Diabetic Cardiomyopathy.ppt
-
Upload
karamitsosdt -
Category
Documents
-
view
125 -
download
1
description
Transcript of Diabetic Cardiomyopathy.ppt
![Page 1: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/1.jpg)
Υπάρχει Διαβητική Υπάρχει Διαβητική ΜυοκαρδιοπάθειαΜυοκαρδιοπάθεια;;
Στρατηγικές στον σακχαρώδη διαβήτη: 2006
Καμένα Βούρλα 4-6 Μαίου 2006
![Page 2: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/2.jpg)
«Διαβητική Μυοκαρδιοπάθεια»
•
Rubler S, et al. Am J Cardiol 1972;30:595-602
Πρώτη αναφορά του όρου (1972)
![Page 3: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/3.jpg)
««ΔιαβητικήΔιαβητική ΜυοκαρδιοπάθειαΜυοκαρδιοπάθεια»»
• Δυσλειτουργία του μυοκαρδίου,
διαστολική ή/και συστολικήπου δεν εξηγείται αλλιώς
![Page 4: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/4.jpg)
Πρόβλημα από συνύπαρξηΠρόβλημα από συνύπαρξη
• Νόσος των Στεφανιαίων > 50% ΣΔ τύπου 2
• Υπέρταση (>160/95) > 40 % ΣΔ τύπου 2
Χωρίς να υπολογιστούν άτομα >70 ετών
![Page 5: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/5.jpg)
ΕπιδημιολογίαΕπιδημιολογία
• Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΚΑ) σε ΣΔ
• άνδρες x2 – γυναίκες x5
Piccini JP et al. Am J Med. 2004;116(Suppl5A):64S-75SBell DSH. Diabetes Care.2003;26:2433-2441
≈12% ΣΔ τύπου 2 έχουν ΚΑ
≈3% ΣΔ τύπου 2 εμφανίζουν ΚΑ/έτος
Οι διαβητικοί ασθενείς το 25-30% των ασθενών με ΚΑ
![Page 6: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/6.jpg)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Αριθ
μός Κ
αρδια
γγει
ακώ
ν Θ
ανά
τω
ν/ 1
000
άτομα
/έτος
Kannel WB, McGee DL. JAMA 1979;241:2035-2038.
Μελέτη Μελέτη FraminghamFramingham ΣΔΣΔ & Καρδιαγγειακή Θνητότητα& Καρδιαγγειακή Θνητότητα
2020 έτη έτη παρακολούθησηςπαρακολούθησης
1717
88
1717
44
ΆνδρεςΆνδρες ΓυναίκεςΓυναίκες
ΣΔΣΔ
όχιόχι--ΣΔΣΔ
![Page 7: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/7.jpg)
ΕπίδΕπίδρραση του ΣΔ στη Καρδιαγγειακή Θνητότητααση του ΣΔ στη Καρδιαγγειακή Θνητότητα
Μελέτη Μελέτη MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial
*κάπνισμα, υπερχοληστερολαιμία, και υπέρταση.
Αριθμός παραγόντων κινδύνου*
Θνη
τότη
τα α
νά 1
0.0
00
Ά
τομ
α/
έτος
Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.
