Diabetes MellitusDiabetes mellitus Diabetes mellitus mogu da prate simptomi poput pojačanog...
Transcript of Diabetes MellitusDiabetes mellitus Diabetes mellitus mogu da prate simptomi poput pojačanog...
Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (DM) – grupa bolesti koje karakteriše visok nivo šećera u krvi kao posledica nedovoljnog stvaranja insulina ili nedovoljne aktivnosti insulina ili oba uzroka istovremeno
Metabolički poremećaj koji karakteriše hronična hiperglikemija sa poremećajima metabolizma ugljenih hidrata, masti i proteina
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus mogu da prate simptomi poput pojačanog žeđanja, poliurije, zamućenog vida i gubitka telesne mase
U najtežim oblicima može da se javi ketoacidoza ili hiperosmolarna koma koje u slučaju izostanka lečenja mogu da završe sa letalnim ishodom
Epidemiologija International Diabetes Federation (IDF)
procenjuje da će 2025. godine broj obolelih biti preko 333 miliona obolelih od dijabetesa (90% tip 2 diabetes)
Prosečno se na lečenje dijabetesa i njegovih komplikacija godišnje utroši 6-12% od svih sredstava predviđenih za zdravstvenu zaštitu
Tipovi dijabetesa
•Tip 1
•Tip 2
•Gestacijski diabetes
•Drugi tipovi
Tip 1 diabetes
insulin-zavisni diabetes mellitus ili juvenilni dijabetes
Tip 1 – imuni sistem oštećuje pankreas (beta ćelije) i na taj način onemogućuje proizvodnju insulina
Obično se javlja kod dece i mladih
Tip 1 - čini 5% do 10% od ukupnog broja obolelih od dijabetesa
Tip 2 diabetes insulin-nezavisni diabetes mellitus ili adultni
diabetes.
Tip 2 - 90% do 95% od svih obolelih od dijabetesa
Obično počinje sa pojavom insulinske rezistencije – insulin postoji u dovoljnoj količini ali ga ćelije ne koriste – hiperglikemija – pankreas dobija signal da količina insulina nije dovoljna – započinje prekomerna proizvodnja i dolazi do iscrpljivanja pankreasa
Tip 2 diabetes
Tip 2 diabetes se obično povezuje sa starijom životnom dobi, gojaznošću, pozitivnom porodičnom anamnezom, pozitivnom anamnezom u pogledu gestacijskog dijabetesa, fizičkom neaktivnošću..
Tip 2 diabetes se sve češće dijagnostikuje i kod dece i adolescenata
Gestacijski dijabetes Javlja se kod nekih žena tokom trudnoće
Češći kod gojaznih žena ili žena sa pozitivnom porodičnom anamnezom (dijabetes)
Nakon trudnoće kod 5% do 10% ovih pacijentkinja se dijagnostikuje DM tip 2
Prediabetes: poremećaj tolerancije glukoze i poremećaj glikemije našte
Pacijenti sa povećanim rizikom od nastanka dijabetesa
Poremećaj glikemije našte – nakon noći bez obroka ujutro je povećan nivo glikemije ali ne toliko da se može označiti kako dijabetes
Poremećaj tolerancije glukoze – povišena glikemija nakon testa oralnog opterećenja glukozom – nedovoljno visok nivo da bi se postavila dijagnoza dijabetesa
Prediabetes: poremećaj tolerancije glukoze i poremećaj glikemije našte
•Pogoršanje u smislu nastanka dijabetesa nije uvek zagarantovano
•Snižavanje TM, povećanje fizičke aktivnosti može dovesti do normalizacije glikemije i sprečiti nastanak dijabetesa ili bar odložiti početak dijabetesa
•Pacijenti sa prediabetesom imaju povećan rizik od nastanka srčanih oboljenja i inzulta
Dijagnostikovanje Diabetes Mellitus-a
Values of Diagnosis of Diabetes Mellitus
Management of Diabetes Mellitus
Lečenje DM
• Ishrana i fizička aktivnost A
• Oralni antidijabetici B
• Insulin C
A. Ishrana
Ishrana čini obavezan deo lečenja svih tipova dijabetesa
Ciljevi ◦Održavanje željene telesne mase ◦Obezbeđivanje dovoljne količine hranljivih materija ◦Omogućuje održavanje glikemije na nivou što je moguće bliže normalnom ◦Korekcija poremećaja metabolizma lipida
