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Diabetes Mellitus
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Pâncreas
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Pâncreas
Glucagon Insulina
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Insulina
Proteína composta de 2 cadeias de aminoácidos
Seqüência de aa semelhante entre as espécies domésticas e humana
Absorção de glicose
glicemia Liberação de insulina
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Ações da insulina
Proteínas
Captação de aminoácidos
Síntese protéica
Degradação protéica
CarboidratosSíntese de glicogênioGlicogenólise (quebra do glicogênio)Gliconeogênese
LipídeosLipogêneseLipólise
Reserva de Energia
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Glucagon
Ações opostas à insulina
Síntese de glicogênio
Glicogenólise
Gliconeogênese
Consumo de energia
glicemiaLiberação
de glucagon
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Diabetes
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Diabetes Insipidus
Diabetes 1.deficiência de hormônio anti-diurético (central)
Insipidus 2.néfron não responde ao HAD (nefrogênica)
diminuição da
reabsorção de água poliúriaPolidipsia
compensatória
•Rara em cães e gatos
•Poliúria e polidipsia sem outras alterações
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Diabetes Mellitus
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Diabetes Mellitus
Desordem pancreática mais comum em cães e gatos
Caracterizada pela deficiência relativa ou absoluta de insulina
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Classificação
Tipo 1: Ausência de secreção de insulina pelo pâncreas
Tipo 2: Resistência periférica à ação da insulina
DMID (diabetes mellitus insulina dependente) e DMNID (diabetes mellitus não insulina dependente)
Cães: tipo 1
Gatos: tipo 2 (85%) e tipo 1
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Classificação
Tipo 1 Tipo 2
Secreção de insulina
Sempre insulino-dependente
Cães
Destruição imuno-mediada das células beta
Secreção e ação inadequadas da insulina (resistência periférica)
Insulino-dependente ou não insulino-dependente
Amiloidose
Gatos
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Incidência
Cães
6 em 1000
Fêmeas mais acometidas (2:1)
Animais idosos
Pinscher Miniatura, Poodle, Dachshund
Schnauzer
Gatos
1:100 a 1:400
7 anos ou mais(pico de 10 a 13 anos)
1,5: 1 machos (castrados)
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Fisiopatogenia
Deficiência de insulina HIPERGLICEMIA
HIPERGLICEMIA GLICOSÚRIA
Glicosúria Diurese osmótica POLIÚRIA
Poliúria desidratação POLIDIPSIA
Catabolismo proteico e lipídico EMAGRECIMENTO
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Sinais clínicos
Polidipsia
Poliúria
Polifagia
Perda de peso
Cães Gatos
Catarata (cegueira)
•Opacidade de cristalino
•Uveíte
Neuropatia Periférica
•Dificuldade de locomoção
•Posição plantígrada
Sinais
Clássicos
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Sinais clínicos compatíveis
Glicemia em jejum: ALTA!
Urinálise:GLICOSÚRIA (≠ stress)
Hemograma: normal ou policitemia
(desidratação)
Cistite bacteriana
Hiperlipidemia: triglicérides e colesterol
Diagnóstico
OBRIGATÓRIOS
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Tratamento
Meta
Insulinoterapia
Dieta
Eliminar os sinais clínicos
Glicemia entre 100 a 250 mg/dL
Evitar picos de hiperglicemia
Evitar hipoglicemia
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Tipos de insulina
. Cão Gato Cão Gato
Regular IV, IM Rápida 0,5–2h 0,5–2h 1-4h 1-4h
Semilenta IM Rápida 1–4h 1–4h 3-8h 3-8h
NPH SC Intermed.
2-10h 2-8h 4-24h 4-12h
PZI SC Lenta 4-14h 3-12h 6-28h 6-24h
Lenta SC Intermed.
2-10h 2-8h 6-24h 6-14h
Ultralenta SC lenta 4-26h 4-16h 8-28h 8-24h
Pico de ação Tempo de efeitoTipo de insulinaVia de
administraçãoAção
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Insulinoterapia
Cães: NPH: 0,25-0,5U/kg PC 2X/dia/SC
Manter sempre em geladeira
Homogeneização antes da aplicação
(“rolamento”, nunca chacoalhar)
Aplicar rigorosamente no horário!!!!
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Efeito Somogyi (?? – talvez não exista)
Excesso de
insulina
Hipoglicemia
Liberação de epinefrina
e glucagon
Hiperglicemia
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Manejo nutricional
Minimizar as flutuações pós-prandiais da glicemia
Evitar hipoglicemia
Evitar hiperglicemia
Corrigir e prevenir obesidade
Conteúdo calórico constante
Objetivos
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Obesidade
Correção
Restrição calórica moderada
Dieta de baixa densidade calórica e rica em fibras
Exercícios físicos
Prevenção
Pesagens semanais (nos retornos) para o ajuste da quantidade ideal de alimento a ser fornecido para manter o peso
Reajuste de 10% da quantidade oferecida
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Dieta
Peça chave no controle glicêmico
Responsável pelas flutuações glicêmicas pós prandiais
O tipo e a quantidade influenciam diretamente na glicemia
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E qual o manejo nutricionalmais adequado para os cães?
