunspfade mit Zeitvorgaben ergeben sich aus dieser Sektorenzuordnung nicht
NVL Typ-2-Diabetes Fußkomplikationen Langfassung Februar 2010, Vers. 2.© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
ASSOZIATION PODOLOGIE-MAJORAMPUTATION
Hamburg : - 27 %
BW : - 15,8 %
SH : - 10,4 %
MVP : - 7,8 %
mit Dank an K. Kröger, Krefeld 2015© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
Seite 8
Ergebnisse der Netzwerkarbeiten
Hochlenert, Dirk, Engels, Gerald: Integrierte Versorgung: Ergebnisse des Netzwerks Diabetischer Fuß Köln und Umgebung, Dtsch Ärztebl 2006; 103 (249
Beobachtungszeitraum 1.4.2003 – 31.3.2004 (Netzwerk Köln) Regelversorgung Schweden
Behandlungsfälle 516Abheilung nach 6 Monaten 459 89 %
Majoramputationen 11 2,1 % 5 – 10 % 16 %
Revaskularisationen 16 %
Minoramputationen 10,9 %
Stationäre Behandlung 31,9 %
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Das Ziel in der Behandlung des Diabetischen Fußulcus:
• Abheilung des Ulcus
• Vermeidung von Minor – und Majoramputationen
• Verbesserung der Lebensqualität
• Vermeidung des Rezidivs
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DFS
wird verursacht durch die PNPund die Abheilung wird durch die PAVK
verhindert
Seite 10PNP
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Seite 11
Majoramputationen bei DFS
Kumulaltive Majoramputationsrate (%)Beobachtungszeitraum 10 Jahre
1 Jahr 3 Jahre 5 Jahre 10 JahreDFS 8,7
(5,1 – 12,4)12.5(8 – 16,9)
15,9 (10,7 – 21)
22,3(15,3 – 29,2)
Prädiktoren für Majoramputation:Alter, terminal NI, PAVK (HR 35,5)
Morbach S et al: Diabetes Care 2012; 35:2021-27
96 % aller Patienten mit Majoramputation hatten eine
PAVK© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
24. März 2010Seite 12
keine pAVK, keine Niereninsuff.
mit pAVK mit Niereninsuff.
mit pAVK , keine Niereninsuff.
keine pAVK mit Niereninsuff.
1 J 3 J 5 J 10 Jahre
Gesamtgruppe DFS
15,4 33,1 45,8 70,4
DFS ohne pAVK
7,5 19,7 30,2 57,7
DFS mit pAVK 21,9 44,1 58,8 81
……..….
______
Morbach S, Furchert H, Gröblinghoff U et al (2012) Long-Term Prognosis of Diabetic Foot Patients andt heir Limbs:Amputation and death over a Decade, Diabetes Care35:2021-2027
Überleben bei DFS
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Seite 13
Abhängigkeit der Heilung eines DFS
• Komborbidität (Niere, Herz), Allgemeinzustand
• Ausmass der Wunde: Tiefe, Ausdehnung, Knochenbeteiligung
• Infektion
• Adäquates Wundmanagement
• Adaquate Revaskularisation
Ulcer Healing After Peripheral Intervention – Can We Predict It Before Revascularization? –Nobuyoshi Azuma, MD, PhD; Atsuhiro Koya, MD; Daiki Uchida, MD;Yukihiro Saito, MD, PhD; Hisashi Uchida, MD, PhD Circulation Journal Vol.78, August 2014
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Seite 14
10 – 15 % Rückgang der Wunde pro Woche
oder
50 % Rückgang der Wunde in 4 Wochen
Anil Hingorani, M et al: The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society forVascular Medicine, JOURNAL OF VASCULAR SURGERYl February Supplement 2016
Prädiktor für das outcome der Behandlung:
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Haben Sie Fragenzur Netzwerkarbeit ?