A. Ishrana
Unos masti 25-35% od ukupno unetih kalorija – zasićene masti maksimalno 10%
Unos proteina - 10-15% od ukupno unetih kalorija – povećan unos kod dece i trudnica – biljnog i životinjskog porekla
Unos ugljenih hidrata - 50-60% od ukupno unetih kalorija – složeni ugljenih hidrati bogati vlaknima
Izbegavati prekomeran unos soli – naročito kod obolelih od hipertenzije i nefropatije
Fizička aktivnost
Fizička aktivnost dovodi do snižavanja telesne mase, i smanjuje rezistenciju na insulin – snižavanje nivoa glikemije
Zajedno sa programom ishrane program fizičke aktivnosti treba biti načinjen prema zdravstvenom statusu i kondiciji svakog pojedinačnog pacijenta
Potrebno je pacijente upozoriti na rizik od nastanka hipoglikemije i informisati ih o načinima izbegavanja nastanka hipoglikemije
B. Oralni Anti-Dijabetički lekovi
• Klase oralnih antidijabetika:
i. Bigvanidi
ii. Derivati Sulfonilureje (sekretagogi)
iii. Meglitinidi (sekretagogi)
iv. Tiazolidinedioni
v. Inhibitori α-glukozidaze
Oralni Anti-Dijabetički lekovi
Bigvanidi
• Pojačava sposobnost insulina da unosi glukozu u ćelije (naročito u mišićnom tkivu)
• Terapija prvog izbora u lečenju tip 2 DM
• ND – dijareja, mlečna acidoza, ređe hipoglikemija
• Metformin
Derivati sulfonilureje
•Stimulišu sekreciju insulina (β ćelija)
•Delovanje ne zavisi od glikemije – dovode do oslobađanja inuslina nezavisno od nivoa glukoze u krvi
•ND – hipoglikemija, osećaj gladi, porast TM
•1 generacija Hlorpropamid
Tolbutamid
Tolazamid
•2 generacija Glipizid
Gliklazid
Gliburid
Glimepirid
Meglitinidi
• Stimulišu sekreciju insulina (β ćelija)
• Mehanizam delovanja sličan derivatima sulfonilureje –
• Lučenje insulina zavisi od glikemije – visok nivo glukoze u krvi neophodan je za optimalnu aktivnost ovih lekova
• ND – hipoglikemija, porast TM, digestivni trakt
• Repaglinide
• Nateglinide
Tiazolidinedioni
•Povećavaju osetljivost tkiva na insulin (masno tkivo)
•Vezuju se za - PPARγ receptor
•Aktivirani geni regulišu metabolizam glukoze i masti i dovolazi do povećane osetljivosti na insulin
•rosiglitazon i pioglitazon
•ND – edemi, porast TM, srčana insuficijencija...
Inhibitori α-glukozidaze
•Sprečavaju varenje ugljenih hidrata (inhibišu enzime varenja)
•Redukuju uticaj ugljenih hidrata iz hrane na glikemiju
•ND – nadutost, dijareja, alergija
• Acarbose
• Miglitol
Oralni antidijabetici
Terapija prvog izbora: Gojazni pacijenti sa tip 2 DM - metformin, akarboza ili TZD.
Ne-gojazni tip 2 DM - metformin ili lekovi koji stimulišu lučenje insulina
Metformin je lek izbora kod gojaznih pacijenata – TZD i akarboza su alternativa kod pacijenata koji slabo tolerišu metformin
Ukoliko monoterapija nije efikasna – kombinacija TZD, akarboza i metformin – ukoliko se i dalje ne postiže efekat mogu se pridodati lekovi koji stimulišu lučenje insulina
Ukoliko se ni tada ne postignu efekti – kombinacije sa insulinom
U slučaju gestacijskog dijabetesa preporučena terapija je:
a) Insulin
b) Derivati sulfonilureje
c) Inhibitori alfa glukozidaze
d) tiazolidiendioni
Kod gojaznih pacijenata obolelih od DM tip 2 preporučena terapija je:
a) Insulin
b) Metformin
c) Akarboza
d) Rosiglitazon
e) Pioglitazon
Često neželjeno dejstvo kod primene derivata sulfonilureje je:
a) Mučnina
b) Hipoglikemija
c) Oštećenje jetre
d) Oštećenje bubrega
C. Insulin
Kratkotrajna upotreba: Akutne bolesti, hirurške intervencije, stres, urgentna stanja
Trudnoća
Dojenje
Može da se koristi kao incijalna terapija u DM tip 2
