Dezs ıfi Antal I.sz. Gyermekklinika · – Biliaris atresia – ARPKD – Alagille szindróma –...
Transcript of Dezs ıfi Antal I.sz. Gyermekklinika · – Biliaris atresia – ARPKD – Alagille szindróma –...
Májbetegségek gyermekkorban
Dezsıfi AntalI.sz. Gyermekklinika
Gyermekkori májbetegségek jellemzıi
• A beteg más– Különbözı korosztály– Korfüggı problémák
• Az ok más– Vírus– Anyagcsere-betegség– Gyógyszer
• A betegség más– Cirrhosis– Tumor– Vírus betegség
Csecsemıkori májbetegségek jellemzıi• Klinikai kép
– Különbözı okokra azonos reakció– Nem hepaticus tüneteknek óriási jelentısége
• Zajlás– Nagyon különbözı (hullámzó, nem lineáris)
• Diagnózis– Nehéz– Sokszor invazív módszer szükséges – Idı és vérigényes
• Kezelés – Ursodeoxycholsav– Vitaminok– Táplálás– Prevenció (oltások)
• Prognózis– A legrosszabb indulatú cirrhosisok– Következmény mentesen gyógyul
Csecsemıkori májbetegségek gyakorisága
• Gyakoriság 1: 2500 – 4000.– 30% extrahepaticus ok– 70% parenchyma károsodás
• 30 – 40 % ismeretlen marad. – Nem ismert kórok Pl: vírus, metabolikus betegség.
– Noxa már nem igazolható, a következményt látjuk.
– Spontán rendezıdik az állapot, az ok nem igazolható
Mirıl lesz szó?
• Neonatalis cholestasis– Biliaris atresia– ARPKD– Alagille szindróma– Alfa-1 antitripszin hiány
• Tyrosinaemia• Karbamidciklus zavarai• MSUD• Wilson kór• Mucoviscidozis• Autoimmun hepatitis
Biliaris atresia
Az extrahepaticus rendszer (a hilus és a duodenumközött) egy vagy több ponton bekövetkezıkárosodása vagy hiánya, mely az epeelfolyás teljes korlátozását okozza.
Klinikai megjelenési formák
• Embrionális típus– 15 – 30%– az elzáródás már születéskor teljes– más rendellenességgel tárul (situs inversus, polisplenia
szindróma, vena portae anomalia, malrotatio intestini, vitiumcordis)
• Perinatalis típus (klasszikus típus)– 70 – 85%– Az élet elsı két hetében lesz teljes az elzáródás
Anatómiai felosztás
1-es típus: ductus choledochus elzáródása, de az attól proximális rész nyitott.
2-es típus: ductus hepaticus elzáródása, de az attól proximális rész nyitott.
3-as típus: a porta hepatisig elzáródott az epeút.
Feltételezett pathogenesisIn utero epeút fejıdési zavar
Kompenzáló epeút proliferáció
Epepangás a kóros epeutakban
Epetócsa és gyulladás
Klinikai, laboratóriumi tünetek
• Elhúzódó icterus
• acholiás széklet, sötét vizelet
• direkt sebi �, transzaminázok�
• ALP, GGT�• coagulopathia, szintetikus zavar,
hypalbuminaemia
Képalkotó eljárások
• Egyéb elzáródást okozóok kizárása.
• Rendszerint nincs epeút tágulat.
• Társuló rendellenesség kimutatása.
• Szövıdmények igazolása.
Képalkotó eljárások
• Hasi UH• BRIDA• Cholangiogram
– Percután– intraoperatív
Májbiopszia
• 85 – 94 %-ban segít.• Epeút proliferáció a
legfontosabb eltérés.
• Ha nem segít – laparotomiavégzése szükséges!!!!
Cholestasis,hepatocyta rosettak
Kezelés = Kasai mőtét
• Porto-enterostomia
Mirıl lesz szó?