0
20
40
60
80
100
120
140
6
31
12
59
22
91
47
125
0 1 2 3
Μη Διαβητικοί(n=342,815)
Διαβητικοί (n=5,163)
![Page 8: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/8.jpg)
Στάδιο 1 Στάδιο 2 Στάδιο 3 Στάδιο 4
Κανένα σύμπτωμαΠροδιαθεσικοίπαράγοντες ΚΑ
Κανένα σύμπτωμαΔομικές μεταβολέςμυοκαρδίου
Συμπτώματα ΚΑΤώρα ή προηγουμένως
Συμπτώματα ΚΑ Ανθεκτικά σε θεραπεία
ΥπέρτασηΔιαβήτηςΠαχυσαρκία
Προηγηθέν έμφραγμαΚαρδιακή υπερτροφίαΒαλβιδοπάθεια
Γνωστές δομικές μεταβολέςΔύσπνοια με κόπωση
Δύσπνοια σε ηρεμία παρά τη θεραπεία και νοσηλείες
Καρδιακή Ανεπάρκεια
![Page 9: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/9.jpg)
Καρδιοτοξική ΤριάδαΚαρδιοτοξική Τριάδα
Υπέρταση
Ισχαιμία
Καρδιακή ανεπάρκεια
Διαβητική Μυοκαρδιοπάθεια
![Page 10: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/10.jpg)
Δομικές ΔιαταραχέςΔομικές Διαταραχές
Μακροσκοπικώς
Συγκεντρική υπερτροφία
Αυξημένη μυοκαρδιακή μάζα
![Page 11: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/11.jpg)
Δομικές ΔιαταραχέςΔομικές Διαταραχές
Μικροσκοπικώς
• Υπερτροφία μυοκαρδιακών κυττάρων
• Εναπόθεση γλυκοπρωτεϊνών (+ PAS)
• Μυοκαρδιακή Ίνωση (εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας) (Περιαγγειακή & Διάμεση)
• Πάχυνση της βασικής μεμβράνης των τριχοειδών
• Απώλεια μυοκαρδιακών κυττάρων
![Page 12: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/12.jpg)
ΣυστολικήΔυσλειτουργία
ΛειτουργικέςΛειτουργικές ΔιαταραχέςΔιαταραχές
ΔιαστολικήΔυσλειτουργία
Συμπτώματα ΚΑ
ΣΔ
![Page 13: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/13.jpg)
Διαστολική ΔυσλειτουργίαΔιαστολική Δυσλειτουργία
• Διαταραχή της χάλασης• Διαταραχή της πλήρωσης
ECHO• Διαμιτροειδική ροή
(E, A, E/A, DT, IVRT)• Doppler πνευμονικών φλεβών
(S,D, S/D, Ar)• Ιστικό Doppler
(Em, Am, Em/Am)
![Page 14: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/14.jpg)
ΔιαστολικήΔιαστολική ΔυσλειτουργίαΔυσλειτουργία
Doppler πνευμονικών φλεβών Ιστικό Doppler μιτροειδικού δακτυλίου
![Page 15: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/15.jpg)
Συστολική ΔυσλειτουργίαΣυστολική Δυσλειτουργία
• Κλάσμα εξωθήσεως (EF) ΑΚ• Μελέτη με το ιστικό Doppler
– Ταχύτητα Sm μιτροειδικού δακτυλίου
– Strain– Strain Rate
ΑΣΚΗΣΗ• Μειωμένη λειτουργική εφεδρεία
σε ασυμπτωματικούς ασθενείς
Sm
EmAm
![Page 16: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/16.jpg)
Λειτουργικότητα της Αριστερής Κοιλίας Λειτουργικότητα της Αριστερής Κοιλίας & &
Καρδιαγγειακή Θνητότητα στο ΣΔΚαρδιαγγειακή Θνητότητα στο ΣΔ
Months
50403020100
Cum
ulat
ive
Sur
viva
l
1.00
.98
.96
.94
.92
.90
EF
<40%
40-54%
>=55%
Time (months)
706050403020100-10
Cum
ulat
ive
Sur
viva
l
1.1
1.0
.9
.8
E/A>1.5
No
Yes
Κλάσμα Εξωθήσεως ΑΚ Διαταραχή πλήρωσης ΑΚ
Devereux RB, et al. Circulation 2000;101:2271 The Strong Heart StudyThe Strong Heart Study