Diabetes mellitus
Neuropathie
Hornhaut
InfektionFußulcus
Gangrän
Verlust derSchweiß-sekretion
orthopädischeProbleme
RauchenHyperlipidamieHypertonie
autonomeNeuropathie
gestörte Auto-regulationdes Blutflusses
trockeneHaut,Fissuren
erweiterte Venen, warme Füße
pAVK
motorische Neuropathie
Schwund der Fuß-muskulatur
peripher sensibleNeuropathie
small fibreNeuropathie
restless-legSyndrom
Limited jointmobility
Druckbelastungdes Fußes
verminderteSchmerz- undPropriorezeption
Übersicht Pathophysiologie
Gewebeschädigung
Ischämie
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Diabetes mellitus
Neuropathie
Verlust derSchweiß-sekretion
autonomeNeuropathie
gestörte Auto-regulationdes Blutflusses
motorische Neuropathie
Schwund der Fuß-muskulatur
peripher sensibleNeuropathie
verminderteSchmerz- undPropriorezeption
Übersicht Pathophysiologie
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Diabetes mellitus
Neuropathie
Hornhaut
Verlust derSchweiß-sekretion
orthopädischeProbleme
autonomeNeuropathie
gestörte Auto-regulationdes Blutflusses
motorische Neuropathie
Schwund der Fuß-muskulatur
peripher sensibleNeuropathie
Limited jointmobility
Druckbelastungdes Fußes
verminderteSchmerz- undPropriorezeption
Übersicht Pathophysiologie
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Diabetes mellitus
Neuropathie
Hornhaut
Fußulcus
Verlust derSchweiß-sekretion
orthopädischeProbleme
autonomeNeuropathie
gestörte Auto-regulationdes Blutflusses
trockeneHaut,Fissuren
erweiterte Venen, warme Füße
motorische Neuropathie
Schwund der Fuß-muskulatur
peripher sensibleNeuropathie
Limited jointmobility
Druckbelastungdes Fußes
verminderteSchmerz- undPropriorezeption
Übersicht Pathophysiologie
Gewebeschädigung
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Seite 20
Motorisch: Atrophie der Muskulaturveränderte Druckbelastung
Sensorisch: Störung von Schmerz u.Temperatur
Autonom: AnhidrosisStörung der Mikrozirkulation (AV-Shunts)
Neuropathie
SchmerzempfindenTemperaturempfindenBerührungsempfindenVibrationsempfinden
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Beurteilung der PNP
Stimmgabel n Rydell-Seiffer
Reflexe
Erfahrener DiabetologeHausarzt
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Vibrationsempfinden Druckempfinden
Monofilamente tip therm
Temperatur motorisch
Pathomechanismus - Charcot-Fuß (Osteoarthropathie)
Zusammenbruch des Fußgewölbes
Schmerzlose Überlastung und Mikrotraumen
Knochenresorption und weitere Spontanfrakturen
Periphere, sensible und autonome Neuropathie
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Diabetes-spezifische Fußdeformitäten
Charcot – Fuß: diabetische Neuro-Osteoarthropathie (DNOAP)
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Akuter Charcot-Fuß Chronischer Charcot-Fuß
Typ I Zehen und Vorfuß betroffen. Typ II Lisfranc-GelenkTyp III Chopart-GelenkTyp IV unterses, oberes SprunggelenkTyp V Ferse .
I akutes Stadium: Fuß gerötet, geschwollen, überwärmt (Rö. ggf. normal)
II Knochen und Gelenkveränderungen, FrakturenIII Fußdeformität: ggf. Plattfuß, später Wiegefuß durch
Frakturen und GelenkzerstörungenIV zusätzliche plantare Fußläsion
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Einteilung des Charcot Fuß
Klassifikation nach Levin Klassifikation (nach Sanders und Freyberg)
1. Anamnese und Klinik
Diagnostik - Charcot-Fuß
2. Röntgen - MRT
Häufige Fehldiagnosen:
• Osteomyelitis
• Erysipel
• Thrombose
(Temperaturdifferenz zur Gegenseite > 1 °C)
Sicherer Radiologe
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Beispiel aus der Praxis: Pat.: Sch., P., 29.01.1934
Seite 27
Notwendige Bedingung der Therapie unter dem Aspekt der PNP
Entlastung: diabetische Schuhbettung
Entlastungsschuhe
Gehstützen
Rollstuhl
Orthesen
BettruheErfahrener Orthopädieschuhmacher
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Minimalkriterien:
Qualitätsanforderungen an einen Diabetes-Spezialschuh
Genügend Zehenraum
Ausreichende Breite
Fehlen von Nähten im Vorderschuh
weiches Leder
herausnehmbare Fußbettung mit Weichpolsterung und Reduktion von Druckspitzen ummindestens 30 % im Metatarsalbereich
keine harten Vorderkappen
Foto: H. Trentmann, Hamburg© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
Beispiel aus der Praxis: Pat.: Sch., P., 29.01.1934
Orthesenversorgung
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Haben Sie Fragenzur Polyneuropathie ?
