DI23 24 Tekst2 Beauchamp

8/17/2019 DI23 24 Tekst2 Beauchamp

1/12

NAČELA U BIOETICI

Tom L. Beauchamp

Sveuč ilište Georgetown, Washington D. C.

UDK 614.253174.61

Izvorni znanstveni rad

Primljeno: 20.3. 1996.

Pitanje moralnih problema u biomedicinskoj znanosti autor pro-matra sa stajališta utemeljenja moralnih nač ela kao pretpo-

stavki moralnog djelovanja u medicinskoj praksi. Autor definirabiomedicinska nač ela kao osnovne norme u sustavu normi odre-đ enih za moralno razmišljanje, s temeljnom zada om ukazivanjana moralno relevantna svojstva pojedinih okolnosti. Zato sustavbiomedicinskih nač ela nije, niti može biti, sustav isključ ivo osob-nih vjerovanja ili neobveznih normi. Podjela biomedicinskih na-

č ela, narav nač ela i potreba za njihovom specifikacijom središnjisu dio č lanka. Tako autor dijeli biomedicinska nač ela u č etiri gru-pe: 1. poštivanje autonomnosti (nač elo koje zahtijeva poštivanjesposobnosti donošenja odluka samostojnih osoba), 2. neškodlji-vost (nač elo koje zahtijeva da se drugima ne nanosi zlo), 3. dob-roč instvo (skup nač ela koja zahtijevaju da spriječ imo štetu,omogu imo dobrobit i odmjerimo dobrobit u odnosu na opasnosti cijenu) i 4. pravednost (skup nač ela koja zahtijevaju ravnomjer-nu i poštenu raspodjelu dobrobiti, opasnost i cijene).

U biomedicinskoj etici u Sjedinjenim Američ kim Državama sedamdesetih iranih osamdesetih godina jasno su se isticala nač ela koja su bila lako sh-

vatljiva i upotrebljiva. Cilj tih nač ela bio je u prvom redu označ iti okvire evalu-ativnih pretpostavki kroz koje se destilirala moralnost i na taj se nač in ljudimarazlič itog podrijetla davala zajednič ka i upotrebljiva grupa standarda za raz-mišljanje o raznim m oralnim problemima u biomedicinskim znanostima. Nač e-la su embrionskom polju bioetike dala zajednič ku "metodu" pomo u koje semogla suoč iti sa svojim problemima i istodobno su pokazala da se bioetika te-melji na nač elima, a ne samo na osje ajima ili emocijama.

Međ utim, ve sredinom osamdesetih godina poč eli su žestoki napadi na para-digmu nač ela. Pojavilo se nekoliko alternativnih metoda i okvira razmišljanja.Te alternativne teorije i metode u bioetici trebalo bi pozdraviti, jer su poboljšalekvalitetu razmišljanja u tom polju i pomogle u stvaranju i podržavanju klinič keetike koja je još u povojima i koja i sama ima svoje metodološke probleme. Sdruge strane, ti razni predloženi alternativni pristupi prisilili su branitelje nač ela


2/12

DRUŠ.ISTRAž. ZAGREB/GOD. 5 (1996), BR. 3-4 (23-24), STR. 533-544 BEAUCHAMP, T. L.: NAČ ELA ...

da izoštre svoje pojmove. Međ utim, oni nisu istisnuli paradigmu nač ela.Vode e alternative su, najve im dijelom, potpuno kompatibilne s nač elima, ič ak se mogu i međ usobno potpomagati.

Svoj prikaz ovog stajališta započ et u opisom pristupa etici koji se temelji nanač elima iz knjige Načela biomedicinske etike1 što smo je James Childress i janapisali sredinom sedamdesetih. U našoj knjizi moralna nač ela promatraju sekao op i standardi ponašanja o kojima ovise mnoga druga moralna pravila isudovi. Naš skup nač ela razvili smo posebno za bio medicinsku etiku, a ne zaop u etič ku teoriju. Nač elo se smatra osnovnom normom u sustavu normi

određ enih za moralno razmišljanje. Nač ela takođ er imaju zadatak ukazati namoralno relevantna svojstva pojedinih okolnosti. Sustav nač ela, prema tome,nije sustav isključ ivo osobnih vjerovanja ili neobaveznih normi.

Stajalište na kojem Childress i ja stojimo od pisanja naše knjige sredinom1970-ih jest da se specifič nija pravila za etiku zdravstva i istraživanja mogusroč iti u odnosu na naša č etiri nač ela, ali da se ni pravila ni sudovi ne moguizravno izvoditi iz tih nač ela. Za svako teže pitanje, op u politiku ili sluč ajneizostavno su potrebne dodatne interpretacije i specifikacije. Nas su podjed-nako zanimali teški sluč ajevi i mogu nost njihova rješavanja putem speci-

fikacije nač ela kao i sama nač ela i pravila.

Okvir načela i njegovi korijeni u zdravstvu

Nač ela koja spadaju u ovaj okvir mogu se podijeliti u č etiri grupe: (1) pošti-vanje autonomnosti (nač elo koje zahtijeva poštivanje sposobnosti donošenjaodluka samostojnih osoba), (2) neškodljivost (nač elo koje zahtijeva da sedrugima ne nanosi zlo), (3) dobroč instvo (skup nač ela koja zahtijevaju da spri- ječ imo štetu, omogu imo dobrobit i odmjerimo dobrobit u odnosu na opasnos-ti i cijenu) i (4) pravednost (skup nač ela koja zahtijevaju ravnomjernu i poštenu

raspodjelu dobrobiti, opasnosti i cijene).

