Diabetes y Embarazo Diabetes y Embarazo Córdoba AÑO 2010 Dr. Carlos López Dr. Carlos López.
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Diabetes y EmbarazoDiabetes y Embarazo
Córdoba AÑO 2010Córdoba AÑO 2010
Dr. Carlos LópezDr. Carlos López
Dr. Néstor SerantesDr. Néstor Serantes
Maestro de Maestro de maestrosmaestros
INTRODUCCION AL TEMAINTRODUCCION AL TEMA
En 2004: Prevalencia de obesidad en mujeres entre 20-39 En 2004: Prevalencia de obesidad en mujeres entre 20-39 años: 29%años: 29%
90% de Diabetes en EMB.: Inicio.90% de Diabetes en EMB.: Inicio. DBTG: Casi la clínica mas frecuente es solo del DBTG: Casi la clínica mas frecuente es solo del
embarazo?embarazo? Es un estadio de la DBT2?Es un estadio de la DBT2? Mas de 8 millones de PREGEST EN EE.UU.Mas de 8 millones de PREGEST EN EE.UU. La pregestacional tipo 2 en aumento.La pregestacional tipo 2 en aumento. El resultado depende EUGLUCEMIA (-)El resultado depende EUGLUCEMIA (-)
ENT. VASCULAR MATERNA ENT. VASCULAR MATERNA (+)(+)
Mayor Negros no hispanos.Mayor Negros no hispanos.
HISTORIAHISTORIA
PreinsulinaPreinsulina PostinsulinaPostinsulina P. WhiteP. White AutocontrolAutocontrol ProgramaciónProgramación
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
Paciente: Ema Toma.Paciente: Ema Toma. Edad: 26 AñosEdad: 26 Años Primípara y gesta actual de 39 semanas. Primípara y gesta actual de 39 semanas. Sin antecedentes familiares importantesSin antecedentes familiares importantes Peso anterior: 62 Kg.Peso anterior: 62 Kg. Peso actual: 86 Kg.Peso actual: 86 Kg. Glucemia del primer trimestre: 99 mg/dl.Glucemia del primer trimestre: 99 mg/dl. POTG actual: Ay. 96 y post. Carga: 158POTG actual: Ay. 96 y post. Carga: 158
DIAGNOSTICO DIABETES GESTACIONALDIAGNOSTICO DIABETES GESTACIONAL
““En filosofía son más esenciales las En filosofía son más esenciales las preguntas que las respuestas”preguntas que las respuestas”
Karl JaspersKarl Jaspers
““En medicina también”En medicina también”Carlos LópezCarlos López
Planteo de dudasPlanteo de dudas
¿Es correcta la definición?¿Es correcta la definición? ¿Utilizamos correctamente los acontecimientos de ¿Utilizamos correctamente los acontecimientos de
la fisiología propia del embarazo?la fisiología propia del embarazo? ¿¿Es la Resistencia a la Insulina observada en la Es la Resistencia a la Insulina observada en la
gesta de un mujer normal la misma que la que gesta de un mujer normal la misma que la que tiene la diabética gestacional?tiene la diabética gestacional?
¿Aprovechamos el interrogatorio en la primera ¿Aprovechamos el interrogatorio en la primera consulta?consulta?
¿Qué pasa en la segunda mitad?¿Qué pasa en la segunda mitad? ¿Para qué nos sirve el post embarazo?¿Para qué nos sirve el post embarazo?
¿ES CORRECTA LA ¿ES CORRECTA LA DEFINICIÓN?DEFINICIÓN?
¿Qué es la Diabetes Gestacional?¿Qué es la Diabetes Gestacional?
Definición clásica: Trastornos del Definición clásica: Trastornos del metabolismo de la glucosa de variable metabolismo de la glucosa de variable intensidad diagnosticados durante el intensidad diagnosticados durante el
embarazoembarazo
Incógnitas:Incógnitas:Previo al embarazoPrevio al embarazo
Post embarazoPost embarazo
Previo al embarazoPrevio al embarazo
Grado de conocimiento de la mujer del equipo Grado de conocimiento de la mujer del equipo de atención:de atención:
Análisis previosAnálisis previos Profesionales que la asistíanProfesionales que la asistían Patologías anterioresPatologías anteriores Historia familiar seguraHistoria familiar segura
Post embarazoPost embarazo
Tipos de estudios realizados (curva, Tipos de estudios realizados (curva, glucemia en ayunas, etc.)glucemia en ayunas, etc.)
Momento del estudio: puerperio inmediato, Momento del estudio: puerperio inmediato, lactancia (situación homeostática diferente)lactancia (situación homeostática diferente)
Cantidad de mujeres que concurrenCantidad de mujeres que concurren
Clasificación de Freinkel:Clasificación de Freinkel:
A1: glucemia en ayunas normal y curva A1: glucemia en ayunas normal y curva alteradaalterada
A2: glucemia en ayunas hasta 129mg/dlA2: glucemia en ayunas hasta 129mg/dl B1:glucemia en ayunas mayor a 129mg/dlB1:glucemia en ayunas mayor a 129mg/dl
¿Cuál es la glucemia en ayunas normal? ¿Cuál es la glucemia en ayunas normal? 90 – 95 – 100 – 105 .90 – 95 – 100 – 105 .¿Serán todas gestacionales?¿Serán todas gestacionales?
¿UTILIZAMOS ¿UTILIZAMOS CORRECTAMENTE LOS CORRECTAMENTE LOS
ACONTECIMIENTOS ACONTECIMIENTOS FISIOLÓGICOS DEL FISIOLÓGICOS DEL
EMBARAZO?EMBARAZO?
METABOLISMO Y EMBARAZOMETABOLISMO Y EMBARAZO
Feto.................... Feto.................... .........8.300 Kcal..........8.300 Kcal. ............3.500 ............3.500 grs.grs.
Placenta .............Placenta ............. ............700 Kcal.............700 Kcal. ...............600 ...............600 grs.grs.
Útero, líquidos, Útero, líquidos, mamasmamas
.........3.000 Kcal..........3.000 Kcal. ............2.000 ............2.000 grs.grs.
Grasa Materna....Grasa Materna.... .......40.000 Kcal........40.000 Kcal. ............4.000 ............4.000 grs.grs.
Tasa metabólica basal ............. 31.000 Kcal.Tasa metabólica basal ............. 31.000 Kcal.
CAMBIOS PRINCIPALESCAMBIOS PRINCIPALES
MOMENTOS DIFERENTESMOMENTOS DIFERENTES
Gasto: Gasto: 7.000 hasta semana 207.000 hasta semana 20
400 Kcal./día: 2400 Kcal./día: 2da.da. Mitad Mitad
Grasa: Grasa: Comienza rápidoComienza rápido
Máximo 30 semanasMáximo 30 semanas
• De FronzoDe Fronzo• Pinza euglucemia – HiperglucemiaPinza euglucemia – Hiperglucemia
• Infusión constante de insulinaInfusión constante de insulina
• Velocidad de infusión de glucosa: Velocidad de infusión de glucosa: mantener normoglucemiamantener normoglucemia
MODELOMODELO DEDE ESTUDIOESTUDIO
Fisiología del embarazoFisiología del embarazo
METABOLISMO ENERGÉTICOMETABOLISMO ENERGÉTICO- Relación con la comida:- Relación con la comida: Pre prandialPre prandial Post prandialPost prandial
- Momentos diferentes:- Momentos diferentes: Primera mitadPrimera mitad Segunda MitadSegunda Mitad
GESTANTES EN AYUNASGESTANTES EN AYUNAS
Inanición acelerada por captación fetalInanición acelerada por captación fetal
HIPOGLUCEMIA:HIPOGLUCEMIA:Reabsorción renal de glucosaReabsorción renal de glucosa
Aminoácidos neoglucogénicos Aminoácidos neoglucogénicos
METABOLISMO ENERGÉTICO
Relación con la comida
GESTANTES, POSPRANDIALGESTANTES, POSPRANDIAL
Anabolismo facilitado:Anabolismo facilitado:Aumento prolongado de la glucemiaAumento prolongado de la glucemia
Intolerancia a los H.de C.Intolerancia a los H.de C.
¿Es el embarazo diabetogénico?¿Es el embarazo diabetogénico?
METABOLISMO ENERGÉTICORelación con la comida
METABOLISMO ENERGÉTICOMETABOLISMO ENERGÉTICOMomentos diferentesMomentos diferentes
PRIMERA MITADPRIMERA MITAD
Mayor efecto de la insulina exógena y endógena.Mayor efecto de la insulina exógena y endógena. Mayor respuesta insulínica (Catalano)Mayor respuesta insulínica (Catalano)
120 % en el primer pico120 % en el primer pico
Causa: estrógenos?Causa: estrógenos?
Efecto: efecto lipogénico >> depósito de grasa Efecto: efecto lipogénico >> depósito de grasa >> unidad feto-placentaria>> unidad feto-placentaria
Altamente investigado.Altamente investigado.
METABOLISMO ENERGÉTICOMETABOLISMO ENERGÉTICOMomentos diferentesMomentos diferentes
SEGUNDA MITADSEGUNDA MITADCrecimiento acelerado del feto y de hormonas (HLP)Crecimiento acelerado del feto y de hormonas (HLP) Resistencia insulínicaResistencia insulínica
– Catalano: 50% músculoCatalano: 50% músculo– Buchanam: 33% - sensibilidadBuchanam: 33% - sensibilidad– Ryan: 33% de decrementoRyan: 33% de decremento
Aumento de secreción hepática de glucosa basalAumento de secreción hepática de glucosa basal La resistencia insulínica trae: Aumento de la La resistencia insulínica trae: Aumento de la
glucemia posprandial.glucemia posprandial.
Hipersecreción de insulinaHipersecreción de insulina
Disminución en la secreción precoz luego de la cargaDisminución en la secreción precoz luego de la carga
Ojo: no existe una disminución en forma absoluta.Ojo: no existe una disminución en forma absoluta.
Índice insulinogénico: Índice insulinogénico:
Aumento 40% en DMGAumento 40% en DMG
Aumento 90% en sanas.Aumento 90% en sanas.
CÉLULA CÉLULA
Respuesta insulinaRespuesta insulina
• ObesasObesas• 1° fase: 1° fase: 60 % 60 %
Menor respuesta. Menor respuesta.
Disfunción relativaDisfunción relativa
• 2° fase: 2° fase: 130 %130 %
• DelgadaDelgada• 1° fase 1° fase 200 %200 %
• 2° fase 2° fase 250 %250 %
FUENTE Y CAPTACIÓN FUENTE Y CAPTACIÓN EN NO EMBARAZADAEN NO EMBARAZADA
Hígado única fuente de glucosaHígado única fuente de glucosa Produce 2.2 mg/kg./minutoProduce 2.2 mg/kg./minuto 50-60 %: S.N.C. 50-60 %: S.N.C. 40-50 %: eritrocitos y médula40-50 %: eritrocitos y médula Captación: GLUT 1Captación: GLUT 1
FUENTE Y CAPTACIÓN FUENTE Y CAPTACIÓN EN EL EMBARAZO: FINALEN EL EMBARAZO: FINAL
Captación fetal: 6 mg/kg./minutoCaptación fetal: 6 mg/kg./minuto Aumento de producción hepáticaAumento de producción hepática También el feto capta A.A.También el feto capta A.A. Por esto necesita grasaPor esto necesita grasa
– Glicerol: para gluconeogénesisGlicerol: para gluconeogénesis– A.G.: energíaA.G.: energía– A.G.: frena captación de glucosa : reserva para el A.G.: frena captación de glucosa : reserva para el
S.N.C. Fetal S.N.C. Fetal
METABOLISMO LIPIDICOMETABOLISMO LIPIDICO
Knopp: Knopp: – Aumentan las 3 fracciones: VLDL, LDL, HDLAumentan las 3 fracciones: VLDL, LDL, HDL– LDL: no se modifica por la dieta por mayor LDL: no se modifica por la dieta por mayor
absorción ?absorción ?– Los TG: primera parte disminuciónLos TG: primera parte disminución
6 a 8 semanas: aumento6 a 8 semanas: aumento
Reece:Reece:Pocas diferencias entre diabéticas y no diabéticasPocas diferencias entre diabéticas y no diabéticas
METABOLISMO PROTEICOMETABOLISMO PROTEICO
Metzger: Metzger:
Menor A.A. Glucogénicos en ayuno Menor A.A. Glucogénicos en ayuno
Alanina – Serina – GlutaminaAlanina – Serina – Glutamina Reece:Reece:
Poco diferencia entre diabéticas y no diabéticasPoco diferencia entre diabéticas y no diabéticas Kalkhoff:Kalkhoff:
Sin asociación entre control de Glu. y A.A.Sin asociación entre control de Glu. y A.A.
Correlacíón entre A.A. y pesoCorrelacíón entre A.A. y peso
RESPUESTA A LA HIPOGLUCEMIARESPUESTA A LA HIPOGLUCEMIA
En diabéticas embarazadas: más y graves En diabéticas embarazadas: más y graves hipoglucemiashipoglucemiasProbable disminucición contrareguladoraProbable disminucición contrareguladora
Reece:Reece:Estudio en embarazada: menor respuestaEstudio en embarazada: menor respuesta
Glucagón Glucagón AdrenalinaAdrenalina
Regulación intensiva: HipoglucemiaRegulación intensiva: Hipoglucemia No: insulinaNo: insulina Sí: contraregulaciónSí: contraregulación
Factores extrapancreáticosFactores extrapancreáticos
HLPHLP Hormona de crecimientoHormona de crecimiento ProgesteronaProgesterona CortisolCortisol ProlactinaProlactina
EtiopatógeniaEtiopatógenia
Desaparecen Desaparecen medianamente medianamente
post partopost parto
Hormonas de tejido adiposoHormonas de tejido adiposo
Factor de necrosis tumoral Factor de necrosis tumoral LeptinaLeptina AdiponectinaAdiponectina ResistinaResistina
EtiopatógeniaEtiopatógenia
Factores intrapancreáticosFactores intrapancreáticos Período de lactaciónPeríodo de lactación Actividad viralActividad viral Efecto celular de la insulina (señales de Efecto celular de la insulina (señales de
activación) activación)
IRS-1 IRS-2IRS-1 IRS-2 Teoría del ahorroTeoría del ahorro
EtiopatógeniaEtiopatógenia
Resistencia a la Insulina en la GestaResistencia a la Insulina en la Gesta
Primera descripción: Primera descripción: BurtBurt ( (embarazadas con inyección de embarazadas con inyección de Insulina menos hipoglucemias) Insulina menos hipoglucemias)
Posterior: Posterior: Ryan, Catalano, BuchanamRyan, Catalano, Buchanam ( (disminución disminución progresiva de la sensibilidad)progresiva de la sensibilidad)
¿Es la Resistencia a la Insulina ¿Es la Resistencia a la Insulina observada en la gesta de un mujer observada en la gesta de un mujer
normal la misma que la que tiene la normal la misma que la que tiene la diabética gestacional?diabética gestacional?
Sensibilidad y ResistenciaSensibilidad y Resistencia
Sensibilidad: Catalano y Col.: Sensibilidad: Catalano y Col.:
Clamp.Clamp.
Las mujeres con DBTG: sensibilidad Las mujeres con DBTG: sensibilidad menor en segundo trimestre (antes menor en segundo trimestre (antes
que la resistencia se instale)que la resistencia se instale)
Resistencia en DBTGResistencia en DBTG
1- Fisiológica del embarazo1- Fisiológica del embarazo
2- Similar a otros grupos de riesgo de DBT22- Similar a otros grupos de riesgo de DBT2 (con componentes genéticos y medio ambientales (con componentes genéticos y medio ambientales
que preceden a la gesta)que preceden a la gesta)
Ambos incrementan la demanda de Ambos incrementan la demanda de secreción de Insulina.secreción de Insulina.
DiferenciasDiferencias
-- FisiologicosFisiologicos OtrosOtrosTratamienTratamien
toto DietaDieta InsulinaInsulina
DetecciónDetección Segunda MitadSegunda Mitad AnteriorAnterior
AyunoAyuno NormalNormal PatológicoPatológico
Futuro Futuro DBTDBT TardíoTardío TempranoTemprano
Definición corregidaDefinición corregida
Patología de la segunda mitad con Patología de la segunda mitad con diagnóstico: diagnóstico:
Glucemia en ayunas normal?Glucemia en ayunas normal? Solo alteración de la tolerancia?Solo alteración de la tolerancia?
¿APROVECHAMOS ¿APROVECHAMOS COMPLETAMENTE EL COMPLETAMENTE EL
INTERROGATORIO EN LA INTERROGATORIO EN LA PRIMERA CONSULTA?PRIMERA CONSULTA?
Diabetes gestacional Diabetes gestacional en la primera consultaen la primera consulta
Factores de riesgo tradicionalesFactores de riesgo tradicionales
Factores de riesgo propuestos: Factores de riesgo propuestos: - Padres muertos por IAM jóvenesPadres muertos por IAM jóvenes- Paciente y hermanos macrosómicosPaciente y hermanos macrosómicos- Glucemia mayor a 85mgGlucemia mayor a 85mg Pacientes nacidas macrosomicasPacientes nacidas macrosomicas Hermanos nacidos macrosomicosHermanos nacidos macrosomicos
¿QUÉ PASA EN LA SEGUNDA ¿QUÉ PASA EN LA SEGUNDA MITAD?MITAD?
Diabetes gestacional Diabetes gestacional en la segunda mitaden la segunda mitad
¿Oportunidad ideal o única para ¿Oportunidad ideal o única para diagnóstico? SI (si fuera anterior el diagnóstico? SI (si fuera anterior el diagnóstico no sería de gestacional)diagnóstico no sería de gestacional)
¿Estudiar a todas o sólo a las de riesgo? ¿Estudiar a todas o sólo a las de riesgo? (depende del lugar asistencial)(depende del lugar asistencial)
Forma de estudio: sólo curva? SI (en ayunas Forma de estudio: sólo curva? SI (en ayunas no sería gestacional)no sería gestacional)
¿PARA QUÉ NOS SIRVE EL ¿PARA QUÉ NOS SIRVE EL POST EMBARAZO?POST EMBARAZO?