Seite 31
• Schmerzfreiheit
• Fehlstellung
• Fremdkörper im Schuh
• Kleine Traumen
führen zu fortdauernder Gewebezerstörung durch Druckauslösung mit dem Auftreten von Wunden
dem Diabetischen Fußulcus
PNP ist die notwendige Bedingungen für das Auftreten eines Diabetischen Fußulcus
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Seite 32
Notwendige Bedingung der Therapie
Lokalbehandlung des Diabetischen Fußulcus
In der Wundtherapie und der Behandlungdes DFS erfahrener Therapeut:Diabetologe, Hausarzt,Gefäßmediziner, Wundtherapeut
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Seite 33
Tiefe Wunden ( Mitbeteiligung tiefer Strukturen, Sehne, Knochen)
+kritische Lokalisationen (Rückfuß- und Fersenläsionen)
haben einen verzögerten Heilungsverlauf.
Ulcer Healing After Peripheral Intervention– Can We Predict It Before Revascularization? –Nobuyoshi Azuma, MD, PhD; Atsuhiro Koya, MD; Daiki Uchida, MD;Yukihiro Saito, MD, PhD; Hisashi Uchida, MD, PhD
Prognoserelevant:
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Seite 34
Abhängigkeit der Heilung eines DFS
• Adäquates Wundmanagement
T Tissue Gewebebehandlung
I Infection Entzündungskontrolle
M Moisture Feuchtigkeitsmanagement
E Epithel Re Epithelisierung
Leaper DJ., Schultz G., Carville K., Fletcher J et al:Extending the TIME concept:what have we learned in the past 10 years? Int Wound J 2012;9: 1-19
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Seite 35
T: „Tissue“ Wundgewebe: das Wundgewebe wird hinsichtlich seiner Eigenschaft auf das Vorliegen von Nekrosen, Fibrinauflagen, Biofilm und/oder Granulationsgewebe geprüft.
I: „Infection“ Entzündung und Inflammation: liegt eine Kontamination oder bereits eine bakterielle Infektion mit entsprechender Reaktion des Wirtsgewebes mit den typischen Entzündungszeichen vor?
M: „Moisture“ Feuchtigkeit: Ausmaß der Feuchtigkeit und der Exsudation einer Wunde geben Auskunft darüber, in welcher Phase der Wundheilung sich die Wunde befindet –eine verstärkte Exsudation ist immer Ausdruck der inflammatorischen Phase, in der Nekrosen und Entzündungsvorgänge den Übergang in die Proliferationsphase verhindern
.E: „Epithel edge“Wundränder: ausgehend vom Wundrand wird die Epithelisierung eingeleitet,
diese ist ein Zeichen für die sich abschließende Entwicklung der Wunde mit vollkommenem epithelialisiertem Verschluss.
Adäquates Wundmanagement
Beurteilung der Wunde
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Zuordnung der Wundprodukte zu den einzelnen Wundveränderungen
Seite 36
Biofilm
Hydrogelartige Matrixmit Nachweis von Mikroorganismen (unter anderem aerobe und anaerobe Bakterien) in einer extrazellulären polymeren Substanzen (EPS) in Verbindung aus Polysacchariden, Proteinen, Lipiden und Nukleinsäuren (extrazelluläre DANN) mit Wasser
Biofilme stellen einen starken Schutz für die in ihnen lebenden Organismen dar. So sind Bakterienpopulationen für antimikrobielle Substanzen nur schlecht erreichbar. Zudem werden Opsonisierung und Re-Epithelialisierung effektiv verhindert
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Seite 37
• Bei DFS, sowie bei allen postoperativ chronisch dehiszenten Wunden wird eine Untersuchung auf das Vorliegen eines Biofilms empfohlen.
• Ein scharfes und/oder mechanisches Debridement wird für alle chronischen Wunden, mit Ausnahme ischämischer Wunden, empfohlen.