Razlog što smo izabrali upravo ove č etiri kategorije moralnih okosnica kaookvir djelomice proizlazi iz profesionalnih uloga i tradicija. Stolje ima su se ob-veze i vrline zdravstvenih radnika, koje se spominju u kodeksima i znanstve-nim zapisima o etici, promatrale ponajprije kroz profesionalnu predanost zaštitipacijenata od bolesti i povrede i pružanju medicinske njege, koje se etič kimrječ nikom nazivaju obvezom neškodljivosti i dobroč instva. Ta nač ela, onakokako se tumač e u biomedicinskoj etici, istodobno se i osnivaju i grade na toj

tradiciji.

Međ utim, ustrojstvo nač ela proteže se i izvan okvira tradicionalnih profesio-nalnih obveza: neka nač ela ukazuju na važne dijelove moralnosti koji su se u

1Vidi T. Beauchamp and J. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 4th edition (New York: Oxford

University Press, 1994); i Principles of Health Care Ethics, ed. Raanan Gilian and Ann Lloyd (Lon-don: John Wylie & Sons, 1994). U ovoj drugoj knjizi nalazi se niz eseja koji objašnjavaju prvu.

534


3/12

DRUŠ. ISTRAž. ZAGREB/GOD. 5 (1996), BR. 3-4 (23-24), STR. 533-544 BEAUCHAMP, T. L.: NA ELA ...

profesionalnoj etici tradicionalno zanemarivali - naroč ito nač ela poštivanja au-tonomnosti i pravednosti. Tradicionalnu zaokupljenost zdravstva modelimaetike koji se temelje na neškodljivosti i dobroč instvu (što najbolje pokazujepoznato pravilo: "Prvo, ne škoditi" treba pomaknuti u pravcu modela njegepacijenata koji se temelji na samostojnosti (autonomiji) i koji se istodobnosuoč ava sa širim skupom moralnih i društvenih preokupacija, posebno onihkoje se tič u postizanja društvene pravde kroz zaštitu ranjivih osoba i krozodgovaraju i sustav za raspodjelu dobroč instva i optere enja. Sve č etiri kate-gorije su stoga u samom središtu okvira nač ela za bioetiku.

Narav načela

Neki autori prave oštru razliku izmeđ u nač ela i pravila, ali Childress i ja nenudimo neku jasnu razliku međ u njima. U našem pristupu nač ela i pravila netreba shvatiti ni kao praktič na pravila ni kao neprijeporne propise. Oni su prijenorme koje uvijek obvezuju osim u sluč aju kad su suprotni obvezama sroč e-nim u nekom drugom moralnom nač elu ili pravilu. U sluč aju sukoba treba pro-na i neku pravu mjeru, harmoniju ili neku vrstu ravnoteže - u suprotnom, jed-na norma e naprosto prevagnuti nad drugom.

Ovo prevagnu e jedne obveze nad drugom č ini se nekim našim kritič arimaopasno povodljivim, kao da su moralne norme bez kič me pa se mogu magič nootkloniti kao ne-stvarne obveze. No, u etici se ne može pobje i od donošenjasudova u rješavanju sukoba nač ela, pravila, prava ili ma kojeg drugog oblikanormativnog sukoba. Sudovi mogu biti nač elni ili vođ eni pravilom, a da se pri-tom ne uništi diskrecija agensa. Sve dok neki agens naprosto ne odbaci zah-tjeve primjenljivog skupa nepristranih nač ela i njima pridruženih pravila, nemože se re i da su sudovi svojevoljni ili nenač elni, č ak i kad jedno nač elo pre-vagne nad drugim.

I samo vješto korištenje nač ela zahtijeva sud, koji ovisi o karakteru, sposob-nosti moralnog procjenjivanja i osje aju osobne odgovornosti i integriteta. Teljudske osobine nisu ni nač ela niti naprosto nač ini usklađ ivanja s nač elima.Osjetljive, oprezne i razborite odluke č esto se donose i bez "nač elnosti" u smi-slu mehanič ke primjene nekog nač ela. Upravo smo iz tog razloga Childress i

ja uvijek imali opširan odlomak o vrlinama, koje smatramo jednako važnimakao i nač ela.

Potreba za specifikacijom načelaChildress i ja smatramo da je podrijetlo i oslonac nač ela u svima nama zajed-nič koj društvenoj moralnosti, kao i u tradicijama zdravstvene njege, ali to neznač i da e pojavnost nač ela u razvijenom sustavu biomedicinske etike bitiidentič na onoj u tradicijama iz kojih potječ u. Svaka op a norma ima u sebi po-druč ja neodređ enosti koja treba smanjivati kroz daljnji razvoj njezinih obvezi-


4/12

DR~. ISTRAt. ZAGREB/GOD. 5 (1996), BR. 3-4 (23-24), STR. 533-544 BEAUCHAMP, T. L.: NA ELA .•.

vanja, pri č emu bi se norme pove avale specifič nijim moralnim sadržajem. Na-č ela predodređ uju moralne sudove zbog toga što u apstraktnim nač elima imapremalo sadržaja. Ali, kako ono što' je predodređ eno postaje određ uju e?Kako možemo ispuniti taj jaz izmeđ u apstraktnih nač ela i konkretne prakse?