Fibra?
Amido?
Proteína?
?
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Fibra
o esvaziamento gástrico
Retardo na hidrólise do amido
Tempo de trânsito intestinal
na absorção intestinal dos nutrientes
Retarda a absorção intestinal de glicose
Mecanismo de ação?
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AF
BF
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Fibra
✓ Aumento na freqüência de defecações
✓ Constipação/obstipação
✓ Diarréia
✓ Flatulência
✓ Baixa palatabilidade
✓ Perda de peso
Efeitos adversos
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resistentes Digestão rápida
Amido de assimilação lenta
A presença de amido de digestão lenta favorece menor flutuação
da glicemia pós-prandial e melhor ajuste entre a absorção de glicose
e a ação da insulina que foi aplicada no animal.
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0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 30070
75
80
85
90
95
Tempo (min)
Glic
ose
(m
g/d
L)
0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 30070
75
80
85
90
95
Tempo (min)
Glic
ose
(m
g/d
L)
Sorgo
(assimilação lenta)
Arroz
(assimilação rápida)
Resposta glicêmica de cães frente a diferentes fontes de amido
Carciofi et al. 2008
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Curva glicêmica – Manejo 1(duas refeições por dia)
0 2 4 6 8 10 12 140
50
100
150
200
250
300
350
400Dieta A
Dieta S
Alimento/insulina Alimento/insulina
tempo (h)
Glic
em
ia (
mg/d
L)
Teshima, 2010
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0 2 4 6 8 10 120
50
100
150
200
250
300
DIeta A
Dieta S
alimento/insulina alimento alimento/insulina
tempo (h)
Glic
em
ia (
mg/d
L)
Curva glicêmica – Manejo 2(três refeições por dia)
Teshima, 2010
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E para os gatos?Fibra?
Amido?
Proteína?
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Gatos
Dieta com muito baixo carboidrato!!
Pode reverter resistência insulínica em >80% casos Tratado no início (hiperglicemia é toxica
para células B)
Insulina Glargina (ou NPH) Glicemia > 360mg/dL – 0,5U/kg BID
Glicemia < 360mg/dL – 0,25U/kg BID
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Gatos
Fazer curva glicemica de 12h
(medir glicose cada 3h)
Ajustar a dose, se necessário
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16 gatos com DM natural tratados com insulina
2 dietas por 16 semanas
Alta fibra (celulose em pó)
Baixa fibra (amido de milho)
% MS
Nutriente AF BF
PB 44,6 44,5
EE 8,7 8,7
ENN 27,2 38,2
FB 12,6 1,8
FDI 19,0 4,1
Nelson et al. 2000
AF
BF
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Estudo com 63 gatos diabéticos
2 grupos - 2 dietas enlatadas
Baixo carboidrato-baixa fibra
Carboidrato moderado-alta fibra
16 semanas
Bennet et al. (2006)
Dieta BC - BF Dieta CM - AF
22/31 (68%) dos casos revertidos para NID (1,7x mais chance)
Todos não-responsivos melhoraram controle glicêmico (frutosamina e sinais clínicos)
13/32 (41%) dos casos revertidos para NID
89% dos não-responsivos melhoraram controle glicêmico (frutosamina e sinais clínicos)
Dieta g/100 kcal
CHO FB PB EE
CM-AF 7,6 3,1 11,5 4,8
BC-BF 3,5 0,1 10,6 6,0
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Conclusões
Para cães
Fibra benéfica, porém a dose ideal nem o tipo ainda não foi totalmente estabelecido
O tipo de amido pode influenciar no controle glicêmico dos diabéticos, mas estudos são necessários
Para gatos
A alta fibra é benéfica no controle glicêmico de gatos diabéticos
A restrição de carboidrato é mais eficiente no controle glicêmico e na reversão do estado insulino-dependente
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Esquema de fornecimento
Fornecer conteúdo energético constante
somente a quantidade calculada
Proibir/controlar petiscos
Horários de alimentação constantes –geralmente após/antes a aplicação de insulina
Esquema 12 x 12: duas refeições no dia e duas aplicações de insulina, uma após cada refeição.
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Alimentação
Ingestão calórica
(Kcal): Cães: 95 (peso em kg)0,75
Gatos: 100 x Peso (kg) 0,67
•Dietas terapêuticas – Guabi Natural Gatos Obesos e
Diabéticos, Guabi Natural Cães Diabéticos, Royal Canin
Obesity ou rações light ou seniors (menos eficientes)
•Comida caseira
•Dividir em duas refeições, uma antes de cada
aplicação de insulina
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Avaliação do tratamento
Remissão dos sinais clínicos e melhora da condição clínica do animal - PROPRIETÁRIO
Avaliação da glicemia em jejum pela manhã (< 350 mg/dL)
Curva glicêmica após 1-2 semanas do início do tratamento
Dosagem da frutosamina sérica
Proteínas glicosiladas com meia vida de ~2-3 semanas
Importante em gatos/cães estressados
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Curva glicêmica Colheita de sangue ao longo do dia
para dosagem da glicemia
Em laboratório ou glicosímetro
Mínimas condições de stress (pode fazer em casa)
Protocolo:
1ª dosagem – pela manhã em jejum
Alimento, insulina
Dosagens a cada 2 horas durante 12 horas (se possível!)
