Diabetes mellitus e hta en erc baxter nov 1 2011ppt
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Diabetes Mellitus y
Enfermedad Renal Crónica
Ángela Rivera, MD.
Especialista en Medicina Interna y Nefrología
Directora Médica
División Renal
Latinoamérica
Reunión Baxter, Noviembre , 2.011
Espectro de la enfermedad renal e Impacto financiero
en el sistema de salud
2 Confidencial. Para uso exclusivo de Baxter
Diabetes
Mellitus:
Aspectos
Epidemiológicos
Diabetes en el mundo
Aproximadamente, entre el 25 y 30% de diabéticos desarrollan enfermedad
renal la cual constituye la principal causa de Enfermedad Renal Crónica en
el mundo. 4
Prevalencia estimada de diabetes, 2007
Fuente: Diabetes Atlas Third Edition, © International Diabetes Federation, 2006.
Diabetes en el mundo
5
Prevalencia estimada de diabetes, 2025
Fuente: Diabetes Atlas Third Edition, © International Diabetes Federation, 2006
Aproximadamente, entre el 25 y 30% de diabéticos desarrollan enfermedad
renal la cual constituye la principal causa de Enfermedad Renal Crónica en
el mundo.
Población Diabética Mundial: 2.000 - 2.010
Nature 2.001; 414: 782 - 787
350 millones de diabéticos
DM1: Incidencia Según Países
0 5 10 15 20 25 30 35 40
IncidIncideenciancia / 100.000 j/ 100.000 jóóvenvenees < 15 as < 15 aññosos
Adaptado de DIAMOND Project Group
Diabetes Care 200; 23:1516-2526
Finlandia Suecia Canadá Noruega Reino Unido Nueva Zelandia Puerto Rico Dinamarca Estados Unidos Portugal Australia Holanda España Bélgica Italia, Serdeña Italia Alemania Grecia Austria Hungría Francia Bulgaria Uruguay Brasil Eslovenia Argentina Rusia Polonia Colombia Cuba Japón Chile México Paraguay China Perú Venezuela
*
Prevalencia de Diabetes en Latinoamérica
PaísPaís Edad Edad Prevalencia Prevalencia (años)(años) (%)(%)
Argentina, Argentina, AvellanedaAvellaneda 2020--6969 8,08,0
BoliviaBolivia 2525 7,27,2
Brasil, Brasil, 9 9 capitalescapitales 3030--6969 7,67,6
Chile, Chile, SantiagoSantiago > 20> 20 6,56,5
ColombiaColombia 3030 8,08,0
México, México, C. MéxicoC. México 3535--6464 8,18,1
Paraguay, Paraguay, AsunciónAsunción 2020--7474
PerúPerú 1818 7,67,6
Franco LJ & Ferreira SRG. Epidemiology of DM in LA 2001.
Aschner P. IDF Congress 2000.
Prevalencia de Diabetes Mellitus en Colombia
Encuesta Nacional de Salud, Colombia 2007 Diagnóstico presuntivo: 18 - 69 años
ERCT: Crecimiento según Etiología (Proyección)
1980 1990 2000 2 010 2 020 2030 0
50
100
150
200
250
300
1980 1990 2000 2010 2020 2030 0
250
500
750
1,000
1,250
1,500 Incidencia Prevalencia
USRDS: AJKD 2003; 42 (Suppl 5): S55
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s (
mile
s)
Diabetes Diabetes
Otras Otras
Población Diabética Mundial 1.997- 2.025
McCarthy and Zimmet. 1997, H King et al. 1998
250250
200200
150150
100100
5050
00 19971997 20002000 20102010
Nú
mero
(m
illo
nes)
Nú
mero
(m
illo
nes)
AñoAño
300300
20252025
120120
280280 ““Asiáticos, Asiáticos,
Latinos en USA Latinos en USA
y Suramérica y Suramérica
tendrán los tendrán los
mayores mayores
aumentosaumentos.....” .”
Diabetes
Melitus
36%
Hipertensión
Arterial
25%
Causas
Desconocidas
15%
Otras
24%
Etiología de la ERC en Colombia en Diálisis
Crónica: Baxter RTS 2.011
Kindar Astudillo Archivos Baxter RTS, Julio 2011.Colombia
Nefropatía Diabética
Cambios Patológicos
Nefropatía Diabética: Patología
• Hipertrofia glomerular.