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
Momento oportuno de estudioMomento oportuno de estudio
Utilidad del mismo: Utilidad del mismo:
a)a) Como diagnóstico inmediatoComo diagnóstico inmediato
b)b) Como diagnóstico mediatoComo diagnóstico mediato
c)c) Como aporte para siguiente embarazoComo aporte para siguiente embarazo
Factores CondicionantesFactores Condicionantes
Para comparar el riesgo de DBT post-partoPara comparar el riesgo de DBT post-parto
1-Tipo de Población Seleccionada en la población de 1-Tipo de Población Seleccionada en la población de DBTGDBTG
2-Método de Diagnóstico2-Método de Diagnóstico 3-Momento del estudio en el Post-Parto3-Momento del estudio en el Post-Parto 4-Metodología empleada en el Post-Parto4-Metodología empleada en el Post-Parto 5-Características de las reestudiadas5-Características de las reestudiadas 6- Valoración estadística de los resultados6- Valoración estadística de los resultados
PUERPERAS CON MACROSOMIASPUERPERAS CON MACROSOMIAS
Estudio Estudio Joel CárdenasJoel Cárdenas 2004 Lima Perú. 2004 Lima Perú. PTOG 8 a 48 Hrs. Post parto: Glucemia incremental PTOG 8 a 48 Hrs. Post parto: Glucemia incremental
(Carpenter).(Carpenter). Puérperas con hijos macrosómicoPuérperas con hijos macrosómico Resultados Resultados : Correlación positiva entre PTOG alterada y : Correlación positiva entre PTOG alterada y
macrosomía.macrosomía. Conclusión Diagnostico retrospectivo para futuro.Conclusión Diagnostico retrospectivo para futuro.
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
Resultados con porcentajes variables: Resultados con porcentajes variables: Causas:Causas:
a) Formas de clasificar (valores, etc.)a) Formas de clasificar (valores, etc.)b) Formas de reclasificar (inmediato, etc)b) Formas de reclasificar (inmediato, etc)c) Diferente cuidado posterior (estilo de vida)c) Diferente cuidado posterior (estilo de vida)d) Etniad) Etniae) Mujeres que no reclasificaron y pudieron e) Mujeres que no reclasificaron y pudieron
quedar como diabéticas quedar como diabéticas
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
““RIESGO FUTURO EN DG” RIESGO FUTURO EN DG” DG en el siguiente embarazo: 50% (2% - 84%)DG en el siguiente embarazo: 50% (2% - 84%) DM1: 1-2%DM1: 1-2% DM2 a los 5 años: 47%DM2 a los 5 años: 47% ATG: VariableATG: Variable
Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional son jóvenes y con riesgo de presentar diabetes 2: son jóvenes y con riesgo de presentar diabetes 2: complicaciones en mujeres jóvenes. complicaciones en mujeres jóvenes.
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
““RIESGO DE ATG”RIESGO DE ATG” En embarazo hay:En embarazo hay: Alteración por defecto célula betaAlteración por defecto célula beta Resistencia propia de la gestaResistencia propia de la gesta Primer año Post parto 38% DM2Primer año Post parto 38% DM2 4-50% ATG4-50% ATG
10 años Post. 7-62% DM210 años Post. 7-62% DM2 4.3 – 19% ATG4.3 – 19% ATG
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
TRABAJO HMISI: AÑO 1995.TRABAJO HMISI: AÑO 1995.CITACIÓN POR CARTA. ATENDIDAS EN EL HOSP. DESDE 1983CITACIÓN POR CARTA. ATENDIDAS EN EL HOSP. DESDE 1983
RESULTADO: RESULTADO: - 2/3 SIN DIABETES - 2/3 SIN DIABETES
- 1/3 DIABETICAS CONOCIDAS O CONFIRMADAS:- 1/3 DIABETICAS CONOCIDAS O CONFIRMADAS: RELACIÓN CON: RELACIÓN CON: - Momento del diagnóstico- Momento del diagnóstico - Glucemia en ayunas - Glucemia en ayunas - Requerimiento insulínico- Requerimiento insulínico - Familiar diabético- Familiar diabético
Carlos López - HMISI
Obesidad aldiagnóstico
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
““PREDICTORES DE RECURRENCIA”PREDICTORES DE RECURRENCIA” Momento del Diagnóstico Momento del Diagnóstico Necesidad de insulinaNecesidad de insulina Peso del recién nacido Peso del recién nacido Glucemia en ayunas elevadaGlucemia en ayunas elevada Peso anterior de la GestaPeso anterior de la Gesta Intervalo entre GestasIntervalo entre Gestas Edad MaternaEdad Materna MultiparidadMultiparidad Dieta PosteriorDieta Posterior Los cuatro primeros son los predictores más fuertesLos cuatro primeros son los predictores más fuertes
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
““4° WORKSHOP: PLANIFICAR”4° WORKSHOP: PLANIFICAR” Informar riesgo posterior de diabetes Informar riesgo posterior de diabetes
gestacional en próximo embarazogestacional en próximo embarazo Informar riesgo de malformación si Informar riesgo de malformación si
continúa con diabetes y no programa continúa con diabetes y no programa embarazo futuroembarazo futuro
Informar riesgo de ATG o DBT futuraInformar riesgo de ATG o DBT futura
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
““PREDICCIÓN DE DIABETES FUTURA”PREDICCIÓN DE DIABETES FUTURA” 6 Semanas postparto. 177 mujeres. AntiGAD 6 Semanas postparto. 177 mujeres. AntiGAD
negativo.negativo. Se midió:Se midió: HomocisteinaHomocisteina Anualmente:Anualmente: POTG, lípidos, Homocisteina, POTG, lípidos, Homocisteina,
Antropometría y estilo de vida.Antropometría y estilo de vida. Resultado:Resultado: 10.6% Diabetes: Mayores niveles de 10.6% Diabetes: Mayores niveles de
HomocisteinaHomocisteina en este grupo: en este grupo:
significativo.significativo. Independencia con:Independencia con: edad, IMC y familiares. edad, IMC y familiares.
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
““Paridad: trabajo de Henry”Paridad: trabajo de Henry” 2º embarazo2º embarazo Sin DG: a los 19 años Sin DG: a los 19 años 3.6 % presentaron 3.6 % presentaron
DMDM Con DG: a los 19 años Con DG: a los 19 años 35% presentaron 35% presentaron
DMDM
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
““VARIABLES RELACIONADAS CON ATG”VARIABLES RELACIONADAS CON ATG” Gravedad de la DG:Gravedad de la DG: * Insulina* Insulina * Ayuno < 105: 2% DM* Ayuno < 105: 2% DM 105-140: 9% DM105-140: 9% DM > 140: 44% DM> 140: 44% DM * Diagnóstico precoz* Diagnóstico precoz Alteración de tolerancia pregestaAlteración de tolerancia pregesta Historia FamiliarHistoria Familiar Auto inmunidad y genética (ICA-GAD-DR)Auto inmunidad y genética (ICA-GAD-DR) Obesidad historia Familiar Obesidad historia Familiar Grado de la alteración de la glucosa pospartoGrado de la alteración de la glucosa posparto
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
““VARIABLES RELACIONADAS CON VARIABLES RELACIONADAS CON ATGATG””
Distribución de la grasaDistribución de la grasa EdadEdad EtniaEtnia Criterios diagnóstico de DGCriterios diagnóstico de DG
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
““VARIABLES RELACIONADAS CON ATG”VARIABLES RELACIONADAS CON ATG”Neonato conNeonato con Macrosomía Macrosomía Hagbard:Hagbard: a los 10 años con macrosomía el 19% DM a los 10 años con macrosomía el 19% DM Controles 4% DMControles 4% DM
Fitzerald:Fitzerald: a los 13 años, 78 con macrosomía: resultado: a los 13 años, 78 con macrosomía: resultado:
1 DM1 DM 3 leves3 leves 6 químicas6 químicas 40 dudosas40 dudosas PedersenPedersen: a los 25 años, 210 Macrosomía: resultado: : a los 25 años, 210 Macrosomía: resultado:
26 muertas (3 DM)26 muertas (3 DM)17 DM17 DM44 POTG alterada44 POTG alterada
LunnelLunnel: a los 20 años, 284 con macrosomía: resultado: : a los 20 años, 284 con macrosomía: resultado: No obesa y sin familiares diabéticos: 17 % DMNo obesa y sin familiares diabéticos: 17 % DMObesa, y sin familiares diabéticos: 46 % DMObesa, y sin familiares diabéticos: 46 % DMObesa y con familiares diabéticos: 84 % DMObesa y con familiares diabéticos: 84 % DM
Variables relacionadas: macrosomíaVariables relacionadas: macrosomía
Trabajo personal, año 2009 se revisaron 500 Trabajo personal, año 2009 se revisaron 500 historias clínicas de mujeres con diabetes 2 historias clínicas de mujeres con diabetes 2 desde el año 1995. desde el año 1995.
Conclusión: el 80% tenían antecedentes de haber Conclusión: el 80% tenían antecedentes de haber dado a luz hijos macrosómicos. dado a luz hijos macrosómicos.
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
““VARIABLES PROTECTORAS”VARIABLES PROTECTORAS” Cambio en estilo de vida:Cambio en estilo de vida: plan alimentarioplan alimentario Actividad físicaActividad física Intervención médicaIntervención médica: trabajos con : trabajos con
glitazonasglitazonas
Lactancia maternaLactancia materna: 4.2 % contra 9.4 % : 4.2 % contra 9.4 % (Kjos)(Kjos)
““VARIABLES PROTECTORAS” (Cont.)VARIABLES PROTECTORAS” (Cont.)
Diabetes Gestacional y Post Diabetes Gestacional y Post embarazoembarazo
““DBT2 luego de DBTG”DBT2 luego de DBTG” 385 trabajos entre 1965- 2001385 trabajos entre 1965- 2001Con criterios claros de estudio pregesta y postgesta. Con criterios claros de estudio pregesta y postgesta. El valor de glucemia en ayunas: Factor más fuerte El valor de glucemia en ayunas: Factor más fuerte
de predicción. de predicción. Valores:Valores: Superiores a 106: Riesgo 11 veces Superiores a 106: Riesgo 11 veces
superior a Diabetes FUTURA.superior a Diabetes FUTURA. Conclusión:Conclusión: Para todas:Para todas: Actividad Física y Actividad Física y
dieta. dieta. Diabetes Care 2002.Diabetes Care 2002.
Riesgo cardiovascular en Diabetes Riesgo cardiovascular en Diabetes GestacionalGestacional
O´Sullivan 1984 O´Sullivan 1984 Enfermedad coronaria 3 a 5 veces al grupo control Enfermedad coronaria 3 a 5 veces al grupo control Mayor numero de alteraciones en el Mayor numero de alteraciones en el
electrocardiograma.electrocardiograma. Mestman 1987Mestman 1987 Mujeres con Diabetes gestacional que desarrollan Mujeres con Diabetes gestacional que desarrollan
Diabetes Mellitus.Diabetes Mellitus. 6.8% IAM6.8% IAM 8.6% ACV vs las que no desarrollan.8.6% ACV vs las que no desarrollan.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
RELACIONADOS CON DIABETES GESTACIONALRELACIONADOS CON DIABETES GESTACIONAL Aumento de la frecuencia de DM.Aumento de la frecuencia de DM. Aumento de frecuencia de la HTA.Aumento de frecuencia de la HTA. TA media TA media TA sistólicaTA sistólica Alteraciones del perfil lipídicoAlteraciones del perfil lipídico Colesterol totalColesterol total LDL cLDL c HDLcHDLc TG.TG.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR RELACIONADOS CON DIABETES GESTACIONALRELACIONADOS CON DIABETES GESTACIONAL
Resistencia a la insulina Resistencia a la insulina Alteración de la función del endotelio Alteración de la función del endotelio
vascular.vascular.
- Moléculas circulantes de adhesión.- Moléculas circulantes de adhesión.
- E – selectina- E – selectina
- Moleculas 1 de adhesion - Moleculas 1 de adhesion
Microalbuminuria.Microalbuminuria.
““PAUTAS PARA CONTROL PAUTAS PARA CONTROL POSTERIOR”POSTERIOR”
Propósito:Propósito: Útil la búsqueda posterior sólo Útil la búsqueda posterior sólo en DBTG con glucemia alta en ayunas o en DBTG con glucemia alta en ayunas o POTG superior a 200.POTG superior a 200.
El resto:El resto: Económicamente no rentable. Económicamente no rentable.
ANTICUERPOS EN DBT ANTICUERPOS EN DBT GESTACIONALGESTACIONAL
IMPORTANCIA GENERALIMPORTANCIA GENERAL
Antes del clínica: I.C.AAntes del clínica: I.C.A Alto riesgo para desarrollo de DBTAlto riesgo para desarrollo de DBT11
En embarzadas En embarzadas – deteccióndetección
– futurofuturo
ANTICUERPOS EN DBT ANTICUERPOS EN DBT GESTACIONALGESTACIONAL
Trabajo de Löbner:Trabajo de Löbner: 302 Diabéticas Gestacionales302 Diabéticas Gestacionales
97 % con AC positivos 97 % con AC positivos
desarrollarondesarrollaron
Diabetes en el futuroDiabetes en el futuro
ANTICUERPOS EN DBT ANTICUERPOS EN DBT GESTACIONALGESTACIONAL
IMPORTANCIA GENERALIMPORTANCIA GENERAL
Antes de la clínica: I.C.AAntes de la clínica: I.C.A Alto riesgo para desarrollo de DBTAlto riesgo para desarrollo de DBT11
En embarzadas En embarzadas – deteccióndetección
– futurofuturo
CARACTERISTICAS DE LA CARACTERISTICAS DE LA MUJER I.C.A CON DGMUJER I.C.A CON DG
A.A. CARACTERISTICAS CLINICAS:CARACTERISTICAS CLINICAS: Mayor severidadMayor severidad Diagnóstico más tempranoDiagnóstico más temprano Título alto. Glucemias altasTítulo alto. Glucemias altas Mc Evoy: requiere insulina Mc Evoy: requiere insulina Mayor alteración metabólicaMayor alteración metabólica Fenomenos de autoinmunidadFenomenos de autoinmunidad
CARACTERISTICAS DE LA CARACTERISTICAS DE LA MUJER I.C.A CON DGMUJER I.C.A CON DG
B.B. TÍTULOSTÍTULOS Pocos cuantificanPocos cuantifican Mayor título: mayor severidadMayor título: mayor severidad
C.C. PATENTEPATENTE NR – I.C.A.: no restrictivoNR – I.C.A.: no restrictivo R – I.C.A.: restrictivoR – I.C.A.: restrictivo En DG: R. I.C.AEn DG: R. I.C.A Futuro: R. I.C.AFuturo: R. I.C.A
GENÉTICAGENÉTICA
Poca informaciónPoca información
Algunos HLA DRAlgunos HLA DR33 y DR y DR44
Firme asociación entre estos y los I.C.AFirme asociación entre estos y los I.C.A
RIESGO DE DBT LUEGO RIESGO DE DBT LUEGO DE LA GESTADE LA GESTA
I.C.A + : 3/5 Antes de 1 año DBTI.C.A + : 3/5 Antes de 1 año DBT Ginsberg 73 % I.C.A + DBT futura c/ insulinaGinsberg 73 % I.C.A + DBT futura c/ insulina TrabajoTrabajo
– DG I.C.A + : 18 % futuroDG I.C.A + : 18 % futuro
– Dg I.C.A. - : 9 %Dg I.C.A. - : 9 %
Damm: I.C.A +: alto riesgo: 2-11 años Damm: I.C.A +: alto riesgo: 2-11 años Títulos bajos: Id. I.C.A- DBTTítulos bajos: Id. I.C.A- DBT11
– 50 % sensibilidad50 % sensibilidad
– 99% especifidad 99% especifidad
– 75 % valor predictivo 75 % valor predictivo
Conviene en todas las D.G rastreo I.C.AConviene en todas las D.G rastreo I.C.A
CUIDADOCUIDADO: gesta normal: : gesta normal:
Modifica secreción insulinaModifica secreción insulina
Alteración inmunitaria Alteración inmunitaria Si hay daño contra célula B: D.GSi hay daño contra célula B: D.G
La D.G es de riesgo para desarrollar DMID y La D.G es de riesgo para desarrollar DMID y DMINDDMIND
La presencia de I.C.A en D.G puede significar La presencia de I.C.A en D.G puede significar DBT autoinmune latenteDBT autoinmune latente
Sería conveniente solicitar anticuerpos anti GAD a Sería conveniente solicitar anticuerpos anti GAD a pacientes con diagnostico de diabetes gestacional, pacientes con diagnostico de diabetes gestacional, sin factores de riesgo, cuando presenten 2 o más sin factores de riesgo, cuando presenten 2 o más de los siguientes criterios: de los siguientes criterios:
Menores de 25 añosMenores de 25 años Sin antecedentes familiares de diabetesSin antecedentes familiares de diabetes Normo o bajo pesoNormo o bajo peso Alteración glucémica que se presenta antes de la Alteración glucémica que se presenta antes de la
semana 20 de gestaciónsemana 20 de gestación
CONSENSO 2008CONSENSO 2008
ENCUESTA AÑO 2008ENCUESTA AÑO 2008
DIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRASDIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRAS: : 1º NIVEL DE ATENCION1º NIVEL DE ATENCION
PREGUNTAS:PREGUNTAS: A QUIEN ESTUDIAR A QUIEN ESTUDIAR
SCREENING SI O NO SCREENING SI O NO TIPO DE CURVA TIPO DE CURVA MOMENTO DEL ESTUDIO, ETCMOMENTO DEL ESTUDIO, ETC
RESULTADOSRESULTADOS............
Carlos López - HMISI
CASO CLINICOCASO CLINICO
Paciente: Ema TomaPaciente: Ema Toma Edad: 46 añosEdad: 46 años Antecedentes: Madre diabética, un parto Antecedentes: Madre diabética, un parto
con un hijo macrosómico.con un hijo macrosómico. Hábitos: SedentarismoHábitos: Sedentarismo Examen actual: Hipertensa, DIABÉTICA y Examen actual: Hipertensa, DIABÉTICA y
obesa.obesa.
PROXIMOS 43 AÑOSPROXIMOS 43 AÑOSPoblación mundial mayor de 65 añosPoblación mundial mayor de 65 años::Actual : 421 MillonesActual : 421 Millones
Futuro : 1492 millonesFuturo : 1492 millones
Expectativa de vida :Expectativa de vida :Actual : 66 añosActual : 66 años
Futuro: 75.4 añosFuturo: 75.4 años
Aumentos de gastos:Aumentos de gastos:
Salud, jubilaciones, sillas de ruedas. Salud, jubilaciones, sillas de ruedas.
Expectativas por génerosExpectativas por géneros: por cada 100 : por cada 100 mujeres mayores de 70 años, hay 45 varones.mujeres mayores de 70 años, hay 45 varones.