ΚΕ Ε/Α
KE<40%
KE>55%
E/A>1.5
Αθροισ
τικ
ή ε
πιβ
ίωση
Αθροισ
τικ
ή ε
πιβ
ίωση
Μήνες Μήνες
![Page 17: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/17.jpg)
Υπεργλυκαιμία
ΕλεύθερεςΡίζες Ο2
AGEs
↑DAGΕνεργ. PKC
↑ TGFβ Κολλαγόνο Φιμπρονεκτίνη
↑PLA2 ↑PGs ↑Na+/K+ ATP-ase
↑VEGF
↑ANP
↑BNP
↑TGFβ
↑c-fos
↑ET-1
↑TGFβ
↑eNOS*
Πάχυνση βασικής
μεμβράνης
Υπερδιαπερατότης μεμβράνης
↑PKC Κυτταρική ανάπτυξη
Αγγειογένεση
Μυοκαρδιοπάθεια
Επηρεασμένη αιματική ροή και
αγγειοδραστικότητα
* Περίεργη αύξηση ROs
![Page 18: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/18.jpg)
Γλυκόζη
GLUT4
Ακετυλ-CoA
Κύκλος Krebs
Πυρουβικό
γλυκόλυσηγλυκογόνο
Συστολική λειτουργίαΑντλιες ιόντων
ΑΤΡ
β - οξείδωση
ΕΛΟ
TRG
Μιτοχόνδριο
PDHενεργή
ανενεργή
PDH κινάση
Γαλακτικό
Μεταβολισμός στο Μυοκάρδιο
Βartnick et al. Eur Heart J.2003;5:33-41 (suppl)
![Page 19: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/19.jpg)
Παθοφυσιολογία ΔΜΠαθοφυσιολογία ΔΜΜεταβολικές ΔιαταραχέςΜεταβολικές Διαταραχές
Αλλαγή στη χρησιμοποίηση ενέργειας
• Ελάττωση στη παροχή & χρησιμοποίηση γλυκόζης από το μυοκάρδιο (οξείδωση-γλυκόλυση)
• Απώλεια των μεταφορέων GLUT-4
• Ανασταλτική επίδραση των ελευθέρων λιπαρών οξέων (ΕΛΟ) στην πυρουβική δεϋδρογονάση
Μείωση του ΑΤΡ
![Page 20: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/20.jpg)
ΠαθοφυσιολογίαΠαθοφυσιολογία Μεταβολικές ΔιαταραχέςΜεταβολικές Διαταραχές
Μεταβολισμός ΕΛΟ
Αυξημένη χρησιμοποίηση ΕΛΟ ως ενεργειακό υπόστρωμα
• Αυξημένη μυοκαρδιακή κατανάλωση Ο2
• Αρρυθμιογένεση• Αύξηση του ενδοκυττάριου Ca++
• Συσσώρευση γαλακτικού οξέος
Μυοκαρδιακή δυσλειτουργία
![Page 21: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/21.jpg)
Παθοφυσιολογία ΔΜΠαθοφυσιολογία ΔΜΜεταβολικές ΔιαταραχέςΜεταβολικές Διαταραχές
Διαταραχές στην ομοιόσταση ασβεστίου
• Διαταραχή στη λειτουργία αντλίας Νa+-Ca2+
• Μειωμένη λειτουργικότητα της SERCA2a• Αύξηση του ισοενζύμου V3 της μυοσίνης
Μυοκαρδιακή δυσλειτουργία
![Page 22: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/22.jpg)
ΠαθοφυσιολογίαΠαθοφυσιολογία Μυοκαρδιακή ΊνωσηΜυοκαρδιακή Ίνωση
Μυοκυτταρικός θάνατος• Απόπτωση
– Απουσία ουλής– Απουσία σημαντικής συσσώρευσης κολλαγόνου
• Νέκρωση– Διεύρυνση των διαστημάτων μεταξύ
μυοκυττάρων– Αυξημένη εναπόθεση κολλαγόνου
(replacement fibrosis)
![Page 23: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/23.jpg)
Παθοφυσιολογία ΔΜΠαθοφυσιολογία ΔΜΠαθογένειαΠαθογένεια Μυοκαρδιακής ΊνωσηςΜυοκαρδιακής Ίνωσης
• Συσσώρευση κολλαγόνου (τύπου ΙΙΙ) – ↑TGF-β1 από καρδιακούς ινοβλάστες– ↓ IGF-I
• Παραγωγή ROS & NOS – Αύξηση οξειδωτικού stress– Ανώμαλη έκφραση γονιδίων– Αυξημένη σύνθεση AT-II νέκρωση & απόπτωση– Αύξηση ΕΤ-1 τοπική ίνωση & απόπτωση
ROS: Reactive Oxygen Species ATII: Αγγειοτενσίνη ΙΙ
NOS: Nitrogen Oxygen Species ΕΤ-1: Ενδοθηλίνη 1
