o Universidad Católica De La Santísima Concepción Facultad de Medicina

Departamento de ciencias Básicas Carrera de Enfermería

Caso clínico Nº 2

Integrantes: Karem Becerra A. Felipe Garces P.

Francisco Madrid R. Constanza Opazo A.

Francisca Urrea dC. Gustavo Zambrano F.

Profesores: BQ. Mirna Muñoz Dr. Reginald del Pozo, Ph

Asignatura: Bioquímica 2º año Enfermería 9 de junio del 2011

Introducción

El organismo humano posee un mecanismo organizado de tal manera que todos los

sistemas que se encuentran en el estén en un equilibrio metabólico. Cada reacción bioquímica y proceso fisico-quimico que se desarrolla en estos sistemas se organiza en

distintas rutas metabólicas que subdividen el trabajo celular, pero aun así están interrelacionados, generando una estructura predeterminada a seguir en distintas

situaciones que experimente el organismo.

Todo este equilibrio permite el buen funcionamiento de esta maquinaria biológica y aunque esta se encuentra perfectamente diseñada para prevenir cualquier fallo, existen situaciones excepcionales que provocan alteraciones en el orden preestablecido, dando paso a una patología. La Diabetes Mellitus es una de aquellas patologías que afectan el metabolismo, específicamente el de los carbohidratos, grasas y proteínas, siendo así, entonces, un trastorno crónico que si no es tratado tempranamente afectaría de manera gradual al resto de los sistemas del organismo generando un sin número de patologías

adyacentes. Lo que caracteriza a esta enfermedad es un déficit o defecto de la respuesta de las células a la acción de la insulina, esta diferencia es lo que dará paso a

una calificación de esta enfermedad, ya sea Diabetes Mellitus tipo I o, en su defecto, tipo II.

El déficit o defecto de la respuesta a la secreción de insulina producirá una alteración en el uso de los carbohidratos que ingresan mediante la dieta, para finalmente crear

un cuadro de hiperglucemia. Los cuadros más importantes de la Diabetes obedecen a mecanismos patogénicos distintos, ya que existen innumerables fallas o defectos que

podrían generar esta patología, incluso genéticos.

Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), existen tres tipos de diabetes: _ Diabetes tipo I

_ Diabetes tipo II _ Diabetes gestacional.

Actualmente existe una variada gama de tratamientos según el origen de esta enfermedad, pero el principal es un cambio en el estilo de vida que se debe adoptar para que estos tratamientos sean beneficiosos. Se calcula que esta patología afecta al 3% de la población mundial, haciendo que sea considerada una de las patologías no contagiosas mas frecuentes del planeta.

Caso clínico Nº 2 Un escolar de 14 años de edad, consultó al médico por fatiga, pérdida de peso y aumento del apetito, sed y frecuente micción. Se encontraba bien hasta 6 meses antes

de esta visita. En este momento comenzó a notar fatigabilidad y tendencia a dormirse en clases, en especial después de la comida del mediodía. El estudiante atribuyó todo

a una sobrecarga de estudio y al stress de un trabajo de investigación difícil. Los síntomas continuaron y durante los 2 últimos meses perdió 5 kg de su peso normal de

58 kg. Su apetito era bueno; de hecho excesivo. Durante las 3 ó 4 semanas se encontraba extraordinariamente sediento y tenía que orinar con frecuencia. Empezó a

tener que levantarse 3 a 4 veces cada noche para orinar. Con la pérdida continua de peso, la debilidad muscular, la fatiga y la micción frecuente, se hizo evidente para el

joven que el ritmo de estudio no era la causa de tales problemas. Su historia familiar era significativa, en tanto que su abuelo materno había sido

diabético, y había fallecido a la edad de 50 años de un infarto al miocardio. El paciente tenía una hermana de 20 años, obesa y diagnosticada recientemente de inicio de

diabetes en el adulto. Desde los 10 años el paciente había sufrido episodios frecuentes de debilidad, durante los cuales había experimentado temblores y desfallecimientos. Descubrió que si comía dulces los síntomas aumentaban, los cuales se presentaban usualmente varias horas después de las comidas. A la edad de 12 años un examen físico habitual reveló trazas de azúcar en la orina. Realizado un análisis de glucemia posprandial dio un resultado de 90 mg/dl. Los análisis de orina posteriores no revelaron glucosuria. El resultado del primer análisis se atribuyó a una orina contaminada. El examen físico del paciente podía considerarse dentro de los límites normales. Los estudios de laboratorio revelaron un hemograma normal. El análisis de orina dio una densidad de 1,040 y se obtuvo una positividad a la glucosa de 4+ mediante el Rapignost (tiras reactivas): El contenido de glucosa en la orina de 24 horas fue de 35g. La orina mostraba también un moderado aumento de cuerpos cetónicos. Se realizo una curva de tolerancia a la glucosa, al mismo tiempo que se realizaban otros análisis, cuyos resultados son los siguientes:

Curva de tolerancia a la glucosa

En ayuna 160 mg/dL

30 minutos 230 mg/dL

1 hora 315 mg/dL

1 ½ hora 305 mg/dL

2 horas 265 mg/dL

Electrolitos

Na+ 140 mEq/L

K+ 4.1 mEq/L

Cl- 98 mEq/L

CO2 total 25 mEq/L

Urea 35 mg/dL

CO2 total 09 mg/dL

Determinación del diagnóstico

Datos Obtenidos del paciente: Edad: 14 años

Síntomas: fatiga, pérdida de peso y aumento del apetito, sed y frecuente micción, temblores y desfallecimientos

Historia familiar: Abuelo materno diabético, posteriormente muriendo por un infarto al miocardio a los 50 años. Hermana de 20 años, obesa y diabética tipo II

Exámenes: Examen de orina: Glucosuria (-)

Hemograma: Normal - Densidad de 1,040

- glucosa de 4+ - Aumento de cuerpos cetónicos

Curva de tolerancia a la glucosa

Curva de tolerancia a la glucosa

0

100

200

300

400

En ayuna 30

minutos

1 hora 1 hra 30

minutos

2 horas

Tiempo

mg/dL

Escolar ( mg/dL)

Rangos normales

(menores a)(mg/dL)

Exámenes para el control y detección de la diabetes Exámenes de detección de diabetes

Examen de tolerancia a la glucosa o curva de tolerancia a la glucosa : Se realiza cuando se tiene duda de si un paciente es diabético o si tiene intolerancia a

la glucosa. Consiste en tomar una muestra de sangre del paciente en ayuno y luego administrar una sobrecarga de glucosa via oral, aproximadamente 75 g. (en

embarazadas la dosis es de 100 g. y en niños 1,75 g. por kg. de peso) disueltos en 300ml de agua, los cuales debe ingerir en cinco minutos. La concentración de glucosa

en plasma es medida cada treinta minutos hasta completar las dos horas. Datos a tener en cuenta: el paciente debe haber realizado un ayuno de un mínimo de doce horas, haber tenido una dieta rica en carbohidratos los tres días previos al examen y en la mañana del examen el paciente no debe haber fumado y debe encontrarse en reposo. Motivos por Los cuales se realiza el examen: Pacientes con concentraciones de glucosa en el plasma en ayuno o

postprandial en el límite. Glucosa en orina de manera persistente. Glucosuria en mujeres embarazadas. Mujeres embarazadas con antecedentes familiares de diabetes mellitus y que

previamente hayan tenido hijos grandes o muertes fetales inexplicables. Valores normales

Ayuno 60-110 mg/dL

1 hora postcarga < 200 mg/dL

2 horas postcarga < 140 mg/dL

- Resultados

Respuesta normal: A las 2 horas postcarga de glucosa, el paciente tiene una glicemia igual o menor a 110 mg/dL.

Glucosa en ayuno alterada (impaired fasting glucose): A las 2 horas de postcarga de glucosa el paciente tiene una glicemia entre 110-126 mg/dL.

Intolerancia a la glucosa: A las 2 horas de postcarga de glucosa, el paciente tiene una glicemia mayor a 140 mg/dl pero menor a 200 mg/dL.

Diabetes: A las 2 horas de postcarga de glucosa, el paciente tiene una glicemia igual o mayor a 200 mg/dL.

Tanto la glucosa en ayuno alterada como la intolerancia a la glucosa poseen riesgo de una futura diabetes y enfermedades cardiovasculares.

Valores normales para mujeres embarazadas (100g de glucosa)

Ayuno < 105 mg/dL

1 hora postcarga < 190 mg/dL

2 horas postcarga < 165 mg/dL

3 horas de postcarga < 145 mg/dL

Resultados: Se considera diabetes gestacional cuando:

Glicemia en ayuno es > 105 mg/dL

Glicemia a 1 hora de postcarga es > 190 mg/dL Glicemia a 2 horas de postcarga es > 165 mg/dL

Glicemia a 3 horas de postcarga es > a 145 mg/dL Es necesario realizar un segundo test para la confirmación de los resultados .

