Diabetes Gestacional

Diabetes GestacionalInt. Valentina Salas B.Escuela de MedicinaUniversidad Diego Portales

Definición

“Diabetes que inicia o se pesquisa por primera vez durante la

gestación”MINSAL, Guía Perinatal 2010

CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010

Epidemiología

• Prevalencia: 3-5%•10 – 14% si presenta factores de riesgo

•Diabetes postparto: 10% en los primeros meses

CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010. | Thomas A. Buchanan, Anny Xiang, Siri L. Kjos, Richard Watanabe. What Is Gestational Diabetes?. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S105- S111.

Historia…• Antes de 1922 <100

embarazos en mujeres duabéticas fueron reportados (DM2):• Los casos de DMG se

asociaban a 90% de mortalidad perinatal y 30% de mortalidad materna.

• (1921) Frederick G. Bantin y Charles H. Best descubren

la insulina. "Marjorie“: primer animal en que se

prueba la insulina.Lois Jovanovic, David J. Pettitt. Treatment With Insulin and Its Analogs in Pregnancies Complicated by Diabetes. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S220 – S224.

Factores de Riesgo

1. Antecedente de DM en familiares de 1° grado2. Edad materna ≥ 30 años3. Obesidad4. DMG en embarazos anteriores5. Mortalidad perinatal inexplicada6. Macrosomía fetal actual o antecedente de

≥1hijos con peso al nacer >4.000 gr7. Malformaciones congénitas8. PHA en embarazo actual


Fisiopatología: Insulinorresistencia en el embarazo

1Aumento progresivo de la

insulinorresistencia

2↑ hormonas placentarias: Lactógeno placentario,

Leptina, Prolactina, Cortisol.↑ depósito grasas

3Mantención de niveles de glicemia pese a

grandes cambios en la sensibilidad a insulina

Exacerbación en

embarazadas diabéticas respecto a

embarazadas sanas

Embarazo: Estado

Diabetogénico

Thomas A. Buchanan, Anny Xiang, Siri L. Kjos, Richard Watanabe. What Is Gestational Diabetes?. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S105- S111.

Fisiopatología

• INSULINO RESISTENCIA

• Hiperglicemia

• Respuesta insuficiente de las

células β-pancreáticas


Fisiopatología

INSULINA

GLICEMIA

Ambiente: HIPERGLICEMIA

Hiperinsulinemia↓

Complicaciones perinatales


Diagnóstico

ESQUEMA DE SCREENING• 2 glicemias en ayunas ≥105 mg/dL

• Glicemia ≥ 140 mg/dL a las 2 horas en PTGO • 24-28 semanas• 32-34 semanas (macrosomía, PHA)

• [ADA] PTGO mejor test diagnóstico disponible para la detección de DMG


Tratamiento

• Objetivos:•Mantener glicemias lo más cercanas a la normalidad.• Disminuir riesgos maternos y fetales derivados.

OBSTÉTRICOS

- Disminución de la macrosomía fetal

- Lograr embarazo de término (evitar Mb. Hialina)

- Evitar trauma obstétrico- Disminuir complicaciones

metabólicas del RN

METABÓLICOS

- Glicemias ayunas entre 70 y 90

- Glicemias postprandiales (2hrs) entre 90 y 120

- Cetonuria y glucosuria negativas

Tratamiento

• Alternativas:• Alimentación• Control Obstétrico• Insulinoterapia• Autocontrol y educación• Actividad física


Tratamiento No FarmacológicoDIETA• Aporte calórico:

• 30 a 35 Cal/Kg PESO IDEAL• OBESIDAD: 25 Cal/kg

• APORTE MÍNIMO: 1500 Cal prevenir cetoacidosis ayuno• 160 g hidratos de carbono

• 3 a 4 comidas + 2 colaciones (hasta 4)• Evitar azúcares refinados

• La mayoría de las mujeres logra un buen control metabólico mediante ajuste dietario.

• ± 5% requiere tratamiento adicional: insulina.


Tratamiento No Farmacológico

DIETA• Aporte de Carbohidratos• 40-45% ingesta calórica total ↓ glicemia postprandial

• No realizar dieta hipocalórica• Mantener ingesta durante la lactancia

Marion J. Franz et al. Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care, Volume 25, Number 1, January 2002. 148-98.