Odgovor je sljede i: specifikacija normi uključ uje i ubacivanje pojedinosti kakobi se svladali moralni sukobi i nepotpunost nač ela i pravila. Specifikacija je pro-gresivno, stvamo opisivanje normi - nač ela ili pravila - kroz njihovo izvlač e-nje iz apstraktnosti i neodređ enosti, č ime ih se stavlja u pobliže označ en, prak-tič an kontekst s uputama za djelovanje.2 To pove anje supstancije bitno je i za

kontekst op e politike i za onaj donošenja klinič kih odluka.Nač ela stoga ne treba shvatiti kao norme koje se primjenjuju, ve kao op eodrednice koje su razložene i prilagođ ene određ enim zadacima, obič no krozrazvoj politika ili pove anje prakse. Dakle, ono što se u društvenoj moralnostizahtijeva, name e i osuđ uje može biti manje rezultat onoga što otkrijemo u vepostoje im temeljnim nač elima ili pravilima, a više onoga što mi sami odluč i-mo na osnovi tih nač ela i pravila i kroz njihov dosljedan razvoj.

Kao jednostavan primjer specifikacije i "izuma" u okolnostima mogu eg suko-ba obveza može nam poslužiti sukob koji proizlazi iz dvojne uloge istraživač ai klinič kog praktič ara. Kao istraživač , liječ nik ima profesionalnu obvezu (do-broč instva) da stvara znanstveno znanje od kojeg e imati koristi budu i paci-

jenti. Kao klinič ki praktič ar, liječ nik ima obvezu njege koja zahtijeva djelovanjeu najboljem interesu sadašnjeg pacijenta (što takođ er spada pod dobroč ins-tvo). I sam pojam liječ nik-kao-znanstvenik upu uje na dvije uloge koje wkusvaka na svoju stranu i od kojih svaka ima svoje osobne obveze (obvezu do-broč instva i druge obveze određ ene drugim nač elima) koje bi mogle bitiugrožene. Kako da onda uč inimo te različ ite obveze pojedine uloge ogra-nič enijima, preciznijima, specifič nijima i koherentnijima kad se nađ u u mogu-

em sukobu?Dvije su mogu nosti. Jedna je da odvojimo uloge tako da obveze ne mogudo i u sukob - na primjer, određ uju i da liječ nik s klinič kim dužnostima nemože "koristiti" svoje osobne pacijente kad obavlja svoje istraživač ke dužnos-ti. To bi riješilo neke probleme vezane uz dvojnu ulogu, ali (kao što je tipič noza kontekste u kojima je nužna specifikacija) ne e riješiti i ostale probleme ni-ti ih osloboditi potrebe dodatne specifikacije. Pretpostavimo, na primjer, da jeu najboljem interesu svih da u nekim okolnostima skup liječ nika istodobnoobavlja uloge i liječ nika i istraživač a, premda smo svjesni da e se ti liječ nici

nužno suoč iti i sa sukobom interesa i sa sukobom obveza. U takvom sluč ajU

2Najutjecajniji č lanak na tu temu napisao je Henry S. Richardson, Specifying Norms as a way toResolve Concrete Ethical Problems, Philosophy and Public Affairs 19 (Fall 1990): 279-310. Tako-đ er vidi David DeGrazia, Moving Forward in Bioethical Theory: Theories, Cases, and Specified Princi-palism, Journal of Medicine and Philosophy 17 (1992): 511-539.

536


5/12

.. ,:- .

DRUŠ. ISTRAž. ZAGREB/GOD. 5 (1996), BR. 3-4 (23-24), STR. 533-544 BEAUCHAMP, T. L.: NAČ ELA ...

mogli bismo ustvrditi sljede e: "Liječ nici mogu istodobno prihvatiti klinič ke i is-traživač ke dužnosti za iste pacijente samo ako se pacijentima potpuno objavidvojna uloga i svi mogu i sukobi interesa koji su prisutni u dvojakoj ulozi." Ovaspecifikacija pokušava obvezu uč initi zajednič ki prihvatljivom kroz dodavanjeobveze objavljivanja koja se prethodno nije smatrala obveznom.

Moralnost se razvija i omogu ava moralni napredak upravo kroz ovakve speci-fikacije. Moralne probleme rješavamo kroz kreativne i stalne specifikacije. Tespecifikacije e ponekad zahtijevati odmjeravanje nač ela, ponekad uključ ivan-

je dodatnih obveza, a ponekad razvoj jednog ili više nač ela putem precizira-

nja svakog nač ela za politič ke ciljeve. Na taj nač in postat emo specifič niji ipraktič niji i istodobno ostati vjerni našim poč etnim nač elima i pravilima. Ovastrategija ima tu prednost što nam omogu ava da izložimo naše procjenji-vač ke obveze i istodobno ih proširimo - i time, nadamo se, stvorimo pro-vodljivije i dosljednije tijelo kontekstualno relevantnih moralnih odrednica.