• Engrosamiento de la membrana basal
glomerular.
• Expansión mesangial.
• Glomeruloesclerosis nodular o difusa.
Glomeruloesclerosis Nodular
Proliferación Mesangial Difusa
Historia Natural
Nefropatía Diabética:
Nefropatía Diabética
Historia Natural - DM 1
Comienzo
de diabetes
Proteinuria
I. renal
Muerte
ERC 5
13-22 años (17 a) 3-12 años (4 a)
17-23 años (21 a)
Prof. Harvey Knowles UC 1.981
Nefropatía Diabética: Historia Natural DM2
Diabetes Clínica tipo 2
Diagnóstico
Cambios funcionales*
Cambios estructurales†
2 años 5 años 10 años 20 años 30 años
Hipertensión Arterial
Microalbuminuria Macroproteinuria
Reducción de FG
ERC-5
Muerte cardiovascular
* Hemodinamia renal alterada, hiperfiltración glomerular † Engrosamiento de la membrana basal glomerular , expansión mesangial , cambios microvasculares +/-
Nefropatía Diabética:
Clasificación de Mogensen
Hiperfiltración glomerular HFG: FG
Proliferación mesangial FG
Microalbuminuria MA - FG 100 - <70 - HTA
Proteinuria > 500 mg/d ERC: FG < 30cc/min
ERC estado 5 FG < 10-15cc/min
I.
II.
III.
IV.
V.
Nefropatía Diabética: Clasificación ALAD
Estados Descripción
Estado 1: nefropatía
incipiente - temprana
Microalbuminuria
Estado 2: nefropatía clínica Proteinuria – HTA
FG > 70 leve - modera
FG < 70 severa
Estado 3: ERC avanzada FG < 25 – 30 ml/min.
Estado 4: ERC estado 5 FG < 10 (15) cc/min.
Manejo de la
Hipertensión Arterial
y
Nefroprotección
Tratamiento de la Hipertensión ArterialTratamiento de la Hipertensión Arterial
HTA sin ind. mandatorias
Modificaciones del estilo de vida Modificaciones del estilo de vida
PA > 140/90 mm Hg ó >130/80 mm Hg.: DM - ERC PA > 140/90 mm Hg ó >130/80 mm Hg.: DM - ERC
Estado 2 Combinación de 2 medica :
tiazidas y/o IECAs - ARAs II
– BB - CA
Estado 2 Combinación de 2 medica :
tiazidas y/o IECAs - ARAs II
– BB - CA
Presión arterial mal controladaPresión arterial mal controlada
Terapia farmacológicaTerapia farmacológica Terapia farmacológicaTerapia farmacológica
Optimizar dosis – Agregar medicamentos - Referir
HTA con ind. mandatorias
Usar 2 antihipertensivos::
Diuréticos - IECAs -
ARAs II - CA - BB - IDR
Usar 2 antihipertensivos::
Diuréticos - IECAs -
ARAs II - CA - BB - IDR
Estado 1 Tiazidas y / o
IECAs – ARAs II – BB –
CA – IDR o combinación
JNC 7
MuertesMuertes
diabetesdiabetes p = 0,30p = 0,30
InfartoInfarto
p = 0,013p = 0,013
MuerteMuerte
p = 0,15p = 0,15
AVCAVC
p = 0,013p = 0,013
0%0%
--10%10%
--20%20%
--30%30%
--40%40%
--50%50%
11%11% 21%21% 32%32% 44%44%
Reducción de Riesgos
UKPDS Group. BMJ 1998
Control de la PA en DM2: E. UKPDS
ARAs II: Retardan Deterioro de Función Renal
RENAAL*
Dis
miu
ció
n d
e la
FG
(m
l/m
in/1
.73
m2/a
ño)
IDNT† DETAIL†
* Mediana † Media
N Engl J Med 2001;345:870–878; N Engl J Med 2001;345:861–869
N Engl J Med 2001;345:851–860; N Engl J Med 2004;351:1952–1961
IRMA2†
3.4 años 2 años 2.6 años 5 años
- 4,4
- 5,7 - 5,5
- 3,7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Losartán 100 mg Irbesartán 300 mg Irbesartán 300 mg Telmisartán 80 mg
-- 12 12
Estrategia Integral de Nefroprotección
Intervención Objetivo
IECA ó ARA II ó IDR (IECA ó ARA II ó IDR (CombComb ?)?) Proteinuria < 500 mg/24 h .Proteinuria < 500 mg/24 h .
