Det kliniska perspektivet...Hypersomni – en ovanligt historia • Kvinna, 36 år, 1 barn •...

Det kliniska perspektivet

• ”Den sömnlöse patienten”• ”Jag är trött”• ”Ur rytmen”• ”Myrkryp och rastlöshet i benen”• ”Att köra bil i sömnen”

• Frågor frågor frågor………

Skapat av Ludger Grote September 2019

Insomnia - symptom eller sjukdom?

Definition

• Svårigheter att somna (>30 min)• Svårigheter att bibehålla sömnen• För tidigt uppvaknande

• Icke utvilande sömn

• Symptom under dagtid

• Akut - besvär upp till 3 månader, därefter kroniskSkapat av Ludger Grote September 2019

Burn out syndrom, neuropsykiatriska diagnoser

Idag: Insomnia kraftig risk faktor för depression/ångestSkapat av Ludger Grote September 2019

Patofysiologi

Aktivering HPA axen

Förhöjda Katecholaminer

Förhöjda kortison nivåer

= Ingen biomarker för insomni

Komorbiditeter, orsaker

- Alkohol, droger, nikotin- Smärta, svåra lung- eller

hjärtsjukdomar- Sömn: RLS, OSA

- Psychiatrisk samsjuklighetSkapat av Ludger Grote September 2019

Anamnes: Dygnsrytm, sömnkvalitet nattetid och besvär dagtid, sömndagbok

Komorbiditet och substansintag

Objektiva sömndata: Sömndagbok, aktigrafi, sömnmätning Skapat av Ludger Grote September 2019

KBT

BZ och BZRA,Kortvarig”!

Kronisk terapi:

Intermittent!Skapat av Ludger Grote September 2019

Ej rekommenderad:- Antihistaminika- Antipsykotika

Ej rekommenderad:- Melatonin

Ej rekommenderad:- Naturläkemedel

- Ljusterapi

- Akupunktur, homeopatiSkapat av Ludger Grote September 2019

Insomniterapi med melatonin - RMRVuxna Barn


N=16 RCT

Conclusion

KBT lämpligt vid

- Psykiatrisk komorbiditet

- Hos äldre

- ”Stepwise care”


Cognitive behavioural therapy (CBT)

Technique Purpose

Sleep hygiene Support habits that promote onset and maintenence of sleep

Stimulus control Promote bed & bedroom as a stimulus to sleep

Sleep restriction Restrict time in bed in order to achieve uninterrupted sleep

Relaxing exercises Reduce ”arousal” and anxiety to enable sleep onset

Cognitive therapy Address disturbing and negative thoughts related to sleep

Circadian rhythm Restore and strenghten the natural biological rhythm


Presentatör

Presentationsanteckningar

There are numerous behavioral interventions that have been shown to be effective in addressing insomnia. This slide lists six specific techniques that may help promote sleep. Sleep hygiene, which is the promotion of good sleep habits, should always be addressed when beginning the treatment process. Stimulus control is an intervention whereby the patient is taught to eliminate sleep–incompatible activities from the bedroom such as TV, telephone (particularly distressing or highly emotional conversations), computers etc. The patient is reprogrammed, so to speak, to associate only sleep-promoting (quieting) activities to the bedroom and the bed. Sleep restriction is a rigid sleep schedule wherein the patient is restricted in the amount of time allowed in bed. If successful, it will help the patient gain the optimal amount of sleep by improving sleep efficiency. Relaxation training helps reduce psychophysiological insomnia by reducing the level of arousal that is present before bed. Cognitive therapy specifically addresses thoughts and beliefs that may be somewhat irrational that interfere with sleep. Some patients have circadian rhythm disturbances that when addressed by light therapy and by improving sleep hygiene, can be changed to a biological rhythm more conducive to sleep.

Jacobs et al, 2004 Smith et al. 2002

JCSM 2008


Quetiapin (atypiskt antipsykotikum)

Verkningsmekanism

Quetiapin /Norquetiapin interagerar med - Serotonin (5HT2)-, dopamin D1- och D2-receptorer i CNS (antipsykotiska egenskaper)

- Histaminerga och adrenerga alfa1-/alfa2-receptorer.