Promatrana s te toč ke specifikacija je jedna ruka ve e metode kojom se našamoralna vjerovanja nastoje uč initi suvislijima. Postoje, naravno, zamršeni pro-blemi vezani uz izbor najbolje metode kojom se može posti i specifikacija teodgovora na pitanje kako možemo opravdati predloženu specifikaciju, ali č ini

se da je jasno da je potrebno specificirati naše norme, a ne samo pozvati sena nač ela i pravila. Povrh toga, ja osobno mislim da je ovaj rad u samom srcuonoga što mi radimo u polju bioetike.

Pa ipak, neke teorije uop e se ne pozivaju na nač ela; štoviše, u posljednjihnekoliko godina takve teorije su se razmnožile. Uzet u za primjer dVije od njih:(1) Kazuistika. (2) Nepristrana normativna procjena ('impartial rule accounts).Nastojat u dokazati da ove dvije mogu nosti mogu biti sukladne s procjenomprofesionalne etike temeljene na nač elima i da joj ne moraju nužno biti supar-nicama.

Kazuistika kao alternativna paradigma

Pojam kazuistika odnosi se na metodu u kojoj se pomo u sluč ajeva analizira- ju moralni problemi i predlažu odgovori na njih. Kazuisti smatraju da se etikaoslanja na dugogodišnje iskustvo u rješavanju teških sluč ajeva.3 Kazuistič kametoda poč inje sa sluč ajevima-paradigmama ('paradigm cases') - za koje su

3

Albert Jonsen and Stephen Touimin, Abuse of Casuistry, Berkeley: University of California Press,19S5}, pp. 11-19,66-67,251-54,196-99; Jonsen, Casuistry as Methodology in Clinical Ethics, Theo-retica Medicine 12 (December 1991), pp. 299-302; John D.Arras, Getting Down to cases: The Re-vival of Casuistry in Bioethics, Joumal of Medicine and Philosophy 16 (1991), pp. 31-33; Arras, Prin-ciples and Particularity: The Role of Cases in Bioethics, Indiana Law Joumal69 (1994); Jonsen, Ca-suistry and C linical Ethics, Theoretical M edicine 7 {1986}, 67-71; Jonsen, Practice Versus Theory,Hastings Center Report 20 (July/August 1990): 32-34. Premda neki kazuisti kritiziraju teoriju, ostalipotič u nač ela i konstrukciju teorije. Vidi Baruch Brody, Ufe and Death Decision Making (New-york:Oxford University Press, 19S5), p. 13.


6/12

DRUš. IS1RAŽ. ZAGREB/GOD. 5 (1996), BR. 3-4 (23-24), STR. 533-544 BEAUCHAMP, T. L.: NA ELA ...

ve doneseni zaključ ci o etič kim pitanjima, i zatim se središnja obilježja tihprimjernih sluč ajeva (moralno jasna i sređ ena) uspoređ uju i kontrastiraju sobilježjima sluč ajeva koje treba riješiti. Kao ilustracija toga može nam poslužitiusporedba obič ajnog prava i doktrine presedena. Sudske odluke mogu posta-ti autoritativnima za ostale suce koji e se baviti slič nim sluč ajevima u slič nimokolnostima. Karakteristič ne metode u suvremenoj kazuistici uključ uju ovopozivanje na autoritet sluč aja pored izrazite preferencije prema analoškomrazmišljanju u odnosu na etič ku teoriju i apstraktna nač ela. Ono što povezujedva sluč aja jest upravo analoško razmišljanje. Na moralno razmišljanje potič unas analogije, modeli i klasifikacijske sheme, ili č ak neposredna intuicija i jas-

ni uvid u pojedinosti.

Nekoliko suvremenih kazuista nezadovoljno je teorijama temeljenim na nač e-lima, naroč ito kad je njezini pobornici isti u kao jedinstvenu znanstvenu teori-

ju s nepristranim i univerzalnim nač elima (kao što je to, na primjer, pokušaopredložiti Henry Sidgwick). Kazuisti smatraju da praktič na etika nije ni znanostni teorija. Pored toga, kad se nač ela tumač e kruto, ne uvažavaju i nijansesluč ajeva, neki kazuisti č ak smatraju nač ela ''tiranskima'', jer onemogu avajukompromis i rješenje moralnih problema kroz stvaranje mreže sukobljenihnač elnih stajališta.4 Ovaj procjep se č esto može samo izbje i, s toč ke gledišta

kazuista, usredotoč enjem na toč ke obostranog slaganja u sluč ajevima; ap-straktna nač ela i teorija nisu ni od kakve koristi.

Kazuisti takođ er smatraju da su nač ela i pravila tipič no previše neodređ eni ada bi mogli dati određ ene moralne sudove. Stoga je nemogu , tvrde oni, jed-nosmjeran put mišljenja od nač ela do sluč ajeva - ono što se č esto nazivalo"primjenom" nekog nač ela na sluč aj. Povrh toga, po mišljenju kazuista, nač elanisu drugo do sažetak našeg iskustva u razmišljanju o sluč ajevima, ane neo-

visne norme.