Terapia antihipertensiva Terapia antihipertensiva
adicionaladicional
TA < 130/80 mm Hg si TA < 130/80 mm Hg si
proteinuria > 1 g/día.proteinuria > 1 g/día.
Restricción de proteinasRestricción de proteinas 1.0 g 1.0 g -- 0.8 g/kg /día0.8 g/kg /día
Restricción de sal Restricción de sal 3 3 -- 5 g/día5 g/día
Control glucémicoControl glucémico HbA1c = 6.5 (6 HbA1c = 6.5 (6 –– 7) %7) %
Terapia hipolipemianteTerapia hipolipemiante LDL < 100 mg/dlLDL < 100 mg/dl
Cesación del tabaquismoCesación del tabaquismo Abstinencia totalAbstinencia total
Control de peso Control de peso Peso idealPeso ideal
Consulta Pre diálisis FG < 30 c.c. / min
Manejo de la
Hiperglicemia
Control Estricto de la Glicemia en DM1
N Engl J Med 329: 977- 986; 1993
Cohorte
intervención primaria
(726 ptes, retinopatía -)
Cohorte
intervención secundaria
( 715 ptes, retinopatía +)
Grupo 1 Grupo 2
HbA1c < 13.11% HbA1c < 6.05%
El control intensivo de la glicemia demostró reducción
de 50% en el desarrollo de ND.
Tratamiento
intensivo
Tratamiento
Convencional RMA 39 % RA 54 %
Estudio DCCT
Control Glicémico Intensivo vs.
Convencional UKPDS
Reducción de riesgoReducción de riesgo 0%0%
--5%5%
--10%10%
--15%15%
--20%20%
--25%25%
--30%30%
11%11% 12%12% 16%16% 25%25%
Muertes
por DM p= 0,34
Cualquier
accidente p= 0,029
Infarto
p= 0,052
Consecuencias
microvasculares p= 0,009
UKPDS Group. Lancet 1.998
ERC: Control de Glicemia
- Control adecuado de glicemia:
disminuye riesgo de nefropatía en DM1 - DM2.
- Si PA controlada: mejor control glucémico preserva función renal
- Control glucémico estricto reduce retinopatía, neuropatía y microangiopatía
- > Control glicemia: > beneficio en DM2
ADVANCE: N Eng J Med 2008; 358: 2560-2572
Control Glucémico en DM con ERC
Control glucémico adecuado:
HbA1C = 6.5 % * - ≤ de 7%.
– HbA1C = 6.5 % beneficio en nefropatía en DM2 *
– HbA1C más baja (> DC): riesgo de complicaciones.
– HbA1C < 6.5 %: riesgos y beneficios absolutos ?
– HbA1C subestima glucemia en HD (anemia - EPO)
– HbA1C controlada mejor sobrevida en HD **.
*E. ADVANCE: N Eng J Med 2008; 358: 2560 -. 2572 - **Nephrology 2008; 13: 278 - 283.
J Am Soc Nephrol 2007; 18: 896 – 903 – Kidney Int 2008; 73: 1062 – 1068.
Control Glucémico en DM con ERC
Control glucémico menos estricto ante:
– Historia de hipoglicemia severa.
– Expectativa de vida limitada.
– Pacientes muy jóvenes o adultos viejos.
– Individuos con condiciones comórbidas.
•E. ADVANCE: N Eng J Med 2008; 358: 2560 -. 2572 - J Am Soc Nephrol 2007; 18: 896 – 903 –
Kidney Int 2008; 73: 1062 – 1068 – Nephrology 2008; 13: 278 – 283.
Hipoglucemiantes en DM con ERC 1 y 2
Insulinoterapia: todos los diabéticos
– Insulina: DM con pérdida de peso
– Hipoglicemiantes orales: no limitación
– Metformina: obesos (UKPDS)
– Sulfonilureas: no obesos (UKPDS)
– Glitazonas: no hipoglicemia (Rosiglitazona IAM?)
