Desordenes mentales
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Trastornos psicóticos
Paz García-Portilla
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Trastornos psicóticos
Esquizofrenia Trastorno de ideas delirantes persistentes Trastorno esquizoafectivo Otros trastornos psicóticos
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T mentales y del comportamiento
Psicosis Neurosis
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PSICOSIS (ruptura biográfica)
Pérdida del juicio de realidad Deterioro del funcionamiento mental
– Delirios– Alucinaciones– Lenguaje y comportamiento desorganizados– Confusión mental
Deterioro grave del funcionamientopersonal y social
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NEUROSIS (continuidad biográfica)
Juicio de realidad conservado Ansiedad Funcionamiento social y personal dentro de los límites aceptables
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Esquizofrenia
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Esquizofrenia (CIE-10, OMS)
Distorsiones fundamentales y típicas de:– La percepción (alucinaciones)– El pensamiento (delirios)– Las emociones (embotamiento, inadecuación)
La claridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen estar conservadas– Con el tiempo pueden presentar déficit cognitivos
Curso crónico Produce incapacidad personal y sociolaboral Escasa conciencia de enfermedad
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Epidemiología
Prevalencia: 1% Edad inicio: PRECOZ
– V: 15-25 a– M: 25-35 a
De inicio tardío: >45 a
V = M Edad de inicio + precoz Peor funcionamiento premórbido > probabilidad de síntomas – Peor Px
+ en: nacidos en invierno, <€, urbanos, no blancos 3ª causa de suicidio consumado: 10-15%
% %%
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Etiopatogenia
Factores genéticos Factores biológicos: Hipótesis DA Factores psicosociales y ambientales
– Factores inmunológicos: nacimientos enero-abril– Migración, consumo de sustancias
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Genética de la esquizofrenia
Heredabilidad de la esquizofrenia: 60% Enfermedad genéticamente compleja
– Claro componente genético– No se ajusta al modelo mendeliano
Genes de susceptibilidad
Factores ambientales
Enfermedad+
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Hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia
Hiperactividad:Hiperactividad:síntomas positivossíntomas positivos
Vía mesolímbica
Vía nigroestriatal (parte del sistema EP)
Vía tuberoinfundibular(inhibe la liberación de prolactina)
Vía mesocortical
Hipoactividad:Hipoactividad:síntomas negativossíntomas negativos
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Clínica: Síntomas +
No síntomas ni signos patognomónicos
PositivosExceso o distorsión de la función normal
Delirios
Alucinaciones
Pensamiento y Lenguaje desorganizado
Afecto inapropiado
Conducta desorganizada
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Ideas delirantes: Alt. contenido pensamiento
Ideas absolutamente falsas, convicción absoluta e inmodificables.– Influyen en el comportamiento del paciente
Diferencias frente a las del t de ideas delirantes persistentes: menor sistematización.
Temas del delirio– Paranoide: persecución y referencia– Bizarro: altamente improbables (muy fantásticas)– De control, robo o transmisión del pensamiento:
Síntomas de 1º orden (Schneider)
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Alucinaciones: Alt. sensopercepción
Percepción sin objeto Auditivas las más frecuentes
– Voces que comentan, discuten o se pelean, y pensamientos audibles: Síntomas de 1º orden (Schneider)
Visuales (organicidad) Táctiles (delirium tremens) Olfativas Gustativas Somáticas
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Afecto inapropiado
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Síntomas psicomotores
Estupor y Mutismo Excitación Obediencia automática Negativismo Rigidez Catalepsia
– Adopción y mantenimiento voluntario de posturas extravagantes e inadecuadas
Flexibilidad cérea– Mantenimiento de posturas impuestas desde fuera
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Clínica: Síntomas –
No síntomas ni signos patognomónicos
NegativosDefecto o pérdida de la función normal
Embotamiento afectivo
Pobreza pensamiento y lenguaje
Abulia
Aislamiento social
Anhedonía
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Embotamiento afectivo
Respuesta afectiva disminuida Expresión facial inmutable Contacto pobre
– Ausencia de contacto visual
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Clínica: Otros síntomas
Defectos cognitivos– Deterioro de atención y concentración– Memoria y aprendizaje pobres– Dificultades en el pensamiento abstracto
Alteraciones del ritmo sueño-vigilia Angustia-depresión Abuso de sustancias (tabaco, cafeína, cannabis) Falta de insight (conciencia de enfermedad)
– Problemas de cumplimiento terapéutico
No síntomas ni signos patognomónicos
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Esquizofrenia
S Positivos
- Delirios- Alucinaciones
S Negativos
-Anhedonia- Abulia, apatía
- Inhibición social- Autocuidados
S Afectivos
- Embotamiento- Afecto inadecuado- Humor deprimido
- Angustia
S Cognitivos
- Pobreza pensamiento- Dificultad p. abstracto