Premda se u ovim kazuisti kim argumentima mogu prona i mnoge pojedinos-ti o kojima bi trebalo ozbiljno razmisliti, kazuisti ponekad pišu kao da sluč ajevivode do moralnih paradigmi, analogija ili sudova isključ ivo samim svojim č i-njenicama ili pak pozivanjem samo na istaknute pojedinosti sluč ajeva. Međ u-tim, ova premisa je sumnjiva. Svojstva koja smatramo moralno važnima u slu-č ajevima izabiremo na temelju vrijednosti koje su ve prihva ene kao moralnovažne. Bez obzira na to koliko istaknutih č injenica nagomilamo jednu na dru-gu, uvijek e nam biti potrebne neke vrijednosne premise na temelju kojih e-mo donijeti moralni zaključ ak. Sluč ajevi paradigme kazuista, mogli bismo re i,

bremenite su vrijednostima.

Pozivanje na "primjerne sluč ajeve" lako može prikriti tu č injenicu. Ovi "sluč aje-vi" mogli bi se isto tako nazvati "sluč ajevima što sadrže normu". Primjerni

4Touimin, The Tyrannyof principles, Hastings center Report 11 (December 1981): 31-39. Touimin

navodi da je njegov cilj "kult apsolutnih nač ela" (p. 37); nač ela koja se mogu nadvladati ne spada-

ju, dakle, u metu njegove kritike.

"38


7/12

DRUŠ. ISTRA2:. ZAGREB/GOD. 5 (1996), BR. 3-4 (23-24), STR. 533-544 BEAUCHAMP, T. L.: NA ELA ...

sluč ajevi dobivaju status obrasca na temelju prethodnog prihva anja središ-njih vrijednosti koje se č uvaju od jednog sluč aja do drugog. Kako bismo semogli konstruktivno kretati od sluč aja do sluč aja, ti sluč ajevi moraju bitipovezani jednom normom ili ve im brojem moralno relevantnih normi. Pravilarelevantnih svojstava u sluč ajevima ne e sama po sebi biti dio sluč aja, vesamo nač in interpretacije i povezivanja sluč ajeva. I sama č injenica da sesluč aj prihva a kao primjerni, znač i da su prihva ena sva nač ela ili pravila ko-

ja omogu avaju da se obrazac proširi i na druge sluč ajeve. Ono što nauč imona temelju jednog sluč aja i zatim prenesemo na drugi, ne može biti specifič noiskijuč ivo za prvi sluč aj; samo neka vrsta op enitosti može nas voditi do sli-

jede eg sluč aja. Što je ve i stupanj op enitosti, to e se više povezuju a nor-ma približiti statusu pravila ili nač ela. Ovaj postupak zapravo iZdvaja i apstra-hira op e znač ajke sluč aja za koje vjerujemo da e se ponoviti u drugim sluč a-

jevima. Povrh toga, mala je vjerojatnost da emo susresti č ist sluč aj na koji jestili nač elo na koje nije utjecalo naše iskustvo sa Sluč ajevima, ili primjerni sluč ajna koji nisu utjecale op enitije obveze, kao što su pravila ili nač ela. Neki ljUdisad govore o "vrhu" (nač ela, teorije) i, "dnu" (sluč ajevi, pojedinač ni sudovi) uetici, ali je malo vjerojatno da ijedno od njih može biti polazna toč ka bez baremnekog oblika utjecaja drugog.

Jonsen ovaj problem rješava kao kazuist razlikovanjem opisnih elemenata usluč aju onoga što on naziva moralnim maksimama koje informiraju sud osluč aju: "Te maksime imaju ulogu 'pouke' iz prič a. U ve ini sluč ajeva vrijednihpozornosti postoji nekoliko pouka jer se, č ini se, nekoliko maksima suprotstav-lja jedna drugoj. zadatak kazuistike jest da odredi koja bi maksima trebala bitiglavna u tom sluč aju i do koje mjere." Ovako promatrana, kazuistika pretpo-stavlja nač ela (maksime ili pravila) i č ini ih bitnima za moralno zaključ ivanje.Nač ela su prisutna prije odluke, ona se odmjeravaju i uravnotežuju u okolnos-tima. Ali to i jest upravo obrazac nač ela, a ne neki suparnič ki obrazac. Povrhtoga, ja mislim da se metodologija za bioetiku koju smo Childress i ja zastupali- metoda SUkladnosti, specifikacije i odmjeravanja - ne bi trebala bitno raz-likovati od metoda koje predlažu kazuist;.s Stoga je teško shvatiti kako to ka-zuistika predstavlja stvarnu alternatiw nač elima. Oni su radije "dobri prijatelji"negoli neprijateljski suparnici.

Teorija nepristranog pravila: kritika princip.izma

Međ u onima koji prihva aju op e odrednice ili norme obveze postoje i neki koji se ne slažu s tim da nač ela predstavljaju najbolji okvir za biomedicinsku

etiku. Na č elu liste tih kritič ara nalaze se Dan Clouser i Bernard Gert, koji se

5

Cf. Touimin, u The Tyranny of Principles, p. 37: 'Polaze i od primjemih sluč ajeva koje shva amo

- što je u nallednostavnijim situacijama šteta, i poštenje, i okrutnost, i velikodušnost - naprostomoramo probijati put, korak po korak, do složenijih i zbunjuju ih sluč ajeva u kojima e možda bitipotrebno upotrijebiti izuzetno osjetljive vage."