– Otros: glinidas, inh. ⍶ glucosidasa, análogos GLP-1
e inhibidores DPP4 (menos efectividad y estudios)
*Nephrol Dial Transpant 2009; 24:338 – 341
**ADVANCE: N Eng J Med 2008; 358: 2560 -. 2572
Control Glucémico en DM con ERC 3 - 5
a- Resistencia insulina temprana > hiperglicemia
b- Daño gluconeogénesis renal > hipoglicemia
c- Dep insulina/hipoglicemiante > hipoglicemia
– Hipoglicemia ocurre más en > 70 años.
– Urgencias sobre 70 casos (1%): 25 insulina
23 sulfonilureas
1.Nephrol Dial Transpant 2009; 24:338 – 341, 2.Neprhol Dial Transplant 1997; 12 ( Supp2) 71-74,
3. Diabetes Care 2.007 ;30: 1049 – 1055. 4. Am J Kidney Dis 2007; 50: 865 - 879
Control Glucémico en DM con ERC 3-5
– No beneficio demostrado de control > estricto
glucemia ¹
– Con PA controlada + buen control glicemia:
< pérdida FG ²
– Pobre control glucémico en diálisis: > mortalidad ³
– No información suficiente sobre seguridad de
hipoglicemiantes orales.
– Hipoglicemia ocurre más en > 70 años.
1.Nephrol Dial Transpant 2009; 24:338 – 341, 2.Neprhol Dial Transplant 1997; 12 ( Supp2) 71-74,
3. Diabetes Care 2.007 ;30: 1049 – 1055. 4. Am J Kidney Dis 2007; 50: 865 - 879
ER
C
INS
ULIN
A
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GLIB
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CLA
MID
A
GLIP
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RA
PA
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A
SIX
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TIN
A
TIA
ZO
LID
IND
ION
A
AC
AR
BO
SA
VIG
LIB
OS
A
1
2
3 ? ? ? ? < 50 -
4 - - - - -
5 - - - - -
Hipoglicemiantes Orales en
Diabéticos con ERC
Insulina Humana ó Análoga en ERC 3 - 5
Se recomienda en ERC estados 3 - 5.
• dosis en ERC avanzada x eliminación renal
• dosis 25 %: FG 50 - 10 cc/min (ACP)
• dosis 50 %: FG < 50 cc / min (ACP)
• HbA1C < 7 % ideal
• HbA1C > 7.3 % > riesgo muerte hemodiálisis
Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 338 – 341 - Am J Kidney Dis 2007; 50: 865 – 879
Diabetologia 2007; 50: 1170 – 1177 - Clinical Diabetes 19:153, 2001; ADA Annual Meeting June 2004
Insulinas Disponibles
JAMA. 2003;289: 2254 - 2264.
Insulina Intraperitoneal en DPC
• Se absorbe por el sistema hepático – porta
(sitio de entrada para la insulina pancreática)
• Cerca de 30 % de la insulina IP, aparece en
la microcirculación sistémica
Diabetes Care, 1980; 3:229-234
Indicada en diabéticos con ERC en CAPD
- Control metabólico VIP > VSC
- VIP > VSC: requieren mayor dosis (x 3)
entre 80 - 120 promedio
N Eng J Med 1982; 306: 625-630
TWH TGH SMC WH
Vía adminis. insulina IP IP + SC IP IP
Dosis inicial por bolsa ¼ Previa Arbitraria 1/3 previa Arbitraria
Noche 30-50% 50-90% Sin cambios 50-60%
U Insulina x [glucosa]
1.5% ¼ previa +1 2 - 35 (12) 12- 24 (17) 0 - 20 (7)
2.5% ¼ previa +2 3 - 24 (13) 20 - 32 (26)
4.25% ¼ previa +3 4 - 38 (16) 20 - 40 (26) 15 - 35 (25)
Subcutánea 0 - 45 (18) 0 -100 (30)
Rango diario 70 - 200 9 - 123 (62) 56 - 108 (58) 30 - 210 (87)
No de cambios 4 3 - 4 3 - 4 3- 4
Dieta calorías/kg. 20 - 25 20 20 - 25 20 - 25
Dieta proteínas/kg 1.2 - 1.5 1.2 1.2 - 2 1.2 - 2
Administración de Insulina IP (Toronto)
Manejo de
Hiperlipidemia
Hiperlipidemia en E. Renal Crónica
• Los pacientes en ERC 5 en:
• HDC: tienen LDL similar a la
población general, TG
elevados y HDL bajo
• DPC: el LDL esta elevado
en comparación con HD
• Trasplante: el LDL esta
elevado, y los TG también
pueden estar altos
Definición HD PD
Normal 49% 21%
LDL elevado 56% 73%
TG elevado y no
HDL elevado
(>130)
5% 5%
Med Clin NA 2005; 89: 689 - 699
Manejo de la Dislipidemia en ERC
Am J Kidney Dis 2003; 41: 1 - 91
Igual dosis: colestiramina – niacina –
ezetimibe - atorvastatina-pravastatina.