• Neonatalis cholestasis– Biliaris atresia– Alagille szindróma– Alfa-1 antitripszin hiány
• ARPKD• Tyrosinaemia• Karbamidciklus zavarai• MSUD• Wilson kór• Mucoviscidozis• Autoimmun hepatitis
Intrahepaticus epeutak betegségei
• epeút hypoplasia - extrahepaticus tünetek nélkül• epeút hypoplasia – jellegzetes extrahepaticus
tünetekkel: Alagille szindróma
Genetikai háttér
– Prevalencia 1:100 000 szülés– autoszom. domináns (alacsony penetrancia, változó
expresszivitás)– Jagged1 gén (Jag1) mutáció (70%-ban jelen)– 20p12– Notch transmembrán receptor ligand– az embryogenesis során számos szervben jelen (ld. tünetek!)– sejt halál programozás– 15-23% pozitív családi anamnézis– sok a szubklinikai forma
Az AGS tünetei (%)
• Epeút hypoplasia 89• Cholestasis 95• Szívzörej 94• Csigolya eltérés 68• Jellegzetes arc 94• Szemtünet 81• Vese 44• Növek. elmaradása 68• Intracranialis vérzés 13
Embriotoxon & jellegzetes arc
Jellegzetes arc
Diagnózis
• 5 major kritérium– epeút hypoplasia/cholestasis– szívzörej– csigolyadeformitás– jellegzetes arc– szemészeti eltérés
• 3 kell! (epeút hypoplasia +2 )
Mirıl lesz szó?
• Neonatalis cholestasis– Biliaris atresia– Alagille szindróma– Alfa-1 antitripszin hiány
• ARPKD• Tyrosinaemia• Karbamidciklus zavarai• MSUD• Wilson kór• Mucoviscidozis• Autoimmun hepatitis
Alfa-1 antitripszin hiány jellemzıi
• AR öröklıdés, locus: 14q32.1
• PiZZ homozigóta frekvencia 1:10.000 Európában északról dél felé csökken
• csecsemı és gyermekkorban változó mértékőmáj eltérés
• fiatal felnıttkorban pulmonális megbetegedés
• a PiZ hordozók 60%-a lesz tüdıbeteg
AAT hiány okozta májbetegség
• a májkárosodás független a szérum AAT szintjétıl
• a májkárosodás oka pontosan nem ismert • a PiZZ homozigoták 17%-a májbeteg
• a májbetegség újszülött, vagy gyermekkorban alakul ki
• a betegek 2-3%-ban cirrhosis fejlıdik ki
Tüdıbetegség pathomechanizmusa
• A kóros AAT szérum koncentrációja alacsony és nem tudja megkötni a tüdıben a granulocitákbólfelszabaduló elasztázt. A szabad elasztáz súlyos emphysemat okoz.
• A kóros molekulát hordozó homozigótákban 60%-ban alakul ki súlyos tüdıbetegség.
Májbetegség pathomechanizmusa
A kóros molekulát hordozókban a májbetegség:
– 55 - 60 %-ban csak csecsemıkorban
– 10 - 15 %-ban a csecsemıkor után is jelen van
– 2 – 3 %-ban cirrhosishepatis szövıdményeivel együtt
Mirıl lesz szó? • Neonatalis cholestasis
– Biliaris atresia– Alagille szindróma– Alfa-1 antitripszin hiány
• ARPKD• Tyrosinaemia• Karbamidciklus zavarai• MSUD• Wilson kór• Mucoviscidozis• Autoimmun hepatitis
ARPKD
• autoszomális recesszív polycystás vese és májfibrosis
• 6. kromoszóma, PKHD1 gén nagyfokban expresszált a fetalis és felnıtt vesében, kisfokban a májban
• vese: a tubulusok cystás elfajulása, gyakran veseelégtelenség már gyermekkorban
• máj: periportalis fibrosis,az epecsatornák változómértékő tágulata—portalis HT
• a két szerv érintettsége egymással ellentétes
Mirıl lesz szó?
• Neonatalis cholestasis– Biliaris atresia– Alagille szindróma– Alfa-1 antitripszin hiány
• ARPKD• Tyrosinaemia• Karbamidciklus zavarai• MSUD• Wilson kór• Mucoviscidozis• Autoimmun hepatitis
I.típusú Tyrosinaemia
• fumaril aceto-acetát-hidroláz hiány
• AR, 15q23-25• 1:50.000
• Akut forma: hányás, hasmenés, fejlıdésbeli elmaradás, vérzékenység, dir., birlirubinaemia, aminoaciduria, rachitis
• Krónikus forma: fejlıdésbeli elmaradás, rachitis, cirrhosis, coagulopathia
I.típusú Tyrosinaemia
• Toxikus metabolit:• szukkcinil aceto-acetát• szukkcinil aceto-aceton
• hepatocelluláris carcinoma rizikó�
• Dg.:phe, tyr �, vizelet szukkcinil aceton�• Th.: NTBC (1-2 mg/kg), toxikus metabolitok �
Mirıl lesz szó?