PROPUESTASPROPUESTAS Taller de estilo de vida para mujeres que Taller de estilo de vida para mujeres que
tuvieron Diabetes Gestacional.tuvieron Diabetes Gestacional. Capacitación a profesionales de la salud: Capacitación a profesionales de la salud:
médicos de familia,clínicos, gineco- obstetras, médicos de familia,clínicos, gineco- obstetras, farmacéuticos ,enfermeras y obstétricas.farmacéuticos ,enfermeras y obstétricas.
Incluir en el programa de los congresos de Incluir en el programa de los congresos de estas especialidades este tema.estas especialidades este tema.
Taller de estilo de vidaTaller de estilo de vida
Año 2007Año 2007 Mujeres con antecedentes inmediatos de diabetes Mujeres con antecedentes inmediatos de diabetes
gestacional.gestacional. Claves teóricas: temario fijoClaves teóricas: temario fijo Talleres prácticos con nutricionistas:Talleres prácticos con nutricionistas:
– Act. en cocinaAct. en cocina
– Recorrido a supermercadoRecorrido a supermercado Actividad con profesor de educación física.Actividad con profesor de educación física. Evaluación a padres de las pacientes.Evaluación a padres de las pacientes.
Diabetes gestacionalDiabetes gestacional
No existis?No existis?
Taller de Taller de Estilo de Estilo de Vida para Vida para
DBT DBT GestacionaleGestacionale
ss
Capacitación a Capacitación a profesionales de la profesionales de la salud: médicos de salud: médicos de
familia,clínicos, gineco- familia,clínicos, gineco- obstetras, obstetras,
farmacéuticos ,enfermfarmacéuticos ,enfermeras y obstétricas.eras y obstétricas.
Incluir en el programa de los Incluir en el programa de los congresos de estas especialidades congresos de estas especialidades
este tema.este tema.
Original Article
Predictors of Postpartum Diabetes in Women With Gestational Diabetes Mellitus
Kristian Lo¨ bner,1 Annette Knopff,1 Andrea Baumgarten,1 Ulrike Mollenhauer,1 Sabine Marienfeld,1Marta Garrido-Franco,1 Ezio Bonifacio,1,2 and Anette-G. Ziegler1
DIABETES, VOL. 55, MARCH 2006
El estudio estratifico el riesgo postparto de DMG. El estudio estratifico el riesgo postparto de DMG.
Periodo : 1989 a 1999 Periodo : 1989 a 1999 302 mujeres 302 mujeres
Fueron sometidas a PTOG con 75 G. de glucosa a Fueron sometidas a PTOG con 75 G. de glucosa a los 9 meses, 2 , 5 , 8 y 11 años postparto.los 9 meses, 2 , 5 , 8 y 11 años postparto.
RESULTADOS :RESULTADOS :
130 mujeres desarrollaron DM desde la selección en 130 mujeres desarrollaron DM desde la selección en 11,4 meses.11,4 meses.
25 mujeres se mantuvieron con diabetes.25 mujeres se mantuvieron con diabetes.105 con DMG retornaron a la normoglucemia y 105 con DMG retornaron a la normoglucemia y
desarrollaron diabetes posteriormente.desarrollaron diabetes posteriormente.8 años postparto 52% de las mujeres hicieron DM 8 años postparto 52% de las mujeres hicieron DM 2 ( el riesgo estuvo incrementado en mujeres con 2 ( el riesgo estuvo incrementado en mujeres con
autoanticuerpos positivos GAD) autoanticuerpos positivos GAD)
MAYOR RIESGO PARA DM 2MAYOR RIESGO PARA DM 2
Mujeres que requieron insulina durante el embarazo Mujeres que requieron insulina durante el embarazo
Mujeres con BMI mayor de 30 Kg/mMujeres con BMI mayor de 30 Kg/mMujeres con mas de dos embarazos previos Mujeres con mas de dos embarazos previos
CASO CLINICOCASO CLINICO
Gesta de 37 semanas. Gesta de 37 semanas. Antecedentes de riesgo diabetologico:Antecedentes de riesgo diabetologico:
-37 años de edad.-37 años de edad.
-2 Hijos macrosómico.-2 Hijos macrosómico.
-Madre y Hna. Diabéticas.-Madre y Hna. Diabéticas.
-Glucemia del 1er. Trimestre: 99-Glucemia del 1er. Trimestre: 99
-Peso al nacer: 4500 grs.-Peso al nacer: 4500 grs. Nacimiento por parto normal a las 39.5 semanas: Nacimiento por parto normal a las 39.5 semanas:
Feto c/5300 grs.Feto c/5300 grs.
CASO CLINICOCASO CLINICO
Mujer de 47 años de edad.Mujer de 47 años de edad. Derivada a diabetologo por: Hiperglucemia Derivada a diabetologo por: Hiperglucemia
en ayunas. en ayunas. Antecedentes: 3 hijos macrosómicos.Antecedentes: 3 hijos macrosómicos.
DBTG en el ultimo DBTG en el ultimo embarazoembarazo
Estado actual: obesa e hipertensa. Estado actual: obesa e hipertensa.
DIABETES DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOSASPECTOS FISIOPATOLÓGICOSPREVALENCIA PREVALENCIA
PREVALENCIAPREVALENCIA
CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS
Ha evolucionado en el tiempo. Hoy no existe concepto Ha evolucionado en el tiempo. Hoy no existe concepto universal. La prevalencia de DBTG varia según: universal. La prevalencia de DBTG varia según:
El criterio diagnósticoEl criterio diagnóstico Si el estudio es RetrospectivoSi el estudio es Retrospectivo
ProspectivoProspectivo Fuente de datosFuente de datos País de residenciaPaís de residencia Etnia y Grupo racialEtnia y Grupo racial Base de datos PoblacionalBase de datos Poblacional
Hospitalarial Hospitalarial
DIABETES DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL
PrevalenciaPrevalencia» EEUU : 2 a 5 %EEUU : 2 a 5 %
» Hospital San Isidro : 2 a 4 %Hospital San Isidro : 2 a 4 %
Diferentes epocasDiferentes epocas
metodosmetodos
profesionalesprofesionales
DMT2: idem Fisiop. Idem prevalenciaDMT2: idem Fisiop. Idem prevalencia
PREVALENCIA DE LA DIABETES PREVALENCIA DE LA DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL
Lino Lino 1983 New Castle 1983 New Castle 0.15%0.15% O’Sullivan 1975 Boston O’Sullivan 1975 Boston 2.5%2.5% Corcoy 1989 Barcelona Corcoy 1989 Barcelona 14.3%14.3% Meyer 1996 ChicagoMeyer 1996 Chicago 6.1% 6.1% Lopez 1983 Buenos Aires Lopez 1983 Buenos Aires 0.2% 0.2%
2005 Buenos Aires 4%2005 Buenos Aires 4%
RESUMENRESUMEN
1.1. La prevalencia de la DBTG en una población La prevalencia de la DBTG en una población es reflejo de DBT2.es reflejo de DBT2.
2.2. Las etnias con > riesgo de DBT2 tienen > Las etnias con > riesgo de DBT2 tienen > riesgo de DBTG.riesgo de DBTG.
3.3. En población de bajo riesgo (Suecia) la En población de bajo riesgo (Suecia) la prevalencia es menor.prevalencia es menor.
4.4. En la prevalencia influye el Nº de pacientes En la prevalencia influye el Nº de pacientes con DBT2 no diagnosticadas.con DBT2 no diagnosticadas.
5.5. El aumento de la edad materna es un potente El aumento de la edad materna es un potente factor de riesgo (Mayor en países factor de riesgo (Mayor en países desarrollados). desarrollados).
6. Los cambios en estilo de vida (dismin. De A.F. y 6. Los cambios en estilo de vida (dismin. De A.F. y aumento consumo calórico) aumentan la aumento consumo calórico) aumentan la obesidad y esta altera la tolerancia a glucosa.obesidad y esta altera la tolerancia a glucosa.
7. El ambiente diabético intrauterino es el:7. El ambiente diabético intrauterino es el:_ Resultado de EPIDEMIA de DBT2 y OBESIDAD._ Resultado de EPIDEMIA de DBT2 y OBESIDAD._ Parcialmente responsable del mantenimiento de la _ Parcialmente responsable del mantenimiento de la
EPIDEMIA. EPIDEMIA. 8. Impacto doble sobre la salud publica de la DBTG. 8. Impacto doble sobre la salud publica de la DBTG.
Sobre el feto expulsado. Sobre el feto expulsado. Desarrollo posterior de DBT2 y Desarrollo posterior de DBT2 y
como en población joven: Mas chance de como en población joven: Mas chance de complicación.complicación.
RESUMENRESUMEN
9. Con cambios en el estilo de vida y/o 9. Con cambios en el estilo de vida y/o fármacos es posible cambiar la progresión.fármacos es posible cambiar la progresión.
(Taller de estilo de vida H.M.I.S.I)(Taller de estilo de vida H.M.I.S.I)
10. Dado que la mujer esta en edad fértil se 10. Dado que la mujer esta en edad fértil se puede cambiar la historia del futuro puede cambiar la historia del futuro embarazo.embarazo.
RESUMENRESUMEN
FISIOPATOLOGIA DE LA FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
GESTANTEGESTANTE
MADREMADRE HIJOHIJO
GlucosaGlucosa GG
Cuerpos cetónicosCuerpos cetónicos Insulina Insulina
AminoácidosAminoácidos A.AA.A
Insulina Insulina
TEORIASTEORIAS
Alteración secretora del páncreasAlteración secretora del páncreas Modificaciones en el metabolismo Modificaciones en el metabolismo
insulínicoinsulínico Cambios niveles hormonales con efecto Cambios niveles hormonales con efecto
anti-insulínicosanti-insulínicos Cambios en el receptor de insulina Cambios en el receptor de insulina
ALTERACIÓN ALTERACIÓN FUNCIÓN SECRETORIAFUNCIÓN SECRETORIA
HIPERPLASIAHIPERPLASIA INSULINAINSULINA
dede
ISLOTESISLOTES PROINSULINAPROINSULINA
¿Menor insulinemia en diabetes gestacional?¿Menor insulinemia en diabetes gestacional?
HORMONAS HORMONAS ANTI-INSULINICASANTI-INSULINICAS
GlucocorticoidesGlucocorticoides Estrógeno y progesteronaEstrógeno y progesterona S.T.H. y G.C.H.S.T.H. y G.C.H. ProlactinaProlactina H.L.P.H.L.P.
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Asegurar glucosa fetalAsegurar glucosa fetal MadreMadre HLPHLP
ProgesteronaProgesterona Resist. InsulResist. Insul
H. de CrecimientoH. de Crecimiento
H. Liber. Corticot.H. Liber. Corticot.
ProlactinaProlactina
Aumento InsulAumento Insul
H.L.P.H.L.P.
Secreción a partir de la semana 7Secreción a partir de la semana 7mama..
Pico máximo: semana 20 – 24Pico máximo: semana 20 – 24
Efectos a nivel de receptorEfectos a nivel de receptor
CAMBIOS EN CAMBIOS EN RECEPTOR DE INSULINARECEPTOR DE INSULINA
Sin modificaciones en el bindingSin modificaciones en el binding
Número de receptores monocitos ?Número de receptores monocitos ?
Efectos post - receptorEfectos post - receptor
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
EMBARAZOEMBARAZO RESISTENCIA INSULINICARESISTENCIA INSULINICA SECRECIÓN INSULINICASECRECIÓN INSULINICA
SI PREDOMINA SI PREDOMINA
INSULINO RESISTENCIA INSULINO RESISTENCIA DBT DBT GESTACIONAL GESTACIONAL
FISIOLOGIA DEL EMBARAZOFISIOLOGIA DEL EMBARAZOCOMPARTIMIENTOCOMPARTIMIENTO EFECTO METABOLICO
MADRE
PLACENTA
FETO
RESIST. INSUL. HIPERINSUL
ACC. DEFICIENTE
ALTERAC METABOLICA
GLUCOSA AA COL. TG. CETONAS
ALTERAC. METABOLICA
HIPERINSUL.
NN TERATOGENESISMACROSOMIA
HLP
? ? ? ?
Carlos López - HMISI
ETIOPATOGENIA DE LA DBTGETIOPATOGENIA DE LA DBTGOTRA MIRADAOTRA MIRADA
OTROS FACTORESOTROS FACTORES
• Factor de Necrosis Tumoral Alfa.
• Adiponectina.
• Leptina.
• Ferritina.
• Proinsulina.
• Proteina Pancreatica: Menina.
• Anemia Ferropenica.
• Recuento de leucocitos (Inflamación).
• Sistema Inmunitario.
EXPOSICION Y EXPOSICION Y PROGRAMACION DEL PROGRAMACION DEL
DESARROLLODESARROLLO
EXPOSICIONEXPOSICION
Las exposiciones tempranas de la vida: Las exposiciones tempranas de la vida: FACTOR DE RIESGO IMPORTANTE.FACTOR DE RIESGO IMPORTANTE.
Hipótesis de enfermedad: ORIGEN FETAL.Hipótesis de enfermedad: ORIGEN FETAL. El ambiente materno de Hiperglucemia: El ambiente materno de Hiperglucemia:
Expone al feto al aumento de INSULINA.Expone al feto al aumento de INSULINA.
Hijo expuesto y MACRO > OBESIDAD y Hijo expuesto y MACRO > OBESIDAD y DBT FUTURA DBT FUTURA
Hermano no expuesto: SIN DBT.Hermano no expuesto: SIN DBT.
EXPOSICION IN UTERO A EXPOSICION IN UTERO A OBESIDAD Y DIABETESOBESIDAD Y DIABETES
En EE.UU, 1/3 de las mujeres adultas son En EE.UU, 1/3 de las mujeres adultas son obesas.obesas.
La repercusión: MadreLa repercusión: Madre Hijo IntrauteroHijo Intrautero
NacimientoNacimiento
Desarrollo del niño futuroDesarrollo del niño futuro
• Los efectos persistentes de un desarrollo fetal Los efectos persistentes de un desarrollo fetal suboptimos: PROGRAMACION DEL suboptimos: PROGRAMACION DEL DESARROLLO.DESARROLLO.
PROGRAMACION DEL PROGRAMACION DEL DESARROLLODESARROLLO
Representa a una noxa especifica sobre Representa a una noxa especifica sobre el organismo de un mamífero durante el organismo de un mamífero durante un periodo critico del desarrollo que un periodo critico del desarrollo que altera la trayectoria del mismo; ya altera la trayectoria del mismo; ya
sea en forma cualitativa o sea en forma cualitativa o cuantitativa con resultados en efectos cuantitativa con resultados en efectos
persistentes en el fenotipo. persistentes en el fenotipo.
FUTUROFUTURO
Extremo cuidado y seguimiento con mujeres Extremo cuidado y seguimiento con mujeres con: con:
DBTGDBTG OBESASOBESAS HIPOALIMENTADAS.HIPOALIMENTADAS. SOBREALIMENTADAS.SOBREALIMENTADAS. TIPOS DE GRASAS.TIPOS DE GRASAS.
UN POCO MAS DE UN POCO MAS DE POLEMICAPOLEMICA
Articulo publicado en NAT. GENET . Abril del Articulo publicado en NAT. GENET . Abril del 2010.2010.
Los genes pueden influir sobre el peso al nacer.Los genes pueden influir sobre el peso al nacer. El locus de ADCYS tiene efectos sobre : El locus de ADCYS tiene efectos sobre : - Regulación de GLUCOSA.Regulación de GLUCOSA.- Diabetes 2 en adulto.Diabetes 2 en adulto. Relación entre bajo peso al nacer y Diabetes 2 del Relación entre bajo peso al nacer y Diabetes 2 del
adulto.adulto. Además de la INFLUENCIA de la Además de la INFLUENCIA de la
PROGRAMACION INTRAUTERINA hay un PROGRAMACION INTRAUTERINA hay un COMPONENTE GENETICO.COMPONENTE GENETICO.
DIABETES DIABETES GESTACIONALGESTACIONAL
IMPORTANCIA IMPORTANCIA
DETECCIONDETECCION
IMPORTANCIA DE LA IMPORTANCIA DE LA DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
Macrosomía: Cirugia y traumaMacrosomía: Cirugia y trauma De mortalidad neonatalDe mortalidad neonatal Anormalidades metabólicas neonatalesAnormalidades metabólicas neonatales Obesidad y DBT en niñez y adolescenciaObesidad y DBT en niñez y adolescencia Diabetes gestacional y futuro en la madreDiabetes gestacional y futuro en la madre
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
FAMILIARESFAMILIARES OBSTETRICOSOBSTETRICOS METABÓLICOSMETABÓLICOS EDADEDAD
Los profesionales?Los profesionales?
Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anteriorEdad mayor o igual a 30 años.Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado.Pacientes con índice de masa corporal de 27 o más al comienzo del embarazo.Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más)Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicadaSíndrome de poliquistosis ováricaAntecedente de la madre de alto o bajo peso al nacerGlucemia en ayunas mayor de 85 mg/dlHipertensión inducida por el embarazoCrecimiento fetal disarmónico con circunferencia abdominal mayor de 70 percentilo a la 28-30 semanasGlucosuria positiva en la segunda orina de la mañana (con doble vaciado)Malformaciones congénitas
Factores de riesgo – 2008
Antec. Familiar, más importante la madre DBT (Estudio Australiano)
_ Dos veces más frecuente en hijas de madre DBT que padre.
_ Podría ser que actúe la Hiperglucemia materna + la genética.
_ Las mujeres con ambos padres con DBT no tenían mayor DBTG.
_ La via uterina seria factor epigenetico.
Iguales resultados en San Isidro, Argentina.
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Antec. De Actividad Física previa. (Univ. De Carolina del Sur, Jano, Junio 2006)
_ 3770 mujeres sin diag. Previo de DBT.
_ 3,85% desarrollaron DBTG.
4.2% las inactivas
1.5% las activas
_ El riesgo es menor con solo caminatas a ritmo intenso.
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
DIAGNOSTICO DEDIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL
““DIAGNOSTICO EN BUSCA DE UNA DIAGNOSTICO EN BUSCA DE UNA ENFERMEDAD”ENFERMEDAD”
Carlos López - HMISI
DIAGNOSTICO: INTERROGANTESDIAGNOSTICO: INTERROGANTES
A QUIEN?A QUIEN?
CUANDO?CUANDO?
COMO?COMO?
PARA QUE? PARA QUE?
Carlos López - HMISI
DIAGNOSTICO: A QUIEN?DIAGNOSTICO: A QUIEN?
SELECCIONANDO:SELECCIONANDO:
- MUJERES- MUJERES
- MUJERES EMB.- MUJERES EMB.