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Curva glicêmica
100
200
300
400
500
0
8h 12h 20h16h
Insulina e alimento Insulina e alimento
Excesso insulina
Falta de insulina
Insulina OK
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Curva glicêmica
Glicemia minima < 80 mg/dL: diminuir a dose
Glicemia minima > 150 mg/dL: aumentar a dose
Reavaliar após 1 semana
Hiperglicemia persistente: problemas com a insulina ou desordens concomitantes
Dose, armazenamento, administração
Diestro, tumor mamário, ITU, HAC
Fêmeas: indicar castração!
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Frutosamina
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Hipoglicemia
Sintomas Excitação, ansiedade, vocalização, ataxia, tremores
musculares, dilatação da pupila.
Se prolongada: shock, convulsão, coma, morte
Tratamento Casa proprietario: administrar mel, karo, solução de
glicose (dextrose) 50% via oral com seringa.
Clínica: Infusão em bolus lento de 0,5mL/kg de solução glicosada a 50% (diluída 1:4 para redução de osmolalidade - flebite). Manutenção com solução glicosada a 5% até animal voltar a se alimentar.
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Cetoacidose diabética
Complicação séria da DM
Deficiência absoluta ou relativa de insulina
Excesso de corpos cetônicos (acetoacetato, ß-
hidroxibutirato e acetona) formados a partir dos ácidos
graxos livres
Diabetes mellitus ainda sem diagnóstico/tratamento
Diestro*Tumor (mama)*Infecções/ sepseHiperadreno corticismoPancreatiteTratamento com corticóides
Fatores que causam resistência à insulinamesmo nos que recebem tratamento
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insulina
Utilização/
Produção de glicose quebra de proteínalipólise
Hiperglicemia
Glicosúria
Diurese osmótica
Liberação de aminoácidos Produção AGL
hiperlipidemia
Perda de H2O, K+,
Na+, PO4-
ß oxidação
Cetogênese
[ßHB]/[AcAc]
cetonúria[H+]
perda de K+
Hipotermia
hiperventilação
Náusea
Ingestão fluidos
vômitoDesidratação
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Desidratação
Hipovolemia
Hemoconcentração
stress metabólico choqueAzotemia pré-renal catecolaminas
glucagon
cortisol
GH
gliconeogênese
proteólise
resistência à insulina
[H+], [K+] Necrose tubular aguda
Acidose lática
lipólise
cetogênese
produção de glicose
resist. insulina
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Sinais clínicos
PU, PD, PF, PP anteriormente
Anorexia, vômito, letargia
Desidratação, taquipnéia, hálito cetônico
Hiperglicemia e glicosúsia em jejum
Cetonúria
Acidose metabólica - hemogasometria
Diagnóstico
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Tratamento - metas
Administrar insulina para normalizar o metabolismo
Repor perdas de água e eletrólitos
Corrigir a acidose
Identificar e corrigir a doença desencadeadora
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Tratamento
- Insulina regular
- Fluidoterapia IV
- Suplementação de potássio e bicarbonato, se necessário
- Controle do vômito
- Sonda nasoesofágica – na ausência de vômito e recusa do animal em se alimentar
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InsulinoterapiaInsulina Regular
Dose inicial: 0,2 U/kg IM
0,1 U/kg IM a cada hora
Monitoramento a cd hora da glicemia (glicosímetro)
Se a glicemia não diminuir, aumentar para 0,2 U/kg IM/hora
Glicemia < 300mg/dL
Insulina regular 0,5 U/kg cd 6 horas
Correção da acidose
Melhora do paciente
Ausência de vômitos
Alimentação por sonda ou voluntária
Insulina NPH
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Fluidoterapia
Solução fisiológica (NaCl 0,9%)
Quantidade de fluido:
mL/dia = % desidratação x P(kg) x 10 + 60ml/kg/dia
Suplementar potássio
KCl 19,1%
(2,56 mEq/mL)
K+ sérico
(mEq/L)
Reposição
(mEq/L)
> 3,5 20
3,0 – 3,5 30
2,5 – 3,0 40
2,0 – 2,5 60
< 2,0 80
? 20
*NUNCA exceder 0,5 mEq/kg/hora
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Acidose metabólica Hemogasometria
pH sanguíneo e [ ] de bicarbonato
HCO3-
11 mEq/L 12 mEq/L
mEq HCO3- = PC(kg) x 0,2 x (12 - HCO3- atual)
Infusão lenta na fluidoterapia
Sem hemogasometria
Não repor HCO3-
Repor somente em casos graves
mEq HCO3- = PC(kg) x 2
Dose única
Reavaliar em 6 horas