8/12

DR~. IS~. ~GREBlGOD. 5 (1996), BR. 3-4 (23-24), STR. 533-544 BEAUCHAMP, T. L.: NAČ ELA . . .

pogrdno izražavaju o nač elima koja Childress i ja branimo kao "principlizam".Gert i Clouser iznose nekoliko optužbi na rač un našeg č etveronač elnog ustro-

ja. Oni smatraju da su "nač ela" tek nešto više od popisa naslova za vrijednos-ti koje vrijedi imati na umu; nač ela nemaju nikakvu duboku moralnu supstan-ciju i nisu prikladne smjernice za djelovanje. Uzmimo, na primjer, nač elopravednosti. Ne postoji, tvrde oni, nikakva specifič na smjernica za djelovanjeili teorija pravednosti koje proizlaze iz tih nač ela. Analize na temelju nač elatakođ er ne uspijevaju, po njihovu mišljenju, izgraditi teoriju opravdanja ili teoriju koja nač ela međ usobno povezuje u cjelinu. Nač ela se povrh toga morajumeđ usobno natjecati u teškim okolnostima, a da pritom temeljna procjena ni-

je u stanju odrediti koje bi nač elo trebalo imati prednost ili kako razriješitisukob. Principlizam stoga ne pruža nikakav jasni postupak za donošenje od-luka u teškim sluč ajevima sukoba. Konač no, Gert i Clouser vjeruju da je ulo-ga nač ela u bioetici više ceremonijalna nego bitna.8

Svaki od ovih problema je stvaran problem, i u okviru bioetike vrijedi svakogod njih pomno prouč iti. U našoj knjizi, Childress i ja smo uč inili što smo moglikako bismo riješili neke od njih razvijanjem suvisle procjene opravdanosti u eti-ci i razvijanjem iskaza specifikacije i uravnoteženja nač ela i pravila. Međ utim,ono što je za sada važnije jest je li teorija temeljena na pravilima, koju su pred-

stavili Gert i Cio user, sposobna prevladati upravo one probleme koje su spoč i-tali pristupima koji se temelje na nač elima. Ja mislim da njihova teorija nepris-tranih pravila ne uspijeva oti i mnogo dalje, kad se izloži njihovoj osobnoj kri-tici, od teorije nač ela koju napadaju. Objasnit u zašto.

Prvo, oni kažu da nač ela nemaju duboku moralnu supstanciju ni direktivnikarakter pravila. Ova napomena je tehnič ki toč na ako promatramo isključ ivonespecificirana nač ela, ali je isto tako i irelevantna za procjenu razlika izmeđ utih različ itih tipova teorija i njihovu obranu, jer njihova nespecificirana pravilaimaju gotovo identič an problem. Primama razlika izmeđ u onoga što Childress

i ja nazivamo "nač elima", a oni "nepristranim pravilima" jest u tome što su nji-hova pravila manje apstraktna i stoga imaju nešto malo više direktivni i speci-fič an sadržaj od naših nač ela. Ali Childress i ja smo upravo tu č injenicu is-taknuli još u našem prvom izdanju (1979) i uvijek smo inzistirali na tome da suspecifič na pravila - pravila koja su č ak i više specifič na od onih koje su pred-stavili teoretič ari nepristranih pravila - osnovna za etiku zdravstva te da nassama nespecifič na nač ela ne e odvesti daleko u donošenju praktič nih odluka.

Nadalje, teorija nepristranih pravila barata manje-više identič nim skupom pra-vila kao i naš prikaz nač ela i pravila. Zastupali smo stav da nač ela mogu obuh-

vatiti mnoga specifič nija i više upravljuju a moralna pravila. štoviše, jedno te

6Vidi Clouser and Gert, A Critique of Priniplism, The Journal of Medicine and Philosophy 15 (April1990): 219-36; Ronald M.Green, Gert and Clouser, The Method of Public Morality versusu theMethod of PrincipIism, The Journal of medicine and Philosophy 18 (1993); Clouser and Gert,

Morality vs. Principlism, u Gillon, Principles of Health Care Ethics, pp. 251-166.

CAn


9/12

DRUa. ISTRAt. ZAGREB/GOD. 5 (1996), BR. 3-4 (23-24), S1R. 533-544 BEAUCHAMP, T . L.: NA ELA ...

isto pravilo - medicinske povjerljivosti, na primjer - može se svrstati pod raz-na nač elia - nač ela poštivanja samostojnosti i nač elo neškodljivosti. Prikazat u usporedbu izmeđ u uzorka pravila koja mi zastupamo i onih koja brane Berti Cio user, svrstanih pod nač elom neškodljivosti (koje sadrži ta č etiri praVila):

Beauchamp iChildress

Načelo neškodUivosti

1. Ne ubij.

2. Ne uzrokuj bol.3. Ne uč ini nesposobnim.4. Ne liši dobra.

Gert iClouser

Cetiri osnovna pravila

1. Ne ubij.2. Ne uzrokuj bol.

3. Ne osakati.

4. Ne liši užitka.

Ne postoji nikakva bitna moralna razlika izmeđ u ovih dVaju skupova pravila.Naravno, metode kojima e se izvu i i podržati ova pravila mogu biti vrlo ra-zlič ite, i kod drugih pravila još ih je teže svrstati pod jedno nač elo. Ali u ovomtrenutku ja samo pokušavam pokazati da se njihova pravila ne razlikuju ili nemoraju razlikovati u sadržaju od naših te da njihova pravila nisu, u punom kon-tekstu teorije, ni specifič nija ni direktivnija od naših. Oni brane deset pravilasuprotstavljaju i ih našim č etirima nač elima i derivativnim pravil ima, ali mibranimo neke verzije gotovo svih njihovih pravila.

