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Diabetische SpätkomplikationenDiabetische Spätkomplikationen am Bewegungsapparat – der
diabetische Fuss
Thomas Böni, Leitender Arzt
Technische Orthopädie / Balgrist Tec AG
Einleitung
Der Diabetes kann zu zwei schwerwiegendenschwerwiegenden
Spätkomplikationen am Bewegungsapparat führen:
1. Zum diabetischen Fussulkus (DFU)
2. zur diabetischen Neuroosteoarthropathie (DNOAP,Neuroosteoarthropathie (DNOAP,
Charcot-Fuss)
Die Pathogenese ist teilweise identisch !
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Inhalt
1. Pathogenese
2. Abklärungs- und Therapiekonzept
3. Entlastungsmethoden
Uebersicht Pathogenese des DFU/DNOAP
A Intrinsische FaktorenA1 Neuropathie: sensibel, motorisch, autonom
A2 A i thi k (U t h kl) ( ik )A2 Angiopathie: makro (Unterschenekl), (mikro)A3 Störungen des Biomechanik:
Bewegungseinschränkung, Elastizitätsverlust, Atrophie und Dislokation plantarer Fettpolster, Deformitäten
(Hammer-Krallenzehen, Plantarisation der Metatarsaleköpfchen), DNOAP („Charcot“-Fuss)
A4 Psyche: neglect, malcompliance, reaktive Depression
B Extrinsische FaktorenB1 Traumen: mechanisch (inklusive Schuhwerk),
thermisch, chemischB2 Soziales: Isolation, Abstieg
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Uebersicht Pathogenese des DFU(International Consensus on the Diabetic Foot, 1999)
A1: diabetische Neuropathie(Pfeifer und Schumer 1995)
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A1: Sensorische Neuropathie
A1 Motorische Neuropathie
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A1 Motorische Neuropathie: Krallenzehenentwicklung
(Tanenberg et al. 2001)
A1 Autonome Neuropathie
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A1 AV-Shunt bei autonomer diabetischer Neuropathie (Tanenberg et al. 2008)
Pathogenese: diabetische Angiopathie(Colwell et al. 2008)
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A2 Diabetische Angiopathie
A3 Biomechanik: Bewegungseinschränkung
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A3 Biomechanik: Verlust der Dorsiflexion bei Kniestreckung (Alexander 1990)
A3 Biomechanik: Bewegungseinschränkung
Pathogenese: Quervernetzung von Kollagen, Resistenz gegen KollagenaseKollagen, Resistenz gegen Kollagenase > Elastizitätsverlust
Biomechanik: Bewegungseinschränkung (limited joint mobility, „Cheiropathie“) speziell im oberen Sprunggelenk und im Gross-zehengrundgelenk (Hallux g g (rigidus) > plantaren Druckspitzen > Ulkus; Hautrisse > Rhagaden, Ulkus
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A 3 Biomechanik: Charcot-FussInzidenz bei Diabetes: 0,08-7,5%
Jean Martin Charcot (1825-93): „Charcot“ –Fuss: pied tabétique 1883
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Pathogenese: „Charcot“-Fuss (DNOAP)(Sanders and Frykberg 2008/1991)
A4 Psyche
Diabetiker (mit Polyneuropathie) abet e ( t o y eu opat e)zeigen oft wenig Interesse für ihre
teilweise Extremitäten bedrohenden Fussläsionen (neglect) und
kooperieren bei der Behandlung oft ungenügend (malcompliance)ungenügend (malcompliance).
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A4 Psyche B2 Soziales
Mit diabetischem Fussulkus assoziierte psychosoziale Faktoren
(U h /F l ?)(Ursache/Folge?):
Depression
Scheidungsrate
Soziale und berufliche Desintegration
AlkoholabususAlkoholabusus
Negative Einstellung gegenüber Fuss, Fusspflege und Medizinalwesen
Aikens and Lustman 2001
B1 Traumen
Bei 80% der Diabetiker geht dem Fussulkus ein äusseres
Trauma (Barfuss gehen, untaugliches Schuhwerk,
Fremdkörper im Schuhwerk, ä funsachgemässe Fusspflege,
Sturz/Unfall) voran.International Consensus on the Diabetic Foot 1999
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B1 Schuhwerk(Helmut Newton, X-Ray, French Vogue, Paris 1994)
B1 Schuhwerk
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B1 Schuhwerk
Ulkus ist nicht gleich Ulkus !