- MUJERES EMB. EN LA 2ª MITAD- MUJERES EMB. EN LA 2ª MITAD
- MUJERES EMB. EN LA 2ª MITAD: CON - MUJERES EMB. EN LA 2ª MITAD: CON RIESGO (se pierden pocas: 10-12% de RIESGO (se pierden pocas: 10-12% de diagnosticadas)diagnosticadas)
Carlos López - HMISI
MUJERES SIN RIESGOMUJERES SIN RIESGO
MENORES DE 25 AÑOSMENORES DE 25 AÑOS
NORMOPESONORMOPESO
ETNIAETNIA
SIN ANTECEDENTES OBSTETRICOSSIN ANTECEDENTES OBSTETRICOS
SIN ANTECEDENTES FAMILIARESSIN ANTECEDENTES FAMILIARES
Carlos López - HMISI
MUJERES CON RIESGOMUJERES CON RIESGO
ANTECEDENTES OBSTETRICOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS - - MACROSOMICOSMACROSOMICOS, NN, NN
ANTECEDENTES METABOLICOSANTECEDENTES METABOLICOS - - DBTG EN EMBARAZO ANTERIORDBTG EN EMBARAZO ANTERIOR, SOBREPESO, SOBREPESO
ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES - - DE PRIMER GRADO DE DBTDE PRIMER GRADO DE DBT..
EDADEDAD - MAYORES DE 30 AÑOS- MAYORES DE 30 AÑOS
Carlos López - HMISI
DIAGNOSTICO: CUANDO?DIAGNOSTICO: CUANDO?
MAYOR RIESGO 2ª MITADMAYOR RIESGO 2ª MITAD
24 – 28 SEM: HLP?24 – 28 SEM: HLP?
30 – 32 SEM: PROGESTERONA?30 – 32 SEM: PROGESTERONA?
CON RIESGO AL COMIENZOCON RIESGO AL COMIENZO
Carlos López - HMISI
DIAGNOSTICO: COMO?DIAGNOSTICO: COMO?
LISTA INTERMINABLELISTA INTERMINABLE
TRADICIONALES:TRADICIONALES: O’SULLIVAN: 1964O’SULLIVAN: 1964 MODIFIC. CARPENTERMODIFIC. CARPENTER MODIFIC. SACKSMODIFIC. SACKS
OMSOMS DATA GROUPDATA GROUP
Carlos López - HMISI
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO CRITERIOS DE DIAGNOSTICO TRADICIONALESTRADICIONALES
1964 O´Sullivan Mahan 90-165-145-125 (entera)1964 O´Sullivan Mahan 90-165-145-125 (entera) 1970 Sangre Plásmatica (14 % mayor)1970 Sangre Plásmatica (14 % mayor) Data Gruop eleva de 165 a 170Data Gruop eleva de 165 a 170 ADA 105- 190- 165- 145ADA 105- 190- 165- 145 Antes Somogy- Nelson (glu + az reductor)Antes Somogy- Nelson (glu + az reductor) Hoy Hoy Metódo enzimático (sólo glucosa) Metódo enzimático (sólo glucosa)
Carpenter y CoustonCarpenter y Couston1° Restan 5 mg a cifras de O´Sulivan (no redondea)1° Restan 5 mg a cifras de O´Sulivan (no redondea)2° Suman 14 %2° Suman 14 %3° Redondean en 5 mg más cerca 95- 180- 155- 1403° Redondean en 5 mg más cerca 95- 180- 155- 140
POTGPOTG
O Sullivan con Carpenter O Sullivan con Carpenter N.D.D.G.N.D.D.G.
AyunasAyunas 9595 105105
60 min.60 min. 180180 190190
120 min.120 min. 155155 165165
180 min.180 min. 140140 145145
DIAGNOSTICO: COMO?DIAGNOSTICO: COMO?
LISTA INTERMINABLELISTA INTERMINABLE
OTROS: GLUCEMIA EN AYUNASOTROS: GLUCEMIA EN AYUNAS
HbA1cHbA1c FRUCTOSAMINAFRUCTOSAMINA INSULINEMIA TEMPRANA INSULINEMIA TEMPRANA INDICE DE SENSIBILIDAD A LA I. INDICE DE SENSIBILIDAD A LA I. PROTEINA C REACTIVAPROTEINA C REACTIVA HOMOCISTEINA HOMOCISTEINA ANTICUERPOS ETCANTICUERPOS ETC
Carlos López - HMISI
CRITERIOS BASADOS EN CRITERIOS BASADOS EN EVIDENCIAEVIDENCIA
• OMS diagnóstica mayor N° de eventos OMS diagnóstica mayor N° de eventos adversosadversos
• Que N.D.D.G pero no hay prueba que más Que N.D.D.G pero no hay prueba que más criterios sean mejores que los otroscriterios sean mejores que los otros
• En EE.UU.: N.D.D.GEn EE.UU.: N.D.D.G• Es dificil cambiar cuando se adopta un criterioEs dificil cambiar cuando se adopta un criterio• Hay en marcha: multicentrico con 75 mgHay en marcha: multicentrico con 75 mg
DIAGNOSTICO DE DG: HOYDIAGNOSTICO DE DG: HOY
Glucemia en ayunas
1° Consulta
Repetir Prueba Diagnóstica
En 7 días semana 24 - 28
Embarazada c/ Riesgo Embarazada s/ riesgo
Prueba Diagnóstica
semana 32
DIABETES
GESTACIONAL DESCARTA DG
100 mg/dl < 100 mg/dl
< 140 mg/dl
mg/dl
< 140 mg/dl
140 mg/dl
DIAGNOSTICO: PARA QUE?DIAGNOSTICO: PARA QUE?
MORBILIDAD: MACROSOMIAMORBILIDAD: MACROSOMIA
MORTALIDAD INTRAUTEROMORTALIDAD INTRAUTERO
COSTOSCOSTOS
LEGALLEGAL
FUTUROFUTURO
Carlos López - HMISI
MACROSOMIAMACROSOMIA
DETECCION DEL EXCESO DE DETECCION DEL EXCESO DE PESOPESO
Preguntas a formularsePreguntas a formularse:: Punto de deteccion:Punto de deteccion:
- Solo sirve en el final para - Solo sirve en el final para tomar decisiones.tomar decisiones.
- Sirve precozmente para - Sirve precozmente para cambiar el tratamiento.cambiar el tratamiento.
Se puede y/ o se debe corregir el aumento de Se puede y/ o se debe corregir el aumento de peso.peso.
Preguntas.Preguntas.
Cual es el método optimo para detectarlo.Cual es el método optimo para detectarlo. Son fiables los métodos en el tercer Son fiables los métodos en el tercer
trimestre.trimestre. Que importa del peso fetal:Que importa del peso fetal:
Si es obesoSi es obeso
Solo si es grande.Solo si es grande. Momento oportuno de la detección.Momento oportuno de la detección.
PreguntasPreguntas
Cuando comienza el sobrecrecimiento.Cuando comienza el sobrecrecimiento. Cuales son las limitaciones de la tecnología.Cuales son las limitaciones de la tecnología. Sirve la alerta o ya esta todo programado.Sirve la alerta o ya esta todo programado. Es importante detectarle a mitad e la gesta Es importante detectarle a mitad e la gesta
la macrosomia.la macrosomia.
DETECCION Y ECOGRAFIADETECCION Y ECOGRAFIA
DETECCION TEMPRANA DETECCION TEMPRANA TRATAMIENTO/ PREVENCIONTRATAMIENTO/ PREVENCION
Las 28-32 semanas: circunferencia Las 28-32 semanas: circunferencia abdominal: predictor negativo.abdominal: predictor negativo.
Trabajo 2005: DBTG no tratada, comparada Trabajo 2005: DBTG no tratada, comparada con tratadas y normalescon tratadas y normales
Mayor: macro, distocia y NN.Mayor: macro, distocia y NN. Momento de mayor crecimiento: 24-28??Momento de mayor crecimiento: 24-28??
ECOGRAFIA Vs. PERCEPCION ECOGRAFIA Vs. PERCEPCION MATERNA Y/O MEDICA. MATERNA Y/O MEDICA.
Trabajo de Chauman de 1992: multiparas.Trabajo de Chauman de 1992: multiparas. Compara. Medicion ecograficaCompara. Medicion ecografica
maternamaterna
profesional medico.profesional medico.
Resultado: Mas efectivo: La madre.Resultado: Mas efectivo: La madre. O·Reilly Precisión comparable:O·Reilly Precisión comparable: Para macrosomia el error: Para macrosomia el error:
-245 gr en clínica-245 gr en clínica
-500 gr en la ECO -500 gr en la ECO
Continuación.Continuación.
Hendrix: mejor la clínica que la eco en Hendrix: mejor la clínica que la eco en pesos altos y no para normales.pesos altos y no para normales.
Johnstone: 28-34 S. y termino: la precisión Johnstone: 28-34 S. y termino: la precisión clínica aumenta como preeditor pero se clínica aumenta como preeditor pero se iguala con la eco al termino.iguala con la eco al termino.
Hirata: Investigo formulas para macro.Hirata: Investigo formulas para macro. Mejores: C.A. y Femur.Mejores: C.A. y Femur. Duda: se puede aplicar a poblac. de Duda: se puede aplicar a poblac. de
riesgo (DBTG) lo visto en normales.riesgo (DBTG) lo visto en normales.
Continuación. EcografiaContinuación. Ecografia
No se ha demostrado otro método mejor.No se ha demostrado otro método mejor. Porque es útil: Alta disponibilidad.Porque es útil: Alta disponibilidad. Facilidad.Facilidad. Rapidez de los resultados.Rapidez de los resultados. Objetividad.Objetividad. Trabajo con 19.000 Mujeres. P.F.E. y C.A.Trabajo con 19.000 Mujeres. P.F.E. y C.A. Mejor para diagnostico de Mejor para diagnostico de
macrosomía que para su descarte macrosomía que para su descarte
DETECCION: MOMENTO Y DETECCION: MOMENTO Y AJUSTE.AJUSTE.
Difícil evaluar al final: considerar:Difícil evaluar al final: considerar:
A) Tamaño de los padresA) Tamaño de los padres
B) Volumen del liquido amnióticoB) Volumen del liquido amniótico
C) Cabeza fetal enclavada en la pelvis.C) Cabeza fetal enclavada en la pelvis.
MORBILIDAD: MACROSOMIAMORBILIDAD: MACROSOMIA
Toronto Tri-Hospital Study. Naylor y ColToronto Tri-Hospital Study. Naylor y ColGrupo 1 (2940) POTG: Normal Grupo 1 (2940) POTG: Normal No sabiaNo sabiaGrupo 2 (115)Grupo 2 (115)POTG: DudosaPOTG: Dudosa No sabiaNo sabiaGrupo 3 (143)Grupo 3 (143)POTG: PatológicaPOTG: Patológica TratadasTratadas
Resultado Resultado 1 – 3 igual macrosómicos 1 – 3 igual macrosómicos es igual detectar o no?es igual detectar o no?
es bueno tratar?es bueno tratar? 2 Macrosómia al triple2 Macrosómia al triple
es bueno detectar y tratar es bueno detectar y tratar ojo la macro aumenta aún en grados levesojo la macro aumenta aún en grados leves
DIABETES: FACTOR INDEPENDIENTE
Carlos López - HMISI
MORBILIDAD: MACROSOMIAMORBILIDAD: MACROSOMIA
Estudio en CoreaEstudio en CoreaDMGDMG (Edad, Talla)(Edad, Talla)
Testigos Testigos
DMG--- Mayor---DMG--- Mayor--- CesáreasCesáreasMacrosomíaMacrosomía
PreeclamsiaPreeclamsia 9 % de Obesidad9 % de Obesidad Testigos---Menor—TodoTestigos---Menor—Todo
12 % de Obesidad12 % de Obesidad
DIABETES: FACTOR INDEPENDIENTE
Carlos López - HMISI
VISITA AL OBSTETRA P50 TURNO AL VISITA AL OBSTETRA P50 TURNO AL LABORATORIO REALIZACION TURNO LABORATORIO REALIZACION TURNO
PARA EL RESULTADO TURNO PARA EL PARA EL RESULTADO TURNO PARA EL OBSTETRA CONSULTA Y PEDIDO DE CURVA OBSTETRA CONSULTA Y PEDIDO DE CURVA TURNO AL LABORATORIO RESULTADO TURNO AL LABORATORIO RESULTADO TURNO PARA EL OBSTETRA PEDIDO DE TURNO PARA EL OBSTETRA PEDIDO DE INTERCONSULTA AL CLINICO TURNO PARA INTERCONSULTA AL CLINICO TURNO PARA EL CLINICO EL CLINICO
Carlos López - HMISI
VIAJE A LA MACROSOMIAVIAJE A LA MACROSOMIA
PARA QUE?: MUERTE PARA QUE?: MUERTE INTRAUTEROINTRAUTERO
MUERTE INTRAUTEROMUERTE INTRAUTERO
Es la muerte después de la Es la muerte después de la semana 20.semana 20.
Otros: peso superior a 350 gr.Otros: peso superior a 350 gr.Peso superior a 500 gr.Peso superior a 500 gr.
Tasa de mortalidad perinatal: Tasa de mortalidad perinatal: 20 S. hasta 28 días.20 S. hasta 28 días.
Hay falta de precisión en los Hay falta de precisión en los estudios.estudios.
Mayor numero en negras, Mayor numero en negras, adolescentes, solteras , adolescentes, solteras ,
multíparas y mayores a 35 multíparas y mayores a 35 años.años.
MUERTE EN DBT.PREGEST.MUERTE EN DBT.PREGEST.
Un tercio es por causa inexplicable.Un tercio es por causa inexplicable.Mayoría: mal control metabólico.Mayoría: mal control metabólico.Algunos trabajos: mayor en DBT2.Algunos trabajos: mayor en DBT2.DBT2: Peor control glucemicoDBT2: Peor control glucemico Mayor índice de obesidadMayor índice de obesidad Mayor edadMayor edad Mayor hipertensión. Proyecto Mayor hipertensión. Proyecto
P.A.S.S.A.P.A.S.S.A.
MUERTE EN DBTG.MUERTE EN DBTG.
Primer estudio O·Sullivan en 1973: mayor tasa: Primer estudio O·Sullivan en 1973: mayor tasa: 64/1000.64/1000.
Principales Causas: Malformaciones.Principales Causas: Malformaciones. Hipoxia intrauterina.Hipoxia intrauterina. Distress, prematuridad.Distress, prematuridad.Mujeres con DBTG con NN previa sin diagnostico Mujeres con DBTG con NN previa sin diagnostico
en gesta anterior.en gesta anterior.GIRZ: a pesar de buen control: doble NN.GIRZ: a pesar de buen control: doble NN.Mozambique: NN igual en DBTG y sin ella.Mozambique: NN igual en DBTG y sin ella.Resultados disímiles con mejoría en: peso mejor, Resultados disímiles con mejoría en: peso mejor,
mayor diagnostico y tratamiento adecuado.mayor diagnostico y tratamiento adecuado.
CAUSAS DE LA MUERTE FETALCAUSAS DE LA MUERTE FETAL
La hiperglucemia explica solo el 50%.La hiperglucemia explica solo el 50%. Causas: maternas, fetales e interacciones.Causas: maternas, fetales e interacciones. Causas conocidas: MalformacionesCausas conocidas: Malformaciones Aneuploidia.Aneuploidia. Infección materno fetalInfección materno fetal Vasos de placenta.Vasos de placenta. Infección fetal.Infección fetal. Hemorragias.Hemorragias. HipertensiónHipertensión
TRABAJOS EN HUMANOSTRABAJOS EN HUMANOS
Hiperglucememia y acidosis: medición de Hiperglucememia y acidosis: medición de pH y lactato en sangre de cordón en fetos pH y lactato en sangre de cordón en fetos NNNN
No hay punto de corte para producir NNNo hay punto de corte para producir NN Hipoglucemias: no hay datos.Hipoglucemias: no hay datos.
VIGILANCIA FETAL VIGILANCIA FETAL ANTEPARTOANTEPARTO
Numero de movimientos (patadas) fetales.Numero de movimientos (patadas) fetales. PSS + liquido: perfil biofísico: 4 días.PSS + liquido: perfil biofísico: 4 días. PSS: 1 o 2 por semana. Tipo de DBTG.PSS: 1 o 2 por semana. Tipo de DBTG. Algunos cuestionan la validez del PSS con Algunos cuestionan la validez del PSS con
buen control metabólico.buen control metabólico. No hay datos que apoyen utilidad en No hay datos que apoyen utilidad en
DBTG.DBTG.
VIGILANCIA: DOPPLERVIGILANCIA: DOPPLER
La reversión del flujo al final de la diastole La reversión del flujo al final de la diastole predice la muerte fetal.predice la muerte fetal.
Mas sensible que perfil biofísico para:Mas sensible que perfil biofísico para:
AcidosisAcidosis
Hipercapmia Hipercapmia
PARA QUE?: COSTOSPARA QUE?: COSTOS
PARA QUE?: COSTOSPARA QUE?: COSTOS
POCO CLAROPOCO CLARO
COSTO ADICIONAL DETECTAR COSTO ADICIONAL DETECTAR
MONITOREARMONITOREAR
TRATARTRATAR
SEGUIRSEGUIR
COSTO – EFECTIVIDAD: CON TRAT. COSTO – EFECTIVIDAD: CON TRAT. << GASTO GASTO
CESAREA TERAPIANEONATAL
AHORROPSICOLOGICO
Carlos López - HMISI
PARA QUE?: LEGALPARA QUE?: LEGAL
““DETRAS DE CADA BALANZA DE DETRAS DE CADA BALANZA DE NEONATOLOGIA HAY UN ABOGADO”NEONATOLOGIA HAY UN ABOGADO”
Carlos López - HMISI
PARA QUE?: FUTUROPARA QUE?: FUTURO
- - DG : 50% (2 % - 84 %)DG : 50% (2 % - 84 %)
- - DM1 : PocasDM1 : Pocas
- - DM2 : A los 5 años 47%DM2 : A los 5 años 47%
- - ATG : VariableATG : Variable
Carlos López. HMISI
• MADRE
• HIJO- DBT 2- OBESIDAD
Diagnóstico y Tratamiento Diagnóstico y Tratamiento en gesta: Disminuye?en gesta: Disminuye?
PARA QUE?: FUTUROPARA QUE?: FUTURO
TRABAJO HMISI: AÑO 1995.TRABAJO HMISI: AÑO 1995.CITACION POR CARTA. ATENDIDAS EN EL HOSP.CITACION POR CARTA. ATENDIDAS EN EL HOSP.
