Diabetes y Anestesia

DIABETES MELLITUS Y ANESTESIA

Course : 3Year : 2006Language : SpanishCountry : MexicoCity : Baja CaliforniaWeight : 267 kbRelated text : yes

Dr Fernando J. VILLEGAS RAMIREZ

http://www.feea.net

UNIDAD DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE BAJA CALIFORNIA

DIABETES Y ANESTESIA

CRONICA

MULTISISTEMICA

IRREVERSIBLE

INCURABLE


EPIDEMIOLOGIA :

2 – 5 % POBLACION

8 % DE LOS MEXICANOS

7 MILLONES DE PERSONAS


RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y METABOLICA :

RELACION DIRECTA AMPLITUD

GRADO DE LESION

HORMONAS HIPOFISIS ( ACTH, HC, PRO, VASO )

SUPRARRENAL ( Cortisol, aldo, Cateco )

PANCREAS (Insulina, Glucagon )

Guyton 1992 p. 845



• CARBOHIDRATOS

GLUCOGENOLISIS GLUCONEOGENESIS DISMINUCION DE INSULINA

CATECOLAMINASCORTISOLGLUCAGON

• GRASASLIPOLISISBLOQUEO DE TRIGLICERIDOSCUERPOS CETONICOSGLUCONEOGENISIS

GLUCAGON, EPINEFRINA Y CORTISOL



• PROTEINAS

ALBUMINAPRE-ALBUMINAPROTEOLISISGLUCONEOGENESISBALANCE NITROGENADO (-)

GLUCAGON, EPINEFRINA Y CORTISOL

• H O Y E.S.RETENCION DE NaELIMINACION DE KGLUCOGENOLISISGLUCONEOGENESIS

ALDOSTERONA Y ADH

2

Yoshikuyi anesthesiology, 92



ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS

MULTIFACTORIAL ( Emocionales, anestesia, cirugía, etc.)

INTERFERENCIA EN BALANCE HIDRICO, HEMODINAMIA Y METABOLISMO

CAMBIOS METABOLICOS, LIPIDOS, PROTEINAS E H.C.

CONSUMO DE O2 Y RETENCION DE H20 Y Na.


FISIOPATOLOGIA :

CELULAS BETA

FALLA CUANTITATIVA ( Insulinopenia )

FALLA CUALITATIVA ( Resistencia periferica )

HORMONAS ANABOLICAS

InsulinaTestosteronaTiiodotironinaCrecimiento

HORMONAS CATABOLICAS

GlucagonCatecolaminasCortisolCrecimiento


CLASIFICACION :

TIPO 1 : INSULINO DEPENDIENTES Y/O JUVENIL 0.4 % CETOACIDOSIS DIABETICA

TIPO 2 : NO INSULINO DEPENDIENTE 90 % DE LOS DIABETICOS ESTADO HIPEROSMOLAR

Gestacional Secundaria Edad adulta

SUBTIPO 2


COMPLICACIONES :

MACROANGIOPATIA

Mayor causa de muerteMultifactorial 60 % Sx. Coronarios 60 % HTAS

MICROANGIOPATIAIR ( 30 % en tipo 1 )IR ( 4 – 20 % en tipo 2 )ICI y Alteraciones del RitmoVI ~ Retina

Angelini, Cousin ASA Refresher 2001


COMPLICACIONES :

NEUROPATIA DISAUTONOMICA

20 – 40 % Ninguna relaciónAcumulación Sorbitol / Fructosa H2O intracelularEdema Neuronal mioinusitolDefecto secreción de Catecolaminas


COMPLICACIONES :NEUROPATIA DISAUTONOMICA SIGNOS

CARDIOVASC

• Taquicardia sinusal• Prolongación del QT• Alt. Del ritmo• IAM indoloro• Hipotensión Orto• ~ T/A• Muerte súbita• Síncope• Vértigo

DIGESTIVOS

Disfagia Gastroparesia Náusea y vómito Diarrea nocturna Incontinencia anal


COMPLICACIONES :NEUROPATIA DISAUTONOMICA SIGNOS

UROGENITALES

Disuria, Poliaquiuria Retención aguda Incontinencia Infecciones Impotencia

RESPIRATORIOS Neumonias de repetición Broncoaspiración < Respuesta Hipoxemia / Hipercapnia


COMPLICACIONES :

ENFERMEDAD CORONARIA

> Riesgo de isquemia perioperatoria

Monitoreo 48 – 72 hrs.

