Diabetes Mellitus Tipo 2 Novedades y Metas Terapéuticas

Dra. Carmen Gloria Aylwin Unidad de Endocrinología y Diabetes

Servicio de Medicina, Hospital Dipreca Facultad de Medicina Universidad de los Andes

Novedades en Diabetes Tipo 2

 Epidemiología  Criterios diagnósticos de Diabetes  Enfoque personalizado en las metas de

control y en las estrategias terapéuticas de la Diabetes Tipo 2

Epidemia  de  Diabetes:  Proyección  Global  2010–2030  

international Diabetes Federation IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011

Mundo

Porcentaje de Obesidad y Diabetes en USA

Encuesta Nacional de Salud 2010

%

Exceso de peso

Prevalencia de Diabetes Mellitus ,Chile Comparación 2003-2010

6.3%

9.4%

67%

www.minsal.cl

Diabéticos 2003: 700.000 2010: 1.200.000

Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los

Objetivos Sanitarios de la Década 2011-2020

www.minsal.cl

Prevención de Diabetes

1.  Poblacional Promover estilo de vida

saludable (alimentación y ejercicio)

Evitar la obesidad

2. Individual Identificar individuos de alto

riesgo

Alberti KGM, Zimmet P, Shaw J. Internacional Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention. Diabetic Medicine 2007; 24:451-463.

Estrategias de prevención dirigida a 2 grupos

Tamizaje de Diabetes Tipo 2

1.  Individuos con sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2) y uno o más factores de riesgo de diabetes

  Parientes de primer grado DM   DM Gestacional o macrosomía

  Factores de Riesgo Cardiovascular

  Glicemias alteradas previas

  Historia de enfermedad CV

  Estados de Insulinoresistencia

2. A partir de los 45 años en ausencia de los factores anteriores

Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2012; 35 (S1) Guía Clínica DM 2. MINSAL 2010.www.minsal.cl

Diagnóstico de Diabetes

  Hasta el año 2009: Glicemia : único test diagnóstico para evaluar los

estados de tolerancia a la glucosa Glicemia ayuno

PTGO con 75 gr. de glucosa

Niveles de HbA1c no se recomiendan para el

diagnóstico por falta de estandarización

Año 2009: Comité de expertos de la ADA1, EASD2 e IDF3 recomienda A1c como criterio diagnóstico de Diabetes

Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334

1.American Diabetes Association (ADA) 2.European Association for the Study of Diabetes (EASD) 3.International Diabetes Federation (IDF)

Prevalencia de Retinopatía aumenta en relación directa por deciles de la distribución de: Glicemia de ayuno PTGO HbA1c

Relación entre niveles de glucosa y prevalencia de retinopatía

A: Indios Pima ( n:960) B: Población Egipcia (n:1018) C: NHANES III (n: 2821)

Diabetes Care 2009;32:1327–1334

A1c en diagnóstico de Diabetes

6.5%  

Colagiuri S, Borch-Johnsen K. DETECT-2: Early detection of type 2 diabetes and IGT. Diabetes Voice 2003;48:11–13

Estudio DETECT-2 28.000 sujetos de 9 países

Principales factores que sustentan el uso de A1c para diagnóstico de Diabetes

  Los métodos de laboratorio están bien estandarizados

  Mejor índice de exposición a niveles de glicemia a largo plazo

  Baja variabilidad individual ( CV*: 2 - 3.6%)   Baja inestabilidad preanalítica   No requiere ayuno   Escasa o nula influencia de procesos

agudos o drogas que afectan metabolismo de la glucosa

  Requiere ayuno y procesamiento rápido

  Puede requerir PTGO

  Alta variabilidad individual

Glicemia ayuno: CV : 5.7%

PTGO: CV : 16.7%

  Valores se afectan con procesos agudos, stress, fármacos, cambios dieta y actividad

Hb A1c Glicemia

J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93: 2447–2453, Diabetes Care 2009;32:1327–1334

Ventajas de A1c vs. Glicemia

*CV: coeficiente de variación

Los criterios 1-3 deben ser confirmados en un día diferente.

1 A1C 6.5%. Test efectuado en un laboratorio que use método certificado NGSP* y estandarizado al DCCT.**

O

2 Glicemia en ayunas 126 mg/dl.

O

3 Glicemia a las 2 horas 200 mg/dl duránte PTGO.

O

4 Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica , con glicemia 200 mg/dl

Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): 13

* NGSP= National Glycohemoglobin Standardization Program ** DCCT = Diabetes Control and Complications Trials

Criterios diagnósticos de Diabetes

Diagnóstico de Diabetes y Categorías de Alto Riesgo de Diabetes o Prediabetes

Normal Prediabetes Diabetes

Glicemia ayunas < 100 mg/dl > 100 - 125 > 126 mg/dl

2-h post carga 75 gr.glucosa < 140 mg/dl > 140 - 199 > 200 mg

A1C ˂ 5.7% 5.7% to 6.4% ≥ 6.5%

American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): S11–S16

“International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosisof Diabetes:”