U ozbiljnoj hiperglikemiji
Ozbiljna metabolička dekompenzacija (ketoacidoza, hiperosmolarna koma, mlečna acidoza)
Dugotrajna upotreba Ukoliko nisu postignute željene vrednosti glikemije nakon kombinovanja
lekova za orlanu primenu
Primena Insulina
Kod većine pacijenata – potrebna je primena insulina više puta tokom dana
Često se primenjuje kombinacija insulina srednje dugog delovanja ujutro i uveče sa primenom kratkodelujućih oblika uz obroke
Overview of Insulin and Action
In
su
lin
(µ
U/
mL)
Glu
co
se
(m
g/
dL) 150
100
50
0
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 AM PM
Basal Glucose
Time of Day
50
25
0 Basal Insulin
Breakfast Lunch Dinner
24-hr Profile
Physiologic Insulin Secretion
Mimicking Nature With Insulin Therapy
Skyler JS. In: DeFronzo RA, ed. Current Therapy of Diabetes Mellitus. St. Louis: Mosby- Year Book; 1998:108-116; Galloway JA, Chance RE. Horm Metab Res. 1994;26:591
Koncept bazalni/bolus Insulin
•Bazalni Insulin
• Suprimira porast glikemije između obroka i tokom noći
• 50% dnevnih potreba
•Bolus Insulin (uz obroke - prandijalni)
• Sprečava pojavu hiperglikemije nakon obroka
• Nagli porast i pik nakon 1 sat od primene
• 10% do 20% od ukupne dnevne količine insulina – uz svaki obrok
Humani Insulin i analozi
Preparat Početak delovanja
Peak Dužina delovanja
Lispro/Aspart 5-15 min 1-2 h 4-6 h
Human Regular
30-60 min 2-4 h 6-10 h
Human NPH/Lente
1-2 h 4-8 h 10-20 h
Human Ultralente
2-4 h nepredvidljiv 16-20 h
Glargine 1-2 h plato ~24 h
Insulin Action Profiles
0
20
40
60
80
100
120
140
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Short acting (Regular)
Rapid acting (lispro, aspart)
Insu
lin
Level (
U/m
l)
Hours
Intermediate (NPH, Lente)
Long acting (glargine)
Bolus insulini •Humani insulin
•Primena 20 do 40 minuta pre obroka
•Neusklađeno delovanje sa postprandijalnom hiperglikemijom
•Potencijalno izaziva kasnu postprandijalnu ili noćnu hipoglikemiju
Bolus insulini
•Brzo-delujući (lispro, aspart, glulisine)
•Zgodni za primenu uz obrok ili nakon obroka
•Delovanje usklađeno sa postprandijalnom hiperglikemijom
•Ređa pojava kasne postprandijalne hipoglikemije
•Rizik od pojave rane hipoglikemije
Bazalni insulini
•NPH/lente
•Vidljiv pik
•Trajanje delovanja kraće od 24-h – zahteva primenu 2 puta na dan
•Povećan rizik od hipoglikemije ukoliko obrok kasni
•Naglašena noćna hipoglikemija
Bazalni insulini
•Glargine
•Obično primena 1 na dan
•Ne postoji pik, usled toga ređa pojava hipoglikemije – naročito noćne hipoglikemije
Načini primene insulina
•Kombinacija bazalnog insulina sa brzo delujućim insulinima pre svakog obroka
•Primena 3-4 injekcije/dan
•Zahteva obuku i motivaciju pacijenta
Insulinske pumpe
• Insulinske pumpe konstantno injektuju insulin supkutano
• Programirane tako da imitiraju bazalnu sekreciju uz povećanje količine insulina uz obroke
• Obično se koristi aspart ili lispro insulin – brza kontrola glikemije
• Smatraju se zlatnim standardom u lečenju DM tip 1
Insulinske pumpe
• Sitan kompjuterizovan uređaj koji kontuirano injektuje insulin kontinuirano tokom dana.
Animas Disetronic Minimed
Insulinske pumpe-prednosti
•Način primene insulina koji je najbliži fiziološkoj sekreciji
•Najfleksibilniji način primene insulina • Vreme obroka
• Fizička aktivnost
• „bolesni“ dani
•Održava odličnu kontrolu glikemije sa ređom pojave hipoglikemije
Insulinske pumpe-prednosti
•Cena ($5500 uz $1-2000/god. potrošni materijal)
•Problemi na koži • Alergijske reakcije – lepljiva traka
• Infekcija na mestu injektovanja
•Povremeni kvarovi pumpe