RESULTADO: 2/3 SIN DIABETES RESULTADO: 2/3 SIN DIABETES 1/3 DIABETICAS DECLARADAS O NO 1/3 DIABETICAS DECLARADAS O NO CONOCIDAS. RELACION CON: CONOCIDAS. RELACION CON: - Momento del diagnóstico- Momento del diagnóstico - Glucemia en ayunas - Glucemia en ayunas - Requerimiento insulínico- Requerimiento insulínico - Familiar diabético- Familiar diabético
Carlos López - HMISI
Obesidad aldiagnóstico
4° WORKSHOP: PLANIFICAR4° WORKSHOP: PLANIFICAR
Informar riesgo posteriorInformar riesgo posterior
Informar riesgo malformación si Informar riesgo malformación si continua con diabetescontinua con diabetes
Informar riesgo de ATG futuraInformar riesgo de ATG futuraCarlos López.- HMISI
ENCUESTA AÑO 2006ENCUESTA AÑO 2006
DIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRASDIRIGIDA A MEDICOS OBSTETRAS: : 1º NIVEL DE ATENCION1º NIVEL DE ATENCION
PREGUNTAS:PREGUNTAS: A QUIEN ESTUDIAR A QUIEN ESTUDIAR
SCREENING SI O NO SCREENING SI O NO TIPO DE CURVA TIPO DE CURVA MOMENTO DEL ESTUDIO, ETCMOMENTO DEL ESTUDIO, ETC
RESULTADOSRESULTADOS............
Carlos López - HMISI
OBSERVACION PERSONALOBSERVACION PERSONAL
MUJERES DIAGNOSTICADAS 2 A 4%MUJERES DIAGNOSTICADAS 2 A 4%
DERIVACION TARDIA 2 A 4%DERIVACION TARDIA 2 A 4%
NUNCA LLEGAN 2 A 4%NUNCA LLEGAN 2 A 4%
Carlos López - HMISI
PROPUESTAPROPUESTA
1- DISMINUIR EL VALOR DE AYUNO1- DISMINUIR EL VALOR DE AYUNO
2- UTILIZAR Y CUANTIFICAR FACT. DE 2- UTILIZAR Y CUANTIFICAR FACT. DE RIESGORIESGO
3- PERSONALIZAR EL PEDIDO3- PERSONALIZAR EL PEDIDO
4- ASEGURARSE EL RESULTADO4- ASEGURARSE EL RESULTADO
5- EVALUAR LUGAR DE TRABAJO5- EVALUAR LUGAR DE TRABAJO
6- INCENTIVAR AL OBSTETRA Y AL 6- INCENTIVAR AL OBSTETRA Y AL LABORATORIOLABORATORIO
Carlos López - HMISI
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA
Bla, bla, bla, bla......Bla, bla, bla, bla......
LA VERDAD DE HOY ES LA MENTIRA LA VERDAD DE HOY ES LA MENTIRA DE MAÑANADE MAÑANA
Carlos López - HMISI
DIABETES Y DIABETES Y EMBARAZOEMBARAZO
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
• DBT PreviaDBT Previa• Tipo 1Tipo 1• Tipo 2Tipo 2• OtraOtra
• DBT gestacionalDBT gestacional• HiperglucemiaHiperglucemia• P.O.T.G alteradaP.O.T.G alterada
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN CRITERIOS FREINKEL CRITERIOS FREINKEL
• AA11: Ayuno menor 105 y P.O.T.G. alterada: Ayuno menor 105 y P.O.T.G. alterada
• AA22: Ayuno 105-129: Ayuno 105-129
• BB11: Ayuno mayor 130: Ayuno mayor 130
CLASIFICACION DE WHITECLASIFICACION DE WHITE
AA DIABETES QUIMICADIABETES QUIMICA
E. INIC.E. INIC. DURACIÓNDURACIÓN RETINOPATIARETINOPATIA
BB 20 < 10< 10 Benigna o nulaBenigna o nula
CC 10 – 1910 – 19
DD < 10< 10
FF Nefro. ó Retino Prolif. ó ambas Nefro. ó Retino Prolif. ó ambas
HH CardiopatíaCardiopatía
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO DE LA SEGUIMIENTO DE LA EMBARAZADA DIABETICAEMBARAZADA DIABETICA
EQUIPO DE ATENCIONEQUIPO DE ATENCION
PACIENTEPACIENTEOBSTETRAOBSTETRA DIABETOLOGODIABETOLOGO
NUTRICIONISTANUTRICIONISTA
FAMILIARESFAMILIARES NEONATOLOGO NEONATOLOGO
SEGUIMIENTO CLÍNICO DE SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LA DIABETES GESTACIONALLA DIABETES GESTACIONAL
A.A. EquipoEquipo
B.B. CronologíaCronología
C.C. Evaluación metabólicaEvaluación metabólica
D.D. Evaluación parenquimatosaEvaluación parenquimatosa
E.E. Ojos corazón, riñón.Ojos corazón, riñón.
SEGUIMIENTO METABÓLICO SEGUIMIENTO METABÓLICO DE LA DIABETES DE LA DIABETES
GESTACIONALGESTACIONAL
I.I. ObjetivosObjetivos
II.II. MaterialMaterial
III.III. Problemas y DudasProblemas y Dudas
IV.IV. Otras alternativasOtras alternativas
OBJETIVOSOBJETIVOS
a)a) Realizar el tratamiento más adecuado para la mujer y el Realizar el tratamiento más adecuado para la mujer y el feto.feto.
b)b) Disminuir el peso neonatal y sus complicaciones.Disminuir el peso neonatal y sus complicaciones.
c)c) Evitar la muerte intraútero.Evitar la muerte intraútero.
d)d) Disminuir las malformaciones.Disminuir las malformaciones.
e)e) Minimizar otras complicaciones neonatales.Minimizar otras complicaciones neonatales.
f)f) Evitar futuro daño intelectual en el recién nacido.Evitar futuro daño intelectual en el recién nacido.
a)a) Tratamiento:Tratamiento:• ¿Cuándo insulinizar?¿Cuándo insulinizar?
• ¿Cómo modificar la dosis?¿Cómo modificar la dosis?
• ¿Cómo corregir?¿Cómo corregir?
b)b) Peso Neonatal:Peso Neonatal:• Teoría de PedersenTeoría de Pedersen
• ¿El crecimiento precede?¿El crecimiento precede?
c)c) Muerte Intraútero:Muerte Intraútero:• Muy raro ... ¿pregestacionales?Muy raro ... ¿pregestacionales?
OBJETIVOS
OBJETIVOS OBJETIVOS
d)d) Malformaciones:Malformaciones:• Diagnóstico en etapas tempranas.Diagnóstico en etapas tempranas.
d)d) Otras complicaciones:Otras complicaciones:• HipoglucemiaHipoglucemia• El resto difícilEl resto difícil
e)e) Daño intelectualDaño intelectual::• Cuerpos cetónicos maternosCuerpos cetónicos maternos
MATERIALMATERIAL
MATERIALMATERIAL
1.1. Automonitoreo glucémicoAutomonitoreo glucémico
2.2. Hemoglobina glicosiladaHemoglobina glicosilada
3.3. FructosaminaFructosamina
4.4. CetonuriaCetonuria
AUTOMONITOREO GLUCÉMICOAUTOMONITOREO GLUCÉMICO
UtilidadUtilidad– Datos de corto tiempoDatos de corto tiempo
FrecuenciaFrecuencia– Depende de la categoría diagnósticaDepende de la categoría diagnóstica
MomentosMomentos– Pre-comidaPre-comida– Post- comidaPost- comida– ¿Son útiles los promedios?¿Son útiles los promedios?
AUTOMONITOREO GLUCÉMICOAUTOMONITOREO GLUCÉMICO
MaterialMaterial– Cintas Reactivas Cintas Reactivas – ReflectómetroReflectómetro– Sangre Capilar: 10 – 15 %Sangre Capilar: 10 – 15 %
Valores deseadosValores deseados– Ayunas: 80 mg/dlAyunas: 80 mg/dl– Pre – comida: 100 mg/dlPre – comida: 100 mg/dl– Post – comida: 120 – 140 mg/dlPost – comida: 120 – 140 mg/dl
Glucemias PromediosGlucemias Promedios (Langer) (Langer)– 105 mg/dl 105 mg/dl macrosomía macrosomía – 87 mg/dl 87 mg/dl Bajo Peso Bajo Peso
AUTOMONITOREO GLUCÉMICOAUTOMONITOREO GLUCÉMICO
Día Día Antes Antes
DesayunoDesayunoDespués Después
DesayunoDesayunoAntes Antes
Almuerzo Almuerzo Después Después
AlmuerzoAlmuerzoAntes Antes CenaCena
Después Después CenaCena
Observaciones ______________________________________________
Hemoglobina GlicosiladaHemoglobina Glicosilada Glucemias de 4 – 6 semanas previasGlucemias de 4 – 6 semanas previas
Valores deseadosValores deseados– Total: < 8.5 %Total: < 8.5 %– AA1c1c: < 6.4 %: < 6.4 %
FructosaminaFructosamina– Glucemias de 2 – 3 semanas previasGlucemias de 2 – 3 semanas previas– Valores deseados: 285 umol/dlValores deseados: 285 umol/dl
CetonuriaCetonuria– Dosar con valores de glucemias > 250 mg/dlDosar con valores de glucemias > 250 mg/dl
PROBLEMAS Y DUDASPROBLEMAS Y DUDAS
Respecto al automonitoreo:Respecto al automonitoreo:– Valores para comenzar a insulinizarValores para comenzar a insulinizar– Momentos no censadosMomentos no censados– Confiabilidad del reflectómetro y/o del Confiabilidad del reflectómetro y/o del
pacientepaciente– ¿Son útiles solo las cintas reactivas?¿Son útiles solo las cintas reactivas?– ¿Es sólo la glucemia responsable?¿Es sólo la glucemia responsable?
PROBLEMAS Y DUDASPROBLEMAS Y DUDAS
Con respecto a la hemoglobina glicosiladaCon respecto a la hemoglobina glicosilada– Fija glucosa con glucemias > a 140 mg/dlFija glucosa con glucemias > a 140 mg/dl– Fija 80 % en ayunas y 20 % post-prandialesFija 80 % en ayunas y 20 % post-prandiales– No se altera por fluctuaciones bruscasNo se altera por fluctuaciones bruscas– Menores promedios en el díaMenores promedios en el día– Anemia fisiólogica en el embarazo en anemia Anemia fisiólogica en el embarazo en anemia
ferropenica: aumentaferropenica: aumenta– La alfametildopa modifica los valoresLa alfametildopa modifica los valores
PROBLEMAS Y DUDASPROBLEMAS Y DUDAS
Respecto a la fructosaminaRespecto a la fructosamina– Se debe corregir el valor en el embarazo Se debe corregir el valor en el embarazo
(hemodilución, menor albuminemia, menor (hemodilución, menor albuminemia, menor glucemia diaria)glucemia diaria)
FructosaminaFructosamina x 72 x 72
Proteínas totalesProteínas totales
Respecto a la cetonuriaRespecto a la cetonuria– Diferenciar la cetonuria por hiperglucemia de la Diferenciar la cetonuria por hiperglucemia de la
mal nutriciónmal nutrición
OTRAS ALTERNATIVASOTRAS ALTERNATIVAS
Peptido CPeptido C– Útil para insulinizarÚtil para insulinizar
Insulina en sangre de cordón umbilicalInsulina en sangre de cordón umbilical
Eritropoyetina en sangre de cordón Eritropoyetina en sangre de cordón umbilicalumbilical
Monitoreo continuo de Glucemia de 24 hs.Monitoreo continuo de Glucemia de 24 hs.
Ojos.Ojos.
EVALUCACION EVALUCACION PARENQUIMATOSAPARENQUIMATOSA
EVALUCACION EVALUCACION PARENQUIMATOSAPARENQUIMATOSA
Ojos:Ojos:– Mínimo: Fondo de ojos por trimestreMínimo: Fondo de ojos por trimestre– Caso individualCaso individual– FotocoagulaciónFotocoagulación
Riñón:Riñón:– Mínimo: Urocultivo y perfil renal por trimestreMínimo: Urocultivo y perfil renal por trimestre– Caso individualCaso individual
Corazón:Corazón:– Comienzo y finalComienzo y final
EFECTOS DEL EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE EMBARAZO SOBRE
LAS LAS COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
RETINOPATÍARETINOPATÍA
Efectos a corto plazoEfectos a corto plazo Rápido normocontrol I.C.I agravaRápido normocontrol I.C.I agrava
H.M.C ?? H.L.P ?? HEMODINAM ??H.M.C ?? H.L.P ?? HEMODINAM ??
Mejor trat. PrevioMejor trat. Previo Efectos Per Expursivo: Nada ?Efectos Per Expursivo: Nada ?
ojo proliferanteojo proliferante Hay muchos estudios Dif. MET y DiseñoHay muchos estudios Dif. MET y Diseño
ARTERIOPATÍA CORONARIAARTERIOPATÍA CORONARIA
Pocos datos Pocos datos 17 100.000 emb17 100.000 emb Mortalidad 34 – 50 % causaMortalidad 34 – 50 % causa EmbarazoEmbarazo Aumenta gasto.Aumenta gasto.
Disminución de Disminución de resistenciaresistencia
Mejor cesárea ?? Derivac. Lejos Derivac. Lejos
Aumenta consumoAumenta consumo
PerdidasPerdidas
NEUROPATÍANEUROPATÍA
Hemachandra: a los 4 años sin diferenciasHemachandra: a los 4 años sin diferencias Chaturvedi: 582/776: menor frecuenciaChaturvedi: 582/776: menor frecuencia Ojo: Gastroparesia: mala absorciónOjo: Gastroparesia: mala absorción En general no pasa nadaEn general no pasa nada
NEFROPATÍANEFROPATÍA
Factores que influyen:Factores que influyen:– Aumento del filtradoAumento del filtrado
– HipertensiónHipertensión– Ingesta proteícaIngesta proteíca
– Control glucémicoControl glucémico
NEFROPATÍA SOBRE RESULTADO NEFROPATÍA SOBRE RESULTADO DEL EMBARAZODEL EMBARAZO
AFECTA:AFECTA:– Mayor riesgo de complicaciones hipertensivaMayor riesgo de complicaciones hipertensiva– Mayor prematurez (agrava HTA Preeclampsia)Mayor prematurez (agrava HTA Preeclampsia)– Mayor R.C.I.VMayor R.C.I.V
PROYECTO: P.A.S.S.A.PROYECTO: P.A.S.S.A. OJOOJO
– No usar E.C.A No usar E.C.A – Si UsarSi Usar
Metil dopaMetil dopa NifedipinaNifedipina Bloqueadores Bloqueadores Bloqueadores Bloqueadores
Hay mayor riesgo de morbilidad a largo Hay mayor riesgo de morbilidad a largo (en gral vinculado a prematuros)(en gral vinculado a prematuros)
TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA DIABETICA DIABETICA
EMBARAZADAEMBARAZADA
TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA DIABETICA DIABETICA
EMBARAZADAEMBARAZADAINSULINAINSULINA
PLAN ALIMENTARIOPLAN ALIMENTARIO
EDUCACIONEDUCACIONACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA
MEDICAMENTOS ??MEDICAMENTOS ??
TERATOGENOTERATOGENO PERÍODO DE PERÍODO DE EXPOSICIÓNEXPOSICIÓN
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES TIPOS DE TIPOS DE DBTDBT
Mezcla aberrante de Mezcla aberrante de combustible combustible energéticosenergéticos FF
EE
TT
OO
1° Trimestre1° Trimestre
Malformaciones Malformaciones AbortoAbortoRetardo de Retardo de crecimientocrecimiento
GG
EE
SS
TT
AA
CC
II
OO
NN
AA
LL
PP
RR
EE
GG
EE
SS
TT
AA
CC
II
OO
NN
AA
LL
HiperinsulinemiaHiperinsulinemia2° Trimestre2° Trimestre
3° Trimestre3° Trimestre
MacrosomíaMacrosomíaOrganomegalíaOrganomegalíaHipoxemia crónicaHipoxemia crónicaMortinatoMortinato
PartoPartoTraumatismo de Traumatismo de nacimientonacimiento
NeonatoNeonato
S.D.R.S.D.R.HipoglucemiaHipoglucemiaPolicitemíaPolicitemíaHiperbilirrubinemíaHiperbilirrubinemía
Niños/ Adultos Niños/ Adultos ObesidadObesidadDBT 2DBT 2IntelectoIntelecto
DIETOTERAPIADIETOTERAPIA Útil paraÚtil para
– Ganancia de pesoGanancia de peso Normo peso: 10-14 kg.Normo peso: 10-14 kg. Bajo peso: 14-18 kg.Bajo peso: 14-18 kg. Alto peso: 6- 8 kgAlto peso: 6- 8 kg
– Buscar normoglucemiaBuscar normoglucemia Ayuno: menor a 100 mgAyuno: menor a 100 mg Post Prandiales: menor a 120 mgPost Prandiales: menor a 120 mg
– Evitar cetosisEvitar cetosis Cetosis de ayunoCetosis de ayuno Cetosis por hiperglucemiaCetosis por hiperglucemia
DIETOTERAPIADIETOTERAPIA
Vigilar:Vigilar:– Peso del pacientePeso del paciente
– Colaciones e insulinoterapiaColaciones e insulinoterapia
– No menor a 180 gr. de carbohidratosNo menor a 180 gr. de carbohidratos
– No menor a 1.800 kcal No menor a 1.800 kcal
– Complicaciones renalesComplicaciones renales
– Otras patologías: dislipemias, gota, etc.Otras patologías: dislipemias, gota, etc.
DIETOTERAPIADIETOTERAPIA
Evitar:Evitar:– Dulces concentrados y azúcares finos Dulces concentrados y azúcares finos
pués:pués: Son facilmente digeridosSon facilmente digeridos Bajo valor de saciedadBajo valor de saciedad Picos de hiperglucemia elevadosPicos de hiperglucemia elevados
INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA
En diabetes pregestacional: TodasEn diabetes pregestacional: Todas En diabetes gestacional: ??En diabetes gestacional: ??
– Todas con hiperglucemias en ayunas (105 ?)Todas con hiperglucemias en ayunas (105 ?)
– Todas con post prandiales alta (130 ?)Todas con post prandiales alta (130 ?)