“ BETA BLOQUEANTES “

CARDIOMIOPATIAS

Disfunción Ventricular Izquierda

Disfunción Sistólica

Fibrosis Miocardica

Alt. Relajación Diastólica


COMPLICACIONES :

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

Labilidad

Riesgo de IAM

EVC

ENF. VASC. PERIFERICA

50 % Ulceras de pie

15 % Insuf. Arterial

25 % Ambos

60 % amputaciones


COMPLICACIONES :

o ENFERMEDAD RENAL

AJUSTAR DOSIS DROGASHIPERKALEMIACOAGULOPATIASANEMIA oINFECCIONES

HIPERGLICEMIAGLICEMIAS < 250 MGSRIESGO/BENEFICIO MONITOREO INVASIVO


COMPLICACIONES :

SINDROME DE LIMITACION DE MOVILIDAD ARTICULAR

MAS FRECUENTE EN DMT1

RIGIDEZ ARTICULAR, ESTATURA CORTA, PIEL DE CERA

ARTICULACIONES MAS AFECTADAS ( temporomandibular, atlanto-occipital y col. Cervical )

INTUBACION DIFICIL ( 30 – 40 % )

SIGNO DEL ORADOR

MANEJO

PERIOPERATORIO


MANEJO PERIOPERATORIO :

OBJETIVOS

1. Prevenir hiper e hipoglicemias2. Prevenir hiperosmolaridad3. Prevenir Cetoacidosis – Edo. Hiperosmolar

GLICEMIAS < 180 mgs/dl.??? < 120 mgs/dl.

ASA, REFRESHER 2005. MD,BROWN.



1. Evaluación Integral Preoperatoria

3. Manejo de líquidos parenterales

5. Manejo de euglicemiantes

7. Monitorización estrecha

9. Elección correcta de la técnica anestésica



EVALUACION PREOPERATORIA

Ingreso mínimo un día previo a la Cx.

Intervención a primera hora

Vigilar puntos de apoyo

Evaluación CV y NDA

Laboratorio y Gabinete



PREMEDICACION

Midazolam Clonidina Metoclopramida

TECNICA ANESTESICA

Anestesia General Vs. Anestesia Regional



VENTAJAS DE ANESTESIA REGIONAL

• Limita la reacción a la agresión

• Paciente alerta ( Hipoglicemia ??)

• Bloqueo de catecolaminas

• Inhibe glucogenesis hepática

• Analgesia postoperatoria ( Inhibe el catabolismo proteico )

Kehlet, Cousins 1987; 145-188



DISAUTONOMIAo HIPOVOLEMIA / HEMORRAGIAS

o BRONCOASPIRACION ( Metoclopramida )

o HIPOTENSION Y BRADICARDIA

o CAMBIOS DE POSICION

o ECG DIARIO

o VENTILACION MECANICA CONTROLADA

o TECNICA A ELECCION



SOLUCIONES PARENTERALES

• A LIBRE DEMANDA

• SOLUCION SALINA NORMAL

• GLUCOSADA ( Disminuye catabolismo )



MANEJO DEL DIABETICO TIPO 2

PACIENTES ASA II BIEN CONTROLADOS

HIPOGLUCEMIANTES ORALES ( Mismo día )

CIRUGIA A PRIMERA HORA DEL DIA

SOLUCION GLUCOSADA PREOPERATORIA

BIGUANIDAS ( Suspender 48 hrs. Antes )



MANEJO DEL DIABETICO TIPO 2 Cont...