Tratamiento Farmacológico

Insulino sensibilizadores e hipoglicemiantes

• Metformina: • 500 mg 1 a 2 veces al día (hasta 2500mg/día)• Mujeres obesas refuerzo de insulina

• Gliburida:• 2,5 mg/día (hasta 20 mg./d)• Sin diferencia estadísticamente significativa respecto a

insulina en control de glicemia.• (105 ± 16 mg/dl vs 105 ± 18 mg/dl, P=0.99)

Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators. N Engl J Med 2008;358(19):2003-15. Metformina versus insulina para el tratamiento de diabetes gestacional (1). Rev Chil Obstet Ginecol 2008; 73(4): 283 – 285


Insulina• Si:• Glicemia ayunas >105 mg/dL• Glicemia postprandial >200 mg/dL• Glicemia ayunas NORMAL + postprandiales 120 a 200

mg/dL

• Dieta estricta x 7 días.• Glicemias postprandiales >130 mg/dL iniciar Insulina

CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010. | Moshe Hod, Yariv Yogev. Goals of Metabolic Management of Gestational Diabetes. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S180 – S187.


Insulina• Iniciar la terapia: HOSPITALIZADA

1. Pannel o perfil glicémico2. Esquema de insulina: • NPH: 0,1 a 0,3 U/Kg/día 2/3 AM + 1/3 PM• Objetivo: NORMOGLICEMIA

3. Refuerzo con IC:• En caso de glicemias postprandiales elevados• Esquema según HGT


Tratamiento

• Alternativas:• Alimentación• Control Obstétrico• Insulinoterapia• Autocontrol y educación• Actividad física


Actividad Física• No existe recomendación mínima• Intensidad, tipo y duración

• Beneficios del 3° trimestre

• Al menos 3 veces por semana • 15 minutos


Reducción de la glicemia

Seguimiento• Control ambulatorio en Unidad de Embarazo de

Alto Riesgo• Búsqueda dirigida de:• Cetonuria• Bacteriuria asintomática• Estudio ecográfico periódico• Doppler materno• Evaluación de la UFP• RBNE semanal desde las 32-34 semanas• PBF


Interrupción

• Sin comorbilidad• + insulina: 38

semanas• - insulina 40

semanas

• Con comorbilidad• Según riesgo por la patología asociada

• Cesárea si EPF >4.300 gr.


Puerperio

• Inmediato y Temprano• Control de glicemias en ayunas•Mantener dieta• Insulina SOS

• Tardío• Si 72 hr post. parto presenta glicemias de ayuno elevadas:• DIABETOLOGÍA

• 6 a 8 semanas post-parto• PTGO

CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010 | Rosa Araya F. DIABETES Y EMBARAZO. Departamento Medicina Interna.Unidad de Diabetes. Clínica Las Condes. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629]

Consideraciones• La Mortalidad Perinatal aumenta

proporcionalmente con el aumento de los valores de la PTGO del tercer trimestre.• La mantención de valores hasta 140 mg/dL disminuye la

MPN al menos 75%.1) 100 mg/dl 4%2) 100–150 mg/dl 15%3) 150 mg/dl 24%

• Hiperglicemia ↑ 40% riesgo de macrosomía fetal

• Complicaciones metabólicas neonatales:• Hipoglicemia, hipocalemia, hiperbilirrubinemia relación

directa con HIPERINSULINEMIA fetalMoshe Hod, Yariv Yogev. Goals of Metabolic Management of Gestational Diabetes. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S180 – S187.

Efectos de la DMG sobre el feto

Rosa Araya F. DIABETES Y EMBARAZO. Departamento Medicina Interna.Unidad de Diabetes. Clínica Las Condes. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629]

Riesgos a mediano y largo plazo• DMG en 2° embarazo 33%• Desarrollo de Diabetes tipo 2 29% a los 8 años

Post-DMG • 60% de intolerancia a la glucosa o Diabetes a los 16 años

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS:• DIU o métodos de barrera • Anticonceptivos orales

Rosa Araya F. DIABETES Y EMBARAZO. Departamento Medicina Interna.Unidad de Diabetes. Clínica Las Condes. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629]

Bibliografía• CEDIP. Guía Perinatal. MINSAL 2010• Thomas A. Buchanan, Anny Xiang, Siri L. Kjos, Richard Watanabe. What Is

Gestational Diabetes?. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S105- S111.

• Moshe Hod, Yariv Yogev. Goals of Metabolic Management of Gestational Diabetes. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S180 – S187.

• Lois Jovanovic, David J. Pettitt. Treatment With Insulin and Its Analogs in Pregnancies Complicated by Diabetes. Diabetes Care, Volume 30, Supplement 2, July 2007. S220 – S224.

• Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators. N Engl J Med 2008;358(19):2003-15. Metformina versus insulina para el tratamiento de diabetes gestacional (1). Rev Chil Obstet Ginecol 2008; 73(4): 283 – 285

• Marion J. Franz et al. Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care, Volume 25, Number 1, January 2002. 148-98.

• Rosa Araya F. DIABETES Y EMBARAZO. Departamento Medicina Interna.Unidad de Diabetes. Clínica Las Condes. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 614 - 629]

Diabetes GestacionalInt. Valentina Salas B.Escuela de MedicinaUniversidad Diego Portales

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