![Page 24: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/24.jpg)
ΠαθοφυσιολογίαΠαθοφυσιολογία Δομικές μεταβολές-Δομικές μεταβολές- ΜικροαγγειοπάθειαΜικροαγγειοπάθεια
• Πάχυνση βασικής μεμβράνης• Μικροανευρύσματα τριχοειδών• Ελαττωμένη πυκνότητα τριχοειδών
Επηρεασμένη αγγειογένεση (VEGF – μετανάστευση μονοκυττάρων)
Επεισόδια ισχαιμίας Εστιακή νέκρωση μυοκαρδιακών κυττάρων + Ίνωση + Αντιδραστική υπερτροφία
![Page 25: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/25.jpg)
Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία• ↓ παραγωγή ΝΟ• ↑ παραγωγή αγγειοσυσπαστικών PG • ↑ συσσώρευση αιμοπεταλίων
Διαταραχή αγγειοδιαστολήςτης ισορροπίας
Παθοφυσιολογία ΔΜΠαθοφυσιολογία ΔΜΜικροαγγειοπάθειαΜικροαγγειοπάθεια
αγγειοσύσπασης
![Page 26: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/26.jpg)
• Συμπαθητική απονεύρωση• Προσβολή του οπισθίου
τοιχώματος κυρίως
• 123I-MIBG - SPECT• HED-PET
ΠαθοφυσιολογίαΠαθοφυσιολογία ΝευροπάθειαΝευροπάθεια AN ANΣΣ
MJ Stevens, et al. Circulation. 1998;98:961-968
![Page 27: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/27.jpg)
ΠαθοφυσιολογίαΠαθοφυσιολογία ΝευροπάθειαΝευροπάθεια AN ANΣΣ
• Συσχέτιση νευροπάθειας του ΑΝΣ με τη δυσλειτουργία της ΑΡ κοιλίας– Διαστολική– Συστολική
• Μελέτες με– ΕCHO– SPECT– MRI
Diabetes Care;2003:1955
Peak filling rate /EDV/s 3,44 +/-0.71 3,43+/- 1,04 n.s.First 1/3 filling fraction (%SV) 52,7 +/- 16,5 +/- 32,8 +/-11,9 <0,001
![Page 28: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/28.jpg)
Στάδια Διαβητικής ΜυοκαρδιοπάθειαςΣτάδια Διαβητικής ΜυοκαρδιοπάθειαςΣΤΑΔΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ
ΑΛΛΑΓΕΣΔΟΜΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ
ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ
1ο -Απώλεια GLUT4-Αύξηση ΕΛΟ-Παθ. ομοιόστασηCa2+
Χωρίς δια/χες ή ήπια διαστολική δυσλειτουργία
Φυσιολογικό πάχος, μάζα και διαστάσεις ΑΚ
Tissue Doppler
2ο -Απόπτωση & Νέκρωση-Αύξηση ΑΤΙΙ-Ελάττωση IGF-I-Αύξηση TGF-β1-Ήπια νευροπ. ΑΝΣ
Διαστολική δυσλειτουργία με φυσιολογική ή ελαφρώς επηρεασμένη συστολική λειτουργία
Ελαφρώς αυξημένη μάζα, πάχος και διαστάσεις ΑΚ
Tissue DopplerΣυμβατικό ECHO
3ο -Μικροαγγειακή δυσλειτουργία-Υπέρταση-ΣΝ-Σοβαρή νευροπ. ΑΝΣ
Διαστολική και Συστολική δυσλειτουργία
Σημαντικά αυξημένη μάζα, διαστάσεις και πάχος της ΑΚ
Συμβατικό ΕCHO
Τροποποιημένο από Fang ZY, et al. Endocrine Reviews 2004;25:543-67
![Page 29: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/29.jpg)
Προσβολή Δεξιάς Κοιλίας ;Προσβολή Δεξιάς Κοιλίας ;
Karamitsos TD et al. Int. J of Cardiology 2006 (in press)
Διαστολική Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας
Μόνο με Ιστικό Doppler
![Page 30: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/30.jpg)
Προσβολή Δεξιάς Κοιλίας !Προσβολή Δεξιάς Κοιλίας !