- Partiella agonisteffekt på 5HT1A-receptorer (antidepressivum)

- Ingen affinitet till bensodiazepinreceptorer!

• Sömnstudier: Trend till förbättrad sömn (n=31 patienter med objektiva sömndata!!!)


Total sleep time Sleep Onset Latency

Wake after Sleep Onset Sleep Efficacy

Sleep medicine 2017


Läkemedelsterapi vid SömnmedicinskAvdelning

• Melatonin (lång- och kortverkande, 2-3 (5) mg)

• Zolpidem/Zopiklon – oregelbunden användning, 30 tabletter 3 månader

• Mirtazapin 3,75 – 7,5 mg

• (Propavan = fentiazinderivat (neuroleptika))• (Lyrica 25-100mg)• (Klonazepam 0,5-1mg)

• Framtiden: Orexin-antagonister!

Andra terapioptioner:

• Dold sömnapné

• Restless Legs/PLMD

• ”Biofeedback”

• Samtalstid och sömnfokusSkapat av Ludger Grote September 2019

Tillstånd associerade med trötthet och översömnighet (Hypersomni)

InternmedicinAnemiHypothyreosBinjureinsufficiens (Mb. Addison)LeversviktInfektion - bakteriell- viral (HIV/hepatit)- trypanosoma brucei (”sleeping sickness”)

Njursvikt (avancerad)Hjärtsvikt (avancerad)Chronic Fatigue SyndromeFibromyalgiInflammation/Autoimmun sjukdom

NeurologiVaskulär lesionMulti system atrofi (MSA)/Mb ParkinsonMultiple SklerosTumörDemens

Basutredning hypersomni/trötthet:Riktad anamnes, Epworth Sleepiness ScaleHb, LPK, El- och leverstatus, CRP, SRP-kortisol (kl 8.00), TSH, T4,

Sömnunderskott (sovlängd > 6 timmar? Regelbundna sömnvanor? Skiftarbete? Alkohol?)

Differentiering mellan ”Trötthet” och ”Översömnighet”

PsykiatriDepression (atypisk)Bipolär sjukdomInsomniMissbruk (alkohol, droger)

SömnmedicinExterna faktorer (livstil)SömnapnéNarkolepsiRestless Legs (RLS)Periodic Limb Movement Disorder (PLMD)Sömnfassyndrom (DSPS, ASPS)Idiopatisk hypersomniKleine-Levin syndromNattlig Epilepsi


Hypersomni – en ovanligt historia

• Kvinna, 36 år, 1 barn

• Plötsligt debut av hypersomni, ökad sömnbehov upp till 10-14 timmar, ej

utsövd, kan ej sköta varken arbete eller hemuppgifter, långtidssjukskriven

• Utredning medicinkliniken (gången flera) u.a.

• Sömnlabb: Normal nattundersökning (PSG), dagtidsundersökning: kraftig

sömnighet. Arbetsdiagnos: Idiopatisk hypersomni

• Terapi: Modafinil, Amfetamin, SSRI etc. utan framgång

• Tandläkare hitta pulpit, total remission av sjukdomsbildenSkapat av Ludger Grote September 2019

Sammanfattning:

- Hypersomni/trötthet kan vara symtom vid olika sjukdomar

- Hypersomni/trötthet utgör ofta ett stort lidande för patienten och omgivningen

- Hypersomni /trötthet kan leda till stor fara för både patient och samhälle

- Hypersomni/trötthet skall utredas, gärna med hjälp av sömnmedicinsk kompetens

- Terapeutiska möjligheter är storaSkapat av Ludger Grote September 2019

Presentatör

Presentationsanteckningar

I detta sammanhang: Sleepiness hallmark. CV i ökande. Nya indikationer för behandling? In other words peka ut gubbar similar degree of OSA but variable degree of cardiovascular complications.