– I.C.I. ? Adecuar el automonitoreoI.C.I. ? Adecuar el automonitoreo
– Profilaxis ? controversiaProfilaxis ? controversia
INSULINO TERAPIA EN INSULINO TERAPIA EN DIABETES PREGESTACIONAL DIABETES PREGESTACIONAL
Todas las diabetes 2 pasan a insulinaTodas las diabetes 2 pasan a insulina Plan individualPlan individual Tipo: altamente purificadasTipo: altamente purificadas
– ideal: Humanasideal: Humanas Régimen: Régimen:
– Intesificadas: I.C.IIntesificadas: I.C.I
– Bomba Bomba
AJUSTAR C/ AUTOMONITOREO CANTIDADAJUSTAR C/ AUTOMONITOREO CANTIDAD
REQUERIMIENTOSREQUERIMIENTOS
Variable en cada mujerVariable en cada mujer Variable en la gestaVariable en la gesta Comienzo: menorComienzo: menor 20- 24: Aumenta20- 24: Aumenta Final: Poco disminuidoFinal: Poco disminuido
ESQUEMASESQUEMAS
AntesAntes
DesayunoDesayuno
Antes Antes
AlmuerzoAlmuerzo
AntesAntes
Merienda.Merienda.
AntesAntes
CenaCena
AntesAntes
DormirDormir
NPH + RNPH + R RR NPH + RNPH + R
NPH+ RNPH+ R RR RR NPHNPH
RR RR NPH+ RNPH+ R
RR RR RR RR NPHNPH
BOMBA
TRATAMIENTO INTRAPARTOTRATAMIENTO INTRAPARTO
Requerimiento disminuidoRequerimiento disminuido– AyunoAyuno– Mayor utilización de la glucosaMayor utilización de la glucosa
ideal glucemias 70 – 120 mg/dl.ideal glucemias 70 – 120 mg/dl.
Cuidado hipoglucemia materno y/o cetosisCuidado hipoglucemia materno y/o cetosis
enlentecen trabajo de partoenlentecen trabajo de parto
TRABAJO DE PARTOTRABAJO DE PARTO
TRABAJO DE PARTOTRABAJO DE PARTO
Objetivo: Glucemia entre 80 – 120 mg/dlObjetivo: Glucemia entre 80 – 120 mg/dl Optimo: Goteo 1 d.Optimo: Goteo 1 d. Mínimo: Insulina SC y control glucémico. Mínimo: Insulina SC y control glucémico.
Medir cetonuria Medir cetonuria
Cuidado - Comida – Hipoglucemia – Cuidado - Comida – Hipoglucemia –
C. cetónicoC. cetónico
INDUCCIONINDUCCION
Optimo:Optimo:– Goteo: 1 UN./hora (500 cc. + 50 UN, Goteo: 1 UN./hora (500 cc. + 50 UN,
100 microgr./minuto) 100 microgr./minuto)
– Control de enfermeríaControl de enfermería
– Mínimo aceptable: 2/3 de insulina por la Mínimo aceptable: 2/3 de insulina por la mañanamañana
– Control con tiras y corregirControl con tiras y corregir
CESÁREACESÁREA
Ideal: programar Lunes mañanaIdeal: programar Lunes mañana Mañana:Mañana:
– No administrar insulina No administrar insulina – Vía glucosadoVía glucosado– Corregir por automonitoreoCorregir por automonitoreo
Tarde: Por la mañana 2/3 de insulina dextrosadoTarde: Por la mañana 2/3 de insulina dextrosado URGENCIA:URGENCIA:
– Dextrosado al 10 %Dextrosado al 10 %– Glucemia: CorreciónGlucemia: Correción
PUERPERIOPUERPERIO
Inmediato:Inmediato:– Mantener hidratación Mantener hidratación
– GlucosaGlucosa
– Monitoreo glucémicoMonitoreo glucémico
– Insulina: Glucemia mayor a 160Insulina: Glucemia mayor a 160 MediatoMediato
– Plan individualPlan individual
POST PARTOPOST PARTO
Desaparece resistencia a la Desaparece resistencia a la insulinainsulina
Evaluar tipo de diabetes.Evaluar tipo de diabetes.
POST PARTOPOST PARTO
Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional
–Nada: evaluar a los 45 díasNada: evaluar a los 45 días
–Glucemias elevadasGlucemias elevadas
»Diabetes previa ?Diabetes previa ?
»Diabetes definitivasDiabetes definitivas
PUERPERIO
Planificar el futuro y educaciónPlanificar el futuro y educación Control glucémico Control glucémico
– Atención:Atención:o Mayor 126Mayor 126o Diagnóstico 1° trimestreDiagnóstico 1° trimestre
Alentar:Alentar:– Lactancia Lactancia
– Dieta y actividad física: preventivo ? Dieta y actividad física: preventivo ?
POST PARTOPOST PARTO Diabetes 1Diabetes 1
– Esperar primeras 24/48 hs.: correcciónEsperar primeras 24/48 hs.: corrección– Con glucemias sup. 160: plan anteriorCon glucemias sup. 160: plan anterior– Tiroiditis post parto (3 veces)Tiroiditis post parto (3 veces)
Diabetes 2Diabetes 2
– No hipoglucemiantes orales: lecheNo hipoglucemiantes orales: leche– Hiperglucemias: InsulinaHiperglucemias: Insulina
POST PARTOPOST PARTO
LactanciaLactancia
– Más complicado Más complicado
el tratamiento.el tratamiento.– AnticoncepciónAnticoncepción– Evaluar gasto Evaluar gasto
energético por la lecheenergético por la leche– Fomentar lactancia maternaFomentar lactancia materna
INSULINO TERAPIAINSULINO TERAPIAEN DIABETES GESTACIONALEN DIABETES GESTACIONAL
PreguntasPreguntas– A quién ?A quién ?
– Cuándo ?Cuándo ?
– Dónde ?Dónde ?
– Cuánto ?Cuánto ?
INSULINO TERAPIAINSULINO TERAPIAEN DIABETES GESTACIONALEN DIABETES GESTACIONAL
A quién ?A quién ?– CAT ACAT A11 y A y A22
– 1 semana: A y: 100 mg / dl1 semana: A y: 100 mg / dl
– Post (2 hs.) 120 mg / dlPost (2 hs.) 120 mg / dl
– BB11: Todas : Todas
INSULINO TERAPIAINSULINO TERAPIAEN DIABETES GESTACIONALEN DIABETES GESTACIONAL
¿Cuándo ?¿Cuándo ?– Al diagnósticoAl diagnóstico
¿Dónde ?¿Dónde ?– Optimo: internaciónOptimo: internación
– Bueno: Domic + T.E. Rojo Bueno: Domic + T.E. Rojo
– Mínimo: Domic + Control en consultorioMínimo: Domic + Control en consultorio
INSULINO TERAPIAINSULINO TERAPIAEN DIABETES GESTACIONALEN DIABETES GESTACIONAL
¿Cuánto ?¿Cuánto ?– IndividualIndividual– VariablesVariables
Edad de gestaEdad de gesta Peso – GlucemiaPeso – Glucemia
– Sugerencia: 0.1 – 0.2 UN / Kg. / díaSugerencia: 0.1 – 0.2 UN / Kg. / día– Mayor a 15 UN / día: desdoblarMayor a 15 UN / día: desdoblar
EJERCICIOEJERCICIO
Útil gestacionalÚtil gestacional Continuar lo anteriorContinuar lo anterior CuidadoCuidado
– HTAHTA– Antecedentes de I.A.M.Antecedentes de I.A.M.– RetinopatíaRetinopatía– NefropatíaNefropatía– MúltipleMúltiple– Hipoglucemia AnwarenessHipoglucemia Anwareness– ContraccionesContracciones
HIPOGLUCEMIANTES HIPOGLUCEMIANTES ORALESORALES
Sentido de su utilizaciónSentido de su utilización
Si pueden reducir la glucemia en DBT2 Si pueden reducir la glucemia en DBT2 también en la gestacional.también en la gestacional.
Hay similitud en la patogenia.Hay similitud en la patogenia.
El UKPDS aprobó la eficacia en DBT2.El UKPDS aprobó la eficacia en DBT2.
Continuación.Continuación.
En EEUU hasta el 2000 se contraindicaba.En EEUU hasta el 2000 se contraindicaba. Malformaciones: dudas: Son los H.O.Malformaciones: dudas: Son los H.O. - No programado.- No programado.
-Compromiso fetal.-Compromiso fetal.-Hipoglucemia fetal.-Hipoglucemia fetal. -Escasa evidencia.-Escasa evidencia.
Actualmente es aceptado en los EEUU.Actualmente es aceptado en los EEUU.
SULFONILUREASSULFONILUREAS
Langer: en especial la gliburida no atraviesa Langer: en especial la gliburida no atraviesa ( al feto llega solo 1-2%).( al feto llega solo 1-2%).
Otras investigaciones igual resultado.Otras investigaciones igual resultado. Se desconoce el porque no atraviesan.Se desconoce el porque no atraviesan. Comparando con Insulina:Comparando con Insulina:
menor menor hipoglucemias.hipoglucemias.
BIGUANIDASBIGUANIDAS
No tienen metabolismo hepático.No tienen metabolismo hepático. Se absorbe y se elimina por orina. Mas Se absorbe y se elimina por orina. Mas
como secreción tubular que como filtración como secreción tubular que como filtración glomerular.glomerular.
Conviene ajustar la dosis en la gesta por el Conviene ajustar la dosis en la gesta por el híper filtrado.híper filtrado.
Informes importantes: cruzan placenta.Informes importantes: cruzan placenta. Trabajos en ratas: resultados disímiles.Trabajos en ratas: resultados disímiles.
BIGUANIDAS (CONT.)BIGUANIDAS (CONT.)
Gilbert: trabajo con S.O.P.Gilbert: trabajo con S.O.P. Resultado: no mayor malformados.Resultado: no mayor malformados. Otras investigaciones: iguales resultados.Otras investigaciones: iguales resultados. Actualmente es aprobada en el grupo B Actualmente es aprobada en el grupo B
luego del primer trimestre.luego del primer trimestre.
TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS
No hay datos de su utilización en No hay datos de su utilización en embarazadas.embarazadas.
Categoría C en la gesta: solo si los Categoría C en la gesta: solo si los beneficios potenciales superan los beneficios potenciales superan los perjuicios potenciales.perjuicios potenciales.
Atraviesan la berrera placentaria.Atraviesan la berrera placentaria. Hay estudios en prevención post DBTG.Hay estudios en prevención post DBTG.
INHIBIDORES DE LA ALFA INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASAGLUCOSIDASA
Minima experiencia durante la gesta.Minima experiencia durante la gesta. Actúan en la luz intestinal y no se absorben.Actúan en la luz intestinal y no se absorben. Son poco efectivasSon poco efectivas
ANALOGOS DE ANALOGOS DE INSULINAINSULINA
Análogos de insulinaAnálogos de insulina
La insulina materna solo atraviesa la La insulina materna solo atraviesa la placenta: Unida a IgGplacenta: Unida a IgG
Forzada por elevada perfusiónForzada por elevada perfusión Macrosomia sin hiperglucemia: Macrosomia sin hiperglucemia:
Transferencia de insulina a la placenta?Transferencia de insulina a la placenta? Actualmente se descarta solo hiperglucemiaActualmente se descarta solo hiperglucemia Los analogos de insulina rapida mejorarian Los analogos de insulina rapida mejorarian
la excursion feto placentariala excursion feto placentaria
Tratamiento insulinicoTratamiento insulinico
Requerimiento pre concepcion 0.8 U Kg/peso/dia Requerimiento pre concepcion 0.8 U Kg/peso/dia Primer trimestre 0.7 U/KgPrimer trimestre 0.7 U/Kg Segundo 0.8 U/KgSegundo 0.8 U/Kg Tercero 0.9 U/KgTercero 0.9 U/Kg Anegado: En primer trimestre: nausea y vomitosAnegado: En primer trimestre: nausea y vomitos
Ultimo mes aumenta pasaje de glucosa Ultimo mes aumenta pasaje de glucosa y A.A al fetoy A.A al feto
Insulina LisproInsulina Lispro
Primer estudio: Jovanovic: Dbt G: Primer estudio: Jovanovic: Dbt G:
Grupo regularGrupo regular
Grupo LisproGrupo Lispro HbA 1C, hipo e hiperglucemia: disminuyeronHbA 1C, hipo e hiperglucemia: disminuyeron Trabajos posteriores: iguales resultado.Trabajos posteriores: iguales resultado. Las anomalias congenitas: Igual numeroLas anomalias congenitas: Igual numero Un articulo: 3 mujeres: Retinopatia proliferante: Un articulo: 3 mujeres: Retinopatia proliferante:
Lispro??Lispro??
Insulina AsparticaInsulina Aspartica
Petit: Primer estudio en DBTGPetit: Primer estudio en DBTG
Mejoría en glucemia post prandialMejoría en glucemia post prandial
Segundo estudio: con medición de Ac: Segundo estudio: con medición de Ac: no hay aumento de Ac anti insulina.no hay aumento de Ac anti insulina.
Resultado final: segura y efectiva.Resultado final: segura y efectiva. Estudio multinacional agrega: no Estudio multinacional agrega: no
teratogenesisteratogenesis
GlarginaGlargina
Los estudios hasta la fecha no han Los estudios hasta la fecha no han demostrado presencia de teratogenesis.demostrado presencia de teratogenesis.
Experiencia personal: Dos pacientes sin Experiencia personal: Dos pacientes sin teratogenesisteratogenesis
Presente y FuturoPresente y Futuro
Dificil realizar estudios clinicos en Dificil realizar estudios clinicos en humanos con numero grandehumanos con numero grande
Se debe aclarar aun:Se debe aclarar aun: Efectos teratogenicosEfectos teratogenicos Equilibrio en afinidad a IGF-1Equilibrio en afinidad a IGF-1 Receptor de insulinaReceptor de insulina Riesgo incrementado de retinopatíaRiesgo incrementado de retinopatía Formacion de anticuerposFormacion de anticuerpos
Futuro para los medicosFuturo para los medicos Incrementar conocimiento Incrementar conocimiento
farmacológicofarmacológico Informes de casos clinicos aisladosInformes de casos clinicos aislados Juicio personalJuicio personal
NUEVAS TECNOLOGIAS EN NUEVAS TECNOLOGIAS EN SEGUIMIENTO Y SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Nuevas tecnologías en el Nuevas tecnologías en el seguimientoseguimiento
Monitorización convencional: 1/10/ día.Monitorización convencional: 1/10/ día.Monitor continuo: AbordajeMonitor continuo: Abordaje
TransdermicoTransdermicoElectrodo de glucosa:Electrodo de glucosa:
MicrodialisisMicrodialisisMicroperfusion de flujo abiertoMicroperfusion de flujo abierto
Minimed Sensor: Mide c/ 10 segundosMinimed Sensor: Mide c/ 10 segundosAlmacena promedio c/5 minutosAlmacena promedio c/5 minutos
Total: 288/ día.Total: 288/ día.SubcutáneoSubcutáneo
Paciente no reconoce los resultados.Paciente no reconoce los resultados.
UTILIDAD PARA DBT Y EMBUTILIDAD PARA DBT Y EMB
Probable pico post comida: Probable pico post comida: Tratadas con insulina: 90 min y 130 lasTratadas con insulina: 90 min y 130 las
tratadas con dieta.tratadas con dieta. Proporciona datos de hipoglucemias e Proporciona datos de hipoglucemias e
hiperglucemias no reconocidas.hiperglucemias no reconocidas.
UTILIDAD (cont.)UTILIDAD (cont.)
Eventos hipo: en 60% de insulinizados.Eventos hipo: en 60% de insulinizados. ninguno con dietoterapia.ninguno con dietoterapia. Las hiperg. No registradas relación con la macrosomía?Las hiperg. No registradas relación con la macrosomía? Útil para ajuste de tratamiento: resultados controvertidos.Útil para ajuste de tratamiento: resultados controvertidos. Faltan trabajos con:Faltan trabajos con: Mayor numero de pacientes yMayor numero de pacientes y Mayor numero de mediciones.Mayor numero de mediciones. Trabajo en HMISI. 20 determinaciones.Trabajo en HMISI. 20 determinaciones.
BOMBA DE INFUSIONBOMBA DE INFUSION
Las primeras: años 70, grandes, ruidosas, Las primeras: años 70, grandes, ruidosas, incomodas, muchas infecciones.incomodas, muchas infecciones.
Las nuevas: chicas, cómodas, seguras, Las nuevas: chicas, cómodas, seguras, menos infecciones, silenciosas.menos infecciones, silenciosas.
BOMBAS DE INFUSIONBOMBAS DE INFUSION
Ventajas: Ventajas:
Menos fluctuaciones glucemias.Menos fluctuaciones glucemias.
Menos cantidad de insulina.Menos cantidad de insulina.
Mejores valores glucemicos en Mejores valores glucemicos en ayunas.ayunas.
BOMBAS DE INFUSIONBOMBAS DE INFUSION
Desventajas:Desventajas: - Hipoglucemias graves (mala - Hipoglucemias graves (mala
técnica?)técnica?) - Hoy se indica para mejorarlas.- Hoy se indica para mejorarlas. - Cetoacidosis (mala técnica, - Cetoacidosis (mala técnica,
mala indicación, negligencia).mala indicación, negligencia). - Infección. Hoy menos.- Infección. Hoy menos. - Costo.- Costo.
BOMBAS EN EMBARAZO.BOMBAS EN EMBARAZO.
Mayor cantidad y gravedad de la Mayor cantidad y gravedad de la hipoglucemias.hipoglucemias.
Calidad de vida.Calidad de vida. Faltan estudios.Faltan estudios. Antes: indicación absoluta.Antes: indicación absoluta.
Síndrome de Ovario PoliquísticoSíndrome de Ovario Poliquístico
S.O.P. S.O.P.
Elementos Elementos – Obesidad Obesidad – Infertilidad anovulatoria Infertilidad anovulatoria – Hirsutismo Hirsutismo – Alteraciones menstruales Alteraciones menstruales – Resistencia a la insulina Resistencia a la insulina
Sin criterios de diagnóstico definidos Sin criterios de diagnóstico definidos – 4 a 12 % de mujeres en edad fértil4 a 12 % de mujeres en edad fértil
Manejo S.O.P. Manejo S.O.P.
Componentes Componentes
Manejo S.O.P. Manejo S.O.P.
Componentes Componentes – Control de menstruación Control de menstruación – Tratamiento del hirsutismo Tratamiento del hirsutismo – Tratamiento de la infertilidad Tratamiento de la infertilidad
Manejo S.O.P. Manejo S.O.P.