![Page 31: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/31.jpg)
ΑντιμετώπισηΑντιμετώπιση Διαβητικής Διαβητικής ΜυοκαρδιοπάθειαςΜυοκαρδιοπάθειας
![Page 32: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/32.jpg)
Γλυκαιμικός ΈλεγχοςΓλυκαιμικός Έλεγχος
• Kαλός γλυκαιμικός έλεγχος για μείωση στροφής μυοκαρδιακού μεταβολισμού προς ΕΛΟ
• Κλινικές μελέτες– UKPDS– DIGAMI– DCCT
![Page 33: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/33.jpg)
Γλυκαιμικός Έλεγχος &
Κίνδυνος Εμφάνισης ΚΑ
ΗbA1c %
KA
κα
ι /η
θά
νατος
/100.0
00 ά
τομα
/έτος
![Page 34: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/34.jpg)
Stratton, I. M et al. BMJ 2000;321:405-412
UKPDS
![Page 35: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/35.jpg)
UKPDS – Εντατική Ρύθμιση ΑΠ
![Page 36: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/36.jpg)
Malmberg, K. BMJ 1997;314:1512
Μελέτη DIGAMI
● Απόλυτη ελάττωση
κινδύνου 11%● Σχετικός κίνδυνος
0.72 (0.55 to 0.92)
P=0.011
![Page 37: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/37.jpg)
Νευροορμονική Ενεργοποίηση σε ΚΑ & ΣΔΝευροορμονική Ενεργοποίηση σε ΚΑ & ΣΔ
ΑΝG ΙΙ
• Αγγειοσύσπαση• Ενεργοποίηση του ΣΝΣ• Αναδιαμόρφωση
– Μυοκυτταρική υπερτροφία– Ανάπτυξη ΛΜΙ αγγείων– Παραγωγή κολλαγόνου
• Παραγωγή Αλδοστερόνης• Αυξημένη συσσώρευση
αιμοπεταλίων θρομβογένεση• Μυοκυτταρική απόπτωση
![Page 38: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/38.jpg)
23,5% Shekelle PG, et al. JACC 2003;41:1529-38
Mείωση θνητότητας από ΚΑ
![Page 39: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/39.jpg)
Μελέτη Μicro-HOPE (Ramipril)Αποτελέσματα σε Διαβητικούς Ασθενείς
Συμ
βά
μμ
ατα
(%
)
Συνδυασμένα ΟΕΜ ΑΕΕ Καρδιαγγθάνατος
ΛανθάνουσαΝεφροπάθεια
RR = ελάττωση κινδύνου
![Page 40: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/40.jpg)
Κατακράτηση
Να+ & Η2Ο
Οίδημα
Απώλεια Κ+ Μg+
(αρρυθμίες)
Δραστηριότητα ΣΝΣ (αρρυθμίες)
Καταστολή παρασυμπαθητικού ΝΣ
Δυσλειτουργία τασεουποδοχέων
Αρτηριακή ευενδοτότητα
Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία
Φλεγμονή
Παραγωγή κολλαγόνου
Ενεργοποίηση ΡΑΙ-1
Όγκο–Ηλεκ/τες Νευρο-ορμονικές Αιμοδυναμικες Κυτταρικές
Βλαπτικές δράσεις αλδοστερόνης σε ΚΑ
![Page 41: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/41.jpg)
Πιθανότητα Επιβίωσης30% σχετική
ελάττωση κινδύνου
Μήνες
RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)
![Page 42: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/42.jpg)
Ανταγωνιστές ΑλδοστερόνηςΑνταγωνιστές Αλδοστερόνης
• …aldosterone antagonist is reasonable in selected patients with moderately severe to severe symptoms of HF and reduced LVEF
• …monitored for preserved renal function and normal potassium concentration.
