Diabetes, opstarten van insulinebehandeling Dr. P. Abrams Sint Augustinus -...
-
Upload
gert-desmet -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
Transcript of Diabetes, opstarten van insulinebehandeling Dr. P. Abrams Sint Augustinus -...
Diabetes, opstarten van insulinebehandeling
Dr. P. Abrams
Sint Augustinus - Sint–Vincentiusziekenhuis
Antwerpen
21/03/2009
2
Indicaties voor opstarten insulinetherapie
• type 1 diabetespatiënten • type 2 diabetespatiënten met onvoldoende
metabole controle onder orale medicatie • sterk verlaagde nierfunctie (GFR < 30 ml/min )• leverfunctiestoornissen
3
4
Doelstellingen van de behandeling met insuline
• preventie van typische complicaties van diabetes door een optimale metabole controle
• aanpassing van de behandelingsschema’s aan de betrokken patiënten om de sociale en professionele activiteiten zoveel mogelijk te integreren in een ‘normaal’ leven
5
Daarom....“Nieuw” behandelingsalgoritme voor type 2 diabetes
Diabetes Care 2008
Algoritme in de behandeling van diabetes mellitus
6
Dieet+
Stap 1Stap 1
Nieuw behandelingsalgoritme voor type 2 diabetes
Consensus statement van “American Diabetes Association” &“European Association for the Study of Diabetes”
Verandering vanlevensstijl
+metformine
Verandering vanlevensstijl
+metformine
IndienHb A1c 7 %
Toevoegen vansulfonylureum
Toevoegen vansulfonylureum
Toevoegen vanglitazone
Toevoegen vanglitazone
Toevoegen vanbasale insuline
Toevoegen vanbasale insuline
Toevoegen van basaleinsuline of glitazone
Toevoegen van basaleinsuline of glitazone
IndienHb A1c 7 %
Toevoegen van basale insuline of
sulfonylureum
Toevoegen van basale insuline of
sulfonylureum
IndienHb A1c 7 %
Intensifiëren van insuline behandeling
Intensifiëren van insuline behandeling
IndienHb A1c 7 %
Stap 2Stap 2 Stap 3Stap 3
of
of
na 3 maanden
na 3 maanden
na 3 maanden
na 3 maanden
7
Insulinetherapie alleen of in combinatie met
orale antidiabetica
• insulinedeficiëntie versus resistentie• nierinsufficiëntie – leverfalen• Glucophage behouden tenzij contra-indicatie• Glitazones mogen NIET gecombineerd worden
met insuline• max. dosis perorale medicatie
8
• Metformine (Glucophage 3 000 mg / Metformax)
• Repaglinide (Novonorm 16 mg)
• Pioglitazones (Actos 30 mg )
• Rosiglitazones (Avandia 8 mg)
• Combinatieproducten (Glucovance, Eucreas)
9
• Glibenclamide (Daonil, Euglucon) max. 15 mg• activiteit: 24 u
• Gliclazide (Diamicron max. 320 mg, Unidiamicron max. 120 mg)• activiteit: 12 u/24u
• Gliquidone (Glurenorm m ax. 90 mg)• activiteit: 7 u
• Glipizide (Minidiab max 15 mg, Glibenese 15 mg)• activiteit: 4 u
• Glimepiride (Amarylle max. 6 mg)• activiteit: 5 - 8 u
10
Contra-indicaties voor perorale medicatie
• Metformine • 3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min• 2x 850 mg tot klaring van 45 ml/min• 1x 850 mg tot klaring van 30 ml/min
• < 30 ml/min stop metformine• voor SU afh. van type
11
• Type 2 diabetes = progressieve aftakeling van de bèta-cellen
• Bepaling van C-peptide nuchter en PP
12
Insuline: mogelijke schema’s
Aantal injecties + soort insuline = individueel bepaald
Vaak voorkomende schema’s: 1. 1x traagwerkende insuline/d2. 2x traagwerkende insuline/d3. 2x gemengde insuline/d4. 3x gemengde insuline (analogen)/d5. 3x snelwerkende + 1 of 2x traagwerkende insuline/d6. 3x ultrasnelwerkende + 1x of 2x traagwerkende
insuline/d 7. 3x ultrasnelwerkende + 1x ultratraagwerkende insuline/d
13
Opstarten insulinetherapie: 1 injecties - indicaties
• start 1 injectie + in combinatie met perorale medicatie
• bij onvoldoende metabole controle op maximale dosis medicatie
• opletten met snacks: afhankelijk van type insuline (geen avondsnack bij Lantus insuline)
14
Opstarten insulinetherapie: 1 injectie
• start met 1 injectie Insulatard of Humuline NPH in combinatie met perorale medicatie