• Neonatalis cholestasis– Biliaris atresia– Alagille szindróma– Alfa-1 antitripszin hiány
• ARPKD• Tyrosinaemia• Karbamidciklus zavarai• MSUD• Wilson kór• Mucoviscidozis• Autoimmun hepatitis
Karbamidciklus zavarai
• Vezetı tünetek: hyperammonaemia, encephalopathia, respiratorikus alkalosis, idegrendszeri görcsök, májelégtelenség
• kumulatív gyakorisága 1:8000
• újszülöttkori, csecsemıkori, felnıttkori megjelenés
• minél fiatalabb korban, annál súlyosabb
OTC
• Ornitin transzkarbamiláz defektus
• 1:15.000-1:30.000• X recesszív
• Dg.: NH4�, se aminosav kromatográfia, enzimaktivitás, mutáció analízis
• Th.: fehérjebevitel�, iv.glukóz (katabolizmus!), Na-benzoát, Na-fenilpiruvát, arginin, HD
Mirıl lesz szó? • Neonatalis cholestasis
– Biliaris atresia– Alagille szindróma– Alfa-1 antitripszin hiány
• ARPKD• Tyrosinaemia• Karbamidciklus zavarai• MSUD• Wilson kór• Mucoviscidozis• Autoimmun hepatitis
MSUD
• elágazó szénláncú aminosavak (leucin, izoleucin, valin) lebontási zavara
• felszaporodó toxikus metabolitok, jellegzetes illat• hányás, táplálási nehezítettség, encephalopathia• Dg.: anion gap, ketosis, laktacidózis, hyperammonaemia• Th.: acut decompensatiok kezelése, elágazó szénláncú
aminosavak bevitelének megszorítása
Mirıl lesz szó? • Neonatalis cholestasis
– Biliaris atresia– Alagille szindróma– Alfa-1 antitripszin hiány
• ARPKD• Tyrosinaemia• Karbamidciklus zavarai• MSUD• Wilson kór• Mucoviscidozis• Autoimmun hepatitis
Wilson-kór
• Wilson 1912-ben írta le• rézkiválasztás zavara• gyakorisága 1:30.000 és 100.000 élveszületésre• az elsı klinikai tünetek megjelenése 5 éves kor alatt és
40 éves kor felett ritkaság• kezelés nélkül halálos• a diagnózis nehéz
A rézanyagcsere
• fontos enzimalkotó• a táplálékkal bejutó Cu (1-5 mg) fele szívódik fel• megoszlása:
• 50% izom, csont• 15% máj
• agy, szív, vese
• plasmában 93% coeruloplasminhoz kötve• kiválasztás epével
• lysosomalis exocytosis
• cMOAT canalicularis membrán (GSH függı)• ATPB7 Golgi rendszer
A Wilson kór stádiumai
• Aszimptomatikus stádium– rézfelhalmozódás a hepatocytákban (cytosol)
• Korai tünetek stádiuma (hepatikus fázis)– a hepatociták telítıdése (lysosomákba kerül)– hepatocyta necrosis, regeneratio– serum szabad rézszint emelkedés– haemolysis
• Késıi tünetek stádiuma (extrahepatikus)– folyamatosan magas serum réz szint– cirrhosis– rézfelhalmozódás: agy, vese, izületek– Kayser-Fleischer győrő
Megjelenési formák I.
• Májbetegség• acut hepatitis (25%)• fulmináns hepatitis
• chronicus hepatitis
• cirrhosis hepatis
• Idegrendszeri forma (18-20. év után, magában is)• beszéd-, mozgászavar (tremor, choreiform, athetoid)• pszichés tünetek (irritabilitás, agresszivitás, dementia,
teljesítménycsökkenés)• alvászavar (hypersomnia)
Megjelenési formák II.