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Checkliste Abklärung diabetisches Fussulkus
A 1: Neuropathie ? : Stimmgabel 128Hz < 5/8, ASR/PSR -, Atrophie intrinsische FussmuskelnASR/PSR , Atrophie intrinsische Fussmuskeln mit Fehlstellung, trocken-rissige Haut > Neurologie
A 2: Angiopathie ? : Fusspulse -, Nekrosen > Angiologie
A 3: Biomechanik ? Deformität, Bewegungseinschränkung, Charcot-Fuss > Orthopädie, Radiologie
A 4 / B 2: Psyche / Soziales ? : Neglect, Depression > Hausarztmedizin, Diabetologie, Psychiatrie
Checkliste Abklärung diabetisches Fussulkus
B 1: Traumen ? : Schuhwerk > Orthopädieschuhmacher BarfussgehenOrthopädieschuhmacher, Barfussgehen, Badzimmerchirurgie, Heizflaschen ..
Evaluation des Ulkus : Ulkustiefe (Wagner-Klassifikation, Probe to Bone), Fistel, Infekt (Weichteil/Knochen)? Ausdehnung der Cellulitis (</>2cm), Labor, Abstrich/Biopsie, Gicht, atypisches Ulcus > Radiologie Infektiologieatypisches Ulcus > Radiologie, Infektiologie, Dermatologie
Blutzuckereinstellung
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Ulkusklassifikation nach Wagner
(Grad 0: Haut intakt)
G d 1 b flä hli h UlkGrad 1: oberflächliches Ulkus
Grad 2: freiliegende Sehnen und Gelenkkapseln
Grad 3: freiliegender Knochen (Probe to b iti ) d/ dbone positiv) und/oder Abszess/Osteomyelitis
A= ischämisch, B= infiziert, A/B= beides
Ulkus Grad 1
Hornhautentfernung
Moderne Wundbehandlung
Entlastung bis zur Ausheilung
Protektives orthopädisches Schuhwerk/OrtheseSchuhwerk/Orthese
Revaskularisation / Antibiotika ?
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Ulkus Grad 2
Chirurgisches Debridement der Hornha t nd des nekrotischenHornhaut und des nekrotischen
Gewebes
Moderne Wundbehandlung
Entlastung bis zur Heilung
Protektives orthopädischesProtektives orthopädisches Schuhwerk/Orthese
Revaskularisation / Antibiotika ?
Ulkus Grad 3
Chirurgisches Debridement des nekrotischen Gewebes limitiertenekrotischen Gewebes, limitierte
Resektion/Amputation nach Massgabe von Osteomyeltis/Abszedierung
Moderne Wundbehandlung
Entlastung bis Heilung
Protektives orthopädischesProtektives orthopädisches Schuhwerk/Orthese
Revaskularisation / Antibiotika ?
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Stationäre oder ambulante Therapie ?
Extremitätenbedrohend: Rötung > 2 cm, Ulcus Grad 3 (Kochenprobe +)Ulcus Grad 3 (Kochenprobe +), ischämisch (A), Fieber/Schüttelfrost, massiv erhöhte BZ-Werte und/oder Entzündungslabor
Nicht-extremitätenbedrohend: Rötung < 2cm, Ulcus Grad 0-2, nicht ischämisch, kein Fieber/Schüttelfrost, moderate Hyperglykämie und/oder Entzündungswerte
Checkliste Therapiekonzepte beim DFU
Infektbehandlung (konservativ, operativ)Revaskularisation (angiologischRevaskularisation (angiologisch, gefässchirurgisch)Wundbehandlung (Debridement, Reinigung, Wundauflagen/Wundverband, Vakuumtherapie)Entlastung (konservativ, operativ)Weichteilrekonstruktion (plastisch-chirugisch)Behandlung des Charcot-FussesgBlutzuckereinstellungPatienten- bzw. Angehörigenschulung und -motivation
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Charcot-Fuss ?
Charcot-Fuss ?
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VERLAUF DNOAP
Früherkennung Charcot-Fuss
A. Klinische Leitsymptome:geschwollener geröteter überwärmtergeschwollener, geröteter, überwärmter,
schmerzloser (bzw. schmerzarmer) Fuss mit intakter Haut, ohne oder mit
Deformität. Pat. läuft weiter auf seinem Fuss herum, auffällige
Diskrepanz zwischen Aussehen und geschilderten Beschwerden.B. Conditio sine qua non:
Neuropathie, Diabetes mellitus
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Früherkennung Charcot-Fuss
Röntgenbilder können im Prodromalstadium (Stadium 0) negativProdromalstadium (Stadium 0) negativ
sein Shibata et al. 1990, Sella, Barette 1999
Bei positiver Klinik und negativem Fussröntgenbild ist das MRI hilfreich.