• Bei chronischen Wunden jeglicher Ätiologie wird ein antimikrobieller Wundverband empfohlen.
• Antiseptische Spülung zur Wundsäuberung wird für alle chronischen Wunden empfohlen.
Debridement wiederholen, da sich der Biofilm in 24 h erneut gebildet hat.
Biofilm
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Seite 38
Adäquates Wundmanagement
• Nach 7- bis 14-tägiger Anwendung muss die Indikation zum Einsatz der Antiseptika erneut kritisch überprüft werden.
• Silberhaltige Produkte sollten einer kritischen Überprüfung (>14Tage) zur weiteren Anwendung unterzogen werden.
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Seite 39
Debridement
- autolytische, enzymatische Wundreinigung
- physikalische ReinigungVakuumversiegelung
- Biologische Reinigung
- mechanische Reinigung chirurgisch, Ultraschall
Adäquates Wundmanagement
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• Großflächiges Debridement mit Resektionen und/oder Minoramputationen erst nach Revaskularisation
• Zurückhaltung bei Minoramputation, da Transferläsionen mit weiteren Amputationen drohen
• Minoramputationen in Kenntnis der Funktionalität des Fußes
• keine Anfängeroperation
Debridement – Nekrosektomie - Minoramputation
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Eskalation der Wundsäuberung
Seite 41
- Minoramputationunter Mitnahme von MT I Köpfchen
Beispiel aus der Praxis:Minoramputation ohne vorherige Behandlung der pAVKSch, W.; männlich 31.1.1940
30.11.17 5.12.17
Stationäre Aufnahme am 30.1.2018 aus Vorkrankenhaus
Mit einem frühzeitig durchgeführten pedalen Bypass hätte man den gesamtenFuß mit allen Zehen erhalten können
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Haben Sie Fragenzur Wundbehandlung ?
Diabetes mellitus
Neuropathie
Hornhaut
Fußulcus
Verlust derSchweiß-sekretion
orthopädischeProbleme
autonomeNeuropathie
gestörte Auto-regulationdes Blutflusses
trockeneHaut,Fissuren
erweiterte Venen, warme Füße
motorische Neuropathie
Schwund der Fuß-muskulatur
peripher sensibleNeuropathie
small fibreNeuropathie
restless-legSyndrom
Limited jointmobility
Druckbelastungdes Fußes
verminderteSchmerz- undPropriorezeption
Übersicht Pathophysiologie
Gewebeschädigung
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Diabetes mellitus
Neuropathie
Hornhaut
Fußulcus
Verlust derSchweiß-sekretion
orthopädischeProbleme
RauchenHyperlipidamieHypertonie
autonomeNeuropathie
gestörte Auto-regulationdes Blutflusses
trockeneHaut,Fissuren
erweiterte Venen, warme Füße
pAVK
motorische Neuropathie
Schwund der Fuß-muskulatur
peripher sensibleNeuropathie
small fibreNeuropathie
restless-legSyndrom
Limited jointmobility
Druckbelastungdes Fußes
verminderteSchmerz- undPropriorezeption
Übersicht Pathophysiologie
Gewebeschädigung
Ischämie
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10 %pAVK
25-30 %Neuropathie + pAVK
50 – 60 % Neuropathie
Prävalenz neuroischämischer Ulceravon 20 – 25 % (1990)
auf 50 – 60 % zugenommen
1990 2010
2011; 52: 1591-1595Armstrong DG, Cohen K, Courric S, Bharara M, Marston W. Diabetic foot ulcers and vascular insufficiency: our population has changed, but our methods have not.
DFS mit pAVK: Adaquate Revaskularisation
Mehr als jeder zweite Patient mit einem Diabetischen Fußulcushat auch eine Durchblutungsstörung
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WAS IST ZU TUN?
Gute Diagnostik Beeinflussung der Riskofaktoren Beste Behandlung
- konservativ- medikamentös- Katheter- Operation Bypass
Erfahrener Angiologe, GefäßmedizinerHausarzt, Radiologe, Gefäßchirurg,Diabetologe, Diabetesassistent
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Schmerzen beim Gehen, nach wieviel Metern ?Schmerzen in Ruhe, wo ?
