Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020...
Transcript of Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020...
![Page 1: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/1.jpg)
KLOKA LISTAN
Expertgrupp läkemedel Endokrinologi
2020
![Page 2: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/2.jpg)
Expertgrupp läkemedel Endokrinologi Pontus Curman
ÖverläkareDiabetesmottagningen
Ersta sjukhus
Behandlingsval vid diabetes mellitus typ 2
![Page 3: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/3.jpg)
Typ 2 diabetes enl NDR i SVERIGE 2018
7312273122
393428
![Page 4: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/4.jpg)
Typ 2 diabetes enl NDR i STOCKHOLM 2018
73942
![Page 5: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/5.jpg)
All diabetes är inte typ 2-diabetes
bara för att patienten är äldre eller överviktig
Typ 2 diabetes?
![Page 6: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/6.jpg)
Kloka Listan 2010 DM 2
![Page 7: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/7.jpg)
Kloka Listan 2010 DM 2
![Page 8: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/8.jpg)
1923 20201923 1937 1951 1965 1979 1993 2007
Insulin
NPH-insulin
Rekombinant humaninsulin
Sulfonylurea
Metformin
Acarbos
Glitazoner
GLP1-analog
DPP4-hämmare
SGLT2-hämmare
Läkemedel diabetes typ 2
![Page 9: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/9.jpg)
1923 20201923 1937 1951 1965 1979 1993 2007
Insulin
NPH-insulin
Rekombinant humaninsulin
Sulfonylurea
Metformin
Acarbos
Glitazoner
GLP1-analog
DPP4-hämmare
SGLT2-hämmare
Läkemedel diabetes typ 2
![Page 10: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/10.jpg)
Läkemedelsgrupp Substans Namn HbA1c Vikt Hypo Pris Njursvikt CV-vinst Hjärtsvikt Fördel Nackdel
Biguanider Metformin Metformin ↓↓ ↓ N Lågt GFR>30 Ja? - Effekt, få biv GI-biv,B12,LA
Sulfonylurea Glimepirid Amaryl ↓↓ ↑ J Lågt GFR>30 - - Effekt, pris CV risk?Hypo
Glinider Repaglinid Novonorm J Mellan Ej HD - - Till måltid Hyporisk
Insulin ↓↓↓ ↑ J Sort/Dos?
HD - - Dostitr,effekt, erfarenhet
Inj, P-glu-kollHyporisk
Glitazoner Pioglitazon Actos ↓↓ ↑ N Lågt GFR>5 Möjlig Svikt↑ Sänkt ins-resist Ödem
DPP4-hämmare Sitagliptin Januvia ↓ N N Mellan HD(dos) N - Få bivKan anv vid njursvikt
Inte så effektivt ArtralgiBullös pemf?
Linagliptin Trajenta HD -
Vildagliptin Galvus -
Saxagliptin Onglyza Svikt↑
GLP1-analoger Liraglutid Victoza ↓↓(↓) ↓↓ N Högt GFR>15? Ja - GI-bivInjektionPankreatitDulaglutid Trulicity ↓↓ GFR>15 Ja? - Veckoberedn
Semaglutid Ozempic ↓↓↓ ↓↓↓ GFR>15? Ja - Veckoberedn
Lixisenatid Luxymia ↓↓ GFR>30 N -
Exenatid Bydureon ↓↓ GFR>30 N - Veckoberedn
SGLT2-hämmare Empagliflozin Jardiance ↓(↓) ↓↓ N Högt GFR>60/45 Ja Svikt↓ BT,CVD,HjärtsviktNjurskyddande
DKA,CandidaFourniesVätske-depletion
Kanagliflozin Invokana GFR>60/45 Ja Svikt↓
Dapagliflozin Forxiga GFR>60/45 Ja Svikt↓
Ertugliflozin Stegaltro GFR>60/4517
![Page 11: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/11.jpg)
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation DM2 2017
https://lakemedelsverket.se/diabetestyp2
![Page 12: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/12.jpg)
Läkemedelsverkets rekommendation för läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes
![Page 13: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/13.jpg)
Decision cycle for patient-centered glycemic management in type 2 diabetes.