Primordial Primordial
Disminuye la resistencia a la insulina Disminuye la resistencia a la insulina
Mejora la inducción de la ovulaciónMejora la inducción de la ovulación
Disminuir el peso corporal
Manejo Resistencia a la Insulina Manejo Resistencia a la Insulina
Metformina Metformina – Cuadro clínico: No busca embarazo Cuadro clínico: No busca embarazo – Coadyudante a los inductores Coadyudante a los inductores
A mayor insulinemia basal mejor respuestaA mayor insulinemia basal mejor respuesta
También son útiles: rosiglitazona o pioglitazona También son útiles: rosiglitazona o pioglitazona
Metformina: S.O.P. Metformina: S.O.P.
Otros efectos Otros efectos – Disminución de abortos Disminución de abortos – Disminución de riesgo de desarrollar DBT Disminución de riesgo de desarrollar DBT
Interrogante: atraviesa la barrera placentariaInterrogante: atraviesa la barrera placentaria
DIABETES Y DIABETES Y EMBARAZOEMBARAZO
SUS INFLUENCIASSUS INFLUENCIAS
INFLUENCIA DEL EMBARAZO INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES SOBRE LA DIABETES
Disminución del umbral renalDisminución del umbral renal Mayor tendencia a la acidosis y alteración Mayor tendencia a la acidosis y alteración
del requerimiento insulínicodel requerimiento insulínico Hipoglucemias aumentadasHipoglucemias aumentadas Alteración de la microangiopatíaAlteración de la microangiopatía
INFLUENCIA DE LA DIABETES INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZOSOBRE EL EMBARAZO
Abortos espontáneos frecuentesAbortos espontáneos frecuentes Mortalidad perinatal aumentadaMortalidad perinatal aumentada Macrosomía fetalMacrosomía fetal Malformaciones congenitasMalformaciones congenitas Otras complicaciones neonatales:Otras complicaciones neonatales:
– Hipoglucemia, policitemia, hipocalcemia,Hipoglucemia, policitemia, hipocalcemia,– Distres respiratorio, hiperbillirrubinemia.Distres respiratorio, hiperbillirrubinemia.
DIABETES Y DIABETES Y EMBARAZOEMBARAZO
MALFORMACIONESMALFORMACIONES
MALFORMACIONES PEDERSENMALFORMACIONES PEDERSEN
N° N° NeonatosNeonatos
TotalTotal LeveLeve GraveGrave MortalMortal MúltipleMúltiple
NMDNMD 14521452116116
(8.%)(8.%)
2828
(4.64%)(4.64%)
8888
(6.1%)(6.1%)
3535
(2.4%)(2.4%)
3030
(2.1%)(2.1%)
NMMDNMMD 87898789247247
(2.8%)(2.8%)
102102
(1.2%)(1.2%)
145145
(1.6%)(1.6%)
3232
(0.4%)(0.4%)
3333
(0.4%)(0.4%)
MALFORMACIONES DR. LÓPEZMALFORMACIONES DR. LÓPEZ
N° N° NeonatosNeonatos
TotalTotal LeveLeve GraveGrave MortalMortal MúltipleMúltiple
NMDNMD 3023022323
(7.6%)(7.6%)
88
(2.68%)(2.68%)
1414
(4.64%)(4.64%)--
88
(2.65%)(2.65%)
NMMDNMMD 32132166
(1.77%)(1.77%)
22
(0.62%)(0.62%)
44
(1.24%)(1.24%)--
11
(0.31%)(0.31%)
FACTORES CAUSALESFACTORES CAUSALES
HipoglucemiasHipoglucemias HipomagnesemiaHipomagnesemia CetosisCetosis Predisposición genéticaPredisposición genética InsulinaInsulina Hipoglucemiantes oralesHipoglucemiantes orales Hiperglucemia: Sorbitol, Mioinositol, Hiperglucemia: Sorbitol, Mioinositol,
araquidónico, prostaglandinas Earaquidónico, prostaglandinas E22
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
1° Trabajo: Brendt1° Trabajo: Brendt Trabajo de Reece en ratas: doble glucemia: 20% M.F Trabajo de Reece en ratas: doble glucemia: 20% M.F
cuádruple 50 % M.F.cuádruple 50 % M.F.
9.5 mg/dl 100 % M.F.9.5 mg/dl 100 % M.F. Cockraft (1977) embriones 9.55 (rata). Medio glucosaCockraft (1977) embriones 9.55 (rata). Medio glucosa Alemanes: Control pregesta 1 M.F. Alemanes: Control pregesta 1 M.F.
Semana 8° 22 M.F.Semana 8° 22 M.F. Pedersen: Control semana 15 Hbgli 10%: alta M.F.Pedersen: Control semana 15 Hbgli 10%: alta M.F.
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
REDUCCIÓN DE ACTIVIDAD METABÓLICA REDUCCIÓN DE ACTIVIDAD METABÓLICA PARA EMBRIOGENESIS NORMAL PARA EMBRIOGENESIS NORMAL
Disminución de los vasos vitelinosDisminución de los vasos vitelinos Acortamiento de microvellosidadesAcortamiento de microvellosidades Disminución de mitocondrias, ribosomas y Disminución de mitocondrias, ribosomas y
reticulo endoplásmicoreticulo endoplásmico
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
Aumento del sorbitolAumento del sorbitol– Had: demostró lo mismoHad: demostró lo mismo
Trabajos en ratasTrabajos en ratas
No demostrados en humanosNo demostrados en humanos
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
Disminución del ácido araquidónicoDisminución del ácido araquidónico MioinositolMioinositol
VÍA SACO VITELINOVÍA SACO VITELINO Aumento de radicales libresAumento de radicales libres
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
Disminución del mioinositolDisminución del mioinositolÁCIDO ARAQUIDÓNICOÁCIDO ARAQUIDÓNICO
Disminución de Disminución de prostaglandinas E2 en saco prostaglandinas E2 en saco vitelinovitelino
-Reece: -Reece: Hiperglucemia Hiperglucemia ® ¯ enzimas rastreadoras enzimas rastreadoras (superóxido dismutasa) (superóxido dismutasa) ® R. Libres R. Libres ® M.F. M.F.
-Guliaman:-Guliaman:Fuentes señales crecimiento desarrollo celular diferencialFuentes señales crecimiento desarrollo celular diferencialAgrega Ac. Araquidónico Agrega Ac. Araquidónico ®¯ M.F.(neurales Cara)M.F.(neurales Cara)
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
Mutación de ADNMutación de ADN
Trabajo de Lee Trabajo de Lee – en ratones transgénicosen ratones transgénicos
Caglieri en ratas Caglieri en ratas – Hiperglucemia alteración E.M.C. (controlan la expresión genética)
INTERROGANTEINTERROGANTE
Porque mujeres con mal control no tienen Porque mujeres con mal control no tienen M.C.M.C.
Elementos críticosElementos críticos– Momento ?Momento ?– Cantidad ?Cantidad ?– Tiempo ?Tiempo ?
INTERROGANTE:INTERROGANTE:MOMENTOMOMENTO
Ratones hiperglucemiaRatones hiperglucemia– 10 días: neurales10 días: neurales
– 11 días: cardicas11 días: cardicas
INTERROGANTE:INTERROGANTE:CANTIDAD - TIEMPOCANTIDAD - TIEMPO
Cantidad + Tiempo:Cantidad + Tiempo:– Aumenta 100 % + 2 hs.Aumenta 100 % + 2 hs.
CantidadCantidad– 1.5 veces 1.5 veces nadanada– 2 veces 2 veces 20 %20 %– 4 veces 4 veces 50 %50 %– 6 veces 6 veces 100 %100 %
DIAGNOSTICO PRECOZ DE DIAGNOSTICO PRECOZ DE MALFORMACIONESMALFORMACIONES
Hbgli: Poco valorHbgli: Poco valor
fetoproteínas: S 16fetoproteínas: S 16 T. Neural T. Neural
Ecografía fetalEcografía fetal
HEMOGLOBINA GLI.HEMOGLOBINA GLI.
Green y col: Green y col:
HbA1 HbA1 < 9.3%: Ab esp: 12.4%< 9.3%: Ab esp: 12.4% Malf: 3%Malf: 3% > 14.4%: Ab. Esp: 37.5%> 14.4%: Ab. Esp: 37.5% Malf: 40%Malf: 40% < 7.5%: Ab esp: idem población< 7.5%: Ab esp: idem población Malf: idem poblaciónMalf: idem población
HEMOGLOBINA GLI. Rose y Col.Rose y Col.
– 133 DBT alta relación con 133 DBT alta relación con HbGli en 1° Trimestre HbGli en 1° Trimestre Key:Key:
– 83 embarazadas 83 embarazadas sin anomalías HbGli < 9.5sin anomalías HbGli < 9.5 con anomalías HbGli > 14con anomalías HbGli > 14
LucasLucas– 105 embarazadas105 embarazadas
HbGli > 10.3 HbGli > 10.3 14 M.F. 14 M.F. HbGli > 9.4 HbGli > 9.4 18 Abortos 18 Abortos
HEMOGLOBINA GLI.
Miller Miller Hbgli < 8.5 % Hbgli < 8.5 % 3.4 % M.F.3.4 % M.F. Hbgli > 9.5 % Hbgli > 9.5 % 22 % M.F.22 % M.F.
Rosen y Col.Rosen y Col.– 215 embarazadas215 embarazadas
a > Hbgli > M.F.a > Hbgli > M.F.
FETO Parecida a albúminaParecida a albúmina Segregada Segregada
– 1° saco vitelino1° saco vitelino– Luego:Luego: Tubo digestivo y fetalTubo digestivo y fetal HígadoHígado
Refleja: Riñón - Digestivo - Neurología Refleja: Riñón - Digestivo - Neurología No refleja: esqueléticos No refleja: esqueléticos Puede alterarse conPuede alterarse con
– Sufrimiento FetalSufrimiento Fetal– Preeclampsia gemelarPreeclampsia gemelar
FETO
Fácil barataFácil barata Valor:Valor:
– 2 Ds2 Ds– 2 veces la media2 veces la media
Muy sensible y poco específica Muy sensible y poco específica Ojo se altera con hiperglucemiaOjo se altera con hiperglucemia
FETO Wald y Col.Wald y Col.
– 1° ver 1° ver feto menorfeto menor MilunskyMilunsky
– 411 embarazadas DBT: 411 embarazadas DBT: feto en ARTfeto en ART ReeceReece
– 227 (Conecticut) correlación inversa entre 227 (Conecticut) correlación inversa entre feto y feto y HbgliHbgli
– menor menor feto feto proteína proteína M.F. M.F. Green BenacernaGreen Benacerna
– más diagnóstico Hbgli / ecografía más diagnóstico Hbgli / ecografía
ANOMALIAS POR ECOGRAFIAS
S.N.C.S.N.C.– Espina Bífida: anencefalíaEspina Bífida: anencefalía
CardíacasCardíacas– la mitad de M.F. Mayoresla mitad de M.F. Mayores– en general tabique y vasos grandesen general tabique y vasos grandes
GastrointestinalesGastrointestinales– atresia duodenalatresia duodenal
Genito UrinariasGenito Urinarias– Duplicación uretral Duplicación uretral – Agenesia renalAgenesia renal– Quiste renalQuiste renal– HidronefrosisHidronefrosis
ECOGRAFIA Útil semana 20 - 22 Útil semana 20 - 22 Sirve paraSirve para
– InterrumpirInterrumpir– Cambiar tratamiento obstétricoCambiar tratamiento obstétrico– Preparar para cirugíaPreparar para cirugía
Gomez y Col.Gomez y Col.– 67 % de sensibilidad67 % de sensibilidad– 100 % de especificidad100 % de especificidad– 100 % valor predictivo positivo100 % valor predictivo positivo– 91 % valor predictivo negativo 91 % valor predictivo negativo
ECOGRAFIA
GreenGreen– 432 DBT defectos difíciles: 432 DBT defectos difíciles:
Septales intervetri.. Septales intervetri.. Manos y pies Manos y pies Hendidura paladar Hendidura paladar
¿PREVENCIÓN?¿PREVENCIÓN?
Inhibidores de la aldosareductasaInhibidores de la aldosareductasa Dietas con aumento del ácido Dietas con aumento del ácido
araquidónicoaraquidónico AntioxidantesAntioxidantes Prostaglandinas EProstaglandinas E22 ProgramaciónProgramación
EMBARAZO EMBARAZO PROGRAMADO EN PROGRAMADO EN
DIABETESDIABETES
EMBARAZO PROGRAMADOEMBARAZO PROGRAMADO
Evitar complicaciones por malnutriciónEvitar complicaciones por malnutrición
Evitar complicaciones por alteraciones Evitar complicaciones por alteraciones metabólicas: metabólicas: HiperglucemiaHiperglucemia
Evaluar complicaciones de la diabetesEvaluar complicaciones de la diabetes
Evaluar otras patologías relacionadasEvaluar otras patologías relacionadas
MALNUTRICIONMALNUTRICION
SobrepesoSobrepeso– PreeclampsiaPreeclampsia
– Roturas de membranas. Etc.Roturas de membranas. Etc.
DesnutriciónDesnutrición– Bajo peso al nacerBajo peso al nacer
– PrematuroPrematuro
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
Buen control previoBuen control previo
(3 meses)(3 meses)
+ + Pocos malformacionesPocos malformaciones
Buen control 7 semanasBuen control 7 semanas HbGli menor a 6.9 % vs. HbGli mayor 10 %HbGli menor a 6.9 % vs. HbGli mayor 10 %
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Estudiar pregestaEstudiar pregesta– Ojos Ojos
– RiñónRiñón
– CorazónCorazón Ojos: Posible fotocoagulaciónOjos: Posible fotocoagulación Riñón: MicroalbuminuriaRiñón: Microalbuminuria Corazón: Puede contraindicarCorazón: Puede contraindicar
OTRAS PATOLOGIASOTRAS PATOLOGIAS
TiroidesTiroides
DislipemiasDislipemias
ObesidadObesidad
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOSMÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Método barreraMétodo barrera
Anticonceptivo hormonalesAnticonceptivo hormonales
RitmoRitmo
Dispositivos intrauterinosDispositivos intrauterinos
Esterilización Esterilización
INTERROGANTEINTERROGANTE
Sin programar: 7 % de malformaciones: Sin programar: 7 % de malformaciones: ¿por qué no es mayor?¿por qué no es mayor?
¿se requiere la normo glucemia solo en la ¿se requiere la normo glucemia solo en la unión óvulo-espematozoide?unión óvulo-espematozoide?
¿por qué tiene anomalías el hijo de la ¿por qué tiene anomalías el hijo de la diabética gestacional? diabética gestacional?
PROGRAMACIONPROGRAMACION
Poco probable: hiperglucemia perse sola Poco probable: hiperglucemia perse sola cause malformacionescause malformaciones
60% NO PLANEA SUS EMBARAZOS60% NO PLANEA SUS EMBARAZOS
EN GENERAL SON SOLTERAS Y EN GENERAL SON SOLTERAS Y POBRESPOBRES
Resultados de los Resultados de los hijos de Madres hijos de Madres
Diabéticas Diabéticas 1983 - 20011983 - 2001
FRECUENCIA DE ALTO PESO EN FRECUENCIA DE ALTO PESO EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICASMUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS
100360100102Total
259023234000 gr.
%2707779< 4000 gr.
%N%N
DMGDBT PreviaAlto Peso
Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001
Macrosomía: 21 % (96/449 RN) definida como Alto Peso para Edad Gestacional tantopor OMS como Luchenco y 25 % (113/449 RN) definida con Peso > 4000 gr.
FRECUENCIA DE MALFORMACIONES EN FRECUENCIA DE MALFORMACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICASMUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS
100360100102Total
973508789Ausentes
3101313Presentes
%N%N
DMGDBT PreviaMalformaciones
Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001
Se encontro 5 % (23/462 RN) de RN malformados. El 13 % correspondió a digestivas, 13 % renales, 4 % cardíacas y 78 % a otras (agenesias de huesos, polidactilia/sindactilia)
Foramen oval, CIA, malformaciones de orejas, piet Bot
FRECUENCIA HIPOGLUCEMIAS EN FRECUENCIA HIPOGLUCEMIAS EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICASMUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS
100360100102Total
953437880No tuvo
5172222Si tuvo
%N%N
DMGDBT PreviaHipoglucemias
Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001
Hipoglucemias: 8 % (29/462 RN)
FRECUENCIA HIPOCALCEMIA EN FRECUENCIA HIPOCALCEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICASMUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS
100360100102Total
993558890No tuvo
151212Si tuvo
%N%N
DMGDBT PreviaHipocalcemia
Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001
Hipocalcemia: 4 % (17/ 462 RN)
FRECUENCIA HIPERBILIRRUBINEMIA EN FRECUENCIA HIPERBILIRRUBINEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICASMUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS
100360100102Total
903248284No tuvo
10361818Si tuvo
%N%N
DMGDBT PreviaHiperbilirrubinemia
Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001
Hiperbilirrubinemia: 12 % (54/462 RN)
FRECUENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA FRECUENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICASEN MUJERES EMBARAZADAS DIABÉTICAS
100360100102Total
963458991No tuvo
4151111Si tuvo
%N%N
DMGDBT PreviaSDRT
Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001
SDRT: 5% (21/462 RN), además hubo 0.8 % (4/462 RN) casos de Membrana Hialina y 1 caso de HP
OTRAS COMPLICACIONES EN OTRAS COMPLICACIONES EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICASHIJOS DE MADRES DIABÉTICAS
Policitemia: 5 % (23/ 462 RN)Policitemia: 5 % (23/ 462 RN) 1 caso de Cardiomiopatía asintomática1 caso de Cardiomiopatía asintomática 1 caso de Trombosis de vena renal1 caso de Trombosis de vena renal Ningún caso de Hipomagnesemia Ningún caso de Hipomagnesemia
Servicio Clínica Médica, Diabetes y Nutrición, HMISI, 1983-2001
FUTUROFUTURO
“Hay que prestar atención a los síntomas, no a lo que dicen; los pacientes mienten”
Dr. Gregory House
FUTURO DE LA DBT GESTACIONAL
A los 5 años A los 5 años 17 % 17 % Riesgo DBTRiesgo DBT
A los 16 años A los 16 años 63 % 63 % – Mayor relación con:Mayor relación con:
• Glucemia de ayunoGlucemia de ayuno• Obesidad Pre y PostObesidad Pre y Post• Diagnóstico 1° TrimestreDiagnóstico 1° Trimestre
FUTURO DE LA DBT GESTACIONAL
PredictivoPredictivo– POTG alterada entre 140 – 220 a 5 años POTG alterada entre 140 – 220 a 5 años 80%80%
– Causa: menor reserva de células Causa: menor reserva de células con con obesidad y embarazoobesidad y embarazo
Estudios posterioresEstudios posteriores– Cada 3 años es normalCada 3 años es normal– Anual si hay dudasAnual si hay dudas
ANTICONCEPCIÓN Barrera : fracaso 18 – 28 %Barrera : fracaso 18 – 28 % Orales: Orales:
– Mínimos efectos metabólicosMínimos efectos metabólicos– Combinados baja dosis Combinados baja dosis
poco poco de HbgliA1cde HbgliA1c– Solo prostágenosSolo prostágenos
Pocos estudios sobre:Pocos estudios sobre:– Avances de complicacionesAvances de complicaciones– Pocos datos para DBT2Pocos datos para DBT2– Con DBTG no mayor tasa con anticoncepción a los Con DBTG no mayor tasa con anticoncepción a los
añosaños
ANTICONCEPCIÓN
Con prostágenosCon prostágenos– Solo interrumpido: mayor tasaSolo interrumpido: mayor tasa– Usar sólo: lactancia con DMGUsar sólo: lactancia con DMG– Post Lactancia:. Mixtos luego de 8 semanasPost Lactancia:. Mixtos luego de 8 semanas
Antes de comenzar evaluar:Antes de comenzar evaluar:– P.A.P.A.– Lípidos Lípidos – PesoPeso– Con antecedentes de DMG Con antecedentes de DMG POTGPOTG
MÉTODO DE ACCIÓN PROLONGADA
No prostágenos de acción prolongadaNo prostágenos de acción prolongada
Sólo si están contraindicados los mixtosSólo si están contraindicados los mixtos
Preferir parches antes que I.M. Preferir parches antes que I.M.