• Creatinine ≤ 2.5 mg/dL in men ≤ 2.0 mg/dL in women Potassium ≤ 5.0 mEq/L
Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:e154-235
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣΚΑ σταδίου ΙΙΙ/ΙV NYHA
Μετά από ΟΕΜ - EF < 40% & KA ή ΣΔ
ΔΕΝ υπάρχουν μελέτες σε ασθενείς σταδίου Ι/ΙΙ NYHA
![Page 43: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/43.jpg)
Ανταγωνιστές των Υποδοχέων ΑΤ-ΙΙΑνταγωνιστές των Υποδοχέων ΑΤ-ΙΙ
• Ένδειξη ως εναλλακτική αγωγή των αΜΕΑ σε ΚΑ
• Σε ΣΔ μείωση του κινδύνου εκδήλωσης διαβητικής
νεφροπάθειας
• Συνδυασμός αΜΕΑ+ΑΤΙΙ-blockers ένδειξη κλάσης ΙΙβ
![Page 44: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/44.jpg)
RENAAL RENAAL Πρώτη Νοσηλεία για ΚΑΠρώτη Νοσηλεία για ΚΑ (δ(δράση ράση Losartan)Losartan)
0 12 24 36 48Μήνες
0
5
10
15
20
% τ
ων
ασ
θεν
ών
με
σύμ
βα
μα
32% RRP=0.005
Placebo* (n)
Losartan* (n)
762 685 616 375 53
751 701 637 388 74
Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):861-869.
* Σε συνδυασμό με διουρητικό, calcium channel blocker, beta-blocker, ή /και alpha-blocker (open-label)
![Page 45: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/45.jpg)
• Κλάση IIa1. Angiotensin converting enzyme inhibitors can
be usefulto prevent HF in patients at high risk for developing HF who have a history of atherosclerotic vascular disease, diabetes mellitus, or hypertension with associated cardiovascular risk factors. (Level of Evidence:A)
Καρδιακή Ανεπάρκεια
Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:e154-235
2. Angiotensin II receptor blockers can be useful to prevent HF in patients at high risk for developing HF who have a history of atherosclerotic vascular disease, diabetes mellitus, or hypertension with associated cardiovascular risk factors.
(Level of Evidence: C)
![Page 46: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/46.jpg)
• Κλάση IIa1. Angiotensin converting enzyme inhibitors can be useful
to prevent HF in patients at high risk for developing HF who have a history of atherosclerotic vascular disease, diabetes mellitus, or hypertension with associated cardiovascular risk factors. (Level of Evidence:A)
Καρδιακή Ανεπάρκεια
Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:e154-235
2. Angiotensin II receptor blockers can be useful to prevent HF in patients at high risk for developing HF who have a history of atherosclerotic vascular disease, diabetes mellitus, or hypertension with associated cardiovascular risk factors.