Melanie J. Davies et al. Dia Care 2018;41:2669-2701
©2018 by American Diabetes Association
https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669
![Page 14: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/14.jpg)
Komplikationer och co-morbiditet vid diabetes typ 2
‒ Cirka 80% är överviktiga
‒ Cirka 40% är obesa
‒ Cirka 30% har mikrovaskulära komplikationer
‒ Cirka 20% har njurinsufficiens
‒ Cirka 30% har hjärtkomplikationer
‒ Cirka 10% har hjärtsvikt
Källa: NDR, VAL databasen, kollegor
HbA1C
![Page 15: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/15.jpg)
Individualiserad behandling
Diabetes mellitus typ 2 - Val av läkemedelsbehandling
• Diabetesduration
• ”Diabetesstadie”
• Ålder
• Samsjuklighet kopplad till diabetes
− Njursvikt/Albuminuri
− Manifest aterosklerotiskhjärtkärlsjukdom-eller hög risk
− Hjärtsvikt
− Övervikt och fetma/avvikande BMI
− Mest sjuka äldre
• Annan komplicerande sjukdom
• Biverkningsrisker
− Hypoglykemirisk
− Illamående
• Andra effekter av diabetesläkemedel –önskade och oönskade
• Läkemedelskostnad
• Erfarenhet av läkemedelsbehandling
• Kognitiv förmåga
• Hälsosamma levnadsvanor
• Individens preferenser
![Page 16: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/16.jpg)
• Nytt upplägg med behandlingssteg Steg 1 och Steg 2 med utgångspunkt från samsjuklighet och individuella omständigheter
• Ny struktur med Behandlingsöversikt i kombination med textavsnitt
• Nya läkemedel som tillkommer
− Semaglutid/Ozempic: GLP1-analog som veckoinjektion vid typ 2 diabetes
− Linagliptin/Trajenta: DPP4-hämmare vid typ 2 diabetes hos mest sjuka äldre
− Insulin aspart snabb/Fiasp: Ultrasnabbt insulin i vissa fall vid typ 1 diabetes
Nyheter Diabetes Kloka Listan 2020
![Page 17: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/17.jpg)
KL 2019 DM 2
![Page 18: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/18.jpg)
KL 2019 och KL 2020 DM 2
![Page 19: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/19.jpg)
KL 2019 och KL 2020 DM 2
![Page 20: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/20.jpg)
KL 2020 DM 2
![Page 21: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/21.jpg)
KL 2020 DM 2
![Page 22: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/22.jpg)
KL 2020 DM 2
![Page 23: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/23.jpg)
KL 2020 DM 2
![Page 24: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/24.jpg)
KL 2020 DM 2
![Page 25: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/25.jpg)
Kloka Listan 2010 DM 2
![Page 26: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/26.jpg)
Diabetes mellitus typ 2 – behandlingsöversikt
Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senare insulinbehandling för acceptabel glukoskontroll. Då är det vanligen lämpligt att börja med medellångverkande insulin till natten.
![Page 27: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/27.jpg)
Diabetes mellitus typ 2 – behandlingsöversikt
Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senare insulinbehandling för acceptabel glukoskontroll. Då är det vanligen lämpligt att börja med medellångverkande insulin till natten.
![Page 28: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/28.jpg)
Läkemedelsgrupp Substans Namn HbA1c Vikt Hypo Pris Njursvikt CV-vinst Hjärtsvikt Fördel Nackdel
Biguanider Metformin Metformin ↓↓ ↓ N Lågt GFR>30 Ja? - Effekt, få biv GI-biv,B12,LA
Sulfonylurea Glimepirid Amaryl ↓↓ ↑ J Lågt GFR>30 - - Effekt, pris CV risk?Hypo
Glinider Repaglinid Novonorm J Mellan Ej HD - - Till måltid Hyporisk
Insulin ↓↓↓ ↑ J Sort/Dos?