Alternativen: Wiederholung der gRöntgenaufnahmen nach 10-14 Tagen*,
(Szintigraphie**) *Sanders, Frykberg 2007 **Eymontt et al. 1981
Früherkennung Charcot-Fuss MRI
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Frühbehandlung mit Vollkontaktgips TCC
TCC
Verlauf nach Frühbehandlung
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Verlauf nach Frühbehandlung
Therapie im Stadium 0-1
Konservative Behandlung:
(Erste Wahl: Hospitalisation, Entlastung (B tt h ) Li i )(Bettruhe), Liegegips)
Zweite Wahl: Vollkontaktgips, Stockentlastung
Operative Behandlung:
Sollte vermieden werden: Aktivierung des destruktiven Prozesses*, erhöhtes Komplikationsrisiko (Schwellung)
Ausnahme: Luxation, Fraktur mit massiver Deformität/Instabilität, ungünstige Prognose der
Deformität•Harris/Brand 1966, Johnson 1967
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Therapie im Stadium 2
Konservative Behandlung:
Vollkontaktgips EntlastungsortheseVollkontaktgips, Entlastungsorthese, Teilentlastung (Stöcke)
Operative Behandlung:
Bei nicht beherrschbarer Instabilität oder Deformität mit/ohne Komplikationen
(Ulcus Infektion)(Ulcus, Infektion)
Therapie im Stadium 3
Konservative Behandlung:
Orthopädischer SerienschuhOrthopädischer Serienschuh, orthopädischer Massschuh (Risikostufe 4)
Operative Behandlung:
Bei orthopädieschuhtechnisch wegen verbleibender Deformität/Instabilität nicht
komplikationsfrei (Ulcus Infekt)komplikationsfrei (Ulcus, Infekt) versorgbarem und belastbarem Fuss
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Anatomisches Befallmuster Charcot-FussSanders/Frykberg 1991
Evidenz für biomech. Faktoren bei DFUCavanagh et Ulbrecht 2008 ergänzt
Ulkusheilung
Druckentlastung notwendigde Block et al. 1998
Vollkontaktgips (Total Contact Cast)Lavery et al. 1997, Sinacore 1996, RCT: Mueller et al. 1989,
Armstrong et al. 2001/2005, Katz et al. 2005 Evidence Level 1b
EntlastungsorthesenEntlastungsorthesenArmstrong et al. 1998
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Entlastungsmöglichkeiten
Vollkontaktgips (TCC): Goldstandart, „compliance-unabhängig“
Orthopädietechnische- und schuhtechnische Versorgung (Diabetesadaptierte
Fussbettung, Schuhzurichtungen, orthopädische Serien/Massschuhe,
Entlastungsorthesen)
Stöcke Rollstuhl Bettruhe (EinschränkungStöcke, Rollstuhl, Bettruhe (Einschränkung von Stehen und Gehen)
Physiotherapie
Orthopädisch-chirurgische Operationen
Vollkontaktgips TTC
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Vollkontaktgips TCC
Vollkontaktgips TTC
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Orthopädische Massschuhe
Diabetesadaptierte Fussbettung (Sandwichtechnik) ca. - 25% Druck
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Abrollhilfe/Sohlenversteifung ca. -12,5% Druck
Der fertige orthopädische Massschuh
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Qualitätskontrolle: plantare Druckmessung
ohne Versorgung mit 0rthopädischen Massschuhen
Entlastungsorthese
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Entlastende Unterschenkelorthese mit ausschliesslich proximaler Abstützung
Entlastungsorthese
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Entlastungsorthese
Entlastungsorthese
Weicher Randverlauf!
Ballen- oder Mittelfuss-Rolle zur Entlastung
Fixierung des Fusses in der Orthese, Wetterschutz
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Orthopädische-chirurgische Entlastung
• Ziel: Druckumverteilung / Versorgbarkeit
• Innere Resektion
• Tenotomie / Sehnentransfer / Sehnenverlängerung
• ExostosektomieExostosektomie
• Korrigiernde Arthrodesen
Indikation für orthopädisch-chirurgische Behandlung
Die mit orthopädischem Schuhwerk oder Orthese nicht beherrschbare
Deformität und/oder Instabilität (rezidivierende Ulcera, Infekte) stellt
eine Operationsindikation dar (= „not shoeable, not braceable“) „ , )
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Rekonstruktion Mittelfuss
Rekonstruktion Mittelfuss
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Rekonstruktion Mittelfuss
Herzlichen Dank!