Besonderheiten der pAVK beim Diabetiker
Sensibilitätsstörung: kein Schmerz
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Diagnostik
Pulsuntersuchungen an vorgegebenen Stellen nicht möglich oder erschwert
Mediasklerose - Übergewicht
1. Adventitia (äußere Bindegewebeschicht)2. Media (Muskelschicht)3. Intima
4. Endothel (Gefäßinnenhaut) 5. Mediasklerose6. Plaque / Ablagerung
Besonderheiten der pAVK beim Diabetiker
Mediasklerose: Kein Puls palpabel, aber falsch hohe Druckwerte
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Diagnostik
Apparative Diagnostik
OszillographieABI, peripher RR Digitale RR
Tc PO 2 Duplex© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
AngiographieApparative Diagnostik
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Apparative Diagnostik
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Seite 52
CT –Angiographie
MR -Angiographie
Apparative Diagnostik
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0 1 2 3 4 5
A Prä- oder postulzerierte
Läsion
Oberflächliche Wunde Wunde bis zur
Ebene von
Sehne oder
Kapsel
Wunde bis zur
Ebene von
Knochen oder
Gelenk
Nekrose von
Teilen des
Fußes
Nekrose des
gesamten
Fußes
B Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion
C Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie
D Ischämie
+Infektion
Ischämie
+Infektion
Ischämie
+Infektion
Ischämie
+Infektion
Ischämie
+Infektion
Ischämie
+Infektion
Keine Schweregradeinteilung der Infektion oder Ischämie
Klassifkation nach Wagner Armstrong
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Wagner – Armstrong modifiziert
0 1 2 3 4 5A Prä- oder
postulcerierteLäsion
Oberflächliche Wunde
Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel
Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk
Nekrosen von Teilen des Fußes
Nekrose des gesamten Fußes
B Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion
C Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie
ABIAB RRTcPO 2
> 0,8 bis < 0,9> 100 mm Hg> 60 mm Hg
< 0,8< 100 mm Hg< 60 mm Hg
< 0,6< 70 mm Hg< 40 mm Hg
< 0,4< 50 mm Hg< 30 mm Hg
D Ischämie + Infektion
Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion
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Seite 55
• Rezidivierende oder persistierende, Analgetika-bedürftige akrale Ruheschmerzen während mehr als zwei Wochen
• und/oder trophische Störungen (Gangrän),an Fuss oder Zehen
III IV• systolischer Knöchelarteriendruck <50 mmHg <70 mmHg
systolischer Grosszehenarteriendruck <30 mmHg <50 mmHg
CLI – kritische Extremitätenischämie
Prädiktiver Indikator zur Abheilung einer Läsion > 70 mm Hg ?
Nach 1 Jahr sind 25 % der Patienten verstorben25 % sind majoramputiert, 25 % haben weiterhin eine CLI
nur 25 % sind geheilt
Je ausgeprägter die Wunde und je höhergradig die Infektion
desto eher sollte man auch bei geringen Durchblutungsstörungen
die Verbesserung der Durchblutung vornehmen
Es gibt keine sichere Grenze der Durchblutung die uns eine Abheilung eines
Diabetischen Fußulcus garantiert
W I f I Klassifikation
J Vasc Surg. 2014 Jan;59(1):220-34.e1-2. doi: 10.1016/j.jvs.2013.08.003. Epub 2013 Oct 12.The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI).Mills JL Sr1, Conte MS2, Armstrong DG3, Pomposelli FB4, Schanzer A, Sidawy AN Andros G, Society forVascular Surgery Lower Extremity Guidelines Committee© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
Seite 58
Adäquate Revaskularisation
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Direkte Blutversorgung mit pulsatilem Bluß
bis zum Ort der Wunde oder Infektion
„straight line flow to the infect“
Bei DFU mit gleichzeitiger pAVK erfordert die Abheilungeinen pulsatilen Fluß (über Bypass oder Intervention) bis zur
Wunde oder zum InfektionsherdLoGerfo, FW. et al: N Engl.J Med 1984Pomposelli, FB Jr. et al: J Vasc. Surg 1995
Adäquate Revaskularisation
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Methode: wenn die Intervention die gleichen Ergebnisse erzielt wie die Operation mit Bypass, sollte dieser Methode der Vorzug gegeben werden.