HD - - Dostitr,effekt, erfarenhet
Inj, P-glu-kollHyporisk
Glitazoner Pioglitazon Actos ↓↓ ↑ N Lågt GFR>5 Möjlig Svikt↑ Sänkt ins-resist Ödem
DPP4-hämmare Sitagliptin Januvia ↓ N N Mellan HD(dos) N - Få bivKan anv vid njursvikt
Inte så effektivt ArtralgiBullös pemf?
Linagliptin Trajenta HD -
Vildagliptin Galvus -
Saxagliptin Onglyza Svikt↑
GLP1-analoger Liraglutid Victoza ↓↓(↓) ↓↓ N Högt GFR>15? Ja - GI-bivInjektionPankreatitDulaglutid Trulicity ↓↓ GFR>15 Ja? - Veckoberedn
Semaglutid Ozempic ↓↓↓ ↓↓↓ GFR>15? Ja - Veckoberedn
Lixisenatid Luxymia ↓↓ GFR>30 N -
Exenatid Bydureon ↓↓ GFR>30 N - Veckoberedn
SGLT2-hämmare Empagliflozin Jardiance ↓(↓) ↓↓ N Högt GFR>60/45 Ja Svikt↓ BT,CVD,HjärtsviktNjurskyddande
DKA,CandidaFourniesVätske-depletion
Kanagliflozin Invokana GFR>60/45 Ja Svikt↓
Dapagliflozin Forxiga GFR>60/45 Ja Svikt↓
Ertugliflozin Stegaltro GFR>60/4537
![Page 29: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/29.jpg)
GLP1-analoger, SGLT2-hämmare och DPP4-hämmare
I Kloka Listan 2020 har ett genomarbetat urval av preparat ur dessa läkemedelsgrupper gjorts för att underlätta för vårdgivare.
• GLP1-analog daglig injektion: Victoza
• GLP1-analog veckoinjektion: Ozempic
• SGLT2-hämmare: Jardiance 10mg
• DPP4-hämmare: Trajenta 5mg
![Page 30: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/30.jpg)
Läkemedelsgrupp Substans Namn HbA1c Vikt Hypo Pris Njursvikt CV-vinst Hjärtsvikt Fördel Nackdel
Biguanider Metformin Metformin ↓↓ ↓ N Lågt GFR>30 Ja? - Effekt, få biv GI-biv,B12,LA
Sulfonylurea Glimepirid Amaryl ↓↓ ↑ J Lågt GFR>30 - - Effekt, pris CV risk?Hypo
Glinider Repaglinid Novonorm J Mellan Ej HD - - Till måltid Hyporisk
Insulin ↓↓↓ ↑ J Sort/Dos?
HD - - Dostitr,effekt, erfarenhet
Inj, P-glu-kollHyporisk
Glitazoner Pioglitazon Actos ↓↓ ↑ N Lågt GFR>5 Möjlig Svikt↑ Sänkt ins-resist Ödem
DPP4-hämmare Sitagliptin Januvia ↓ N N Mellan HD(dos) N - Få bivKan anv vid njursvikt
Inte så effektivt ArtralgiBullös pemf?