Manejo de Lípidos en ERC: Guías KDOQI
• Pacientes ERC: > alta categoría de riesgo
cardiovascular (equivalente coronario).
• Pacientes con ERC 1- 4: manejar de acuerdo
con las recomendaciones del ATP III
• ERC 5 y DM: No se recomienda iniciar terapia
con estatina en DM2 en hemodiálisis, sin
indicaciones específicas de tratamiento A
Manejo de Lípidos en ERC 5:
MAB Baxter Colombia
– ERC 1 - 4: Igual población general : LDL ≤ 100
– ERC 5:
• No retirar estatina si la venía recibiendo.
• Iniciar estatina si E. Coronaria y/o LDL > 130
• Si TG 200 - 500, LDL < 100 y no HDL > 130
iniciar fibratos; meta colesterol no HDL 100
• TG 150 - 200: valor aislado no amerita terapia
• No combinar estatina con gemfibrozilo en
pacientes con ERC; usar otros fibratos
• La combinación estatina ezetimibe es segura
Manejo de Dislipidemia en DPC: G. Canadienses
PDI 2011; 31: 218 - 239
Ingreso a Diálisis Crónica
Mujais 04 Mujais 04
Función Renal para Iniciar Diálisis Crónica
NDT 2011; 26: 2082 - 2086
Mujais 04 Mujais 04
Inicio de DC: G. Europeas + E. IDEAL - Otras
• FG > 15 cc/min/1.73 m², asintomático: obs. cercana 1C
• FG > 6 - 9 cc/min/1.73 m2 - FG < 15 cc/min/1.73 m2 si:
ingesta proteica baja, mal control PA, malnutrición,
control difícil hidratación, edemas y / o uremia : 1A
• DM de alto riesgo y/o deterioro FG > 4 cc/min/año:
supervisión cercana y diálisis programada 1C
• Evitar inicio con FG < 6 , iniciar FG 8 -10 cc/min/1.73 m2 C
AJKD 2001; 37(1), Suppl 1:S78-S80 - Lorenzo: Manual de nefrología y diálisis / 98 - Khanna Esencia
de diálisis peritoneal /93 - Prevención y tratamiento de N diabética Kenn / 83, NDT 2011; 26: 2082 - 2086
Muchas Gracias
Hipertensión Arterial
Reunión Baxter
Bogotá, Noviembre 1, 2.011
Cumplimiento de las Metas de Control de la Presión Arterial
Cifras Diagnósticas de Hipertensión Arterial
<90<90 yy ≥140≥140 HTA Sistólica HTA Sistólica
AisladaAislada
≥110≥110 y/oy/o ≥180≥180 Hipertensión grado 3
100100--109109 y/oy/o 160160--179179 Hipertensión grado 2
90-99 y/o 140-159 Hipertensión grado 1
8585--8989 y/oy/o 130130--139139 Normal Alta
8080--8484 y/oy/o 120120--129129 Normal
<80<80 yy <120<120 ÓptimaÓptima
DiastDiastóólica mm Hglica mm Hg SistSistóólica mm Hglica mm Hg CategoríaCategoría
Clasificación de la HTA: Guías ESC – ESH
Normal <120 y <80
Prehipertensión 120–139 ó 80–89
Hipertensión
Estadío 1
140–159 ó 90–99
Hipertensión
Estadío 2
>160 o >100
Clasificación PA PAS mmHg PAD mmHg
Clasificación de la HTA: JNC7
Factores de Riesgo en
Hipertensión Arterial
Daño Orgánico Subclínico / Estratificación RCV
• Detección daño orgánico: pruebas rutinarias - especiales : GE - JNC
7
• Corazón:
ECG: Estimado Novacode HVI: IMVI - HVI + BRI (LIFE)
Voltaje onda R se relaciona con MVI
-Ecocardiograma: Función normal y alteraciones geometría : HVI - IMVI
Retrospectivo - Griegos - Case J - PAMELA - Afroamericanos
Vasos sanguíneos:
- Grosor íntima - media de carótida (IMT) - placas
ELSA - Copenhagen - Japoneses
- Dureza arterial y reflexión de onda - PA central/índice aumento
*
Daño Orgánico Subclínico / Estratificación RCV
Riñón:
Filtración glomerular estimada: < 60 cc / min (MDRD4)
Gubbio - Grecia - VALUE post hoc - ADVANCE diabéticos
Microalbuminuria:
Gubbio - Copenhagen County - ADVANCE.