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Nicht jede Intervention gelingt so elegant!
Lange Interventionsstrecken neigen zu vorzeitigenVerschlüssen – Restenosen
Isolierte Eingefäßversorgung (A. fib.) oft unzureichend
Seite 61
Aber:
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Seite 62 15.1.18
30.11.17
5.12.17
Sch, W.; männlich 31.1.1940
5.12.17
Isolierte Eingefäßversorgung (A. fib.) oft unzureichend
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Systemdruck 132/47 mmHg,
64/38 mmHgA. dors. ped
Pedaler Bypass: Mittel der Wahl bei isolierter A fibularis
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Haben Sie Fragenzur arteriellen Durchblutungsstörung, pAVK ?
Diabetes mellitus
Neuropathie
Hornhaut
Fußulcus
Verlust derSchweiß-sekretion
orthopädischeProbleme
RauchenHyperlipidamieHypertonie
autonomeNeuropathie
gestörte Auto-regulationdes Blutflusses
trockeneHaut,Fissuren
erweiterte Venen, warme Füße
pAVK
motorische Neuropathie
Schwund der Fuß-muskulatur
peripher sensibleNeuropathie
small fibreNeuropathie
restless-legSyndrom
Limited jointmobility
Druckbelastungdes Fußes
verminderteSchmerz- undPropriorezeption
Übersicht Pathophysiologie
Gewebeschädigung
Ischämie
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Diabetes mellitus
Neuropathie
Hornhaut
InfektionFußulcus
Gangrän
Verlust derSchweiß-sekretion
orthopädischeProbleme
RauchenHyperlipidamieHypertonie
autonomeNeuropathie
gestörte Auto-regulationdes Blutflusses
trockeneHaut,Fissuren
erweiterte Venen, warme Füße
pAVK
motorische Neuropathie
Schwund der Fuß-muskulatur
peripher sensibleNeuropathie
small fibreNeuropathie
restless-legSyndrom
Limited jointmobility
Druckbelastungdes Fußes
verminderteSchmerz- undPropriorezeption
Übersicht Pathophysiologie
Gewebeschädigung
Ischämie
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Seite 67
Infektion
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Eindeutige Zeichen
Neuropathisch infizierter Fuß
Sepsis droht!!Infektion
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Seite 69
Röntgenaufnahmen Fuss oder MRT
Bestehen bereits Zeichen der infektiösen Mitbeteiligung des Knochens ?
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Seite 70
Oedeme können den interstitiellen Raum erweitern und aufquellen und dadurch einen Infektionsweg bahnen !!
Infektion
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02.10.2018 71
• Infektion ?? Ja / Nein
Therapie: Lokal: Antiseptika Systemisch: Antibiotika
Infektion - Schweregrade
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Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong,H. Gunner Deery, John M. Embil, Warren S. Joseph, Adolf W. Karchmer, Michael S. Pinzur, and Eric SennevilleInfectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosisand Treatment of Diabetic Foot InfectionsaIDSA Guideline for Diabetic Foot Infections • CID 2012:54 (15 June)
Wagner – Armstrong modifiziert
0 1 2 3 4 5A Prä- oder
postulcerierteLäsion
Oberflächliche Wunde
Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel
Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk
Nekrosen von Teilen des Fußes
Nekrose des gesamten Fußes
B Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion
PEDIS Grad 1
(keine Zeichen)
Grad 2 (mild)
(Oberflächlich, subcutan :0,5 – 2 cm außerhWundbereich)
Grad 3 (Moderat)
(Tiefere Strukturen,2 cm außerhWundbereichOhne systemZeichen)
Grad 4 (schwer)Lokale Zeichen Mit system. Zeichen:Temperatur >38°C or <36°C• Tachykardie >90/m • Hyperventilation >20 /min oder PaCO2 < 32 mm Hg• Leukos >12 000 or < 4000/μl
C Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie
ABIAB RRTcPO 2
> 0,8 bis < 0,9> 100 mm Hg> 60 mm Hg
< 0,8< 100 mm Hg< 60 mm Hg
< 0,6< 70 mm Hg< 40 mm Hg
< 0,4< 50 mm Hg< 30 mm Hg