Linagliptin Trajenta HD -
Vildagliptin Galvus -
Saxagliptin Onglyza Svikt↑
GLP1-analoger Liraglutid Victoza ↓↓(↓) ↓↓ N Högt GFR>15? Ja - GI-bivInjektionPankreatitDulaglutid Trulicity ↓↓ GFR>15 Ja? - Veckoberedn
Semaglutid Ozempic ↓↓↓ ↓↓↓ GFR>15? Ja - Veckoberedn
Lixisenatid Luxymia ↓↓ GFR>30 N -
Exenatid Bydureon ↓↓ GFR>30 N - Veckoberedn
SGLT2-hämmare Empagliflozin Jardiance ↓(↓) ↓↓ N Högt GFR>60/45 Ja Svikt↓ BT,CVD,HjärtsviktNjurskyddande
DKA,CandidaFourniesVätske-depletion
Kanagliflozin Invokana GFR>60/45 Ja Svikt↓
Dapagliflozin Forxiga GFR>60/45 Ja Svikt↓
Ertugliflozin Stegaltro GFR>60/4539
![Page 31: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/31.jpg)
Läkemedelsgrupp Substans Namn HbA1c Vikt Hypo Pris Njursvikt CV-vinst Hjärtsvikt Fördel Nackdel
Biguanider Metformin Metformin ↓↓ ↓ N Lågt GFR>30 Ja? - Effekt, få biv GI-biv,B12,LA
Sulfonylurea Glimepirid Amaryl ↓↓ ↑ J Lågt GFR>30 - - Effekt, pris CV risk?Hypo
Glinider Repaglinid Novonorm J Mellan Ej HD - - Till måltid Hyporisk
Insulin ↓↓↓ ↑ J Sort/Dos?
HD - - Dostitr,effekt, erfarenhet
Inj, P-glu-kollHyporisk
Glitazoner Pioglitazon Actos ↓↓ ↑ N Lågt GFR>5 Möjlig Svikt↑ Sänkt ins-resist Ödem
DPP4-hämmare Linagliptin Trajenta ↓ N N Mellan HD N - Få bivKan anv vid njursvikt
Inte så effektivt ArtralgiBullös pemf?
GLP1-analoger Liraglutid Victoza ↓↓(↓) ↓↓ N Högt GFR>15 Ja - GI-bivInjektionPankreatit
Semaglutid Ozempic ↓↓↓ ↓↓↓ GFR>15? Ja - Veckoberedn
SGLT2-hämmare Empagliflozin Jardiance ↓(↓) ↓↓ N Högt GFR>60/45 Ja Svikt↓ BT,CVD,HjärtsviktNjurskyddande
DKA,CandidaFourniesVätske-depletion
40
![Page 32: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/32.jpg)
Val av läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes
Steg 1
metformin Metformin …
Beakta kontraindikationer (t.ex. hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt).
Metformin ska sättas ut vid:
‒ nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min)
‒ risk för vätskebrist (oavsett eGFR)
‒ kontraströntgen om eGFR <45 ml/min
Patientinformation finns för utskrift på www.janusinfo.se.
Vid samtidig hjärtsvikt bör tidig behandling med SGLT2-hämmare övervägas, se Steg 2.
Nytt
![Page 33: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/33.jpg)
Val av läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes
Steg 2
Individualiserad tilläggsbehandling ges om metformin inte ger tillräcklig effekteller inte är lämpligt
Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid:
‒ Övervikt och fetma
‒ Manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
‒ Hjärtsvikt
‒ Nedsatt njurfunktion
‒ Behandling av de mest sjuka äldre
Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senareinsulinbehandling för acceptabel glukoskontroll
Vanligen ges medellångverkande humaninsulin till natten
Nytt
![Page 34: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/34.jpg)
Val av läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes
Steg 2
Individualiserad tilläggsbehandling ges om metformin inte ger tillräcklig effekteller inte är lämpligt
Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid:
‒ Övervikt och fetma
‒ Manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
‒ Hjärtsvikt
‒ Nedsatt njurfunktion
‒ Behandling av de mest sjuka äldre
Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senareinsulinbehandling för acceptabel glukoskontroll
Vanligen ges medellångverkande humaninsulin till natten
Nytt
![Page 35: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/35.jpg)
Målstyrd blodsockerbehandling vid diabetes typ 2 enlLMV 2017
Hba1c (obs felkällor Hba1c: anemi, Hb-variant, njursvikt mm)
• 42-48 mmol/mol:
• Nydebuterad diabetes
• Ung pat/lång förväntad överlevnad
• Ej hjärt-kärlsjuksjuk
• Ej komplicerande faktorer/samsjuklighet
• Låg hypoglykemirisk,
• Ej läkemedel med hypoglykemirisk
• <52 mmol/mol: Majoriteten
• 53-69 mmol/mol:
• DM sedan >10 år
• Hjärt-kärlsjudom
• Hypo-risk,
• Biverkningar av lm,
• Otillräcklig förmåga/motivation
• I övre delen av intervallet vid: biologisk ålder >80 år, allvarlig hypoglykemiproblematik, manifest hjärt-kärlsjukdom (?)