Microalbuminuria + reducción F glomerular: aumento RCV
Cardiovascular x 3.2 veces
Mortalidad C/vascular x 5.9 veces
Eventos renales x 22.2 veces
J Hypertension 2009; 27:2121 - 2158
Factores de Riesgo Cardiovascular
• Hipertensión arterial
• Tabaquismo
• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)
• Inactividad física
• Dislipidemia
• Diabetes Mellitus
• Edad: hombres > 55 años
mujeres > 65 años
• Microalbuminuria
• Filtración Glomerular < 60
mL/min.
• Historia familiar de
enfermedad cardiovascular
prematura: hombres < 55 años
ó mujeres < 65 años.
JNC 7
Otros factores
de riesgo* y
antecedentes de
enfermedad
Normal
PAS 120–129
or PAD 80–
84
Normal
alta
PAS 130–
139
o PAD 85–
89
Grado 1
PAS 140–
159
o PAD 90–
99
Grado 2
PAS 160–
179
o PAD 100–
109
Grado 3
PAS >180
o PAD
>110
Sin otros
factores de
riesgo
Riesgo
promedio
Riesgo
promedio
Riesgo bajo
adicional
Riesgo
moderado
adicional
Alto
riesgo
adicional
1–2 factores de
riesgo
Riesgo bajo
adicional
Riesgo bajo
adicional
Riesgo
moderado
adicional
Riesgo
moderado
adicional
Muy alto
riesgo
adicional
>3 factores de
riesgo, síndrome
metabólico,
daño de órganos
blanco o
diabetes
Riesgo
moderado
adicional
Alto riesgo
adicional
Alto riesgo
adicional
Alto riesgo
adicional
Muy alto
riesgo
adicional
Condiciones
clínicas
asociadas
Alto riesgo
adicional
Muy alto
riesgo
adicional
Muy alto
riesgo
adicional
Muy alto
riesgo
adicional
Muy alto
riesgo
adicional
Hipertensión y Factores de Riesgo CV
HTA y Daño de Órganos Blanco
• Enfermedad cardíaca:
– Hipertrofia ventricular izquierda.
– Angina /infarto previo.
– Revascularización coronaria previa.
– Insuficiencia cardíaca.
• Evento cerebrovascular o isquémico transitorio.
• Enfermedad renal crónica.
• Enfermedad arterial periférica.
• Retinopatía.
JNC 7
Medición de la Presión Arterial
SBP mmHgSBP mmHg DBP mmHgDBP mmHg
Clínica/Consulta 140 90
MAPA 24-horas 125-130 80
MAPA - Día 130-135 85
MAPA - Noche 120 70
Casa 130-135 85
Presión Arterial Según Sitio de
Medición
J Hypertension 2003; 21: 6 - 1016
Evaluación del Paciente Hipertenso
• Evaluar estilo de vida.
• Identificar factores de riesgo.
• Causas de hipertensión.
• Presencia de daño a órgano blanco.
•IMC - circunferencia de cintura.
•Auscultación carotidea, femoral y abdominal.
•Palpación del tiroides.
•Examen de corazón y pulmones.
•Masas abdominales.
•Pulsos.