- Atención, [ ]
Pérdida de funcionalidad
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Esquizofrenia
Personal
- Falta de cuidados personales
- Riesgo de suicidio
Social
- Falta de relaciones sociales
- Trato distante con la familia
Laboral
-Abandono de los estudios
- Incapacidad para mantener un empleo
Pérdida de funcionalidad
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Criterios diagnósticos DSM-IV-TR
Síntomas característicos ≥ 2, presentes durante una parte significativa de 1 mes Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado Síntomas negativos1 sólo si Delirios bizarros o Alucinaciones de 1º orden de Schneider
(Voz que comenta las acciones, pensamientos del paciente o Voces que conversan entre sí)
Disfunción sociolaboral -NO en la CIE-10-
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Criterios diagnósticos DSM-IV-TR
A. DuraciónAl menos 6 meses: Pródromos + Fase Activa (criterio A,
al menos 1 mes) + Fase ResidualCIE-10: sólo exige 1 mes de Fase Activa
Premórbido Pródromos Psicosis Remisión Recaída
Dsf
unci
óno
1 mes
6 meses - DSM
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Criterios diagnósticos DSM-IV-TR
A. No T Esquizoafectivo ni Del Humor con síntomas psicóticos
B. No por sustancias (drogas, fármacos) o enfermedad somática
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Subtipos diagnósticos
DSM-IV-TR– Paranoide– Desorganizada– Catatónica– Indiferenciada
– Residual
CIE-10
– Hebefrénica
– Simple
– Depresión postesquizofrénica
Sólo descritas en la CIE-10
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Paranoide
La más frecuente La de inicio más tardío La de mejor Px
Ideas delirantes (paranoide) Alucinaciones (auditivas)
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Paranoide
– Pueden existir también alucinaciones olfativas, gustativas, somáticas (sexuales, ...). Las visuales raramente predominan
Poco llamativa la sintomatología afectiva, de la voluntad, del lenguaje y psicomotriz
El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda pero permite describir con claridad las ideas delirantes y las alucinaciones
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Paranoide
Curso– Episódico con remisiones completas o
parciales– Crónico: la sintomatología + persiste durante
años y es difícil distinguir episodios aislados
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Hebefrénica –CIE-10- / Desorganizada –DSM-IV-
Inicio insidioso y curso continuo– Personalidad premórbida tímida y solitaria
La de inicio más precoz La de peor Px
Afectividad superficial e inadecuada
Desorganización del pensamiento y lenguaje
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Hebefrénica –CIE-10- / Desorganizada –DSM-IV-
Comportamiento desorganizado, irresponsable, imprevisible, sin propósito y sin resonancia afectiva
Si aparecen delirios y alucinaciones son
transitorios y fragmentarios Rápida progresión hacia la sintomatología
negativa
![Page 31: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/31.jpg)
Catatónica
Muy infrecuente (<1%) La de > sustrato biológico Tto: TEC
Predominio de síntomas psicomotores graves
![Page 32: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/32.jpg)
Otros subtipos
Indiferenciada Simple (NO en DSM-IV)
– No muy frecuente– Desarrollo insidioso y progresivo
– Comportamiento extravagante, < rendimiento– Desarrollo de síntomas negativos– NO EVIDENCIA DE SINTOMAS + CLAROS
![Page 33: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/33.jpg)
Otros subtipos
Residual– Durante al menos 1 a: predominio claro de síndrome
negativo– En el pasado al menos 1 episodio claro de
esquizofrenia
Depresión postesquizofrénica (NO enDSM-IV)– T depresivo (síntomas durante al menos 15 días) tras
un episodio esquizofrénico– Alto riesgo de suicidio
![Page 34: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/34.jpg)
Estudios complementarios
Neuroimagen– Estructural (TAC, RM)
Ventriculomegalia (laterales y 3º ventrículo) Atrofia cortical prefrontal y temporal (amígdala-hipocampo)
– Funcional (SPECT, PET) Hipofrontalidad
Neuropsicología– Dificultades en funciones ejecutivas, memoria de trabajo y
atención sostenida Neurofisiología
– < latencia REM y tiempo de sueño Neurológica
– Signos NRL menores
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Curso clínico
Signos prodrómicos
Deterioro progresivo
Funcionamientopremórbido
Déficit
Brotes Funcionamiento normal
Estabilización
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Curso clínico: el círculo vicioso de la falta de tratamiento
Retraso en el tratamiento del primer episodio
Recuperación y abandono del tratamiento
Recaída
Progresión y cronicidad de la enfermedad/resistencia al
tratamiento
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Pronóstico
Buen Px Mal Px
Edad inicio típico precoz
Factores precipitantes obvios no
Inicio agudo insidioso
Ajuste premórbido bueno pobre
Síntomas psicóticos positivos negativos
Otros síntomas afectivos Autismo, NRL
E civil casado solt, viudo, divo
Hª familiar t afectivos esquizofrenia
Soporte sociofamiliar bueno pobre
![Page 38: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/38.jpg)
Pronóstico
Buen Px Mal Px
Sexo femenino masculino
trauma perinatal