• Symtomfrihet: Skör patient,
![Page 36: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/36.jpg)
Val av läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes
Steg 2
Individualiserad tilläggsbehandling ges om metformin inte ger tillräckligeffekt eller inte är lämpligt.
Ofta behövs kombinationer av olika preparat, men det är olämpligt attkombinera GLP-1-agonist och DPP4-hämmare då båda är inkretinläkemdel. Insulinfrisättare och insulin är inte heller lämpliga att kombinera pga ökadhypoglykemirisk.
Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid olikatillstånd/samsjuklighet.
Nytt
![Page 37: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/37.jpg)
Val av läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes
Steg 2
Individualiserad tilläggsbehandling ges om metformin inte ger tillräckligeffekt eller inte är lämpligt.
Ofta behövs kombinationer av olika preparat, men det är olämpligt attkombinera GLP-1-agonist och DPP4-hämmare då båda är inkretinläkemdel. Insulinfrisättare och insulin är inte heller lämpliga att kombinera pga ökadhypoglykemirisk.
Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid olikatillstånd/samsjuklighet.
Nytt
![Page 38: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/38.jpg)
Val av läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes
Steg 2
Individualiserad tilläggsbehandling ges om metformin inte ger tillräckligeffekt eller inte är lämpligt.
Ofta behövs kombinationer av olika preparat, men det är olämpligt attkombinera GLP-1-agonist och DPP4-hämmare då båda är inkretinläkemdel. Insulinfrisättare och insulin är inte heller lämpliga att kombinera pga ökadhypoglykemirisk.
Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid olikatillstånd/samsjuklighet.
Nytt
![Page 39: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/39.jpg)
Val av läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes
Steg 2
Individualiserad tilläggsbehandling ges om metformin inte ger tillräckligeffekt eller inte är lämpligt.
Ofta behövs kombinationer av olika preparat, men det är olämpligt attkombinera GLP-1-agonist och DPP4-hämmare då båda är inkretinläkemdel. Insulinfrisättare och insulin är inte heller lämpliga att kombinera pga ökadhypoglykemirisk.
Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid olikatillstånd/samsjuklighet.
Nytt
![Page 40: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/40.jpg)
Val av läkemedel vid typ 2 diabetes – Steg 2
Nedsatt njurfunktion
Vid nedsatt njurfunktion (eGFR<60 ml/min) behöver många läkemedel dosjusteras
Vid eGFR <30 ml/min är metformin kontraindicerat men liraglutid, semaglutid, repaglinid
och insuliner kan användas
Vid eGFR <15 ml/min eller dialysbehandling är insulin indicerat
GLP-1-AGONISTER
liraglutid Victoza (injektion 1 gång per dag)
semaglutid Ozempic (injektion 1 gång per vecka)
INSULINFRISÄTTARE
repaglinid Repaglinid …, Novonorm
INSULINER
Nytt
Nytt
![Page 41: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/41.jpg)
Val av läkemedel vid typ 2 diabetes – Steg 2
Manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
SGLT2-HÄMMARE
empagliflozin Jardiance 10 mg
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk förvätskebrist. Ska inte nyinsättas vid eGFR <60 ml/min. Utsättes vid eGFR <45 ml/min. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av GLP-1-agonist eller tillägg av annanblodsockersänkande behandling övervägas.
GLP-1-AGONISTER
liraglutid Victoza dagliga inj
semaglutid Ozempic veckoinj
Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av SGLT2-hämmare eller tillägg av annanblodsockersänkande behandling övervägas.