Recomendaciones

  La decisión de cambiar a A1c como el principal método diagnóstico de diabetes debe considerar:

El rendimiento de las pruebas de A1c locales

La prevalencia de situaciones clínicas o confundentes que interfieren con el resultado

  La A1c no debe usarse para diagnóstico en :

Embarazadas, DM1, condiciones de hiperglicemia aguda y en presencia de factores genéticos, hematológicos u otras situaciones que influyen en HbA1c y su medición

Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334

Factores que afectan la A1c

Anemia aguda

Anemias hemolíticas

Déficit crónico de fierro ( con o sin anemia)*

Anemia aplástica

Esplenectomía

Hemoglobinopatías estructurales

Síndromes Talasémicos

Esferocitosis

Aumentan A1c Hb. Carbamilada (Insuf. Renal) Hb. Acetilada (alto consumo AAS) Hipertrigliceridemia Abuso crónico de alcohol Adicción a opiáceos Hiperbilirrubinemia

Disminuyen A1c Vitaminas E y C Enfermedad hepática crónica Terapia antirretroviral

Alteraciones vida media eritrocito

Otras condiciones clínicas

International Expert Committee. Diabetes Care 2009;32:1327–1334 Malkani S et al. The American Journal of Medicine 2011; 24 : 395-401 * Kim C et al. Diabetes Care 2010; 33: 780-785

¿Están dadas las condiciones en Chile para usar la hemoglobina glicosilada (A1c) como método diagnóstico de Diabetes Tipo 2?

  Seminario: “Hemoglobina Glicosilada A1c en el Control y Diagnóstico de la Diabetes”

Sección Química Clínica del Instituto de Salud Pública (ISP)

Dpto. de Enfermedades no Transmisibles del Ministerio de Salud (MINSAL)

Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED)

ISP. 28 de Noviembre 2011

http://www.redcronicas.cl

HbA1c : Métodos Analíticos en Uso (2011)

68,7%

26,2%

1,8% 3,3%

Inmuno.HPLCCrom. af.Crom. i.i.

Inmunoensayo: Métodos basados en reacciones antígeno-anticuerpo. En uso por la gran mayoría de los laboratorios, adaptados a diversos analizadores químicos

HPLC (High Performance Liquid Chromatography): Métodos que utilizan separaciones de moléculas mediante la cromatografía y medición fotométrica

René Gómez L. Resultados Evaluaciones PEEC 2005-2011. ISP . http://www.redcronicas.cl

Coeficientes de variabilidad (CV) en Evaluaciones HbA1c 2005 – 2011 Instituto de Salud Pública (ISP)

0246810121416

Inm

HPLC

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2005 2006 2006 2006 2006 2007 2007 2007 2008 2008 2008 2008 2009 2009 2010 2010 2011 2011

DCA

Variant

Hitachi

CV según Método CV según Equipo

René Gómez L. Resultados Evaluaciones PEEC 2005-2011. ISP . http://www.redcronicas.cl

% de Resultados Satisfactorios . Programa de Intercomparación de Resultados del CAP (College of American Pathologist)

54 58 58

74 7363 61

93

0102030405060708090100

%Sat

René Gómez L. Resultados Evaluaciones PEEC 2005-2011. ISP . http://www.redcronicas.cl

Conclusiones Seminario

 En la actualidad no están dadas las condiciones para recomendar el uso de hemoglobina glicosilada para el diagnóstico de diabetes en Chile.

 Recomendar que todos los laboratorios clínicos del país usen solo métodos certificados para cuantificar la A1c y que participen en algún programa de evaluación externa de calidad que evalúe la A1c.

 

www.redcrónicas .cl .

Diagnóstico de Diabetes

  1. Síntomas clásicos de diabetes y una glicemia en cualquier momento del día ≥ 200 mg/dl

  2. Glicemia en ayunas ≥126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda

glicemia ≥126 mg/dl, en un día diferente.

  3. Glicemia ≥200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO.

Guía Clínica DM 2. MINSAL 2010. www.minsal.cl

Metas de Control

Reducción de Complicaciones Crónicas según Control de Factores de Riesgo en DM2

Adaptado de: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853 UKPDS 38. British Med J 1998; 317:703-713 Gæde P.: N Eng J Med 2003; 348:383-393

UKPDS: Control glicémico (Hb A1c < 7%) UKPDS 38: Control Glicemia y PA

Steno 2: Control multifactorial Glicemia, PA, Lípidos, Estilo de Vida

I I I I I I

0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Terapia intensiva R R

Microvascular Cardiovascular

Metas de Control en DM2

  HbA1c

  Presión arterial

  Colesterol total

  Colesterol HDL

  Colesterol LDL

  Triglicéridos

  Estilo de vida

<7.0 %

<130/80 mmHg

<200 mg/dl

>40 mg/dl (hombres)