Drugo, Gert i Clouser nas kritiziraju što smo i neškodljivost i dobroč instvouč inili nač elima u našem okviru. Oni smatraju da ne postoje pravila dobroč in-stva u etici koja navode obvezu; naše jedine obveze u moralnom životu, poreddužnosti na koje nailazimo u pravilima i drugim mjestima dužnosti, ukijuč enesu u moralnim pravilima neškodljivosti koja zabranjUju uzrokovanje štete ili zla.Njihovo objašnjenje jest da je cilj moralnosti minimalizacija zla, a ne promoci-

ja dobra; racionalne osobe mogu dje lovati nepristrano uvijek i prema svimljudima radi neuzrokovanja zla, ali ne mogu nepristrano uvijek promovirati do-bro za sve ijude.

Premda je ova teza zanimljiva, ona nije ni sasvim toč na, niti poduprijeta u nji-hovom vlastitom okviru. Sad u objasniti zašto ova teza ne može biti podupri-

jeta u njihovom okviru. Prvo, promotr imo neke implikacije ovog gledišta Gertai Clousera. Glavna implikacija je ta da se od nas nikad moralno ne traži (tj. nis-mo obvezani moralnim pravilima) da spriječ imo ili otklonimo štetu ili zlo, vesamo da izbjegavamo izazvati ga. Od nas se ne traži da nešto uč inimo, vesamo da izbjegnemo uzrokovati štetne događ aje. Premda se č ini da Gert iClouser č esto brane ovaj pristup našim op im obvezama, kao teza o moral-nom gledištu on ne obe ava mnogo. Navest u nekoliko primjera kao potporu

toj tvrdnji.1. Život gospodina X je u velikoj opasnosti, ali ako ga telefonom obavijestim otoj opasnosti, bit e sve u redu. Ja nisam obvezan telefonirati mu.

2. Malo dijete koje još ne zna dobro hodati odluta na prometnu ulicu, odvojivšise od majke. Mogu mu spasiti život ako ga naprosto pokupim s ceste. To bi bi-

541


10/12

DRUŠ.ISTRAŽ. ZAGREB/GOD. 5 (1996), BR. 3-4 (23-24), STR. 533-544 BEAUCHAMP, T. L.: NAČ ELA ...

lo lijepo od mene, ali ja to nisam dužan uč initi. Uostalom, ne postoje nikakveobveze, nikad, da spriječ im zlo, osim pravila koja određ uju naše obveze.Prema tome, policajac bi bio obvezan pokupiti dijete s ulice, ali ja ne.

3. Neki slijepac na cesti se oč ito izgubio i pita vas za put. Niste obvezni uputi-

ti ga.

4. vi ste jedini svjedok teške prometne nezgode pri kojoj su oba vozač a palau nesvijest. Niste obvezni ni zaustaviti se, ni svojim telefonom u autu pozvatikola prve pomo i dok idete dalje svojim putem.

Ovakvi primjeri uvjerili su Childressa i mene da postoje moralne obveze do-broč instva i da one moraju biti uključ ene u naš sustav. Ako Gert i Clouser vjeruju da mi nikad nemamo takve obveze te da moralnost obveza ne sadržidobroč instvo bar u onoj mjeri u kojoj to pokazuju naši primjeri, tada je oč ito daimaju posve iskrivljen pogled na moralnost. Pa ipak, kao što Gert istič e u svo-

joj knjizi Morality, on ne misli da smo moralno obvezni djelovati u situacijamakoje smo naveli u našim primjerima. On to obrazlaže time što prihva a op epravilo "č ini svoju dužnost" i onda mu daje jako slobodnu interpretaciju. Onsvoje stavove objašnjava sljede im riječ ima:

"Premda dužnosti, op enito, prate određ ena radna mjesta, poslove, uloge, itd.,postoje neke dužnosti koje se č ine op enitijima .... Osoba ima dužnost ... zbognekih specifič nih okolnosti, npr. zbog svog radnog mjesta ili svojih odnosa ....U svakom civiliziranom društvu, ako vam se neko dijete sruši u ruke, dužnostvam je potražiti pomo . Ne možete ga naprosto položiti na zemlju i oti i. Uve ini civiliziranih društava ljudi imaju dužnost pomo i (1) kad su u fizič kojblizini nekoga kome je potrebna pomo kako bi se izbjeglo ozbiljno zlo, obič nosmrt ili teška povreda, (2) kad su u jedinstvenom ili gotovo jedinstvenom po-ložajU da pruže pomo , i (3) kad je pružanje pomo i razmjerno besplatno."