Nytt
Nytt
![Page 42: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/42.jpg)
Val av läkemedel vid typ 2 diabetes – Steg 2
Manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
SGLT2-HÄMMARE
empagliflozin Jardiance 10 mg
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk förvätskebrist. Ska inte nyinsättas vid eGFR <60 ml/min. Utsättes vid eGFR <45 ml/min. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av GLP-1-agonist eller tillägg av annanblodsockersänkande behandling övervägas.
GLP-1-AGONISTER
liraglutid Victoza dagliga inj
semaglutid Ozempic veckoinj
Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av SGLT2-hämmare eller tillägg av annanblodsockersänkande behandling övervägas.
Nytt
Nytt
![Page 43: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/43.jpg)
Val av läkemedel vid typ 2 diabetes – Steg 2
Manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
SGLT2-HÄMMARE
empagliflozin Jardiance 10 mg
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk förvätskebrist. Ska inte nyinsättas vid eGFR <60 ml/min. Utsättes vid eGFR <45 ml/min. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av GLP-1-agonist eller tillägg av annanblodsockersänkande behandling övervägas.
GLP-1-AGONISTER
liraglutid Victoza dagliga inj
semaglutid Ozempic veckoinj
Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av SGLT2-hämmare eller tillägg av annanblodsockersänkande behandling övervägas.
Nytt
Nytt
![Page 44: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/44.jpg)
Val av läkemedel vid typ 2 diabetes – Steg 2
Hjärtsvikt
SGLT2-HÄMMARE
empagliflozin Jardiance 10 mg
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden.
Ska sättas ut vid risk för vätskebrist.
Ska inte nyinsättas vid eGFR <60 ml/min.
Utsättes vid eGFR <45 ml/min.
Nytt
![Page 45: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/45.jpg)
Val av läkemedel vid typ 2 diabetes – Steg 2
Övervikt och fetma
Första hand
GLP-1-AGONISTER
liraglutid Victoza (injektion 1 gång per dag)
semaglutid Ozempic (injektion 1 gång per vecka)
Behandlingen ska utvärderas. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör byte till/tillägg av SGLT2-hämmare eller tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas
Andra hand
SGLT2-HÄMMARE
empagliflozin Jardiance 10 mg
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk förvätskebrist. Ska inte nyinsättas vid eGFR <60 ml/min. Utsättes vid eGFR <45 ml/min. Vid otillräcklig effekt på HbA1c bör tillägg av annan blodsockersänkande behandling övervägas.
Nytt
Nytt
![Page 46: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/46.jpg)
Val av läkemedel vid typ 2 diabetes – Steg 2
Mest sjuka äldre
DPP4- HÄMMARE
linagliptin Trajenta
Kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
insulin humant Humulin NPH
insulin humant Insulatard
insulin humant Insuman Basal
Nytt
Nytt
![Page 47: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/47.jpg)
Val av läkemedel vid typ 2 diabetes – Steg 2
INSULINER
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
insulin humant Humulin NPH
insulin humant Insulatard
insulin humant Insuman Basal
MIXINSULINER
insulin aspart Novomix
insulin lispro Humalog Mix
DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER
I första hand
insulin lispro Insulin lispro Sanofi
I andra hand
Inte för nyinsättning
insulin aspart Novorapid
Ingen samsjuklighet
INSULINFRISÄTTARE
glimepirid Glimepirid …, Amaryl
repaglinid Repaglinid …, Novonorm
INSULINER
Nytt
![Page 48: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/48.jpg)
Val av läkemedelsbehandling vid diabetes typ 2
Diabetes mellitus typ 2
DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER
I första hand
insulin lispro Insulin lispro Sanofi
I andra hand
Inte för nyinsättning
insulin aspart Novorapid
Iterering endast när byte till Insulin lispro Sanofi bedöms ogenomförbart.
![Page 49: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/49.jpg)
• DPP4-hämmare
• Tablett 5 mg dagligen
• Ingen anpassning behövs vid njursvikt.