• bij hoge dosissen: switch naar 2 injecties• optriteren op basis van ochtendglycemie
16
17
Lantus wordt terugbetaald voor een periode van 12 maanden
NIEUWE AANVRAAG
1. groep 1 of 2 van de conventie (basaal bolusschema)
2. type 2 diabetes (OAD + 1 injectie insuline/menginsuline) met • ofwel: Hb A1c > 7,5 %
• ofwel: een ernstige hypoglycemie
VERLENGING
1. groep 1 of 2 van de conventie (basaal bolusschema)
2. type 2 diabetes (OAD + 1 injectie Lantus)voorwaarde = Hb A1c < 7 %
18
Opstarten insulinetherapie: 2 injecties
• Start met: • 2 injecties Insulatard/Humuline NPH of • 2 injecties mix-insulines (Mixtard / Novomix /
Humalog mix) indien orale medicatie dient gestopt te worden
19
Opstarten insulinetherapie: 2 injecties - indicaties
• indien perorale medicatie dienen gestopt te worden
• bij onvoldoende metabole controle op 1 injectie
• opletten met snacks: afhankelijk van type insuline
20
Opstarten insulinetherapie 2 injecties
• start 0.2 eenheden/kg/d• 2 injecties/d: 2/3 ‘s morgens en 1/3 s’ avonds• verdeling snel/traagwerkende : 1/3 : 2/3• nadeel: moeilijk op te tritreren• Mixtard 30 / Novomix 30-50-70 /Humalog mix
25-50
21
2 injecties: soorten schema ’s
• 2x halfwerkende insuline in combinatie met bloedsuikerverlagende medicatie (tussenmaaltijden gewenst)
• 2x gecombineerde insuline, niet in combinatie met tabletten bv. 2x Mixtard (tussenmaaltijden gewenst)
• 2x gecombineerde insulineanalogen (geen tussenmaaltijden)
22
Hoe beginnen met insulineanalogen
Wordt de orale behandeling behouden?
NEE JA
aanvangsdosis (E/kg/dag)1
0,2-0,3
‘Treat-To-Target’
HbA1c < 7%
0,4-0,6
1) Praktische richtlijnen voor het gebruik van NovoMix® 30, Novo Nordisk 2004; 2) Sridhar et al. Diab Res Clin Prac: 2006; 71: 105 - 107
ontbijt - avondmaal lunch – avondmaalOF 2
23
analyse van de voedings- en snackgewoonten1
‘dosis per dosis’
Hoe overschakelenvan humane voorgemengde insuline 2
injecties/d naar NovoMix® 30 2 injecties/d
1) Praktische richtlijnen voor het gebruik van NovoMix® 30, Novo Nordisk 2004; 2) Sridhar et al. Diab Res Clin Prac: 2006; 71: 105 - 107
‘Treat-To-Target’
HbA1c < 7%
ontbijt - avondmaal lunch - avondmaalOF 2
Dosistitratie voor een ‘Treat-To-Target’met NovoMix® 30,2 injecties/d
Hb A1c < 7 %
aanpassing van de ontbijtdosis in functie van de preprandiale glycemie bij avondmaal
1
2
aanpassing van de avondmaaldosis in functie van de nuchtere glycemie
Garber AJ et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2006; 8:58-66.
25
26
Opstarten van insulinetherapie
• Aard van klinische symptomen en snelheid ervan
• Ketoacidose?• Bij nieuwe type 2 diabetespatiënten met
hyperosmolariteit, symptomen van hyperglycemie en Hb A1c > 10 %
• Toch type 1 patiënt?
27
Insuline: insulinepennen
• Novopen 3• Flexpen (Novorapid/Levemir)• Novopen 4 (in het voorjaar)
• Solostar (Apidra – Lantus)• Opticlick (Apidra - Lantus)• Autopen 24 (groen en blauw)• Optipen pro1(witte-blauwe pen)• Humapen Luxura/Memorypen
28
Metabole controle diabetes: aanbevelingen zelfcontrole
• Doel:• 50 % van de zelfmonitoringswaarden
binnen de streefwaarde• voor eten: 80 - 140 mg/dl• postprandiaal: < 160 mg/dl• voor slapen: 100 - 160 mg/dl
• geen ernstige of nachtelijke hypoglycemie
29
Behandeling van type 2 diabetes
• dieetmaatregelen• lichaamsbeweging• medicamenteuze behandeling• insulinetherapie• combinatietherapie (insuline + orale)
31
Take home message voor behandeling
diabetes type 2 patiënten
• Hb A1c < 7 %, ideaal 6.5 %• lifestyle en metformine blijven basis• snel toevoegen sulfonylureum zo onvoldoende
effect op Hb a1c en voldoende hoog titreren• multifactoriële aanpak: BD, lipiden, anti-
aggregantia• jaarlijkse screening: oogfundus,
microalbuminurie en ECG
32
It’s not enough to have a good idea or the best tool, it’s about using it properly
33
Bedankt voor jullie aandacht!
Bring diabetes to light