(Level of Evidence: C)
![Page 47: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/47.jpg)
Ενεργοποίηση του ΣΝΣ σε ΚΑΕνεργοποίηση του ΣΝΣ σε ΚΑ
• Αγγειοσύσπαση• Ενεργοποίηση ΡΑΑ• Μυοκυτταρική υπερτροφία• Έκφραση εμβυϊκών γονιδίων• Προαρρυθμιογόνος δράση• Μυοκυτταρική τοξικότητα• Μυοκυτταρική απόπτωση
![Page 48: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/48.jpg)
26,7%
Haas SJ, et al.Am Heart J 2000;146:848-53
Συμπέρασμα:Aσθενείς με ΣΔ και Χρόνια ΚΑ ωφελούνται από τη λήψη β-αναστολέων ΣΝΣ αν και σε μικρότερο βαθμό από ό,τι οι μη διαβητικοί
β- Αναστολείςβ- Αναστολείς
![Page 49: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/49.jpg)
Αγωγή με β-Αναστολείς Βελτιώνει την Επιβίωση σε Ασθενείς με ΣΔ και Νόσο Στεφανιαίων: Μελέτη ΒΙP
Επιβίωση
Έτη παρακολούθησης
991
1812
![Page 50: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/50.jpg)
Θνητότητα ή νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκειαΘνητότητα ή νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια
Θνητότητα
RR 31% RR 27%
19,6
29,2
13,6
CM
C MDM
21,6
Αποτελέσματα χορήγησης μετοπρολόληςΣτη θνητότητα ή χειροτέρευση της ΚΑ
Μη διαβητικοί Διαβητικοί
θνη
τότη
τα ή
χει
ροτέρ
ευσ
η Κ
Α
Hajalmarson et al. ΜΕRIT-HF:2000;283:1295-1302
Όφελος 6% Όφελος 7,6 %
ΜΕRIT-HF
![Page 51: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/51.jpg)
CIBIS IIDiabeticsNon-diabeticsAll
MERIT-HFDiabeticsNon-diabeticsAll
CopernicusDiabeticsNon-diabeticsAll
ΣυνολικάDiabeticsNon-diabeticsAll
Νο of deatsPlacebo/b-blockers
Total ofrandomized
Relative risk and 95% confidence interval
0.0 1,0 1,88.927 635/431
Mείωση συνολικής θνητότητας 35% ( με μετοπρολόλη)
![Page 52: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/52.jpg)
TZDsTZDs
• Αγωνιστές των PPARγ
• Βελτίωση στην αντίσταση στην ινσουλίνη
• Ελάττωση των ΕΛΟ
Mειονεκτήματα:-Αύξηση βάρους-Αύξηση διαπερατότητας πνευμονικών τριχοειδών-Κατακράτηση ύδατος-Πνευμονικό οίδημα
![Page 53: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/53.jpg)
Επίπεδα ΕΛΟ σε Ασθενείς που Λαμβάνουν Πιογλιταζόνη ή Μετφορμίνη ή Γλιμεπιρίδη
ΠιογλιταζόνηΜετφορμίνηΓλιμεπιρίδη
Μήνες
ΕΛ
Ο
(μEq
/L)
*P<0,05 - †P<0,01 vs βασική τιμήΕΛΟ = Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα
![Page 54: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/54.jpg)
ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματαγια Διαβητική μυοκαρδιοπάθειαγια Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια
Ξεχωριστή Κλινική Οντότητα
Αλλά σπανίως αμιγής
Συνήθως συνυπάρχει με
αρτηριακή υπέρταση και νόσο στεφανιαίων
![Page 55: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/55.jpg)
Λειτουργικές Συνέπειες ΔΜΚ
Διαστολική ή/και Συστολική Δυσλειτουργία
Ανάγκη αντιμετώπισης Παραγόντων ΚινδύνουΥπεργλυκαιμία
Αρτηριακή ΥπέρτασηΔυσλιπιδαιμία
Καρδιολογικά φάρμακα
αΜΕΑ ή/και ΑΤΙΙ-blockers
β- blockers
![Page 56: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/56.jpg)
20ο συνέδριο ΔΕΒΕΝοέμβριο 2006
![Page 57: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/57.jpg)
Τέλος ομιλίαςΤέλος ομιλίας
![Page 58: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/58.jpg)
• Αποφυγή χορήγησης TZDs σε ασθενείς με