• Ingen dosanpassning behövs vid hög ålder
• Ingen risk för hypoglykemi
• Förhållandevis blygsam HbA1c-sänkande effekt
• Få biverkningar. Ovanliga möjliga allvarliga biv akut pankreatit och bullöspemfigoid
• CVOT utan ökad cardiovaskulär risk, men inte heller vinst.
• Indikation i Kloka listan: Steg 2 – Mest sjuka äldre
Linagliptin-Trajenta
![Page 50: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/50.jpg)
• GLP1-analog
• Subcutan injektion en gång i veckan
• Varje injektionspenna gjord för en av doserna 0,25mg, 0,5mg eller 1mg och innehåller 4 stnålar för 4 v beh.
• Startdos alltid 0,25mg/v i fyra veckor
• Upptitreras till först 0,5mg/v i minst 4 veckor, sedan om nödvändigt till 1 mg/v.
• Studier visar mycket god effekt på HbA1c och övervikt
• GI-biverkningar vanliga med illamående, diarré ibland kräkningar. Kan omöjliggöra fortsatt beh.
• Ökad risk för komplikationer till DRP vid samtidig beh med insulin. Snabb HbA1c-sänkning?
• Enl CVOT 2 år (pat med CVD el hög risk)visade sign minskning av icke fatal hjärtinfarkt och stroke, dock ej kardiovasculär död.
• Indikation i Kloka Listan: Steg 2 - Nedsatt njurfunktion, Manifest aterosklerotisk hjärt-kärl –sjukdom, Övervikt
Semaglutid - Ozempic
![Page 51: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/51.jpg)
SGLT2-hämmare – att tänka på
• Verkningsmekanismen kräver god njurfunktion. Sätt ej in på pat med GFR <60 ml/min eller
risk för njurfunktionsnedsättning. Sätt ut vid GFR <45 ml/min. Än så länge!!!
• Risk för genitala svampinfektioner - ibland recidiverande
• Risk för UVI - ibland allvarlig?
• Osmotiskt diures-risk för dehydrering/hypovolemi. Tillfällig utsättning vid risksituationer (gastroenterit, akut sjukdom)!!!
• Ökad risk för amputation av tår/fot vid fotsår och behandling med SGLT 2-hämmare sågs i CANVAS-studien (Cangliflozin), men inte i Credencestudien(pga urval?), ej tydligt i övriga studier för SGLT2-hämmare. Fortsatt försiktighet vid fotsår!
• Credencestudien(Canagliflozin)visade tydligt njurskyddande effekt vid beh av pat med GFR 30-60 ml/min och makroalbuminuri
• CVOT och fra DAPA-HF har bevisat god effekt på hjärtsvikt (HFrEF) (DAPA-HF med eller utan diabetes).
![Page 52: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/52.jpg)
SGLT2-hämmare – Ketacidos
• Diabetesketacidos–atypisk normoglukem
• Info pat om symtom: illamående, kräkning, anorexi, buksmärta, andningsbesvär, trötthet, förvirring. SÄTT UT MEDICIN OCH SÖK AKUT VÅRD!
• Risksituation:
• Insulinbrist – Typ 1-diabetes? LADA? Pankreassvikt?
• Bristande näringsintag. LCHF???
• Allvarlig vätskebrist
• Överväg utsättning vid akut svår sjukdom/sjukhusvård
![Page 53: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/53.jpg)
Mer än bara socker…
Tobak!
Blodtryck!
Kolesterol!
Livsstil!
![Page 54: Diabetes typ 2 - Janusinfo...Läkemedel diabetes typ 2 1923 1923 1937 1951 1965 1979 1993 2007 2020 Insulin NPH-insulin Rekombinant humaninsulin Sulfonylurea Metformin Acarbos Glitazoner](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022043011/5fa41ffe68c3a902da06803e/html5/thumbnails/54.jpg)
KLOKA LISTAN
2020
Tack!