Exámenes Paraclínicos en Hipertensión Arterial
Exámenes Paraclínicos de Rutina
Uroanálisis
Glucemia
Hematocrito (Hb – Hto ): C. Hemático
Potasio
Calcio
Ácido úrico
Creatinina ó F. glomerular estimada
Colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos
Electrocardiograma
Exámenes Paraclínicos Opcionales
• Albuminuria o relación albúmina / creatinina
• Proteina C reactiva (GE)
• Otros
• Depuración de creatinina
• Proteinuria 24 horas
• Hb glucosilada
• Ecocardiograma
• Doppler carotídeo (G.E.)
Microalbuminuria e Hipertensión
• Prueba opcional JNC 7
• HTA riesgo ERC
• Prevalencia : 5 al 37%
• con la edad y severidad de la HTA
• Correlación entre PA (consultorio) y MA ?
• Correlación entre MA y MAPA (84%)
• HTA – DM “non dippers”> MA > daño renal
• DM + HTA: mayor paso normo a MA
Microalbuminuria y Riesgo C/Vascular
MA (+) MA (-)
E. Coronaria 74% 32.9%
E. Vascular
periférica 44% 9%
Mortalidad 33% 2%
LancetLancet 1988;2:5301988;2:530--533 533
Microalbuminuria: marcador daño renal
Función Renal Calculada Cr Cl x CG (FG > 60) 5 y FG x MDRD4 (FG < 60)
Cockcroft Gault
Dep. creatinina = (140- edad) x peso
72 x creatinina sèrica Mujeres x
0.85
MDRD 4
Creatinina sola no es precisa
La D. creatinina sobreestima la FG en 19%.
La F. Glomerular sobreestima la FG en 16%.
MDRD 4 variables:
186.3 x (SCr) – 1.154 x edad – 0.203 x (0.742 si mujer) x (1.21 si
negro)
*
*
Ann Intern Med 1999; 130:461-470
HTA y Exámenes Imagenológicas
Tratamiento de Hipertensión Arterial
20 mm
Hg PS
10 mm
Hg PD
Duplica riesgo cardiovascular
Rango de 115/75 a 185/115 mm Hg
Pre Hipertensión”: estrategias de prevención
HTA y Riesgo Cardiovascular
Tratamiento de la Hipertensión Arterial
HTA sin ind. mandatorias
Modificaciones del estilo de vida Modificaciones del estilo de vida
PA > 140/90 mm Hg o >130/80 mm Hg.: DM - ERC
Estado 2 Combinación : 2 hipotensores:
tiazidas y/o IECAs - ARAs II –
BBs – CAs - IDR
Estado 2 Combinación : 2 hipotensores:
tiazidas y/o IECAs - ARAs II –
BBs – CAs - IDR
Presión arterial mal controlada
Terapia farmacológica Terapia farmacológica
Optimizar dosis – agregar medicamentos - referir
HTA con ind. mandatorias
Medicamentos con indicaciones
especiales, más otros
antihipertensivos:
diuréticos– IECAs - ARAs II –
BBs – CAs - IDR
Medicamentos con indicaciones
especiales, más otros
antihipertensivos:
diuréticos– IECAs - ARAs II –
BBs – CAs - IDR
Estado 1 Diuréticos (tiazidas) -
IECAs - ARAs II - BBs - CAs
- IDR ó combinación
Modificada de JNC Modificada de JNC
77
HTA: Iniciación del Tratamiento
1- HTA grado 1: PA > 140/90 mm Hg, con riesgo bajo ó
moderado: iniciar terapia farmacológica, previo
periodo
de cambios de estilo de vida.
2- PA normal alta: PA > 130/85 mmHg, sin DM ó FRCV:
usar medidas no farmacológicas.
3- PA normal alta en diabéticos : terapia farmacológica si
FR subclínicos: microalbuminuria – proteinuria.
4- PA normal alta y antecedentes de eventos cardio -
cerebro - vasculares: controversial
HTA: Control Adecuado de la PA
Hipertensión esencial < 140/90 mm Hg
ERC < 130/80 mm Hg
ERC + proteinuria > 1 g < 125/75 mm Hg ?
Diabetes Mellitus < 130/80 mm Hg
HTA: Metas de Tratamiento
1-Reducir PA < 140/90 mmHg, en hipertensos de bajo y alto
riesgo. No evidencia en ancianos.
2-PAD < 130 mm Hg en diabéticos y alto RCV ?: no hay
estudios o son controversiales.
3-Estudios post hoc: reducción progresiva de eventos
cardiovasculares, a medida que PA se lleva a < 120/75 mm
Hg; beneficio no es claro.