• Kevert forma (degeneratio hepatolenticularis)• máj és idegrendszeri tünetek együtt• 20-40. év között• gyermekkorban ritka
• Egyéb szervek• szem (Kayser-Fleischer győrő)• vese (tubulus károsodás, hypercalciuria)• csontrendszer (osteomalatia, spontán törés)• szív (arrhytmia, hypertrophia)• bır (pigmentatio, acanthosis nigricans)• endocrin (amenorrhoea, gynecomastia, DM)
Diagnózis
• Serum réz (<12 µmol/l)• Serum coeruloplasmin (<0.2 g/l)• Vizelet réz ürítés (d-penicilamin terheléssel)
• KF győrő
• májszövet réztartalma (>250 µg/g)• Genetika (H1069Q)
Kezelés
• Rézszegény diéta (gomba, máj, csokoládé, dió)
• Kelátképzık• d-penicillamin
• trientine• ammónium-tetratiomolibdát
• Rézfelszívódást és akkumulációt gátlók• Cinksók
•• MMáájjááttüültetltet ééss
Mirıl lesz szó?
• Neonatalis cholestasis– Biliaris atresia– Alagille szindróma– Alfa-1 antitripszin hiány
• ARPKD• Tyrosinaemia• Karbamidciklus zavarai• MSUD• Wilson kór• Mucoviscidozis• Autoimmun hepatitis
Epidemiológia• CF-ben a májbetegség gyakran szubklinikus• 5 prospektív study alapján májbetegség:
– Klinikai tünetekkel: 4-6%– Biokémiai tünetekkel: 20-50%– Általában pubertás elıtt jelentkezik– Boncolásnál: steatosis 50%, fibrosis:25-50%
• Epeutak szinte mindig érintettek, korral nı az incidencia
• Súlyos májbetegség esetén enyhébb légúti tünetek
• Meconium ileus rizikófaktor
A betegség spektruma
• Enyhe, szubklinikus→→cirrhosis, portalis HT
• epekı→→epeúti szőkület
• Emelkedett transzferázok (SGOT, SGPT) (magas szenzitivitás, alacsony specificitás)
Genetika
• Több, mint 1000 mutáció ismert
• Leggyakoribb Kaukázusi ∆F508 (50 000 éves)• ∆F508 mutáció: nem megfelelıen gikozilált
fehérje képzıdik, ami a sejt apikális felszínére jutás elıtt degradálódik
• A fenotípus kialakulását egyéb gének és környezeti faktorok is befolyásolják
•• CFTR CFTR epeutakepeutak epitheliumepitheliumáábanban expresszexpresszáállóódikdik,a ,a parenchymparenchymáábanban nem!nem!
A mucoviscidosis máj és epeút szövıdményei
•• epehepehóólyag eltlyag eltéérrééss– mikroepehólyag (10-30%)– tág epehólyag– aszimptomatikus epekövek (20-30%)– ductus cysticus elzáródás
•• epeepeúút eltt eltéérrééss– d.choledochus kı– epeút szőkület– cholangitis sclerotisans– cholangiocarcinoma
A mucoviscidosis máj és epeút szövıdményei
•• parenchymaparenchyma elvelvááltozltozááss– steatosis hepatis– focalis biliaris fibrosis– multilobularis biliaris cirrhosis
Mirıl lesz szó?
• Neonatalis cholestasis– Biliaris atresia– Alagille szindróma– Alfa-1 antitripszin hiány
• ARPKD• Tyrosinaemia• Karbamidciklus zavarai• MSUD• Wilson kór• Mucoviscidozis• Autoimmun hepatitis
Autoimmun májbetegségek
1. Autoimmun hepatitis
2. Primer sclerotisalo cholangitis
3. De novo autoimmun hepatitis (post Tx)
Autoimmun hepatitis
– I. típus: ANA, SMA poz.– II. típus: LKM-1
• I. típus gyakoribb, lányokban, egyéb AIbetegségek
• HLA B8/DR3, DR4
• kezdet: 7-10 év, acut hepatitis
• Dg.: autoantitestek, IgG�, szövettani kép (piecemeal necrosis)
• Th.: steroid, AZA, OLTx
Köszönöm a figyelmet!