no remisión en 3 años
muchas recaídas
hª de abusos, agresiones
![Page 39: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/39.jpg)
Tratamiento
Agudo De mantenimiento
Objetivo Eliminar la sintomatología y retornar al nivel de funcionamiento premórbido
Prevención de nuevos episodios
(al año 50% de recidivas)
Antipsicótico Atípicos
- el que ya haya sido eficaz
El de la fase aguda
- depot o microesferas
Psicosocial En combinación
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Tratamiento psicofarmacológico
Antipsicóticos– Típicos, de 1ª generación o neurolépticos– Atípicos o de 2ª generación
Pacientes con PRIMER episodio
Al menos 1 – 2 años
Pacientes con MULTIPLES episodios
Al menos 5 años
Pacientes con RIESGO VITAL (ellos / otros)
De forma indefinida
- de por vida
![Page 41: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/41.jpg)
Tratamiento psicosocial
Entrenamiento en aptitudes sociales Cognitivo-conductual Terapia familiar Psicoeducación Tratamientos Asertivos Comunitarios
– Tratamiento intensivo de los casos graves
![Page 42: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/42.jpg)
T de ideas delirantes persistentes (paranoia)
![Page 43: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/43.jpg)
Epidemiología
Prevalencia: 0.02-0.03% Edad media de inicio: 40 años Ligero predominio de mujeres
![Page 44: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/44.jpg)
Clínica
DELIRIOS– Inicio insidioso – Bien sistematizados, factibles– Basados en interpretaciones delirantes– No ruptura biográfica (desarrollo paranoico)
Erotomaníaco o Sdr de Clérambault: + en mujeres Grandiosidad Celotípico o Sdr de Otelo: + en hombres Persecutorio: + en hombres Somático o Psicosis hipocondríaca monosintomática Mixto Inespecífico: Capgras, Cotard
Mejor Px
DSM-IV: al menos 1 mCIE-10: al menos 3 m
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![Page 46: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/46.jpg)
Clínica
Otros síntomas– Alucinaciones
No prominentes Táctiles y olfatorias, en relación con el delirio
– Conducta rígida– Ausencia de conciencia de enfermedad
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Criterios diagnósticos DSM-IV
Ideas delirantes no extrañas de por lo menos 1 mes de duración– CIE-10: al menos 3 meses
Nunca ha cumplido el criterio A de esquizofrenia Actividad psicosocial y comportamiento
conservados (excepto por el impacto directo del delirio)
![Page 48: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/48.jpg)
T Esquizoafectivo
![Page 49: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/49.jpg)
Epidemiología
Prevalencia: 0.5-0.8% Más en mujeres
– En hombres edad de inicio más precoz
![Page 50: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/50.jpg)
Criterios diagnósticos
A. Episodio con síntomas que cumplen el criterio A de esquizofrenia + episodio depresivo >, manía o mixto
B. En ese episodio hubo al menos 2 semanas de delirios y/o alucinaciones sin síntomas afectivos
C. Los síntomas afectivos presentes en una parte sustancial de toda la evolución (fase activa y residual)
A. Subtipo depresivoB. Subtipo bipolar (maníaco o mixto)
![Page 51: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/51.jpg)
Otros T Psicóticos
1. T esquizotípico2. T esquizofreniforme3. T psicótico agudo y transitorio4. T inducido por sustancias
![Page 52: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/52.jpg)
Trastorno esquizotípico
En DSM-IV considerado t de la personalidad (cluster A)
CIE-10 caracterizado por:– Comportamiento excéntrico– Anomalías del pensamiento ~ esquizofrenia– Anomalías de la afectividad
– Durante al menos 2 años
![Page 53: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/53.jpg)
T esquizotípico
Más en– Familiares Esquizofrénicos
Creencias raras o pensamiento mágico
Suspicaz, autorreferencial pudiendo llegar a delirante
Experiencias sensoperceptivas inhabituales
Raros, excéntricos Ansiedad social en relación a
temores paranoides
Déficit sociales, Distorsiones y
Excentricidad
![Page 54: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/54.jpg)
Trastorno esquizofreniforme
No existe en la CIE-10
No cumple los criterios DSM-IV para esquizofrenia– B: Recuperación del funcionamiento anterior una vez
resuelto el trastorno– C: Duración total del episodio entre 1 y 6 meses
![Page 55: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/55.jpg)
Trastorno psicótico agudo y transitorio
DSM-IV
– Síntomas típicos (+)
– Duración: entre 1 día y 1 mes
CIE-10– Inicio agudo: en <2 s
Súbito: en ≤48 h (mejor Px)
Brusco: en >48 h y <2 s
– Síntomas típicos (+)– Presencia de estrés
agudo (en las 2 semanas previas) No 2º a estrés agudo
– Recuperación completa en 2-3 meses
![Page 56: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/56.jpg)
Criterios temporales de los T Psicóticos
Trastorno Duración
Esquizotípico Al menos 2 años
Esquizofrenia Al menos 6 meses
Esquizofreniforme Entre 1 y 6 meses
Psicótico agudo y transitorio Entre 1 día y 1 mes
![Page 57: Desordenes mentales](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060202/559c0f241a28abb1398b4667/html5/thumbnails/57.jpg)
Trastorno psicótico inducido por sustancias
Relación temporal clara– Durante la intoxicación, abstinencia o dentro del mes