4-Con PA mas baja: fenómeno de la curva J: no debe
ocurrir hasta que hay PA baja, excepto en ateroesclerosis
avanzada
5- Se recomienda PA 130-139/80-85 mm Hg.
HTA: Elección de Antihipertensivo (AH)
1- Los AH no difieren en su capacidad de bajar la PA.
2- Los AH difieren en su capacidad de protección contra RCV
total o eventos CV (ACV – IM) y renales especiales.
3- La respuesta del paciente a los AH es limitada, entre más
opciones > posibilidad de bajar PA y ofrecer protección CV
4- Los AH tiene efectos secundarios
5- Los AH no se deben usar en orden obligado
6- Los IDR: clase nueva para uso clínico
7- Los antagonistas de los receptores de endotelina: estudio
Uso de Terapia Combinada
• Betabloqueadores + diurèticos
• IECAs - ARAs II - IDR + diurèticos
• Diurèticos entre sí
• Antagonistas aldosterona + diurèticos
• IECAs - ARAs II - IDR +
C/antagonistas
• IECAs + ARAs II ó + IDR (Excepcional)
• Otras
HTA: Metas de Tratamiento 1-La mayoría de hipertensos requiere terapia combinada
2-Adicionar medicamento de clase diferente al ya
prescrito
3-Usar terapia combinada inicial ( > pacientes con RCV)
4-Usar dosis combinada en una tableta.
5-Usar diurético + IECA ó ARA II ó IDR ó CA
6-Usar combinación IECA ó ARA II ó IDR con CA
7-No usar la combinación diurético con betabloqueador
8-Usar combinación x 3 (20%): IECA ó ARA II + CA + Diur.
C
o
n
T
r
o
l
d
e
P
A
y
F
R
C
V
Terapia Antihipertensiva en Enfermedad
Cerebrovascular
Le evidencia muestra:
1- Beneficios de bajar PA en pacientes con ACV
previo
2- No soporta iniciar terapia en pacientes con PA
normal
3- No soporta llevar a PAD < 130 mm Hg
4- Iniciar si PA > 140/90 mm Hg
Control de la PA en Ancianos
1- Iniciar con PA > 140/80 mm Hg.
2- Beneficio de terapia AH en ancianos (> 65 años).
3- Reducción de PA con todos los AH.
4- Estudios en pacientes con PAS 160 mm Hg y en
el control rara vez PAS < 140 mm Hg.
5- Iniciar con PAS > 140 y bajar cerca a 140 mm Hg
6- Vigilar más de cerca efectos secundarios
7- Beneficio > 80 años (buen estado): E. HYVET.
8- E. HYVET no extrapolable > 80 años en malas
condiciones: decisión individual
Tratamiento de la Hipertensión Arterial en Diabéticos
Control de la PA en Diabéticos
Recomendación
PA ≤ 130/80 mm Hg
basada en estudios
HOT y Syst- Eur
Terapia Antihipertensiva en Diabéticos
1-Iniciar si PA > 140/90 mm Hg
2-Iniciar pre hipertensión con Microalbuminuria +
3-Bajar PA ≤ 130/80 no soportado y difícil: bajar en
forma significativa
4-Considerar todos los AH, pues todos bajan la PA
5-Terapia combinada necesaria con Inhibidor SRA
6-Mantener HbA1C : 6.5 % (vigilar hipoglicemia)
7-Tto antihipertensivo útil en complicaciones renales
Tratamiento de la Hipertensión
Arterial
en Enfermedad Renal
Combinación de IECAs + ARAs II
Después de la publicación del
ONTARGET varios editoriales han
recomendado abolir el uso de la
combinación IECAs + ARAs II. Se
podría dejar para casos especiales, p.e:
Manejo de proteinuria, por manos
expertas, con seguimiento muy
cercano
Control de la PA en Enfermedad Renal
1- Bajar PA ≤ 130/80 mm Hg: evidencia escasa
2- Meta análisis en diálisis: PAS/PAD: -4.5/-2.3 mmHg
Reducción eventos CV 29 %
Reducción mortalidad todas las causas 20%
Reducción mortalidad CV 29%
Insuficiencia Renal Crónica
0.1 – 2%
Insuficiencia Renal
Crónica Sin detectar?
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