Prueba intravenosa de tolerancia a la glucosa No se utiliza con frecuencia. En esta prueba, se inyecta la glucosa en una vena del

paciente durante tres minutos y se miden los niveles de insulina en la sangre antes de administrarla, al igual que en el minuto uno y en el tres después de la inyección. Con

este examen se puede predecir la diabetes tipo 1 en algunos pacientes.

Cetonas en orina Mide la cantidad de cuerpos cetónicos, productos finales del metabolismo rápido o

excesivo de los ácidos grasos, en la orina mediante el uso de tiras reactivas. El resultado negativo es normal, sin embargo, si se detecta presencia de cetonas en

orina, los parámetros de clasificación son pequeña, moderada y grande. La presencia de cuerpos cetonicos en la orina indica que su metabolismos está

acelerado pudiendo no indicar sólo una diabetes no controlada sino que también inanición

Pequeña < 20 mg/dL

Moderada 30-40 mg/dL

Grande > 80 mg/dL

Examen de Glucosa en orina

Este examen consiste en la medición de la cantidad de glucosa en la orina (glucosuria). Debido a que normalmente la glucosa es reabsorbida, no se encuentra en la orina por

lo que su presencia indica posible diabetes, glucosuria renal o embarazo, requiriéndose exámenes adicionales para confirmar el diagnostico.

o Exámenes de control de la diabetes

Hemoglucotest

Este examen permite el control de la glicemia utilizando un dispositivo portátil llamado glucómetro, permite detectar de manera rápida el estado de los niveles de glucosa y

por lo mismo emprender la acción necesaria para estabilizarlos. Valores normales

Antes de las comidas 90-130 mg/dL

Despues de las comidas < 180 mg/dL

Hemoglobina glucosilada (HbA1c):

La hemoglobina glucosilada es una sustancia que se forma cuando la glucosa se fija a la hemoglobina. Se determina a partir de la vida media de los eritrocitos (120 días). Este

examen nos provee de una manera proporcional la glicemia durante 8 semanas. Se recomienda a los pacientes diabéticos realizarse este examen cada 3 o 6 meses

Valores

Adultos normales 2.2-4.8%

Diabéticos bien controlados 2.5-5.9%

Diabéticos mal controlados > 8%

Examen de microalbuminuria

Busca detectar la presencia de albúmina estudiando la orina correspondiente a 24 horas. Este examen permite detectar si el paciente presenta o tiene riesgo de

presentar nefropatía diabética.

Valor normal

Orina 24 hrs < 43 mg

Niveles anormales de albúmina en la orina están asociados también a hipertensión y trastornos inmunitarios

Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus es un conjunto de deficiencias metabólicas que se caracteriza por

un estado de hiperglicemia crónica como consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina producidos por factores tanto genéticos como ambientales.

La hiperglicemia crónica se asocia en el largo plazo daño, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos

sanguíneos. Diagnostico de la diabetes mellitus El diagnóstico temprano de la diabetes mellitus se basa en signos que se detectan en análisis de laboratorio, aún en ausencia de otros síntomas. Signos de la diabetes

Presencia de glucosuria y cetonuria

Más de 126 mg/dl de glucosa en sangre en ayunas, en dos ocasiones.

Más de 200 mg/dl de glucosa en sangre en cualquier momento, sumado a nivel bajo o nulo de insulina en sangre

Niveles de hemoglobina glicosilada. Síntomas de la diabetes

Polidipsia: Es un aumento anormal de la sed Polifagia: Es un aumento del apetito, acompañada de una pérdida de

peso Poliuria: Es un aumento de volumen en la micción debido a la presencia

de glucosuria Astenia: Es la sensación generalizada de cansancio, fatiga tanto física

como psicológica. Visión borrosa.

Infecciones frecuentes. Entumecimiento de manos y pies.

Heridas que tardan en cicatrizar.

Tipos de diabetes

Diabetes Mellitus tipo I, diabetes juvenil o insulinodependiente (DMID)

La DMID se caracteriza por la nula producción de insulina debido a la destrucción de las células β de los Islotes de Langerhans del páncreas por lo que existe una necesidad

de tratamiento con insulina. Es un tipo de diabetes que se presenta en etapas tempranas de la vida preferentemente antes de los 30 años. Puede ser autoinmune o

idiopática Diabetes tipo II, diabetes senil o no insulinodependiente:

Enfermedad metabólica que tiene como característica la hiperglucemia como consecuencia de una resistencia celular a las acciones de la insulina, combinada con una deficiente secreción de la misma por parte del páncreas. Se presenta preferentemente en la edad adulta, las personas con obesidad tiene mayor riesgo de contraer esta enfermedad. Diabetes MODY(maturity onset diabetes of the young):

Subtipo de diabetes mellitus II originada por mutaciones en el conjunto de genes que codifican los reguladores transcripcionales de las células β. Se comporta como la enfermedad del adulto, pero se presenta en el individuo joven, de preferencia menor de 25 años. La enfermedad se caracteriza por una hiperglucemia no cetosica familiar, con herencia autosómica dominante, y se asocia con defectos primarios de la

secreción de insulina. Existes distintos tipos de diabetes MODY, siendo la MODY 2 yMODY 3 los más comunes.

Diabetes Gestacional:

Es una alteración metabólica sin causa específica, que se presenta por primera vez durante el embarazo por lo que se cree que las hormonas propias de este son en parte las responsables de la reducción de la capacidad de las células del cuerpo para responder a la acción de la insulina. Es por esto que la glicemia aumenta considerablemente. Esta enfermedad aumenta el riesgo de diversas complicaciones durante el embarazo, como: el sufrimiento fetal, muerte intrauterina, partos por cesárea y problemas neonatales. Diabetes relacionada a mal nutrición

Este tipo de enfermedad ocurre en ciertos países como África y las Indias Occidentales. Afecta mayoritamente a la gente joven y se caracteriza por una severa mal nutrición proteica e hiperglicemia no acompañada de cetosis. Al igual que los diabéticos tipo I,

las personas que padecen este tipo requieren de insulina para conservar un buen estado de salud y su vida, aunque poseen una mayor producción de insulina que las

personas con DMID

Tratamientos y Complicaciones Algunos de las complicaciones que puede sufrir el paciente con diabetes Mellitus son las siguientes: Microangiopatía Infartos vasculares cerebrales: Hemorragias Retinopatía

Cataratas Glaucoma

Hipertensión Ateroesclerosis

Infarto al miocardio: Nefrosclerosis

Glomerulosclerosis Nefropatía

Pie diabético:

Es una complicación muy común, donde se produce una interferencia en la irrigación de sangre del pie. Esto lleva a producir lesiones, infecciones y hasta gangrena y

amputación del miembro.

Neuropatía diabética: perder la sensibilidad

Obstrucción vascular: “pie frío”, esta situación es muy favorable para la colonización bacteriana.

Factores ortopédicos: Se pueden producir callos en los pies, los cuales pueden infectarse y producir úlceras. El dedo matillo y en garra favorece roces con el calzado.

Infecciones bacterianas: La isquemia, piel seca y poca higiene favorecen la instauración de infecciones.

Neuropatía periférica

Neuropatía autónoma Ateroesclerosis periférica

Gangrena

Tratamiento

inyectarse insulina o usar una bomba de insulina tener una alimentación saludable y seguir un plan de comidas

medir los niveles de azúcar en sangre mantenerse activos mediante el juego o la práctica de ejercicios

cuidar los pies Tratamiento de la hipoglicemia

Fármacos

Inyecciones de insulina

En las personas que padecen diabetes, las inyecciones de insulina son importantes para controlar la cantidad de glucosa (azúcar) en sangre. El cuerpo obtiene la glucosa de los alimentos que consumimos. A través del torrente sanguíneo, la glucosa llega a todas las células del cuerpo.

Sin embargo, las personas que padecen diabetes tipo 1 no producen una hormona llamada "insulina". Sin insulina, la glucosa no puede ingresar en las células. Por lo tanto, permanece en el torrente sanguíneo y genera altos niveles de glucosa en sangre. Cuando tienes altos niveles de glucosa en sangre, te sientes enfermo. En una persona que no padece diabetes, el páncreas produce la cantidad necesaria de insulina para mantener los niveles de azúcar en sangre normales. Sin embargo, en una persona que padece diabetes tipo 1, el páncreas no produce insulina. Por ese motivo, necesita inyectarse el paciente.

Linkografía http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/IntegradoTercero/ApFisiopSist/nutricion/NutricionPDF/DiabetesMellitus.pdf http://www.fisterra.com/salud/1infoconse/diabetes_mellitus.asp http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htm http://www.fitness.com.mx/medicina0157.htm http://www.fitness.com.mx/medicina0157.htm

http://bioquimicweb.blogspot.com/2006/08/las-pruebas-de-tolerancia-glucosada.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003585.htm

http://www.doctorsofusc.com/condition/document/104088 http://diabetesblog.org.es/diabetes-tipo-2