ΚΑ σταδίου ΙΙΙ/ΙV
• Σε εξέλιξη μελέτες για τη χορήγηση TZDs
σε ασθενείς με ΚΑ & ΣΔ
Έναρξη με μικρές δόσεις
Σταδιακή αύξηση δοσολογίας
![Page 59: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/59.jpg)
Στατίνες & ΚΑΣτατίνες & ΚΑ
Horwich TB, et al. JACC 2004;43:642-648
551 ασθενείς
ΚΑ
EF<40%
Μελέτη Corona Kjekshus J, et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1059-69
30% ΣΔ
![Page 60: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/60.jpg)
Αναστολείς υποδοχέωναλδοστερόνης
![Page 61: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/61.jpg)
Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:e154-235
![Page 62: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/62.jpg)
Επλερενόνη(n = 3,313)
Επλερενόνη(n = 3,313)
Placebo(n = 3,319)
Placebo(n = 3,319)
Τελικά Σημεία (16 μήνες follow-up):1) ολική θνητότητα
2) θάνατος ή νοσηλεία από καρδιαγγειακά αίτια
Τελικά Σημεία (16 μήνες follow-up):1) ολική θνητότητα
2) θάνατος ή νοσηλεία από καρδιαγγειακά αίτια
Μελέτη Μελέτη EPHESUSEPHESUSΜελέτη Μελέτη EPHESUSEPHESUS
N Engl J Med 2003;348:1309-21N Engl J Med 2003;348:1309-21
Βέλτιστη Φαρμακευτική Αγωγή(αΜΕΑ, ΑΤΙΙ blockers,διουρητικά, και β-blockers, Στεφανιαία επαναιμάτωση)
Βέλτιστη Φαρμακευτική Αγωγή(αΜΕΑ, ΑΤΙΙ blockers,διουρητικά, και β-blockers, Στεφανιαία επαναιμάτωση)
6,632 ασθενείς με ΟΕΜ επιπλακέν με ΚΑ και συστολική δυσλειτουργία Αριστερής κοιλίας
ΟΕΜ τις προηγούμενες 3-14 ημέρες Δυσλειτουργία Αριστερής κοιλίας (ΚΕ <40%) ΚΑ (σε μη-διαβητικούς – όχι όμως απαραίτητα σε διαβητικούς)
6,632 ασθενείς με ΟΕΜ επιπλακέν με ΚΑ και συστολική δυσλειτουργία Αριστερής κοιλίας
ΟΕΜ τις προηγούμενες 3-14 ημέρες Δυσλειτουργία Αριστερής κοιλίας (ΚΕ <40%) ΚΑ (σε μη-διαβητικούς – όχι όμως απαραίτητα σε διαβητικούς)
![Page 63: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/63.jpg)
14,4%
16,7%
0%
5%
10%
15%
20%
14,4%
16,7%
0%
5%
10%
15%
20%
All-cause Mortality
RR 0.85
p=0.008
All-cause Mortality
RR 0.85
p=0.008
Μελέτη ΕPHESUS Πρωτογενή Τελικά Σημεία
Μελέτη ΕPHESUS Πρωτογενή Τελικά Σημεία
26,7%30,0%
0%
10%
20%
30%
40%
26,7%30,0%
0%
10%
20%
30%
40%
CV Death or Hospitalization
RR 0.83
p=0.005
CV Death or Hospitalization
RR 0.83
p=0.005
ΕπλερενόνηΕπλερενόνη PlaceboPlacebo
N Engl J Med 2003;348:1309-21N Engl J Med 2003;348:1309-21
ΕπλερενόνηΕπλερενόνη PlaceboPlacebo
32% ΣΔ
Ολική Θνητότητα Θάνατος ή Νοσηλείακαρδιαγγειακά αίτια
![Page 64: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/64.jpg)
0
10
20
30
40
50
Ισχαιμία μυοκαρδίου
ΛοιπάΚαρδιακάαίτια
Καρκίνος ΑΕΕ Λοίμωξεις Άλλα
% τ
ων
Θα
νάτω
ν Αιτίες θανάτου
ΣΔ
Θνητότητα διαβητικών ασθενών
Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.
![Page 65: Diabetic Cardiomyopathy.ppt](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/55cf9b16550346d033a4ad0a/html5/thumbnails/65.jpg)
Ανεπιθύμητες Ενέργειες Ανεπιθύμητες Ενέργειες TZDsTZDs
• Αύξηση σωματικού βάρους– 1-5 Kg – Ιδίως επί συνδυασμού με ινσουλίνη ή σουλφονυλουρίες
• Κατακράτηση ελευθέρου ύδατος– ↑ τριχοειδικής διαπερατότητος – Κατακράτηση Na+ στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο– Αγγειοδιαστολή στην μικροκυκλοφορία