D Ischämie + Infektion
Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion
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Seite 73
Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong,H. Gunner Deery, John M. Embil, Warren S. Joseph, Adolf W. Karchmer, Michael S. Pinzur, and Eric SennevilleInfectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosisand Treatment of Diabetic Foot InfectionsaIDSA Guideline for Diabetic Foot Infections • CID 2012:54 (15 June)
Nicholas D. Barwell, Marion C. Devers, Brian Kennon,Helen E.Hopkinson Claire McDougall, Matthew J.Young, Hannah M.A.Robertson, Duncan Stang, Stephanie J. Dancer, Andrew Seaton, Graham P. Leese on behalf of the Scottish Diabetes Foot Action Group: CONSENSUS Diabetic foot infection: Antibiotic therapy and goodpractice recommendations, Int J Clin Pract.2017;71:e13006. wileyonlinelibrary.com/journal/ijcp 1 of 10, https://doi.org/10.1111/ijcp.13006
• Abstrich (Gewebeprobe oder Knochen PE) vor antiseptischer Spülung• Zügiger Beginn einer kalkulierten Antibiotikatherapie (bei Sepsis sofort)
• Deeskalation der Antibiotikatherapie nach Kenntnis des Antibiogramm
Therapie:
S2k Leitlinie: Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen, Update 2018AWMF-Registernummer 082-006
© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
Seite 74
Infektion nach PEDIS
Klinischer Befund Kalkulierte Auswahl des Antibiotikums
Dauer der AntibiotikaTherapie (kalk + gezielt)
Gr. 1 keine Keine Infektionszeichen
Gr 2 mild Oberflächlich, subcutan :(0,5 - 2cm außerhWundbereich)Ohne System. Zeichen
Cefuroxim 3 x 0,75-1,5 g(Vd.a. gramneg. Erreger)Amoxicillin/Clavulan2 – 3 x 1 g p.o.(Grampos. Kokken) od Mofifloxacin
5 – 14 Tg
7 – 14 Tg
Gr 3 moderat Tiefere Strukturen,2 cm außerh WundbereichOhne system Zeichen
Amoxicillin/Clavulan (wenn Ersttherapie),3 – 4 x 1,2 g p.o.Oder Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 3-9 gOder Ciprofloxacin 2 x 0,4 g
5 – 14 Tg
Gr 4 schwere Lokale Zeichen Mit system. Zeichen:Temperatur >38°C or <36°C• Tachykardie >90 /min• Hyperventilation >20 /min oder PaCO2 <32 mm Hg• Leukos >12 000 or < 4000 /μL
Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 3-9 g+ Linezolid 2 x 0,6 g oder+Clindamycin 3 x 0,6 gOderCeftriaxon 1 x 2 g+ Clindamycin 3 x 0,6g + Metronidazol 3 – 4 x 0,5 mg
7 – 14 Tg
Beteiligung Knochen Clindamycin 600 mg+ Ciprobay 2 x 0,5 g
Initial 2 Wo i.v.6 Wo p.o.
MRSA TrägerOder Infektion
Linezolid 2 x 0,6 g i.v.Oder Vancomycin (30mg/kg)© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,
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Erfahrener DiabetologeInfektiologe, MikrobiologeWundtherapeut,Gefäßmediziner, Hausarzt
Infektion
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Haben Sie Fragenzur Infektion und deren Behandlung?
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Eine weitere Sitzung mit Fallbeispielen und Diskussionenaus der täglichen Praxis folgt
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TAKE HOME
Pat mit DFU haben oft eine kritische Extremitätenischämie mit schlechter Prognose
Die Ursache für das Entstehen eines DFU íst die Polyneuropathie
Die Abheilung wird jedoch durch die pAVK und die Infektion verhindert,beide Faktoren provozieren die Majoramputation
Netzwerkarbeit sichert bessere Ergebnisse als single Behandlungen
Im Netzwerk muß jeder seine Grenzen kennen und nach zeitlich gesteuerten Prozessen arbeiten
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TAKE HOME
Bei PNP: vollständige Entlastung
Bei Infektion: frühzeitiger Beginn einer Antibiotikatherapie
pAVK: immer abklären, frühzeitig die Perfusion verbessern
Nach Abheilung: Präventionsmaßnahmen – Nachsorge mit orth SChuhversorgung
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