Premda Gert uporno tvrdi da se svaki od ovih zahtjeva može svrstati pod pra-vilo ''Uč ini svoju dužnost", ti su zahtjevi identič ni onima koje Childress i ja nazi-vamo zahtjevima dobroč instva. Prema tome ne može se re i da u Gertovomsustavu nema obveza dobroč instva (u našem tumač enju smisla dobroč instva).Gert i Clouse ne mogu kritizirati naša stajališta glede dobroč instva, jer se mi ustvari potpuno slažemo u svim bitnim pitanjima o tome što su moralni zahtjevi(č ak i ako se metode kojima smo došli do tih zaključ aka razlikuju). ini se dau svojoj analizi Gert i Clouster č esto žele kategorizirati obveze dobroč instvaisključ ivo kao moralne ideale, ali bi bilo nedosljedno od njih držati se tog prav-ca s obzirom na njihow privrženost Gertovoj moralnoj teoriji.

Kao zaključ ak, vjerujem da se gotovo sve što Gert i clouser, č ini se, odbacu- ju u principIizrnu može opravdano smjestiti u njihovom prikazu pod Gertovo

7Gert, Morality: A New Justification of the Moral Rules (New York: Oxford University Press, 1988), pp. 154-155.

542


11/12

DRUŠ. ISTRAž. ZAGREB/GOD. 5 (1996), BR. 3-4 (23-24), STR. 533-544 BEAUCHAMP, T. L.: NA ELA ..

konač no pravilo - "Uč ini svoju dužnost" (ili "Ne izbjegavaj uč initi svojudužnost'). Ukoliko je ovo tumač enje ispravno, moglo bi se re i da su naše dvi-

je teorije gotovo potpuno sukladne - premda uvijek treba imati na umu č inje-nicu da Childress i ja pišemo samo profesionalnu etiku, a ne op u moralnuteoriju, kao što to č ini Gert. Stoga je teško shvatiti kako bi u nepristranoj teori-

ji pravila, kao što je kazuistika, mogla postojati neka prava alternativa našemsustavu nač ela. Gert i Clouster su prije dobri prijatelji negoli neprijateljski su-parnici.

S engleskoga prevela Tatjana Paškvan-Č epi

PRINCIPLES IN BIOETHICS

Tom L. BeauchampGeorgetown University, Washington D. C.

The question of moral issues in biomedical science is dis-

cussed by the author from the point of establishment of moralprinciples as prerequisites of moral action in medical practice.The author defines biomedical principles as the basic norms in asystem of norms determined for moral contemplation, with thefundamental task of indicating morally relevant features of specif-ic circumstances. Therefore, the system of biomedical principlesis not, and cannot be, solely a system of personal beliefs and op-tional norms. The distribution of biomedical principles, the natureof these principles and the need for their specification is the cen-tral topic of this article. The author thus discerns four groups of blomedlcal principles: 1. consideration for autonomy (the principlewhich demands the respect of an independent person's ability tomake decisions), 2. harmlessness (the principle that preventsharm to be inflicted on others), 3. benefaction (a set of principlesdemanding the prevention of harm, enabling well-being and as-sessing well-being with regard to prospective danger and cost),and 4. justice (a set of principles demanding the equal and fair distribution of well-being, danger and cost).

543


12/12

DRUS.IS1RAŽ. ZAGREB/GOD. 5 (1996), BR. 3-4 (23-24), STR. 533-544

GRUNDSATZE IN DER BIOETHIK

Tom L. Beauchamp

Universitat Georgetown, Washington D. C.

Ausgehend von der Position, daB mit der Grundlegungmorelischer Prinzipien die Voraussetzungen zu moralischem

Handein in der medizinisehen Praxis gegeben seien, untersuchtder Verfasser die Frage moralischer Probleme in der biomedizini-schen Wissenschaft. Die biomedizinischen Grundsatze werden

als die Hauptnormen innerhalb eines zu moralischem Denken die-nenden Normensystems definiert, deren Hauptaufgabe es ist, auf moraliseh relevante Eigenschaften einzelner Umstande hin-zuweisen. Daher ist das System biomedizinischer Prinzipien kei-ne Sammlung ausschlieBlich personIicher Ansichten oder unver-bindIicher Normen und kann es auch nicht sein. Den zentralenTeil des Artikels bilden eine Unterteilung der biomedizinischenPrinzipien, die Beschreibung ihres Wesens und ihre Spezifizie-rung. Der Verfasser unterscheidet so vier verschiedene Gruppenbiomedizinischer Grundsatze: 1. Respektierung der Autonomie(Forderung nach Respektierung der Fahigkeit, selbstandig Ent-

schlOsse zu fassen), 2. Unschadlichkeit (Forderung, anderen kei-nen Schaden zuzufOgen), 3. Wohltatigkeit (Gruppe von Grund-satzen mit der Forderung, Schaden zu verhindern, Wohl zu er-moglichen und dieses am Verhaltnis zu Risiko und Preis zu mes-sen) und 4. Gerechtigkeit (Gruppe von Grundsatzen mit der Forderung nach gleichmaBiger und fairer Verteilung von Wohl,Risiko und Preis).

BEAUCHAMP, T. L.: NA ELA ...

DI23 24 Tekst2 Beauchamp

Documents

Transcript of DI23 24 Tekst2 Beauchamp