ANTICONCEPCIÓN
D.I.U.
En general mayor riesgo ?En general mayor riesgo ?
Bueno cobre.... Más medicamentoBueno cobre.... Más medicamento
Ojo Ojo – Mayor infección ?Mayor infección ?
ANTICONCEPCIÓN
ANÁLISIS COSTO BENEFICIOANÁLISIS COSTO BENEFICIO Elix HauserElix Hauser
Programación: 1 dólar ahorra Programación: 1 dólar ahorra 1.86 dólar1.86 dólar Schfler Schfler
Programación: 1 dólar ahorra Programación: 1 dólar ahorra 5.195.19 Programa:Programa:
– U.S.A. 0.5 %U.S.A. 0.5 %– Inglaterra 50 %Inglaterra 50 %– Dinamarca 75 %Dinamarca 75 %
Que Que – Janz y Col.: casadas instruidas DBT1Janz y Col.: casadas instruidas DBT1– Holing: Mejor relación médico - pacienteHoling: Mejor relación médico - paciente
ESTRATEGIA DIETÉTICA PARA ESTRATEGIA DIETÉTICA PARA PREVENIR LA MACROSOMÍAPREVENIR LA MACROSOMÍA
REGLA DE OROREGLA DE ORO
• Valoración NutricionalValoración Nutricional• Automonitoreo glucémicoAutomonitoreo glucémico• CetonuriaCetonuria• ApetitoApetito• Aumento de pesoAumento de peso• Calorías Calorías
N° DE CALORIASN° DE CALORIAS
• Plan ADA Plan ADA 35 Kcal. / kg. (50 – 60 % 35 Kcal. / kg. (50 – 60 % insulina) insulina) Actual: menos calorías Actual: menos calorías problema problema
más propensa a la más propensa a la cetonuria cetonuria
Trabajo Trabajo • 1200 con 2400: más cetonuria1200 con 2400: más cetonuria• 1600 con 2400: igual. Buenas glucemias1600 con 2400: igual. Buenas glucemias
Plan personal y adaptado al trimestrePlan personal y adaptado al trimestre
AUMENTO DE PESOAUMENTO DE PESO
Controversia en obesasControversia en obesas• N.A.S.: 7 kg.: niño peso óptimoN.A.S.: 7 kg.: niño peso óptimo
• Otros: 3 Kg. Otros: 3 Kg.
DIETAS PARA MINIMIZAR DIETAS PARA MINIMIZAR GLUCEMIA POST PRANDIALGLUCEMIA POST PRANDIAL
Muy importante para la macrosomíaMuy importante para la macrosomía
Propuesta generalPropuesta general 30 Kcal. Normopeso30 Kcal. Normopeso 24 Kcal. Sobrepeso24 Kcal. Sobrepeso 12 kcal obesidad morbida12 kcal obesidad morbida
DIETAS PARA MINIMIZAR DIETAS PARA MINIMIZAR GLUCEMIA POST PRANDIALGLUCEMIA POST PRANDIAL
Hidratos de Carbono: 40 %Hidratos de Carbono: 40 %• Desayuno: 2/12Desayuno: 2/12• Colación: 1/18Colación: 1/18• Almuerzo: 5/18 Almuerzo: 5/18 • Merienda: 2/18Merienda: 2/18• Cena: 5/18Cena: 5/18• Post-cena: 2/12Post-cena: 2/12• Colación: 1/18Colación: 1/18
Glucemia post prandial más
proporcional a H.de C de la dieta y más en
cena
PAPEL DE LAS CETONASPAPEL DE LAS CETONAS
• Diferente cetonuria de ayuno a hiperglucemiaDiferente cetonuria de ayuno a hiperglucemia• Ayuno nocturno 10 – 20 % cetonuria (trabajo HMISI)Ayuno nocturno 10 – 20 % cetonuria (trabajo HMISI)
protectora al feto ?protectora al feto ?
Trabajo de disminución del coeficientes corioammioitis ?
TRABAJO BUCHANANTRABAJO BUCHANAN CompacCompac
• Obesa + / DBTGObesa + / DBTG
• Obesa + POTG normalObesa + POTG normal
MediciónMedición• Insulina. Glucemia en ayuno. Insulina. Glucemia en ayuno. hidroxibutirato. Ac.G librehidroxibutirato. Ac.G libre
Ayuno Ayuno • 12 hs. y 18 hs. 12 hs. y 18 hs.
ResultadoResultado• Período breve en ayuno: bien tolerado por DBTG con Período breve en ayuno: bien tolerado por DBTG con
restricción de H.de Crestricción de H.de C
• Mejor más tiempo entre comidas para tratar obesidad de Mejor más tiempo entre comidas para tratar obesidad de DBTG DBTG
TRABAJO DE EARRY TRABAJO DE EARRY PREGNANCY STUDYPREGNANCY STUDY
B HidroxibutiratoB Hidroxibutirato• 1° trimestre predictor independ. de macros.1° trimestre predictor independ. de macros.
con valores más altos. Aborto espontánero con valores más altos. Aborto espontánero malformacmalformac
• permanecen más altos en DBT que sin, pero permanecen más altos en DBT que sin, pero luego disminuyen luego disminuyen
RESULTADOS DEL RESULTADOS DEL HOSPITAL MATERNO HOSPITAL MATERNO
INFANTIL DE SAN INFANTIL DE SAN ISIDROISIDRO
DIABETES - EMBARAZO DIABETES - EMBARAZO H.M.I.S.I.H.M.I.S.I.
Período: 1983 – 2003Período: 1983 – 2003 Total: 588Total: 588 Total embar/año: 2500 – 3000Total embar/año: 2500 – 3000 Diagnóstico de diabetes gestacionalDiagnóstico de diabetes gestacional
• Hasta 1998: O´ SullivanHasta 1998: O´ Sullivan
• Actual: OMSActual: OMS
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
Mujeres atendidas Mujeres atendidas
N°N° %%
DBTPDBTP 146146 2525
DBTGDBTG 442442 7575
TotalTotal 588588 100100Fuente: elaboración propia
17 % 18 % 2
Porcentajes de mujeres diabéticas atendidas
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
Grupos de edadGrupos de edad N°N° %%
14 – 24 años14 – 24 años 8181 1414
25- 35 años25- 35 años 314314 5353
> 35 años> 35 años 193193 3333
TotalTotal 588588 100100
PROMEDIO DE EDAD
Fuente: elaboración propia
Promedio: 34.2 % (14 - 46 años)
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
Antecedentes familiares Antecedentes familiares • Pocas diferencias en ambos gruposPocas diferencias en ambos grupos
Antecedentes obstétricasAntecedentes obstétricas• N° de gestasN° de gestas
• DBTG: 4DBTG: 4• DBTG: 3DBTG: 3
Semana de inicioSemana de inicio• Promedio 20 semanas (rango 10-34)Promedio 20 semanas (rango 10-34)
Promedio de controlesPromedio de controles• Promedio 11 (mayor DBTP.)Promedio 11 (mayor DBTP.)
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
VariablesVariablesDP DP
N: 132N: 132
DGDG
N:385N:385
P- P- ValueValue
(*)(*)
IMC previoIMC previo 25.2 25.2 5.85.8 29.529.5 6.4 6.4 < 0.001< 0.001
% P/T 1° consulta% P/T 1° consulta113.8113.85.5.
88130.3130.38.8.
44<0.001<0.001
IMC 1° consultaIMC 1° consulta 26.826.866 33.133.16.46.4 <0.001<0.001
Kg. totales aumentadosKg. totales aumentados 11.511.5 10.710.7 NSNS
ESTADO NUTRICIONAL
Fuente: elaboración propia
(*) T Student para muestras independientes de varianzas homogénicas con una cola
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
Diabéticas previasDiabéticas previas Diabéticas GestacionalesDiabéticas Gestacionales
N°N° %% N°N° %%
< 4 Kg.< 4 Kg. 9393 7979 325325 7676
> Kg.> Kg. 2525 2121 103103 2424
TotalTotal 118118 100100 428428 100100
FRECUENCIA DE MACROSOMIA EN HIJOS DE MADRES DIABETES
Fuente: elaboración propia
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
N° DGN° DG % DG% DG
Plan de alimentaciónPlan de alimentación 250250 5757
Plan de alimentación + NPHPlan de alimentación + NPH 169169 3838
Plan de alimentación + NPH + Plan de alimentación + NPH + insulina corrienteinsulina corriente
2424 55
TOTAL TOTAL 442442 100100
TIPO DE TRATAMIENTO
Fuente: elaboración propia
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
TRATAMIENTOTRATAMIENTO DosisDosis
• Según autocontrolSegún autocontrol
TipoTipo• Hasta 1990 bovina o porcinaHasta 1990 bovina o porcina
• Actual humanaActual humana
Forma de aplicaciónForma de aplicación• JeringasJeringas
• PencilPencil
• Bomba (4.5 %)Bomba (4.5 %)
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
Tipo de partoTipo de parto % de DP% de DP % de DG% de DG
Parto eutócicoParto eutócico 2323 5252
CesáreaCesárea 7777 4848
TotalTotal 100100 100100
DATOS DEL RECIEN NACIDO
Fuente: elaboración propia
Porcentajes de partos eutócico y cesárea
Causas más frecuente de cesáreasCesárea anterior, HTA, retinopatía, inducción fallida, sufrimiento fetal y otras.
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
• Derivaciones a otros centros: 1.5 %Derivaciones a otros centros: 1.5 %• Abortos: 2 %Abortos: 2 %• Muerte neonatal: 5 % (1.5 % post parto)Muerte neonatal: 5 % (1.5 % post parto)• Sexo Sexo
• Femenino: 51%Femenino: 51%• Masculina: 49 %Masculina: 49 %
• Peso promedio: 3.533 Kg.Peso promedio: 3.533 Kg.
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
Diabéticas previasDiabéticas previas Diabéticas GestacionalesDiabéticas Gestacionales
N°N° %% N°N° %%
< 4 Kg.< 4 Kg. 9393 7979 325325 7676
> 4 Kg.> 4 Kg. 2525 2121 103103 2424
TotalTotal 118118 100100 428428 100100
FRECUENCIA DE MACROSOMIA EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS
Fuente: elaboración propia
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
Diabéticas previasDiabéticas previas Diabéticas GestacionalesDiabéticas Gestacionales
N°N° %% N°N° %%
PresentesPresentes 1313 1111 1010 22
AusentesAusentes 105105 8989 418418 9898
TotalTotal 118118 100100 428428 100100
FRECUENCIA DE MALFORMACIONES EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS
Fuente: elaboración propia
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
Diabéticas previasDiabéticas previas Diabéticas GestacionalesDiabéticas Gestacionales
N°N° %% N°N° %%
Sí tuvoSí tuvo 2929 2525 1818 44
No tuvoNo tuvo 8989 7575 410410 9696
TotalTotal 118118 100100 428428 100100
FRECUENCIA DE HIPOGLUCEMIAS EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS
Fuente: elaboración propia
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
Diabéticas previasDiabéticas previas Diabéticas GestacionalesDiabéticas Gestacionales
N°N° %% N°N° %%
Sí tuvoSí tuvo 1212 1010 55 11
No tuvoNo tuvo 106106 9090 423423 9999
TotalTotal 118118 100100 428428 100100
FRECUENCIA DE HIPOCALCEMIA EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS
Fuente: elaboración propia
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
Diabéticas previasDiabéticas previas Diabéticas GestacionalesDiabéticas Gestacionales
N°N° %% N°N° %%
Sí tuvoSí tuvo 1919 1616 4242 1010
No tuvoNo tuvo 9999 8484 386386 9090
TotalTotal 118118 100100 428428 100100
FRECUENCIA DE HIPERBILIRRUBINEMIAS EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS
Fuente: elaboración propia
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
Diabéticas previasDiabéticas previas Diabéticas GestacionalesDiabéticas Gestacionales
N°N° %% N°N° %%
Sí tuvoSí tuvo 1313 1111 1717 44
No tuvoNo tuvo 105105 8989 411411 9696
TotalTotal 118118 100100 428428 100100
FRECUENCIA DE SDRS EN HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS
Fuente: elaboración propia
RESULTADOS HMISIRESULTADOS HMISI
• Concurrieron: 21 %Concurrieron: 21 %
• Diabetes posterior: 26 %Diabetes posterior: 26 %
EDUCACION EN DIABETESEDUCACION EN DIABETES
Objetivos de la intervención del Objetivos de la intervención del equipo de salud.equipo de salud.
a- Restaurar la salud a- Restaurar la salud b- Aliviar síntomas (incluyendo psicológicos)b- Aliviar síntomas (incluyendo psicológicos)c- Restaurar una función alterada c- Restaurar una función alterada d- Salvar o prolongar la vidad- Salvar o prolongar la vidae- Educar y aconsejar al paciente en su e- Educar y aconsejar al paciente en su dolenciadolenciaf- Evitar el daño en el curso del cuidadof- Evitar el daño en el curso del cuidado
Modelo de atenciónModelo de atención
QUE ES LA PATERNIDAD MEDICA?QUE ES LA PATERNIDAD MEDICA? Abuso de la beneficenciaAbuso de la beneficencia Beneficencia sin autonomíaBeneficencia sin autonomía Similar a la Similar a la relación padre-hijorelación padre-hijo
-Beneficencia del padre-Beneficencia del padre
-Legitima autoridad -Legitima autoridad
Paternalismo para los filósofosPaternalismo para los filósofos
Limitación de la autonomía de uno sobre otrosLimitación de la autonomía de uno sobre otros Se beneficia el otro y no tercerosSe beneficia el otro y no terceros
SustentoSustento El medico sabe más para decidirEl medico sabe más para decidir El paciente sufre: no ve con claridadEl paciente sufre: no ve con claridad
En contraEn contra Quien se conoce mejor que el pacienteQuien se conoce mejor que el paciente
Situaciones que justifican Situaciones que justifican paternalismopaternalismo
Riesgo considerable si no se intervieneRiesgo considerable si no se interviene El riesgo de la intervención es no menorEl riesgo de la intervención es no menor La limitación de la autonomía es menorLa limitación de la autonomía es menor
(no están en juego valores importantes) (no están en juego valores importantes)
Virtudes a cultivarVirtudes a cultivar
FirmezaFirmeza Autoridad (no autoritarismo)Autoridad (no autoritarismo) TernuraTernura
“ “Muchos pacientes buscan en Muchos pacientes buscan en
el medico la imagen paternael medico la imagen paterna
que los proteja”que los proteja”
Saber diferenciarSaber diferenciar
HACER EL BIENHACER EL BIEN
NO HACER DAÑONO HACER DAÑO
BENEFICENCIABENEFICENCIA
NO MALEFICENCIANO MALEFICENCIA
DAÑODAÑO
Obstaculizar, dificultar.Obstaculizar, dificultar.
No siempre es físicoNo siempre es físico
DAÑODAÑO
Otros tipos:Otros tipos:
-Biológicos-Biológicos
-Psicológicos-Psicológicos
-Socio cultural-Socio cultural
-Legal-Legal
Independiente de la intención Independiente de la intención
DAÑODAÑO
Perdida de:Perdida de:
-la vida-la vida
-el no dolor-el no dolor
-capacidades-capacidades
-libertad-libertad
-oportunidades-oportunidades
-placer-placer
AUTONOMIAAUTONOMIA
PILAR: CONSENTIMIENTO PILAR: CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO
MEJOR: MEJOR: CONSENTIMIENTO VALIDOCONSENTIMIENTO VALIDO CONDICIONES
Información adecuada Ausencia de
coerción
Plena competencia del paciente para
Consentir
Rechazar
o
AUTONOMIAAUTONOMIA
Competencia: entender: habilidad cognitiva Competencia: entender: habilidad cognitiva
Racional: en el balance es Mas lo que se Racional: en el balance es Mas lo que se ganagana
Criterios de autonomíaCriterios de autonomía
Condicionamiento: información Condicionamiento: información suministradasuministrada
Comprensión del paciente de:Comprensión del paciente de: a-que el medico le da lo mejora-que el medico le da lo mejor b- que se lo solicita tomar decisionesb- que se lo solicita tomar decisiones Ausencia de coacciones internas (miedo, Ausencia de coacciones internas (miedo,
dolor)dolor) Ausencia de coacciones externas (presencia Ausencia de coacciones externas (presencia
de una figura autoritaria)de una figura autoritaria)
Asistencia sanitaria medioevoAsistencia sanitaria medioevo
Tres niveles:Tres niveles: Estratos más pobres (siervos y esclavos)Estratos más pobres (siervos y esclavos) Artesanos libresArtesanos libres RicosRicos
¿Hoy es muy diferente?¿Hoy es muy diferente?
Clarín 16.08.10 Sección Sociedad.Clarín 16.08.10 Sección Sociedad.
Sin castigar el error, logran que menos Sin castigar el error, logran que menos alumnos repitan.alumnos repitan.
El proyecto (UNESCO + Univ. Privada)El proyecto (UNESCO + Univ. Privada)““¿ Por que los alumnos se equivocan ?”¿ Por que los alumnos se equivocan ?”
El error del alumno es un camino del El error del alumno es un camino del conocimiento. conocimiento.
Vale Paciente por Alumno.Vale Paciente por Alumno.