ASA II – IV NO CONTROLADOS, HbG > 8.1 %

“ CIRUGIA DE URGENCIA “

INSULINA PERIOPERATORIA


HIPOGLICEMIANTES ORALES

Medicamentos Nombre Inicio Duración

Sulfonilureas Tolbutamida 1 hr 12 hrs Primera Acetohexamida 3 hrs 24 hrs Generación Tolazamida 4 hrs 16 hrs Clorpropamida 2 hrs 24 hrs

Sulfonilureas Glyburide 30 min 24 hrs Segunda Glipzide 90 min 24 hrs Generación Glimepiride 2 – 3 hrs 24 hrs

* Todos > la recepción a la insulina y > la liberación pancreática de la insulina endógena. * Suspender el día de la cirugía * Se pueden combinar con insullina

SULFONILUREAS




Biguanidas Metformin 1 – 3 hrs 17 hrs

BIGUANIDAS

Mecanismo de acción no claro < Riesgo de hipoglicemia que con sulfonilureas Suspender por lo menos 24 hr antes Puede causar acidosis láctica Evitar el uso o reinicio en pacientes con Insuficiencia

renal y/o hépatica




Thiazolidinediones Rosiglitazone 1 – 3 hrs 4 hrs Pioglitazone 2 hrs n/a

Glinides Replagimide 30-90 min 4 hrs

Tiazolidinediones > la ingesta de glucosa periferia < la gluconeogénesis




Glinides Replagimide 30-90 min 4 hrs

Meglitidina Derivado del ácido benzoico Estimula la secreción de insulina




Inhibidor Arcabose 2 hrs 4 hrsAlfa-Glucosidasa

Acarbose Inhibidor alfa-glucosidasa < Digestión y absorción GI de los disacáridos No suspender


MANEJO DEL DIABETICO TIPO 1

ASA II – IV

INSULINA


MONITOREO


INSULINAS

TIPO NOMBRE INICIO DURACION

I. Muy rápida Lispro 30 – 90 min SC 5 hr

I. Rápida Regular SC 30 min SC 8 hr IV 15 min IV 6 hr

I. Intermedia NPH 90 min SC 12 – 24 hr

I. Larga duración Ultralenta 150 min SC 24 – 36 hr


MANEJO PERIOPERATORIO :ESQUEMAS DE INSULINA

VIA S.C. 4 – 6 U. IR + 10 grs. GLUCOSA/hr. ( Pesarosa and cols. )

10 – 20 U. IR IV BOLOS + GLUCOSA 6.5 gr/hr. ( Waltz and cols.)

0.3 – 0.4 U. IR IV EN IC x GR. DE GLUCOSA/Hr ( Alberti and Thomas )

0.8 – 1.2 U. IR IV EN IC x GR. DE GLUCOSA/Hr. EN CIRUGIA CARDIACA, HIPOTERMIA, OBESIDAD O INFECCIONES ( Gill and cols. )

1 – 5 U/Hr. SEGUN GLICEMIA + GLUCOSA A 5 – 10 GR/Hr ( Alberti, Bowen, Brusell y Roizen )

1 U/Hr. IV EN IC + 5 U DE IR EN BOLO ( > 180 mgs / dl ) + GLUCOSA AL 5 % 125 ml/hr. ( Raucoles – Aime and cols. )


ESQUEMAS DE INSULINA Cont…




POTASIO 2 – 4 meq/hr. ( Niveles plasmáticos )

SOLUCION GLUCOSADA INSULINA – POTASIO 1000 ml de glucosada al 5% + 0.1 – 0.5 ml de IR + 1 amp. De KCl

CADA 100 ml da 50 grs. De glucosa + 1 – 5 U IR + 2 meq. De POTASIO


HIPOGLICEMIA PERIOPERATORIA

GLUCOSA < 50 mgs/dl EN ADULTOS < 40 mgs/dl EN NIÑOS

IATROGENICA

SINTOMAS NEUROGLICOPENICOS

RESPUESTA ADRENERGICA

ALTERACIONES NEUROLOGICAS IRREVERSIBLES

TX: GLUCOSA AL 50 % 50 ml GLUCAGON 1 – 2 mgs


HIPERGLICEMIA

AUMENTO HORMONAS CONTRAREGULACION

CETOACIDOSIS Y ESTADOS HIPEROSMOLARES

HIPEROSMOLARIDAD HIPERVISCOSIDAD TROMBOGENESIS

DESHIDRATACION

FALLA EN LA CICATRIZACION

INHIBICION DE QUIMIOTAXIS DE LEUCOCITOS

LESIONES ISQUEMICAS ESPINALES

TRATAMIENTO INSULINA RAPIDA INSULINA REGULAR

1 U de Insulina regular disminuye la glicemia de 25 – 30 mgs/dl


HIPERGLICEMIA

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