Dygnsrytmstörningar

Delayed Sleep Phase Syndrome

Effekt av framgångsrikt kronoterapi (melatonin och ljus)


Dygnsrytmstörningar

Icke 24 timmars dygnsrytmSkapat av Ludger Grote September 2019

Aktigrafi, us under en månadhos man född ´02


För mycket motorik under sömnen

Restless Legs Syndrom eller Willis Ekbom Disease


RLS - diagnostiska kriterier

1: Symtomen medför ett obetvingligt behov av motorisk

aktivitet.

2: Obehagliga, ibland smärtsamma känslor i

extremiteterna, oftast i benen.

3: Symtomen uppträder i vila och lindras av aktivitet.

4: Variation övre dygnet föreligger med ökade symtom

kvälls- och nattetid.

5: Symptomen kan ej förklaras av ett annat sjukdom.Skapat av Ludger Grote September 2019

Hur stör RLS sömnen?

Obehagliga känselsymtom försvårar insomnandet

Känselsymtom och muskelryckningar (PLM) medför uppvaknanden

Det störda sömnmönstret innebär minskad total sömntid och försämrad sömneffektivitet

Circulus vitiosus: RLS skapar sömnstörning, sömnstörning förstärka RLS (smärta)


RLS - terapi

• Läkemedelsutlöst (Propavan, Mirtazapin)

• Järnstatus (Ferritin > 100!!!)

• Dopaminerg terapi (Pramipexol 0,18 mg, max 2 tabletter!!)

• Pregabalin 50-300 mg• Targiniq max 20 mg


Periodic Limb Movement Disorder

Real time Compressed time factor 10


Restless Legs Förbundet – en bra källa till kunskap


Parasomnier – hamnar gärna i tidningar och i rätten

GP, Juni 2003

GT, Nov 2013

Feb 2014

Okt 2010


Parasomnias


Parasomni-Koncept

Vakenhet

Sömn

(REM)(NREM)

“Normal”

Vakenhet

Sömn

(REM)(NREM)

Gränslandet:

• Arousal ur sömnen

• Konfusion

• Hallucination

•Aggression

•Automatism

ParasomniSpecifika Kännetecken:

EEG

Amnesi

Händelse-mönster

Tidpunkt

Periodicitet

Utlösande faktorer

Handlingar


Parasomni

• NREM sömn• Första natthalvan• Sömngång som barn, sedan fortsatt i vuxenålder• Variabilitet i aktiviteter• Prat, nattskräck, ätande, flytta saker, våld, sexuella

handlingar

• REM sömn• Äldre män, stannar i sängen• Andra natthalvan• Våldsam bettendet• Neurologiska symptom

• Differentialdiagnos: Nattlig epilepsiSkapat av Ludger Grote September 2019

Sömnambulism - Sömngång

Kommer ur djupsömn,efter en arousal

Vissa komplexa handlingar förekommer, men oftast i begränsad utsträckning

Tidsbegränsad (5-10 min),oftast 1 gg per natt

Uppvaknande -därefter helt adekvat


REM Sleep Behavior Disorder- s.k. Schenck-Syndrom

68 årig man,

Våldsamma bensparkar under sömn

Förekommer bara i REM-sömn


Terapi av parasomni

1. Reduktion av sömnfragmentering

2. OSA?

3. Melatonin

4. Klonazepam


Parasomnifenomen

• Sömnparalys

• Hypnagog och hypnopomp hallucination

• Exploading head (heart) syndrome

• Pavor nocturnus


Mardrömmar• Fysiologisk?

• Frekvent: PTSD?

• Terapi:• Dream Rehearsal Therapy (psykolog)

• Catapressan

• Iktorivil (Clonazepam)?


Sömnmedicinsk Avdelning, Lungkliniken

Bättre Sömn för alla!Skapat av Ludger Grote September 2019

Det kliniska perspektivet...Hypersomni – en ovanligt historia • Kvinna, 36 år, 1 barn •...

Documents

Transcript of Det kliniska perspektivet...Hypersomni – en ovanligt historia • Kvinna, 36 år, 1 barn •...