>50 mg/dl (mujeres)

<100 mg/dl

<150 mg/dl

Saludable

Guía Clínica Diabetes Tipo 2, 2010 www.minsal .cl Standards of Medical Care in Diabetes. D.Care ,2012(35)S1

Cobertura Efectiva de la Diabetes Encuesta Nacional de Salud 2010

Adaptado de ENS 2010 .Estrategia Nacional de Salud 2011-2010. www.minsal.cl

Individualizar Meta de Hemoglobina Glicosilada

Rango de Hemoglobina Glicosilada

Nivel más intensivo Cercano a 6%

Nivel menos intensivo Cercano a 8%

7%

¿Cómo elijo la meta de A1c para cada uno de mis pacientes con Diabetes Tipo 2 ?

Personalizando el Tratamiento de la DM

Impácto de Terapia Intensiva en DM2 Resúmen de Principales Estudios

Estudio   Microvasc   Cardiovascul   Mortalidad  

UKPDS   ! ! ! ! ! !

ACCORD   ! ! !ADVANCE   ! ! !

VADT   ! ! !

Seguimiento  a  largo  plazo    

 

Estudio  Inicial   Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

Published online before print April 19, 2012, doi: 10.2337/dc12-0413 Diabetes Care June 2012 vol. 35 no. 6 1364-1379

Manejo personalizado de la hiperglicemia

Actitud del paciente ante esfuerzos terapéuticos

Mas estricto

Menos estricto

Muy motivado, adherente excelente capacidad de autocuidado

Poco motivado, no adherente poca capacidad de autocuidado

Riesgos asociados a hipoglicemia, otros efectos adversos

Bajo Alto

Duración de la enfermedad

Recién diagnosticada Larga data

Expectativas de vida Larga Corta

Comorbilidades Ausentes Leves/ moderadas

Severas

Ausentes Leves/ moderadas

Severas Complicaciones vasculares establecidas

Recursos, apoyo sistema de salud

Disponible Limitado

Published online before print April 19, 2012, doi: 10.2337/dc12-0413 Diabetes Care June 2012 vol. 35 no. 6 1364-1379

Tratamiento de la DM 2

1. Definir la meta de control

2. Definir estrategia terapéutica   Estilo de vida. Optimizar peso, dieta saludable, ejercicios

  Terapia farmacológica

Centrado en el Paciente

Inzucchi SE et al. Management of Hyperglicemia in Type 2 Diabetes.Position Statement of ADA and EASD . Diabetes Care June 2012 vol. 35 no. 6 1364-1379

Terapia Farmacológica Hipoglicemiante Opciones terapéuticas  Metformina  Sulfonilureas  Tiazolidinedionas  Inhibidores DPP- 4  Agonistas GLP-1

 Inhibidores de glucosidasa  Meglitinidas  Insulina

Consideraciones para su uso

Mecanismos de acción Eficacia hipoglicemiante Efectos adversos Efectos sobre el peso Riesgos de hipoglicemia Evidencia de protección cardiovascular

Potenciales riesgos: CV, pancreáticos, cáncer, óseos , otros

Vías de administración Preferencia del paciente Costos

Inzucchi SE et al. Management of Hyperglicemia in Type 2 Diabetes.Position Statement of ADA and EASD Diabetes Care June 2012 vol. 35 no. 6 1364-1379

Terapia  Hipoglicemiante  de  la  DM2.  Recomendaciones    Generales    

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Terapia    Hipoglicemiante  de  la  DM2.  Recomendaciones  Generales  Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Conclusión 1

  Disminuir la epidemia de Diabetes es uno de los principales desafíos del siglo 21

  A todo individuo con condiciones de alto riesgo se le debe evaluar su tolerancia a la glucosa

  En la actualidad en Chile el diagnóstico de los diferentes estados de tolerancia a la glucosa (normal, prediabetes, diabetes) se debe efectuar con glicemia de ayunas o PTGO

  La técnica de hemoglobina glicosilada aún no está estandarizada , por lo que no están dadas las condiciones para recomendarse como otro método diagnóstico en nuestro país

Conclusión 2

  Las metas de control glicémico y las estrategias terapéuticas para lograrlo se deben individualizar

  Se deben considerar los factores psicosociales y clínicos de cada individuo previo a definir la meta de A1c

  El control glicémico intensivo reduce el riesgo de complicaciones microvasculares en DM2

  En pacientes jóvenes, de reciente diagnóstico , sin comorbilidades y sin complicaciones vasculares se debe considerar una A1c cercana al rango normal (6-6.5%), si la meta es segura de implementar

  Un objetivo de control menos exigente es recomendable en pacientes mayores, con diabetes de largo plazo y en pacientes con comorbilidades o con complicaciones cardiovasculares

  Siempre considerar que la mayor reducción de complicaciones micro o macrovascuares de la diabetes se obtiene con un enfrentamiento terapéutico multifactorial